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ÍNDICE
Paginas preliminares: resumen, abstrac, agradecimiento y dedicatoria
CAPÍTULO 1
Introducción……………..……………………………………………………………1
Antecedentes del problema……………...………………………………………..…..3
Planteamiento del problema……………..……………………………………………………...6
Justificación…………………………………………………………………….........................9
Objetivo General………………………………………………………………………………10
Objetivos Especifico……………………………………………………………......................10
CAPÍTULO 2
Marco teórico………………………………………………………………………………………...11
CAPÍTULO 3
Marco Conceptual……………………………………………………………………………..20
CAPÍTULO 4
Marco Jurídico y normativo…………………………………………………………………………25
CAPÍTULO 5
Desarrollo del trabajo por matriz de riesgos…………………………………………………..29
Instrumentos o herramientas de evaluación u observación………………………………..30-32
Políticas y procedimientos del Programa De Eventos Adversos……………………………...34
Cronograma de actividades……………………………………………………………………44
Consideraciones éticas………………………………………………………………………...46
Implementación…………………………………………………………………………………………………………………..47
CAPITULO 6
Análisis de resultados y discusión…………………………………………………………….48
Tablas y gráficos………………………………………………………………………………53
Descripción de análisis………………………………………………………………………..65
Conclusiones ………………………………………………………………………………….66
Sugerencias …………………………………………………………………………...............67
Referencias bibliográficas……………………………………………………………………..68
RESUMEN
El presente proyecto de mejora tiene como finalidad implementar un programa de notificación
de Eventos Adversos para garantizar la seguridad del paciente, a través de la capacitación
continua, proponiendo un instrumento destinado a la detección y recolección de información
sobre estos acontecimientos, formar un comité interno para el análisis de los mismos de manera
confidencial, y no punitivo.
Ante la situación planteada, se presenta el programa en el Hospital de La Mujer Zacatecana,
realizando las encuestas al personal de salud en los turnos de jornada acumulada y matutino, en
los servicios de gineceos, toco cirugía, y quirófano, para valorar el conocimiento que tienen
sobre estos y la funcionalidad del instrumento.
Como resultado se encontró en el diagnóstico basal que de los 44 encuestados solo 35 refieren
no haber recibido capacitación sobre Eventos Adversos, así como 33 de los participantes
describen que no existe un documento para la notificación de estos. El instrumento demostró
ser funcional, de fácil comprensión para el llenado, ya que durante las tres semanas se reportaron
cinco notificaciones, dos en el turno matutino y tres en la Jornada Acumulada.
Palabras clave: Evento Adverso, Instrumento y programa.
ABSTRAC
This improvement project aims to implement a notification of Adverse to ensure patient safety
events, through ongoing training, proposing an instrument for detecting and collecting
information on these events, forming an internal committee to analyzing them confidential and
non-punitive.
Given the situation, the program is presented in Zacatecana Women's Hospital, conducting
surveys of health personnel in shifts day and morning accumulated in gineceos services, touched
surgery and surgery to assess knowledge have on these and functionality of the instrument.
As a result it was found in the basal diagnosis of the 44 respondents only 35 refer not received
training on Adverse Events as well as 33 of the participants described that there is a document
for reporting these. The instrument proved to be functional, easy to understand for filling, as
during the three weeks five notifications, two in the morning shift and three were reported in
Accumulated Jornada.
Keywords: Adverse Event Instrument and program.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios por estar conmigo en todo momento, por protegerme durante mi
camino y darme fuerzas para seguir adelante en los obstáculos y dificultades durante este
proceso. A mis padres, mi esposo y mis hijos por todo su apoyo y comprensión.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a mi esposo con todo mi amor y cariño por todo su apoyo incondicional y estar a mi
lado en los momentos más difíciles de mi vida TE AMO.
A mis padres por todo su apoyo y amor en todas las etapas de mi vida que sin duda sin ustedes
no hubiese podido concluir mis estudios. Los amo infinitamente.
A mis hijos Kevin y Thaily por ser mi motor, mi inspiración, lo más importante en mi vida, los
amo.
1
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN
La atención sanitaria constituye una compleja combinación de procesos tecnológicos e
interacciones humanas que indudablemente aportan unos inestimables beneficios, pero a su vez
comportan algún riesgo de producir errores sanitarios. (González Gómez 2010).
En el transcurso de las décadas la seguridad del paciente enmarca dentro del concepto de calidad,
ha evolucionado conforme avanza el desarrollo científico y tecnológico. La gente comete errores
y el sistema de salud tiene fallas y descuidos, esto aumenta el riesgo para el paciente de sufrir
daños con diferentes grados de severidad o incluso fatales, con el agravante de que muchos de
ellos son prevenibles por lo que se debe de considerar este tema como pilar de la gestión de
calidad. (Espinal García, Yepes Gil & García Gómez, 2010).
La seguridad del paciente es un componente básico de calidad asistencial, por lo que es de suma
importancia prever posibles eventos adversos en los usuarios, esto implica una evaluación
permanente y proactiva de los posibles riesgos relacionados en la atención, para poder diseñar
e implantar de manera constante las barreras de seguridad. (Espinal, Yepes Gil & García Gómez,
2010).
Cuando se brinda una atención asistencial es con la intención de beneficiar al usuario, pero, no
siempre es así, ya que también pueden causar eventos adversos, resultando un daño o
complicación no intencionada que resulta un efecto negativo a la seguridad del paciente.
(Martínez Hernández, Gran Álvarez & Ramil Valdés 2005).
La organización panamericana de la salud (OPS) recalca la importancia de la calidad de la
atención y la seguridad del paciente, como una cualidad esencial para conseguir los objetivos
nacionales e internacionales en salud, la mejora de la salud de la población, y el futuro sostenible
de los sistemas de atención en salud con las metas internacionales para la seguridad del paciente,
2
establece seis metas que se basan en acciones específicas para mejorar la seguridad del usuario
(González, M.,l.E.,& Gallardo, D.,E.,G.).
Los incidentes y eventos adversos son una alerta de una atención insegura.
El propósito de este proyecto de mejora es implementar un programa de notificación de Eventos
Adversos para garantizar la seguridad del paciente que fomente la cultura profesional de reporte
y promueva una comunicación positiva de análisis para tomar acciones en su prevención,
impactando en la seguridad del paciente y en la praxis profesional, aplicando un instrumento de
notificación que contribuya a reducir y prevenir futuro eventos a través de la conformación de
un comité de análisis, cuya metodología favorezca a la seguridad de atención sanitaria a través
de un sistema de vigilancia y reporte de eventos centinela y cuasi falla. Así pues este proyecto
de mejora tiene como objetivo principal la cultura de fomentar los reportes de eventos adversos
mediante la aplicación de un instrumento.
3
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
El daño involuntario a pacientes no es un fenómeno nuevo, el registro más antiguo de este
problema data del siglo XVII A.C. En esta época la solución a este problema era netamente
punitivo (se le cortaba la mano al cirujano que cometía un error). Hoy las soluciones son más
constructivas y el éxito de las acciones depende del trabajo en equipo y la comunicación entre
los profesionales, y diseños de sistemas de servicios. (Espinal García, Yepes Gil & García
Gómez, 2010).
En la actualidad la seguridad de los pacientes durante la atención es de relevancia prioritaria,
garantizándole sus necesidades de salud sin verse complicadas por los eventos adversos, lo
anterior no es nuevo, desde tiempos inmemorables existe una clara preocupación por los efectos
negativos que puede ocasionar para la atención en salud. (Hernán Juárez & Durán Muñoz 2009).
A partir de 1950 algunos autores reportaron eventos adversos. A principios de 1990 se disponía
de pruebas científicas en este sentido, con la publicación de los resultados del Harvard Medical
Practice Study en 1991. Investigaciones posteriores en Australia, Estados unidos de América,
Gran Bretaña e Irlanda del Norte, en particular la publicación en 1999,”To err is human”
aportaron más datos y colocaron el tema en la cabecera de los programas políticos y en el centro
del debate público en todo el mundo. (Hernán Juárez & Durán Muñoz 2009).
En los estados unidos, país donde se ha estudiado de manera más completa el problema de la
seguridad de los servicios de salud, se ha estimado que al menos 44.000 pacientes fallecen en
los hospitales anualmente como consecuencia de deficiencias en los servicios de salud, los
cuáles en su mayoría habrían podido ser prevenidos. La mayoría de los eventos adversos se
relacionan con reacciones adversas a medicamentos, transfusiones inapropiadas, daños en
cirugía, cirugía en sitios equivocados, caídas, fallas en la identificación del paciente y muertes,
entre otros. (Bautista Rodríguez et at Polentino C.V. 2011).
4
El informe del Institute of Medicine, establece que los sistemas de notificación constituyen una
estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos mismos sistemas
pueden cumplir dos funciones: orientar y garantizar la responsabilidad social, de tal forma, que
el personal de salud rinda cuentas sobre la seguridad de su práctica para que estos mismos
proporcionen información útil sobre la mejora de la seguridad. Reportar los eventos adversos,
llevara a una permanente notificación de los resultados al equipo de salud efectuando el correcto
análisis e identificando los puntos susceptibles de modificar, además de la retroalimentación
adecuada fomentando la cultura de seguridad.
Uno de los retos que enfrenta el sistema de salud es el establecimiento de un sistema de registro
oportuno y lo más completo posible de los eventos adversos que permita el análisis y la toma de
decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos. En marzo de 2002, la Organización
Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos en
diferentes países, que oscilan entre 3.2 y 16.6% corroborando el gran problema existente en el
ámbito mundial.
De acuerdo con estimaciones derivadas desde estudios realizados en Estados Unidos, cada año
mueren de 44 000 a 98 000 estadounidenses por errores médicos. El cálculo más conservador
colocó a estas equivocaciones como la octava causa de muerte en Estados Unidos, superando el
número de fallecimientos por accidentes automovilísticos, cáncer mamario y sida.
La notificación de los eventos adversos es una oportunidad para mejorar la seguridad y no un
mecanismo para culpabilizar o punir. En nuestro medio, las sanciones tras la ocurrencia de un
evento adverso limita el conocimiento de éstos, al no ser notificados y registrados en los
formatos de uso diario y registros clínicos de enfermería o nota médica por parte del personal
operativo y no se da el seguimiento correspondiente, lo que favorece su recurrencia y por ende
limita la seguridad y la calidad de la atención al paciente.
