i MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS

i

MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS

EN PACIENTES QUE ASISTEN A LA CONSULTA EXTERNA DE

DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2014-

2015

AUTORES

ALEXANDRA JISSEL AREVALO ROBLES MARCELA JEANETH PAREDES PAREDES

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE DERMATOLOGIA

Quito, julio, 2015

ii

MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS

EN PACIENTES QUE ASISTEN A LA CONSULTA EXTERNA DE

DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2014-

2015

AUTORES ALEXANDRA JISSEL AREVALO ROBLES

MARCELA JEANETH PAREDES PAREDES

Trabajo de tesis presentado como requisito previo para optar al Título de Especialista en Dermatología

DIRECTOR DE TESIS Dr. PATRICIO FREIRE

ASESOR METODOLÓGICO Dr. OSCAR FLORES CARRERA



PROGRAMA DE POSTGRADO DE DERMATOLOGIA

iii

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE POSGRADO DE DERMATOLOGIA

Quito, julio, 2015

ACEPTACION DEL TUTOR

Por la presente dejo constancia que he leído el Trabajo de Tesis,

presentado por las doctoras Alexandra Jissel Arévalo Robles y Marcela

Jeaneth Paredes Paredes para optar el Título o Grado Especialista en

Dermatología cuyo título es: MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON

TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS EN PACIENTES QUE ASISTEN A LA

CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL

CARLOS ANDRADE MARIN 2014-2015; y en tal virtud, acepto asesorar a

los estudiantes, en calidad de Tutor, durante la etapa del desarrollo del

trabajo de grado hasta su presentación y evaluación.

En la ciudad de Quito a los 3 días del mes de julio del 2015AS

Freire Murgueytio Oswaldo Patricio

Cd. N° 1705134953

iv

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL

REPOSITORIO INSTITUCIONAL

Nombre del autor(es):

Alexandra Jissel Arévalo Robles, Marcela Jeaneth Paredes Paredes

Correo electrónico personal:

[email protected]; [email protected]

Título de la obra:

MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS EN PACIENTES QUE ASISTEN A LA CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2014-2015 Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos

De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Melasma, trastornos hipotiroideos, fototipos cutáneos índice y área de severidad del

melasma.

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL

Nosotras, Alexandra Jissel Arévalo Robles, Marcela Jeaneth Paredes Paredes, en

calidad de autores del trabajo de tesis realizada sobre: Melasma y su asociación con

trastornos hipotiroideos en pacientes que asisten a la consulta externa de dermatología

del hospital Carlos Andrade Marín 2014-2015, por la presente autorizamos a la

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos

pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o

de investigación.

Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los

artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

reglamento.

Dra. Alexandra Jissel Arévalo Marcela Jeaneth Paredes MD

Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un

solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).

1.- Identificación del Documento y Autor

2.- Autorización

3.- Formato digital (CD):




v

DEDICATORIA

Al Divino Niño Jesús por iluminarme, concederme sabiduría, guiarme,

quien me ha permitido conocer el verdadero amor, mantener unida a mi

familia, y ser la fortaleza en mis momentos de quebranto.

A mis padres Teresita y Raúl por ser el ejemplo, brindarme apoyo

incondicional porque creyeron en mí y me impulsaron a seguir adelante,

este logro es para ustedes, porque admiro su fortaleza y perseverancia,

gracias por haber fomentado en mí el anhelo de superación y el deseo de

triunfar en la vida.

A mi esposo Danilo por ser el amor verdadero y sincero, por

acompañarme, comprenderme y compartir momentos de alegrías, tristeza

y satisfacciones.

A mi hijo Alan por ser el mejor regalo de mi vida, quien con su sonrisa

llena de felicidad mi corazón.

A mi sobrino Jhostin quien con su inocencia y pureza de niño tiene un

lugar especial en mi corazón.

A mis hermanos Mónica y Christian que son fuente de inspiración, amor y

compañía.

A mi abuelita por ser ejemplo de amor, ternura, que desde el cielo es el

ángel que me acompañara siempre.

Alexandra Jissel Arévalo Robles

vi

DEDICATORIA

A mi Familia:

A mi hija, Valeria Alejandra, que con su inocencia llena de luz cada

instante de mi vida.

A mi esposo, David, por su apoyo incondicional en todos los aspectos de

nuestra vida juntos.

A mis padres, Jeaneth y Edmundo, mis hermanos: Cecilia, Santiago, Luis

y a mi familia política porque me han apoyado todos los días en este reto

Marcela Jeaneth Paredes Paredes

vii

AGRADECIMIENTO

Para nosotros es un verdadero placer utilizar este espacio para expresar

nuestros sinceros agradecimientos a las personas e instituciones que de

forma directa e indirecta han hecho posible que esta Tesis llegue a un

feliz término especialmente a nuestro director de tesis, Doctor Patricio

Freire y asesor metodológico, doctor Oscar Flores que con su

conocimiento, paciencia, ejemplo de constancia y del saber nos

iluminaron el camino a seguir para culminar esta meta añorada, es justo

presentar nuestro agradecimiento por su constante apoyo a ustedes

maestros que en todos los momentos requeridos nos orientaron y

facilitaron para que todas las inquietudes y desconocimiento sean

superados, pero en esta larga trayectoria de la vida queda mucho por

recorrer frente a los grandes desafíos que la sociedad nos impone.

Alexandra Jissel Arévalo Robles Marcela Jeaneth Paredes Paredes

viii

INDICE GENERAL

ACEPTACION DEL TUTOR .................................................................................... iii

DEDICATORIA ........................................................................................................... v

DEDICATORIA .......................................................................................................... vi

AGRADECIMIENTO ................................................................................................ vii

INDICE GENERAL .................................................................................................. viii

INDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................