Entre los sistemas para evaluar la calidad se utilizan indicadores de procesos, éstos se refieren
a las actividades encaminadas a la prevención y diagnóstico. Los cuales están incluidos en la
cruzada Nacional por La Calidad de Los Servicios de Salud con las metas internacionales.
(Hernán Juárez & Durán Muñoz 2009).
5
Por lo anterior, el objetivo de este proyecto de mejora continua a través de implementar un
programa de notificación de Eventos Adversos para garantizar la seguridad del paciente, y que
pueda favorecer la cultura de los reportes de Eventos Adversos a través de un instrumento de
notificación interna y su análisis por parte de un comité local para poder formular acciones
encaminadas a la prevención de estos.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El hospital de la mujer zacatecana está ubicado en la zona industrial de Guadalupe Zacatecas,
en la vialidad arroyo de la plata. Brinda una atención de segundo nivel preventivo-promocional,
curativa asistencial y de rehabilitación, además de la formación de recursos en salud con una
atención especializada en Gineco-obstetricia y Neonatología, atiende a la población en general
que son clases media o baja y la mayoría cuentan con seguro popular. Se atienden a mujeres de
entre 10 a 80 años, y a neonatos de 0 a 45 días de nacidos.
El hospital cuenta con 60 camas de hospitalización, 4 camas en UCIN, 75 lugares en
neonatología, 2 quirófanos, tres salas de expulsión y 8 consultorios, los programas prioritarios
son el hospital amigo del niño y de la madre, planificación familiar, embarazos de alto riesgo,
reanimación neonatal, Ca Cu, Ca de mama y procesos de calidad nacional.
La plantilla del personal de enfermería es de un total de 333 enfermeras de las cuales 144 son
regularizadas, 67 son de base federal 1 de confianza, 74 de contrato, 2 homologados y 45
suplentes de las cuales 22 son enfermeras especialistas, 244 son licenciadas en enfermería, 64
son Enfermeras generales y 3 cuentas con maestría.(hmz).
La seguridad del paciente es fundamental en enfermería y en la atención de salud de calidad ya
que son las enfermeras, a quienes más les incumbe esta temática, ya que son las que permanecen
mayor tiempo con los pacientes y pueden detectar fácilmente situaciones adversas relacionadas
con los cuidados prestados por ellas mismas o por otros profesionales de la salud. (Parra,2012).
Actualmente en el hospital de la mujer no se identifican cuáles son los factores que
desencadenan los eventos adversos ya que no hay una cultura del reporte de estos impidiendo
identificar con claridad cuáles son los que inciden con mayor frecuencia, así como su análisis
para la prevención de ocurrencia de los mismos. Impactando en la seguridad del paciente,
aumentando la estancia hospitalaria y los costos a los servicios de salud.
Todavía se discuten los números de muertes anuales por eventos adversos prevenibles en los
Estados Unidos (entre 44.000 a 98.000 por año) los costos de las lesiones evitables en dicho
país rondarían los 9mllones de dólares (Parra,2012).
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Datos presentados por la secretaria de salud en México, entre los usuarios con evento adverso
el 5.2% presentó una discapacidad permanente, 52.2% prolongó su estancia hospitalaria, el
25.8% falleció a consecuencia de tal evento y se consideró que el 74.4% de ellos eran
prevenibles (sarabia,2010).
Lo ideal es que exista la cultura de seguridad del paciente para brindar una atención segura
de calidad y eliminación o corrección de prácticas inseguras y poco económicas dentro de la
organización.
De los factores más importantes son desconocimiento de la notificación de eventos adversos,
déficit de conocimientos, inexperiencia, desmotivación, sobrecarga laboral, falta de insumos.
Como se sustentan a continuación:
Existen estudios relacionados al trabajo de investigación, Hernán, Juárez, Pérez &Duran (2009)
realizaron un estudio de tipo transversal, en el Instituto Mexicano del seguro social delegación
Tlaxcala, con el objetivo de identificar en el personal de enfermería el conocimiento que tienen
del programa VENCER “Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos” y determinar
los factores relacionados en la notificación de los eventos, encontrando los siguientes resultados
El factor que limitó el registro de eventos fue el desconocimiento del programa de notificación
92% y falta de re información en un 84%
Bernal, Ruiz,&Garzón (2008) realizaron un estudio de tipo analítico a través de la revisión de
artículos de enfermería y medicina durante un periodo del 200 a 2007 cuyos temas tratase sobre
la aparición, factores de riesgo y consecuencia de errores o eventos adversos ocurridos en la
atención de enfermería en la unidad de cuidaos intensivos. Encontrando los siguientes resultados
el análisis de la información se le denomino ficha descriptiva analítica, la comparación y
discusión de los artículos arroja que los eventos adversos que más se reportan por la literatura
durante el proceso de atención de enfermería en la unidad de cuidados intensivos, son los que
ocurren de mayor grado de intervención del paciente, condiciona la aparición de eventos
adversos un profesional con déficit de conocimientos, inexperiencia, desmotivación y
sobrecarga laboral.
González, Medécigo,& Gallardo (2012) realizaron un estudio de tipo analítico de la UNAM, de
la revisión bibliográfica de estudios relacionados con eventos adversos con el objetivo de llamar
8
la atención del gobierno y las instituciones de salud, publicas y privadas, acerca de que
representa la seguridad de los pacientes, como uno de los pilares más importantes de la calidad
de la atención médica obteniendo estos resultados que las tasas de eventos adversos de entre 3.2
y 16.6 de cada cien egresos hospitalarios. Datos de varios países.
González, Gómez (2010) realizo un estudio de tipo descriptivo de cohorte clínica prospectiva,
se estudió a través de la observación directa una muestra de 385 administraciones en el Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla, a los pacientes atendidos en el servicio de urgencias con
el objetivo de determinar la incidencia de errores de administración de medicamentos en un
servicio de urgencias, siendo el error más común el error de registro.
El propósito de este proyecto es diseñar un programa de notificación interna que favorezca la
cultura de reporte de eventos adversos, centinela y cuasi falla durante la atención de enfermería
de un hospital de segundo nivel en zacatecas.
En efecto a lo anterior planteo las siguientes preguntas:
Preguntas de investigación
¿La falta de cultura de los reportes de eventos adversos centinela y cuasi falla, el temor al
castigo ejercen gran influencia significativa en la detección de estos?
¿La falta de implementación de un programa que permita la identificación, registro y análisis de
la identificación, no permite la disminución de los registros para eventos futuros, lo que no
permite garantizar la seguridad del paciente en el proceso hospitalario?
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JUSTIFICACIÓN
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), estableció las metas internacionales, para
promover acciones específicas que garanticen la seguridad del paciente como prioridad
sectorial.
Tomando en cuenta que el personal de salud es pieza clave en la seguridad y calidad de atención
del paciente, es necesario fomentar un programa educativo no punitivo.
El tema de investigación en este trabajo “Proyecto de mejora continua a través de implementar
un programa de notificación de eventos adversos para garantizar la seguridad del paciente en el
Hospital de La Mujer Zacatecana”. Lo adopte como importante de investigar, ya que la
seguridad del paciente es nuestra razón de ser, sin embargo en el Hospital de la Mujer
Zacatecana existe muy poca información sobre las medidas eficaces para trabajar éste tema, y
no cuenta con un programa de notificación de eventos adversos, centinela y cuasi falla.
Para lograr lo anterior, es importante llevar a cabo el proyecto de mejora que permia realizar
una revisión y análisis de eventos adversos, centinela y cuasi falla que ocurren en la institución
a través de cuatro ejes principales, capacitación al personal sobre los Eventos Adversos, un
instrumento de notificación interna, la formación de un comité para el análisis de los eventos y
la metodología para dicho análisis.
La importancia que reflejara e imperara al tratar este tema de investigación, se encamina hacia
la necesidad de crear una cultura profesional de reporte de eventos y por ende un análisis de los
casos para formular posibles soluciones y prevenirlas y hacer aportes que permitan minimizar
los mismos y contribuir a que los cuidados sean planificados, impactando en la mejora de la
calidad y seguridad del paciente, en el entorno laboral, social y cultural.
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OBJETIVO GENERAL
Diseñar un programa de notificación interna que favorezca la cultura de reporte de eventos
adversos, eventos centinela y cuasi falla en el personal de salud del Hospital De la Mujer
Zacatecana.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
* Capacitar y Sensibilizar al personal de salud sobre los Eventos Adversos
* Implementar políticas y procedimientos de todos los eventos adversos observados.
* Realizar un instrumento para la notificación.
* Evaluar y medir el instrumento y monitorear el programa.
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CAPÍTULO 2
MARCO TEÓRICO
EL EVENTO ADVERSO
Para el entendimiento de los conceptos que se describen un evento adverso es importante
reconocer que estos ocurren con mucha frecuencia, que son derivados no solo de fallas humanas
sino de los sistemas, este reconocimiento y entendimiento es el primer paso para la prevención
y corrección de los mismos, también es importante saber cuáles son las causas que llevan a que
el equipo de salud cometa errores, sin embargo y para tener en cuenta, la mayoría de los eventos
adversos no son producidos por negligencia, inadecuada atención, educación o entrenamiento,
sino que más bien ocurren en los servicios de salud debido al diseño del sistema o factores de
organización, reconociendo que estos eventos son multifactoriales y raramente suceden por falta
de cuidado o de un solo individuo. (Bernal Ruiz & Garzón Zea 2008).
Se define como un evento adverso a la situación o suceso no deseado imputable a la atención
médica no funcionó como era deseable o porque esa planificación fue equivocada. No debe
entenderse como error médico los cometidos por los médicos, sino las situaciones adversas que
se presentan por la prestación de salud. Todo el sistema es el involucrado en los errores médicos,
profesionales y personal de salud, infraestructura, procesos desarrollados dentro de la
institución, entre otros. (Bernal Ruiz & Garzón Zea 2008).
Situación que ocurre durante el cuidado clínico y que resultan en daño físico o psicológico
secundario a iatrogenia y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del
paciente, diferente de aquellos eventos adversos que no se pueden prevenir llamado
complicaciones o reacciones adversas, por tanto aquel, evento que hubiera sido posible prevenir
utilizando medidas razonables, es entonces por definición un error médico. (Bernal Ruiz &
Garzón Zea 2008).
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CAUSAS DE APARICIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
Todas las actividades a las que está sometido un individuo sean realizadas por enfermería o por
cualquier otro profesional del equipo de salud, conllevan implícitamente un riesgo en la
ocurrencia de un EA ya que es imposible evitar completamente el daño al paciente, toda acción
humana sobrelleva un margen de error, es por esto que enfermería tiene como labor esencial
hacer una correcta evaluación de los posibles riesgos de todas y cada una de sus actividades ya
sean estas independientes, dependientes, interdependientes o delegadas.
La ocurrencia de los Eventos Adversos no es de origen exclusivo del error humano, según la
literatura se encuentra que la mayoría de los eventos adversos son originados por errores en los
sistemas que llevan a una mala práctica o que no tienen los mecanismos incluidos en los
procesos, que eviten la ocurrencia de los mismos.
LAS METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Las metas internacionales de seguridad del paciente se basan en acciones específicas para
mejorar la seguridad del paciente, identificados en políticas globales y sustentadas en el registro
del mayor número de eventos adversos en la atención médica.
MISP.1. Identificar correctamente a los pacientes
Objetivo de la MISP.1 Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir
errores que involucran al paciente equivocado.
Propósito de la MISP.1 Errores que involucran al paciente equivocado ocurren en
prácticamente todas las actividades relacionadas con la atención del paciente. Los pacientes
pueden estar sedados, desorientados o no del todo alertas, puede que los cambien de cama, de
habitación o de lugar dentro del hospital, pueden padecer discapacidades sensoriales o estar en
13
condiciones que pueden inducir a errores en cuanto a la identificación correcta. El propósito de
este objetivo es doble: en primer lugar, identificar en forma confiable a la persona a quien está
dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento coincida
con la persona. Las políticas y/o procedimientos para identificar a los pacientes se diseñan de
manera multidisciplinaria dando prioridad a los procesos utilizados para identificar a un paciente
antes de:
a) la administración de medicamentos, sangre o hemoderivados.
b) la extracción de sangre y otras muestras para análisis clínicos.
c) la realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento.
d) la dotación de dietas.
Las políticas y/o procedimientos exigen al menos el uso dos datos (identificadores) para
identificar un paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, su número de identificación,
la fecha de nacimiento, entre otros. El número de habitación del paciente, número de cama o su
ubicación (por ejemplo: terapia intensiva, sala B, quirófano 1) no son datos que se puedan usar
como identificación. Las políticas y procedimientos también describen la forma de identificar a
un paciente desconocido con alteración del estado de conciencia. Los datos (identificadores) se
pueden encontrar por ejemplo, en brazaletes de identificación, membretes, entre otros. Se
emplea un proceso de colaboración para elaborar las políticas y/o procedimientos que aseguren
que se preste atención a todas las posibles variantes en la de identificación precisa de los
pacientes.
MISP.2. Mejorar la comunicación efectiva.
Objetivo de la MISP.2 Prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas.
Propósito de la MISP.2 Cuando la comunicación es efectiva, lo cual implica que sea oportuna,
precisa, completa, inequívoca y comprendida por quien la recibe, disminuye errores y da como
resultado una mejora en la seguridad del paciente.
14
La comunicación puede ser electrónica, oral o escrita. Las comunicaciones más propensas al
error son las órdenes/indicaciones de atención al paciente dadas verbalmente y por teléfono.
Otro tipo de comunicación propensa al error es la información de Estándares para la
Certificación de Hospitales | 2012 34 Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de
Atención Médica | Consejo de Salubridad General resultados de laboratorio o gabinete, como
por ejemplo que el laboratorio clínico llame a la unidad de atención al paciente para informar
los resultados de un análisis solicitado por el Servicio de Urgencias. El establecimiento elabora,
en colaboración, una política y/o procedimiento para órdenes/indicaciones verbales y telefónicas
que incluye: escuchar completamente la orden, la anotación (o ingreso en una computadora) de
la orden o el resultado de laboratorio o gabinete, por parte de quien recibe la información; la
lectura, por parte del receptor de la orden o el resultado del análisis, y la confirmación de que lo
que se ha anotado y leído es exacto, por parte de quien emite la orden o comunicación del
resultado; (Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar). La política establece un lugar estandarizado
para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de laboratorio o gabinete dados de manera
verbal o telefónica; con el propósito de evitar la transcripción inadecuada o la pérdida de
información. La ubicación de las órdenes/indicaciones y de los resultados de laboratorio o
gabinete en una hoja o formato común o en un lugar uniforme dentro del expediente clínico
facilita que las mismas se lleven a cabo. La política y/o procedimiento identifican alternativas
aceptables para cuando el proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar no sea posible, como
por ejemplo en la sala de operaciones y en situaciones de urgencia en el área de Urgencias o en
la Unidad de Cuidados Intensivos.
Elementos Medibles de la MISP.2
1. Existen políticas y/o procedimientos que aseguran la precisión de las órdenes/indicaciones y
resultados de laboratorio y gabinete dados de manera verbal y/o telefónica, las cuales:
a) Exigen el uso del proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar.
b) Establecen un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los resultados de
laboratorio o gabinete dados de manera verbal y/o telefónica
2. La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el establecimiento.
3. El receptor escucha y escribe la orden/indicación o el resultado de laboratorio y gabinete.
15
4. El receptor lee la orden/indicación o el resultado de laboratorio y gabinete.
5. La orden/indicación o el resultado son confirmados por la persona que los dio.
MISP.3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Objetivo de la MISP.3 Prevenir errores de medicación con electrólitos concentrados.
Propósito de la MISP.3.
Cuando los medicamentos forman parte del plan de tratamiento de un paciente, es fundamental
manejarlos adecuadamente a fin de garantizar la seguridad del paciente. Un problema frecuente
de seguridad de los medicamentos es la administración errónea de electrólitos concentrados (por
ejemplo, cloruro de potasio [2mEq/ml o más concentrado], fosfato de potasio, cloruro de sodio
[más que 0,9% concentrado], y sulfato de magnesio [50% o más concentrado]; entre otros). Este
error puede ocurrir por falta de supervisión del personal de nuevo ingreso, por falta de
orientación e inducción del personal que atiende al paciente (sea este propio o subrogado) o por
una situación de urgencia mal manejada. El medio más efectivo para disminuir o eliminar esta
ocurrencia es retirar los electrólitos concentrados de las unidades de atención al paciente y
llevarlos a la farmacia. En colaboración multidisciplinaria se desarrolla una política y/o un
procedimiento que evita la colocación de electrólitos concentrados en áreas de atención al
paciente donde puedan ocurrir errores de administración. La política y/o el procedimiento
identifican todas las áreas donde los electrólitos concentrados son necesarios desde el punto de
vista clínico, como el Servicio de Urgencias, terapias intensivas o las salas de operaciones, e
identifican el modo en que son etiquetados en forma clara y cómo se almacenan en dichas áreas,
de modo tal que esté restringido el acceso a ellos a fin de prevenir la administración errónea.
Estándares para la Certificación de Hospitales | 2012 Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica | Consejo de Salubridad General 35 En las áreas donde
se administren electrolitos concentrados se cuenta con acciones específicas o estrategias para
prevenir errores de medicación durante la preparación y administración de los medicamentos.
Una de las buenas prácticas basadas en la evidencia más utilizadas es la doble verificación o
doble “chequeo” de los procesos de preparación y administración de los medicamentos de alto
riesgo, por personal calificado. Según estudios del Instituto para el Uso Seguro de
16
Medicamentos (Institute for Safe Medication Practices) la implementación de esta práctica logra
detectar aproximadamente el 95% de los errores Además de los electrolitos concentrados, la
organización utiliza la doble verificación para al menos los siguientes medicamentos de alto
riesgo:
Citotóxicos
Medicamentos radiactivos y de naturaleza similar
Insulinas
Anticoagulantes
Elementos Medibles de la MISP.3
1. Existen políticas y/o procedimientos que guían la ubicación, etiquetado y resguardo de
electrólitos concentrados.
2. Existen políticas y procedimientos que guían las acciones específicas o estrategias que se
llevarán a cabo para prevenir errores de medicación durante su preparación y la administración.
3. La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el establecimiento.
4. No hay electrólitos concentrados en áreas de atención al paciente, salvo que sean necesarios
desde el punto de vista clínico.
5. Se utiliza la doble verificación en los procesos de preparación y administración de electrolitos
concentrados. 6. Se utiliza la doble verificación en al menos los siguientes medicamentos de
alto riesgo:
a. Citotóxicos
b. Medicamentos radiactivos
c. Insulinas d. Anticoagulantes
MISP.4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
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Objetivo de la MISP. 4 Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el
procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.
Propósito de la MISP.4 La cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto y/o
al paciente equivocado son problemas comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado
de:
Una comunicación deficiente o inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico
La falta de participación del paciente en el marcado del sitio, y
La ausencia de procedimientos de verificación del sitio de la operación. Además, la
evaluación inadecuada del paciente, la revisión inadecuada del expediente clínico, una cultura
que no apoya la comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, los problemas
relacionados con la letra ilegible y el uso de abreviaturas son factores que de manera frecuente
contribuyen al error. Es preciso que los establecimientos, en colaboración, desarrollen una
política y/o un procedimiento que sea efectivo para la eliminación de este problema.
Los procesos esenciales encontrados en el Protocolo Universal son:
El marcado del sitio quirúrgico,
Un proceso de verificación preoperatorio,
Tiempo fuera o “time-out” que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento.
MISP.5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
Objetivo de la MISP.5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a
través del programa efectivo de la higiene de manos.
Propósito de la MISP.5. La prevención y el control de infecciones asociadas con la atención
médica constituyen desafíos en la mayoría de las áreas de atención médica. Los índices en
18
aumento de dichas infecciones representan una preocupación importante tanto para los pacientes
como para los profesionales de la salud. Las infecciones asociadas con la atención médica
comunes a todas las áreas del hospital incluyen infecciones de las vías urinarias, asociadas con
el uso de catéteres, bacteriemias y neumonía (a menudo asociadas con la respiración asistida).
Lo fundamental para erradicar estas y otras infecciones asociadas con la atención médica es la
higiene adecuada de las manos. Se pueden obtener guías internacionalmente aceptadas para la
higiene de las manos, como las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Centro para
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y en otras
organizaciones nacionales e internacionales.
MISP.6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
Objetivo de la MISP. 6 Evaluar y mitigar el riesgo de caídas en todos los pacientes.
Propósito de la MISP.6 Las caídas son una de las causas más comunes que generan lesiones y
daños en los pacientes hospitalizados. En el contexto de la población que atiende, los servicios
que presta y las características de sus instalaciones, el establecimiento debe evaluar el riesgo de
caídas y reducir la probabilidad de la ocurrencia de una caída. La evaluación podría incluir los
antecedentes de caídas, el estado postquirúrgico, la edad del paciente (por ejemplo: adultos
mayores), una revisión del consumo de alcohol y medicamentos, una evaluación de la marcha y
el equilibrio, y los apoyos empleados por el paciente para caminar. La evaluación del riesgo de
caídas se realiza como parte del tamizaje en el Servicio de Urgencias y/o la evaluación inicial
del paciente hospitalizado; asimismo, se reevalúa a todos los pacientes a intervalos que ayuden
a identificar oportunamente cualquier cambio en el estado del paciente; al menos se evalúa a
cada paciente: cada cambio de turno, cambio de área o servicio y/o cambio en el estado de salud.
El establecimiento implementa un programa de reducción del riesgo de caídas, basándose en
políticas y/o procedimientos adecuados.
Elementos Medibles de la MISP.6
1. Existen políticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de caídas en todos los
pacientes.
19
2. La evaluación de tamizaje del paciente en urgencias y la evaluación inicial del paciente
hospitalizado incluye la identificación del riesgo de caídas.
3. Se reevalúa el riesgo de caídas de cada paciente al menos en cada cambio de turno, cambio
de área o servicio y/o cambio en el estado de salud.
4. Como resultado de la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas, se implementan las
medidas necesarias tendientes a mitigar el riesgo de caídas. 5. La práctica es consistente con las
políticas y procedimientos en todo el establecimiento. (Estándares para la certificación de
hospitales 2011).
20
CAPÍTULO 3
MARCO CONCEPTUAL
EVENTO ADVERSO
Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial, no por
la patología de base. (Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del
paciente versión 1.1 2010)
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE
Evento adverso no evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un
medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada.
EVENTO ADVERSO EVITABLE
Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por
la patología de base.
ERROR, ERRAR
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una
acción como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones,
conscientes o inconscientes.
Errar: acto humano relativo a no acertar o cometer un error, no acertar, equivocarse.
21
EVENTO
Algo que le ocurre al paciente.
ERROR ASISTENCIAL
Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial.
RIESGO
Probabilidad de que se produzca un incidente
RIESGO ASISTENCIAL
Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de
obtener un resultado no deseable.
22
EVENTO CENTINELA
Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la
muerte del paciente, una lesión física o sicológica grave o el riesgo de sufrir a futuro.
DAÑO
Alteración estructural o funcional del organismo y /o cualquier efecto perjudicial de aquella.
Puede ser una enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad o la muerte y de carácter físico,
social o psicológico.
LESIÓN
Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
DISCAPACIDAD
Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad y /o
restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.
23
COMPLICACIÓN
Es el daño o resultado clínico no esperado y no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o las condiciones propias del paciente.
BARRERAS DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento
adverso.
REACCIÓN ADVERSA
Daño imprevisto derivado de un acto justificado realizado durante la aplicación del
procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
CALIDAD
Grado en el que los servicios de salud prestados produzcan los efectos deseados en la salud y
son coherentes con los conocimientos profesionales del momento.
PRÁCTICA SEGURA
Intervención tecnológica, científica o administrativa en el proceso asistencial con resultado
clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
24
EVENTO COASI FALLA
Error o situación que pudo haber terminado en un evento adverso pero se detectó a tiempo
(Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente versión 1.1
2010).
25
CAPÍTULO 4
MARCO JURÍDICO Y NORMATIVO
DISPOSICIONES GENERALES CÓDIGO DE CONDUCTA PARA LA ENFERMERA
Artículo primero.- El presente Código norma la conducta de la enfermera en sus relaciones con
la ciudadanía, las instituciones, las personas que demandan sus servicios, las autoridades, sus
colaboradores, sus colegas y será aplicable en todas sus actividades profesionales.
DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LAS PERSONAS
Artículo segundo.- Respetar la vida, los derechos humanos y por consiguiente el derecho a la
persona a decidir tratamientos y cuidados una vez informado.
Artículo tercero.- Mantener una relación estrictamente profesional con la persona, en un
ambiente de respeto mutuo y de reconocimiento de su dignidad, valores, costumbres y creencias.
Artículo cuarto.- Proteger la integridad de la persona ante cualquier afectación ocasionada por
la mala práctica de cualquier miembro del equipo de salud.
Artículo quinto.- Mantener una conducta honesta y leal; conducirse con una actitud de veracidad
y confidencialidad salvaguardando en todo momento los intereses de la persona.
Artículo sexto.- Comunicar a la persona los riesgos cuando existan, y los límites que tiene el
secreto profesional ante circunstancias que impliquen mala intención o daño a terceros.
26
Artículo séptimo.- Fomentar una cultura de autocuidado de la salud, con un enfoque
anticipatorio y de prevención del daño, y propiciar un entorno seguro que prevenga riesgos y
proteja a la persona.
Artículo octavo.- Otorgar a la persona cuidados libres de riesgos, manteniendo un nivel de salud
física, mental y social que no comprometa su capacidad.
Artículo noveno.- Acordar, si fuera el caso, los honorarios que con motivo del desempeño de su
trabajo percibirá, teniendo como base para determinarlo el principio de la voluntad de las partes,
la proporcionalidad, el riesgo de exposición, tiempo y grado de especialización requerida.
DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS COMO PROFESIONISTAS
Artículo décimo.- Aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos debidamente
actualizados en el desempeño de su profesión.
Artículo décimo primero.- Asumir la responsabilidad de los asuntos inherentes a su profesión,
solamente cuando tenga la competencia, y acreditación correspondiente para atenderlos e
indicar los alcances y limitaciones de su trabajo.
Artículo décimo segundo.- Evitar que persona alguna utilice su nombre o cédula profesional
para atender asuntos inherentes a su profesión.
Artículo décimo tercero.- Contribuir al fortalecimiento de las condiciones de seguridad e higiene
en el trabajo.
27
Artículo décimo cuarto.- Prestar sus servicios al margen de cualquier tendencia xenófoba,
racista, elitista, sexista, política o bien por la naturaleza de la enfermedad.
Artículo décimo quinto.- Ofrecer servicios de calidad avalados mediante la certificación
periódica de sus conocimientos y competencias.
Artículo décimo sexto.- Ser imparcial, objetiva y ajustarse a las circunstancias en las que se
dieron los hechos, cuando tenga que emitir opinión o juicio profesional en cualquier situación o
ante la autoridad competente.
DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON SU PROFESION
Artículo vigésimo tercero.- Mantener el prestigio de su profesión, mediante el buen desempeño
del ejercicio profesional.
Artículo vigésimo cuarto.- Contribuir al desarrollo de su profesión a través de diferentes
estrategias, incluyendo la investigación de su disciplina.
Artículo vigésimo quinto.- Demostrar lealtad a los intereses legítimos de la profesión mediante
su participación colegiada.
DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LA SOCIEDAD
Artículo vigésimo sexto.- Prestar servicio social profesional por convicción solidaria y
conciencia social.
28
Artículo vigésimo séptimo.- Poner a disposición de la comunidad sus servicios profesionales
ante cualquier circunstancia de emergencia.
Artículo vigésimo octavo.- Buscar el equilibrio entre el desarrollo humano y la conservación de
los recursos naturales y el medio ambiente, atendiendo a los derechos de las generaciones
futuras.
29
CAPÍTULO 5
DESARROLLO DEL TRABAJO POR MATRIZ DE RIESGOS
Aparta
do o
servici
o
Riesgo Impacto Frecuenci
a
Graveda
d
Nivel de
graveda
d
Indicació
n
Estrategia
Hosp
.
No existe
programa de
reporte de E.A.
No se
identifican
que tipo de
E.A. son
más
frecuentes
para poder
detectarlos
y
corregirlos
5 4 20 No. De
registros
E.A.
Total de
E.A.X100
Implementa
r un
programa
de
notificación
y registro de
E.A.
Hosp No existe un
formato
estandarizado
para la
notificación de
E.A.
No se
registran
los E.A ,
por tal
motivo no
se registran
por no
contar con
un
instrument
o de
notificació
n
5 4 20 No. De
registros
E.A.
Total de
E.A.X100
Implementa
r un
instrumento
de
notificación
interna para
el reporte de
E.A.
Hosp. No existe
definiciones
operacionales
de E.A
No se
identifica
que tipos
de E.A.
son los que
se dan con
mayor
frecuencia
5 4 20 No. De
registros
E.A.
Total de
E.A.X100
Implementa
r un
programa
de
capacitació
n delos
Eventos
Adversos.
30
INSTRUMENTO O HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN U
OBSERVACIÓN.
UNIVERSIDA CUAUHTEMOC VANGUARDIA Y EXCELENCIA
PLANTEL AGUASCALIENTES.
Le saludo cordialmente, y agradezco de antemano la colaboración, que pueda proporcionarme,
contestando con la mayor sinceridad posible el siguiente instrumento con fines académicos, y cuyo
objetivo es determinar el nivel de conocimientos generales sobre los eventos adversos, en el Hospital
de La Mujer Zacatecana. Garantizándole absoluta confidencialidad, completamente anónimos y
confidenciales.
INSTRUCCIONES: El siguiente instrumento se compone de dos partes: parte uno I : son datos personales
de identificación del encuestado, parte dos II; Aparece una serie de preguntas las cuales posee de 1 a
5opciones cada una y solo una opción correcta, marque con una (x) la opción a cada pregunta, que
considere correcta.
PARTE I: DATOS DEMOGRAFICOS
Edad________Sexo__________Escolaridad_____________________Años de servicio___________
Turno _____________Tipo de contratación _____________________________________________
PARTE II:
1.¿La institución cuenta con un programa de seguridad del paciente, para obtener procesos de atención
seguros? Si____ No_____ No Sabe_______
2.¿Usted ha recibido capacitaciones en cuanto a reporte de eventos adversos? Si_____
No______
31
3.¿Qué es para usted un Evento Adverso?
a) Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño.
b) Es el resultado de una atención en salud que de manera intencional produjo daño.
4.¿Usted realiza auto-reporte de los incidentes y/o eventos adversos de su área de trabajo?
Si______ No_______
5.¿Su área de trabajo cuenta con la documentación para el reporte de Eventos Adversos?
Si_____ No________
6.¿Cuáles son las causas que usted considera que provocan el Evento Adverso?
a)____ Acciones inseguras
b) ___ Condiciones del paciente
c)____ Sobrecarga de trabajo
d)____ Decisiones y directrices organizacionales
e)____Todas las anteriores. 7. ¿Qué se debe tener en cuenta para definir que Eventos Adversos se deben Vigilar:
a) ____Magnitud y Trascendencia del problema
b)____ Disponibilidad de la información
c)____ Vulnerabilidad y factibilidad de prevención y control
d)____Participación activa del personal en el análisis de los problemas
e)_____Todas las anteriores. 8. ¿Cuál es el número de pacientes que le son asignados dentro de su guardia y área de trabajo?
a)____Menos de tres
b)____Entre tres y cinco
c)____Entre cinco y Siete
d)____ Mas de siete.
9. ¿Ha presenciado alguna equivocación y /o error con algún paciente por parte de algún
Profesional de la salud?
a)___Nunca
32
b)___Casi nunca
c)___Algunas veces
d)___ Casi Siempre
e)___Siempre
10.¿Si ha presenciado alguna equivocación y /o error con algún paciente, ¿sabe si dicho
Evento fue notificado. Si_______ No______
11.¿ Si tuviera asignado algún paciente y sin intención se comete un error, ¿usted lo notificaría?
Si_____ No_____, Si su respuesta fue no ¿Cuál sería la razón?
a)___Miedo a ser juzgado
b)___Miedo al despido
c)___Miedo a una demanda
d)___Miedo al daño al paciente
e) Otros Especificar_______________________________________________________
12.¿Cuando ocurre un Evento Adverso en el servicio, habitualmente:
a) Se informa____
b) Se oculta _____
c) Se comparte con los compañeros de trabajo_____
d) No se habla sobre lo sucedido.
13 . ¿Cree usted que es importante implementar una cultura institucional para el reporte de
Eventos Adversos? Si____ No_____
¡GRACIAS POR SU VALIOSA COLABORACIÓN¡
33
1.EVENTO COASIFALLA Error o situación qué pudo haber terminado en un evento adverso pero se detectó a tiempo.
1. EVENTO ADVERSO Es daño provocado por la atención y no por condiciones del paciente
3.EVENTO CENTINELA Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte, perdida permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta.
¿Qué lo originó?
Medicamento:_______
Proc. Quirúrgico :_____
Anestesia y/o sedación:____
Hemoderivados :______
Procc. Invasivos:______
Otros especificar:__________ ______________________________
¿Qué lo produjo?
Medicamento (s):___
Quirúrgico:____
Anestesia y/o sedación:___
Hemoderivados:_____
Proc. Invasivos:______
Ulceras por presión:____
Caídas:_____
Retraso en el tratamiento:____
Otros describe brevemente la causa:____________________
____________________________
¿Qué lo causo?
Medicamentos:___
Quirúrgico:____
Anestesia y/o sedación:___
Hemoderivados:___
Proc. Invasivos:____
Ulceras por presión:____
Caídas:_____
Retraso en el tratamiento:___
Infección nosocomial:____
Perdida de la función de un órgano:____
Cirugía incorrecta:___
Muerte :____
De ser el suceso, un evento adverso, marque con una “X”, el tipo al que pertenece: Leve: ___________Síntomas leves, pérdida funcional o daño físico son mínimos, y no prolonga la estancia hospitalaria. Moderada: ____________ Daño o pérdida funcional permanente o de larga duración, prolonga la estancia hospitalaria. Grave: ________________Daño o pérdida funcional importante y permanente o de larga duración. Muerte:________________ El evento causó la muerte o la propicio a corto plazo.
UNIDAD:__________________TURNO:___________NOMBRE DEL PACIENTE:________________EDAD:___________
SEXO:__________SERVICIO__________FECHA:____________DX:MEDICO_____________NOTIFICADOR:__________
MARQUE CON UNA “X “EL TIPO DE PACIENTE PEDIATRICO:_____________GINECOLOGIA ________QUIRURGICO:____
T
34
POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE EVENTOS
ADVERSOS.
¿Qué es el programa?
“PROYECTO DE MEJORA CONTINUA TRAVES DE IMPLEMENTAR
UN PROGRAMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS PARA
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HMZ”
El programa permite la identificación de Eventos Adversos, limitar el daño
provocado por el error, notificarlo, analizarlo y rediseñar procesos y políticas
cuando así sea necesario en busca de una mejora continua en la seguridad de los
pacientes.
Las intervenciones de atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar
a los pacientes, pero también pueden causar daño. Los Eventos Adversos,
efectivamente, ocurren con demasiada frecuencia. Actualmente la Organización
Mundial de La Salud (OMS) calcula que en los países desarrollados hasta uno de
cada diez pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia hospitalaria.
(Medécigo González, Gallardo Díaz, 2012).
Ciertamente la seguridad del paciente es un componente básico de calidad
asistencial, por lo que es de suma importancia prever posibles eventos adversos en
los usuarios, esto implica una evaluación permanente y proactiva de los posibles
riesgos relacionados en la atención, para poder diseñar e implantar de manera
constante las barreras de seguridad. (Espinal, Yepes Gil & García Gómez,2010).
En este sentido la calidad es una combinación de beneficios, riesgos y costos, en
donde lo fundamental es ofrecer los mayores beneficios con los menores riesgos
posibles y a un costo razonable. La atención médica, para ser de calidad, debe ser
35
segura, eficaz, eficiente, equitativa, oportuna y centrada en el paciente. ( Medécigo
González, Gallardo Díaz, 2012).
Dadas las condiciones que anteceden, el presente proyecto propone una estrategia
que consiste en la implementación de un proceso de reportes como parte de un
sistema que permita la revisión y análisis de Eventos Adversos, Eventos Centinela
y Cuasifalla a través de las metas internacionales de Seguridad del paciente MISP,
que estas a su vez permiten la identificación de áreas de alto riesgo en los
hospitales y describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de
expertos. A través de cuatro ejes principales que son:
1. El primer eje es la capacitación al personal de enfermería sobre los eventos adversos.
2. El segundo paso integrar un instrumento de notificación interna
3. El tercer paso formar un comité interno
4. El cuarto eje es que el comité realice un análisis de los eventos adversos que contribuya
a la solución de los mismos y a aminorar el resultado que se presente.
Con referencia a lo anterior, el presente proyecto tiene como principales objetivos fomentar la
comunicación de eventos adversos, capacitar al personal de enfermería prevenirlos y analizar
los mismos para contribuir a la seguridad de la atención del paciente, con las características de:
No punitivo, confidencialidad y análisis del comité.
36
DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES
TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL
Evento Adverso
Es daño provocado por la atención
y no por condiciones del paciente
Caídas de los pacientes, Fracturas de
cadera
Evento Coasi falla
Error o situación que pudo haber
terminado en un evento adverso
pero se detectó a tiempo.
Se pudo haber causado un daño al
paciente, pero se detectó la falla o el
error.
Evento Centinela Suceso imprevisto resultado de la
atención médica que produce la
muerte, perdida permanente de una
función u órgano o cirugía
incorrecta
Reacciones por transfusión,
Transfusión de tipo de sangre
equivocado, Equivocación en sitio
quirúrgico Y Cuerpos extraños
dejados en el paciente durante los
procedimientos quirúrgicos.
2) POLITICAS
El presente proyecto aplicara para todo el personal de todos los servicios, y turnos.
Todos los eventos observados deberán ser notificados en el formato institucional de
forma inmediata.
Este se entregara por turno al jefe de piso o supervisor de enfermería en turno, donde se
llevara al comité donde se analizaran los casos de los eventos adversos que contribuya a
la solución de los mismos y a aminorar el resultado que se presenten.
Estos deberán de presentarse al comité del COCASEP al mes.
Con referencia a lo anterior, el presente proyecto tiene como principales las metas
internacionales de seguridad del paciente se basan en acciones específicas para mejorar la
seguridad del paciente, identificados en políticas globales y sustentadas en el registro del mayor
número de eventos
37
Adversos en la atención médica (guía para la implementación de las metas internacionales de
seguridad del paciente IMSS).
PERSONAL DIRECTIVO DEL HMZ
_Difundirá, evaluara, supervisara y asesorará la aplicación de la presente guía al
personal del HMZ.
_Vigilará que las acciones de seguridad se lleven a cabo dentro de un marco de respeto
a los derechos humanos y respondan a las necesidades y expectativas de los
derechohabientes y su familia.
_Vigilará el otorgamiento de los insumos y el uso racional, sustentado en las
necesidades identificadas y prioridades establecidas, en el marco de la seguridad del
paciente.
PERSONAL DEL HOSPITAL DE LA MUJER
_ Participará en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y
de la seguridad que se les proporciona a los pacientes.
_Registrará la evidencia de sus intervenciones en la atención del paciente en el
expediente clínico y formatos normativos establecidos en la institución.
_Realizara los procedimientos técnico-médicos necesarios de acuerdo al ámbito de su
competencia, con la finalidad de favorecer la recuperación de salud del usuario.
_ Considerará al paciente y su familia personas primordiales de sus acciones y
Brindara atención oportuna, de calidad, seguridad, eficiencia, efectividad, trato
amable digno y cortés. (Guía para la implementación de las metas internacionales
de seguridad del paciente IMSS).
Después de analizar loe Eventos Adversos registrados durante el mes a través de la COCASEP
se deberán de difundir en el hospital con el propósito que el personal se realimente en
información y en las estrategias de mejora continua.
MISP.1 IDENTIFICAR CORRECTAMENTE A LOS PACIENTES
Las políticas y/o procedimientos para identificar a los pacientes se diseñan de manera
multidisciplinaria dando prioridad a los procesos utilizados para identificar a un paciente antes
de:
La administración de medicamentos, sangre o hemoderivados
38
La extracción de sangre otras muestras para análisis clínicos
La realización de cualquier otro tratamiento o procedimiento.
La dotación de dietas.
MISP.2. PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES Y TELEFÓNICAS
La política y/o el procedimiento identifican alternativas aceptables para cuando el proceso de
Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar no sea posible, como por ejemplo en la sala de operaciones
y en situaciones de urgencias en el área de Urgencias o terapia intensiva.
Existen políticas y/o procedimientos que aseguran la precisión de las
órdenes/indicaciones y resultados de laboratorio y gabinete dados de manera verbal y/o
telefónica, las cuales:
a) Exigen el uso del proceso de Escuchar-Escribir-Leer y Confirmar.
b) Establecen un lugar estandarizado para escribir las ordenes/indicaciones y los
resultados de laboratorios o gabinete dados de manera verbal y/o telefónica.
La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el establecimiento.
El receptor Escucha y Escribe la orden/indicación o el resultado de laboratorio y
gabinete.
La orden/indicación o el resultado son confirmados por la persona que los dio.
MISP.3. MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
La política y/o el procedimiento identifican todas las áreas donde los electrólitos concentrados
son necesarios desde el punto de vista clínico, como el servicio de urgencias, terapias intensivas
o salas de operaciones, e identificar el modo en que son etiquetados en forma clara y cómo se
almacena en dichas áreas.
Existen políticas y/o procedimientos que guían la ubicación, etiquetado y resguardo de
electrólitos concentrados.
39
Existen políticas y procedimientos que guían las acciones específicas o estrategias que
se llevarán a cabo para prevenir errores de medicación durante su preparación y la
administración.
La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el establecimiento.
No hay electrolitos concentrados en las áreas de atención al paciente, salvo que sean
necesarios desde el punto de vista clínico.
Se utiliza la doble verificación en los procesos de preparación y administración de
electrolitos concentrados.
Se utiliza la doble verificación en al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:
a. Citotóxicos
b. Medicamentos radioactivos y de naturaleza similar
c. Insulinas
d. Anticoagulantes.
MISP.4. GARANTIZAR CIRUGÍAS EN EL LUGAR CORRECTO, CON EL
PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EL PACIENTE CORRECTO.
Existen las políticas y/o procedimientos que estandarizan el uso del protocolo universal,
a fin de asegurar el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto,
incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de la sala de
operaciones.
Se emplea una marca estandarizada para la identificación del sitio correcto si procede
El paciente participa en el proceso de marcado, cuando es posible.
Se emplea una lista de verificación para asegurar al menos los elementos establecidos
en el propósito del estándar.
Se realiza y se documenta el tiempo fuera “time out”, con el personal que participará en
el procedimiento y justo antes de iniciarlo.
Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo
en los que se haya establecido la realización del protocolo universal o al menos del
tiempo fuera.
40
MISP.5. REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS CON LA
ATENCIÓN MÉDICA
Se cuente con un programa efectivo para la higiene de manos y se encuentra
implementado.
La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todo el establecimiento
Se adoptaron guías para la higiene de las manos actualizadas y generalmente aceptadas.
MISP.6.REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS.
Existen políticas y/o procedimientos para la evaluar y mitigar el riesgo de caídas en los
.
La evaluación de tamizaje del paciente en urgencias y la evaluación inicial de paciente
hospitalizado incluye la identificación del riesgo de caídas.
Se reevalúa el riesgo de caídas de cada paciente al menos en cada cambio de turno,
cambio de área o servicio y/o cambio en el estado de salud.
Como resultado de la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas, se implementan
las medidas necesarias tendientes a mitigar el riesgo de caídas.
La práctica es consistente con las políticas y procedimientos en todas las áreas del
HMZ.(estándares para la certificación de hospitales 2012).
El presente programa observara como base principal las seis metas internacionales sin embargo
deberán de observarse o identificarse los Eventos Adversos, durante todos los procesos de
atención al paciente.
3).PROCESO DE NOTIFICACIÓN
1. Identificación del Evento Adverso
2. Limitación del Daño
3. Registro del Evento Adverso y Notificación
4. La jefe de piso o supervisora recolectara por turno y/o servicio la cedula de reporte de eventos
adversos;
41
5. La jefe de piso o supervisora de enfermería entregara al comité las cedulas de reporte al
comité institucional.
6. El comité institucional analizara la información de:
7. Los casos de eventos adversos y contribuir a la solución de los mismos y a aminorar el
resultado que se presente.
42
FLUJOGRAMA
Identificación del Evento
Adverso
FIN
6
El comité institucional analizara la
información de:
1
2
Limitación del Daño
Los casos de eventos adversos y
contribuir a la solución de los mismos
y a aminorar el resultado que se
presente
3
Registro del Evento Adverso y
Notificación
4
7
La jefe de piso o supervisora recolectara
por turno y/o servicio la cedula de
reporte de eventos adversos
5
La jefe de piso o supervisora de enfermería
entregara al comité las cedulas de reporte al comité
institucional
43
1.EVENTO COASIFALLA Error o situación qué pudo haber terminado en un evento adverso pero se detectó a tiempo.
1. EVENTO ADVERSO Es daño provocado por la atención y no por condiciones del paciente
3.EVENTO CENTINELA Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte, perdida permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta.
¿Qué lo originó?
Medicamento:_______
Proc. Quirúrgico :_____
Anestesia y/o sedación:____
Hemoderivados :______
Procc. Invasivos:______
Otros especificar:__________ ______________________________
¿Qué lo produjo?
Medicamento (s):___
Quirúrgico:____
Anestesia y/o sedación:___
Hemoderivados:_____
Proc. Invasivos:______
Ulceras por presión:____
Caídas:_____
Retraso en el tratamiento:____
Otros describe brevemente la
causa:____________________ ____________________________
¿Qué lo causo?
Medicamentos:___
Quirúrgico:____
Anestesia y/o sedación:___
Hemoderivados:___
Proc. Invasivos:____
Ulceras por presión:____
Caídas:_____
Retraso en el tratamiento:___
Infección nosocomial:____
Perdida de la función de un
órgano:____
Cirugía incorrecta:___
Muerte :____
De ser el suceso, un evento adverso, marque con una “X”, el tipo al que pertenece: Leve: ___________Síntomas leves, pérdida funcional o daño físico son mínimos, y no prolonga la estancia hospitalaria. Moderada: ____________ Daño o pérdida funcional permanente o de larga duración, prolonga la estancia hospitalaria. Grave: ________________Daño o pérdida funcional importante y permanente o de larga duración. Muerte:________________ El evento causó la muerte o la propicio a corto plazo.
UNIDAD:__________________TURNO:___________NOMBRE DEL PACIENTE:________________EDAD:___________
SEXO:________SERVICIO__________FECHA:__________DX:MEDICO_____NOTIFICADOR:__________
MARQUE CON UNA “X “EL TIPO DE PACIENTE PEDIATRICO:_____________GINECOLOGIA ________QUIRURGICO:____
T
44
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Implementación 24 Enero
31 Enero
7 Febrero
14 Febrero
21 Febrero
28 Febrero
7 Marzo
14 Marzo
21 Marzo
28 Marzo
4 Abril
11 Abril
18 Abril
1.Modelo de administración de riesgos
x x
2.Antecedentes Justificación, planteamiento del problema.
x
x
3.Objetivos x x
4.Marco teórico x x
5.Marco conceptual y normativo.
x x
6.Elaboración del instrumento
x
7.Diagnóstico basal x x
8.Implementación del programa
x
9.Monitoreo y Evaluación Semanal
x x x x x
10. Recolección de Datos.
x
11.Analisis y resultados y conclusiones
x
45
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Evento adverso no evitable
Evento adverso no evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención
asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se
administra un medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la
patología adecuada.
Evento adverso evitable
Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no
por la patología de base.
Error, Errar
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una
acción como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones,
conscientes o inconscientes.
Errar: acto humano relativo a no acertar o cometer un error, no acertar, equivocarse.
Evento
Algo que le ocurre al paciente.
Error asistencial
Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso
asistencial.
Riesgo
Probabilidad de que se produzca un incidente
Riesgo asistencial
Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que aumenta la probabilidad de
obtener un resultado no deseable.
46
CONSIDERACIONES ÉTICAS
DECÁLO DEL CÓDIGO DE ÉTICA PARA LAS ENFERMERAS Y ENFERMEROS EN
MÉXICO.
La observancia del código de ética, para el personal de enfermería nos compromete a:
1. Respetar y cuidar la vida y los derechos humanos, manteniendo una conducta honesta y
leal en el cuidado de las personas.
2. Proteger la integridad de las personas ante cualquier afección, otorgado cuidados de
enfermería libres de riesgos.
3. Mantener una relación estrictamente profesional con las personas que atiende, sin
distinción de raza, clase social, creencia religiosa y preferencia política.
4. Asumir la responsabilidad como miembro del equipo de salud, enfocado los cuidados
hacia la conservación de la salud y prevención del daño.
5. Guardar el secreto de profesión observando los límites del mismo, ante riesgo o daño a
la propia persona o a terceros.
6. Procurar que el entorno laboral sea seguro para las personas, sujeto de la atención de
enfermería, como para quienes conforman el equipo de salud.
7. Evitar la competencia desleal y compartir con estudiantes y colegas experiencias y
conocimientos en beneficio de las personas y de la comunidad de enfermería.
8. Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos científicos,
técnicos y humanísticos de acuerdo a su competencia profesional.
9. Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio.
10. Fomentar la participación y el espíritu de grupo para lograr los fines profesionales.
47
IMPLEMENTACIÓN
Para la realización de este proyecto se presentó el proyecto de mejora al jefe de enseñanza e
investigación del hospital de la mujer zacatecana, realizando un diagnostico basal a través de
encuestas y capacitación del llenado del instrumento de notificación por tres semanas sumando
un total de 44 encuestas realizadas en el turno matutino y jornada acumulada en los servicios de
gineceos, toco cirugía y quirófano, se les entrego diez instrumentos de notificación de eventos
adversos a las jefes de piso de ambos turnos de los cuales se entregaron cinco reportes dos del
turno matutino y tres de la jornada acumulada.
Este proyecto consiste en la implementación de un proyecto de mejora continua a través de un
programa de notificación de eventos adversos para garantizar la seguridad del paciente en el
Hospital de la Mujer Zacatecana, a través de las metas internacionales de Seguridad del paciente
MISP, que estas a su vez permiten la identificación de áreas de alto riesgo en los hospitales y
describen soluciones basadas en evidencias y conocimientos de expertos. A través de cuatro ejes
principales que son:
11. El primer eje es la capacitación al personal de enfermería sobre los eventos adversos.
12. El segundo paso integrar un instrumento de notificación interna
13. El tercer paso formar un comité interno
14. El cuarto eje es que el comité realice un análisis de los eventos adversos que contribuya
a la solución de los mismos y a aminorar el resultado que se presente.
Con referencia a lo anterior, el presente proyecto tiene como principales objetivos fomentar la
comunicación de eventos adversos, capacitar al personal de enfermería prevenirlos y analizar
los mismos para contribuir a la seguridad de la atención del paciente, con las características de:
No punitivo, confidencialidad y análisis del comité.
48
CAPITULO 5
ANÁLISIS DE RESULTADO Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Recolección de datos por semanas. (Datos demográficos)
PERIODO EDAD SEXO ESCOLARIDAD
SEMANAS 22-27 28-33 34-39 40-45
.+ DE 45 F M LIC ESPEC MAEST
SEMANA 1 21 0 14 7 0
SEMANA 2 14 3 14 3 0
SEMANA 3 3 3 6 0 0
T
Fuente: Encuestas realizadas en el HMZ.
AÑOS DE SERVICIO TURNO
TIPO DE CONTRATACIÓN
01 A 05 06 A 10
11 A 15
16 A 20
21 A 25
.+ DE 25 MAT. J ACUM
B.F REG FOR- SUP. CTO.
SEMANA 1 6 15
7 4 0 7 1
SEMANA 2 14 3
4 8 0 5 0
SEMANA3 5 1
0 0 0 3 0
ACUMULADO
17 12 7 4 2 2 25 19
11
14
0
15
1
49
Tabla 2. Preguntas de encuesta
PREG. 5 PREG. 6
INST. TIENE DOC. DE EA QUE PROVOCAN LOS EA
SI NO ACCIONES INSEGURAS COND. DEL PAC. SOBREC. DE TRAB
DECISIONES Y DIRECTRICES ORGANIZACIONALES TODAS LAS ANT.
SEM 1.
6 15 0 4 7 0 10
SEM 2.
4 13 0 4 5 0 8
SEM 3.
1 5 2 1 1 1 1
ACUM.
11 33 2 9 13 1 19
Fuente: Encuestas realizadas en el HMZ.
PREG. 1 PREG. 2 PREG.3 PREG. 4
INSTITUCION CUENTA CON PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
HA RECIB. CAP. PARA EA
QUE ES EVENTO ADVERSO REALIZA AUTOREP EA
SI NO NO SABE SI NO
DAÑO OCASIONADO DE MANERA NO INTENCIONAL
DAÑO OCASIONADO DE MANERA INTENCIONAL SI NO
SEM 1. 16 2 3 4 17 21 0 8 13
SEM.2 13 1 3 4 13 17 0 8 9
SEM.3 6 0 0 1 5 6 0 3 3
ACUM.
35 3 6 9 35 44 0 19 25
50
PREG. 7
QUE DEBE TENER EN CUENTA PARA DEFINIR QUE EA SE DEBEN VIGILAR
MAGNITUD Y TRASCENDEN. DISPONIB. DE LA INFO.
VULNERABILIDAD Y FACTIBILIDAD DE PREVENCION Y CONTROL
PARTICIPACION ACTIVA DEL PERSONAL DEL ANALISIS DE LOS PROBLEMAS
TODAS LAS ANTERIORES
SEMANA 1. 2 0 1 3 15
SEMANA 2. 5 2 0 2 8
SEMANA 3. 1 0 1 0 4
ACUMULADO. 8 2 2 5 27
PREG. 8
NUMERO DE PACIENTES QUE LE SON ASIGNADOS
M MENOS DE TRES ENTRE 3 Y 5 ENTRE 6 Y 7 MAS DE 7
SEMANA 1. 1 4 4 12
SEMANA 2. 0 2 9 6
SEMANA 3. 0 0 4 2
ACUMULADO. 1 6 17 20
Fuente: Encuestas realizadas en el HMZ.
51
PREG.9 PREG. 10
HA PERCIBIDO ALGUNA EQUIVOCACION DE EA HA PRESENCIADO ALGUN EA
NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE SI NO
SEM.1.
1 6 14 0 0 8 13
SEM.2.
4 4 8 0 0 12 5
SEM.3.
1 1 3 1 0 3 3
ACUM.
6 11 25 1 0 23 21
PREG.11.
NOTIFICARIA UD UN ERROR SIN INTENCION SI LA RESPUESTA ES NO MIEDO A
SI NO SER JUZGADO DESPIDO DEMANDA DAÑO AL PACIENTE
SEM.1.
17 4 2 0 1 1
SEM. 2.
15 2 2 0 0 0
SEM. 3
4 1 0 0 0 1
ACUMULADO
36 7 4 0 1 2
Fuente: Encuestas realizadas en el HMZ.
52
PREG. 12 PREG.13
CUANDO OCURRE UN EA
CREE IMPORTANTE IMPLEMENTAR LA
CULTURA DEL REPORTE DE EA
SE INFORMA SE OCULTA SE COMPARTE CON COMPAÑEROS DE TRABAJO
NO SE HABLA DE LO SUCEDIDO SI NO
SEM.1. 9 4 4 4 21 0
SEM.2. 12 1 4 0 17 0
SEM.3 4 0 1 1 6 0
ACUMULADO. 25 5 9 5 44 0
Se realizaron un total de 44 encuestas al personal de salud en los turnos matutino y Jornada
acumulada del 24 de Marzo al 7 de abril del 2015, en el Hospital de la Mujer Zacatecana.
53
TABLAS, GRAFICOS Y CONCLUSIONES
Pregunta 1. (Tabla 1)
LA INSTITUCIÓN CUENTA CON UN PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS
SI 35
NO 3
NO SABE 6
Pregunta 1. (GRAFICO 1).
A través de los resultados obtenidos, se puede observar que el 79% de los encuestados dicen
saber que el hospital si cuenta con un programa de seguridad del paciente, el 14% refiere que
no se cuenta con ninguno, y el resto que representa el 14% no sabe si existe algún programa.
Pregunta 2. (Tabla 2).
LA INSTITUCIÓN CUENTA CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SI 9
NO 35
SI79%
NO7%
NO SABE14% LA INSTITUCION CUENTA CON PROGRAMA
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
SI
NO
NO SABE
54
Pregunta 2. (Grafico 2).
En relación a si ha recibido capacitación sobre el reporte de los Eventos Adversos, más de la
mitad de los encuestados que representa el 80%, refiere no haber recibido esta, el 20% restante
comenta que si ha tenido capacitación.
Pregunta 3. (Tabla 3).
QUE ES EVENTO ADVERSO
DAÑO OCASIONADO DE MANERA NO INTENCIONAL
DAÑO OCASIONADO DE MANERA INTENCIONAL
44 0
RESPUESTA0% SI
20%
NO80%
Ha recibido capacitación sobre el reporte de E.A
HA RECIBIDO CAPACITACION PARA EA RESPUESTA SI NO
55
Pregunta 3. (Grafico 3).
El 100% del personal de salud sabe que es un evento adverso.
Pregunta 4. (Tabla 4)
Realiza auto-reporte de los incidentes/o eventos adversos en el trabajo
Si 19
No 25
Pregunta 4. (Grafico 4).
0%0%
100%
0%
Que es un Evento Adverso
1
2
3
SI43%
NO57%
REALIZA AUTOREPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
SI
NO
56
En relación a si realiza el personal de salud realiza auto reporte de los eventos adversos el 57%
reporta que no lo realiza, mientras el 43% dice que si los reporta.
Pregunta 5 (Tabla 5).
INST. TIENE DOCUMENTOS DE EA
SI NO
11 33
Pregunta 5. (Grafico 5).
Con respecto a que si la institución cuenta con un instrumento de notificación sobre Eventos
Adversos el 75% de los encuestados refiere que no existe este, y el 25%reflejan que si existe.
Pregunta 6. (Tabla 6).
Cuáles son las causas que usted considera que provocan los Eventos Adversos
ACCIONES INSEGURAS 2
CONDICIONES DEL PACIENTE 9
SOBRECARGA DE TRABAJO 13
DECISIONES Y DIRECTRICES ORGANIZACIONALES 1
TODAS LAS ANTERIORES 19
25%
75%
La institucion cuenta con un instrumentode notificación de E.A.
INST. TIENE DOCUMENTOS DE EA SI
INST. TIENE DOCUMENTOS DE EA NO
57
Pregunta 6. (Grafico 6).
Sobre las causas que consideran que provocan los eventos adversos el 4.5% refiere que se deben
a acciones inseguras, el 20.4% por condiciones del paciente, el 29.5% por sobrecarga de trabajo
el 2.2% por decisiones y directrices organizacionales y el 43.1% comenta que todas las
anteriores son causas por la que se suscitan los eventos adversos.
Pregunta 7. (Tabla 7).
Que se debe tener en cuenta para definir que eventos adversos se deben vigilar
MAGNITUD Y TRASCENDENCIA
DISPONIBILIDAD DE LA INFO.
VULNERABILIDAD Y FACTIBILIDAD DE PREVENCION Y CONTROL
PARTICIPACION ACTIVA DEL PERSONAL DEL ANALISIS DE LOS PROBLEMAS TODAS LAS ANTERIORES
8 2 2 5 27
0
20
1 29 13
19
CA
NTI
DA
D
MOTIVO
QUE PROVOCAN LOS EA
58
Pregunta 7 (Grafico 7).
Con relación a que se debe tener en cuenta para definir que eventos adversos se deben vigilar el
18.1% comenta que sería magnitud y trascendencia del problema, el 4.5% que es disponibilidad
de la información, otro 4.5% comenta que es vulnerabilidad y factibilidad de prevención y
control, el 11.3% participación activa del personal en el análisis de los problemas, mientras que
el 61.3% refieren que todas las anteriores se deben de tomar en cuenta para definir los eventos
adversos.
Pregunta 8. (Tabla 8).
NUMERO DE PACIENTES QUE LE SON ASIGNADOS
MENOS DE TRES ENTRE 3 Y 5 ENTRE 6 Y 7 MAS DE 7
1 6 17 20
0
5
10
15
20
25
30
MAGNITUD YTRASCENDENCIA
DISPONIBILIDAD DELA INFO.
VULNERABILIDAD YFACTIBILIDAD DEPREVENCION Y
CONTROL
PARTICIPACIONACTIVA DEL
PERSONAL DELANALISIS DE LOS
PROBLEMAS
TODAS LASANTERIORES
QUE DEBE TENER EN CUENTA PARA DEFINIR QUE EA SE DEBEN VIGILAR
Que se debe de tener en cuenta para definirque E.A se deben de vigilar.
59
Pregunta 8 (Grafico 8).
Sobre el número de pacientes que les son asignados dentro de su área de trabajo el 2.27% refiere
menos de tres pacientes, el 13.64% entre tres y cinco, el 38.64% entre cinco y siete y el
porcentaje que más predomino fue el 45.45% con más de siete pacientes asignados.
Pregunta 9. (Tabla 9).
HA PERCIBIDO ALGUNA EQUIVOCACION DE EA
NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE
6 11 26 1 0
MENOS DE TRES2.27% ENTRE 3 Y 5
13.64%
ENTRE 6 Y 738.64%
MAS DE 745.45%
NUMERO DE PACIENTES QUE LE SON ASIGNADOS
60
Pregunta 9 (Grafico 9).
En cuanto si se ha presenciado alguna equivocación y/o error con algún paciente por parte de
algún profesional de la salud el 14% refiere que nunca ha presenciado un evento adverso, el
25% casi nunca, el 59% que es el que predomina refiere que algunas veces, el 2.2% describe
que casi siempre y el 0% siempre.
Pregunta 10. (Tabla 10).
HA PRESENCIADO ALGUN EVENTO ADVERSO Y SABE SI FUE NOTIFICADO
SI NO
23 21
NUNCA14%
CASI NUNCA25%ALGUNAS VECES
59%
CASI SIEMPRE2%
SIEMPRE0%
HA PERCIBIDO ALGUNA EQUIVOCACION DE EA
NUNCA
CASI NUNCA
ALGUNAS VECES
CASI SIEMPRE
SIEMPRE
61
Pregunta 10. (Grafico 10).
En cuanto si ha presenciado alguna equivocación y/o error con algún paciente, ¿sabe si dicho
evento fue notificado? El 84% refiere que si ha presenciado un evento adverso, y un 16%
comenta que no ha presenciado eventos adversos.
Pregunta 11. (Tabla 11).
NOTIFICARIA UD UN ERROR COMETIDO SIN
INTENCION SI LA RESPUESTA ES NO MIEDO A
SI NO SER JUZGADO DESPIDO DEMANDA DAÑO AL PACIENTE
36 7 4 0 1 2
SI84%
NO16%
NOTIFICARIA UD UN ERROR COMETIDO SIN INTENCION
SI
NO
62
Pregunta 11. (Grafico 11).
Grafico 11.1. Si la respuesta es no ¿cuál sería la razón?
36
7
SI NO
SI TUVIERA ASIGNADO ALGÚN PACIENTE Y SIN INTENCION SE COMETE UN ERROR LO
NOTIFICARIA?
SER JUZGADO57%
DAÑO AL PACIENTE29%
DEMANDA14%
DESPIDO0%
TEMOR POR EL CUAL NO SE NOTIFICARIA UN ERROR
SER JUZGADO
DAÑO AL PACIENTE
DEMANDA
DESPIDO
63
Con relación a que si tuviese asignado un paciente y sin intención se comete un error ¿se
notificaría? El 81.81% refiere si notificarlo y el 15.90 no lo notificaría, en las causas de cuál
sería la razón por lo cual no se reportaría el 57% refiere que por miedo a ser juzgado, el 14%
por miedo a una demanda y el 29% por miedo al daño al paciente.
Pregunta 12. (Tabla 12).
CUANDO OCURRE UN EVENTO ADVERSO
SE INFORMA SE OCULTA SE COMPARTE CON COMPAÑEROS DE TRABAJO NO SE HABLA DE LO SUCEDIDO 25 5 9 5
Pregunta 12 .(Grafico 12).
Al respecto de cuando ocurre un evento adverso en el servicio, habitualmente que es lo que pasa
el 56.81% refiere que se informa, el 11.36% dice que se oculta y el 20.45% se comparte con los
compañeros de trabajo y el 11.36% refiere no se habla de lo sucedido.
0 5 10 15 20 25
SE INFORMA
SE COMPARTE CON COMPAÑEROS
SE OCULTA
NO SE HABLA DE LO SUCEDIDO
25
9
5
5
CANTIDAD
RES
PU
ESTA
CUANDO OCURRE UN EVENTO ADVERSO USTED
64
Pregunta 13. (Tabla 13).
Cree usted que es importante implementar una cultura institucional para el reporte de Eventos
Adversos
SI 44
NO 0
Pregunta 13. (Grafico 13).
El cien por ciento de los encuestados comenta que es importante implementar una cultura
institucional para el reporte de eventos adversos.
100%
0%
cre que es importante implementar una cultura institucional para el reporte de E.A.
CREE QUE ES IMPORTANTEIMPLEMENTAR LA CULTURA DELREPORTE DE EA SI
CREE QUE ES IMPORTANTEIMPLEMENTAR LA CULTURA DELREPORTE DE EA NO
65
DESCRIPCIÓN DE ANÁLISIS
Después de haber realizado el análisis de los resultados en el cuestionario sobre el conocimiento
que tiene el personal de salud sobre Eventos Adversos, se puede observar que más de la mitad
del personal de salud es laboralmente joven con antigüedad menor a cinco años, se observó que
el sexo femenino predomina sobre el masculino.
Como puede observarse en relación a la escolaridad prevalecen los licenciados en enfermería
por lo que es una fortaleza para el nosocomio ya que cuenta con personal calificado y joven para
atender las necesidades de salud de la población.
En relación a que si se realizan auto reporte, más de la mitad del personar contesto que no, con
referencia a lo anterior, la gran mayoría del personal de salud no ha recibido capacitación sobre
Eventos Adversos, así como también que la institución no cuenta con un instrumento de
notificación de estos, por lo que es imperativo llevar a cabo las acciones necesarias para la
difusión del programa en corresponsabilidad del personal directivo y personal operativo para
mejorar la seguridad del paciente. Ya que también el 100% de los encuestados refieren que es
importante llevar a cabo un programa de notificación de los mismos.
Cabe agregar que en otros de los planteamientos de la encuesta los resultados muestran que el
43.1.4% refiere que la decisiones y directrices organizacionales son los que provocan los
Eventos Adversos, el 45.45% refiere que les son asignados más de siete pacientes y el 38.64%
de seis a siete usuarios asignados, motivo por el cual podría ocasionar algún acontecimiento.
Por los resultados obtenidos en las preguntas cuatro, nueve, once y doce, en donde plantea lo
siguiente; si se realiza auto reporte de los Eventos Adversos, si ha presenciado algún Evento
Adverso, si tuviera algún paciente asignado y sin intención se comete un error ¿lo notificaría?
Y por último si ocurriese un Evento lo informaría? No hay congruencia con los resultados
obtenidos ya que se muestran contradictorios en base al resto de las preguntas, motivo por el
cuál es necesario investigar más afondo.
66
CONCLUSIONES
El proyecto de mejora constituye una herramienta útil para la identificación y registro de
Eventos Adversos, Centinela y Cuasi falla, ya que permite la captura de información oportuna,
su análisis ante un comité interno para lo toma de decisiones, aprendiendo de los errores y evitar
su recurrencia, mejorando la calidad de la atención.
Impactando en la disminución de la estancia hospitalaria y los costos a los servicios de salud.
Por lo que antecede, el programa de notificación de Eventos Adversos debe ser una política de
calidad para garantizar la seguridad de los pacientes y crear una cultura en el cumplimiento de
vigilar los riesgos que pueden llevar a provocar un Evento Adverso en todo el proceso de
atención al paciente.
Después de analizar los resultados obtenidos encontré a personal poco sensibilizado con falta
de iniciativa en el registro de Eventos Adversos cuando estos son detectables.
No omito mencionar que si se ve rebasada el indicador de número de pacientes por enfermeras,
la falta de profesionalismo y principios éticos en algún personal de salud, del encubrimiento por
parte de algunos compañeros profesionales de la salud, que en suma nos lleva a darnos cuenta
que se cometen muchos Eventos Adversos sin ser notificados, lo que no nos permite analizarlos,
prevenirlos en un futuro y mucho menos crear una cultura de seguridad y calidad para el
paciente.
En conclusión el presente proyecto de mejora significa un esfuerzo institucional a manera de
programa piloto, que permita dar seguimiento, implementar políticas y procedimientos de todos
los eventos observados y la difusión a dicho programa en correlación con personal directivo y
operativo.
67
SUGERENCIAS
La seguridad del paciente es fundamental en la atención de salud de calidad, por lo que es de
suma importancia la reducción de accidentes que resulta ser vital para mejorar la calidad y
disminuir los costos de la atención, por lo que sugiero insistir en la difusión de este proyecto, de
tal manera que fortalezca el nosocomio en correlación con el personal directivo y operativo para
su aplicación, a través de la capacitación continua, la notificación de los eventos adversos, de
las metas internacionales, conformar el comité y analizar los eventos adversos de manera
mensual para desencadenar acciones preventivas en otros pacientes expuestos.
68
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71
72
73
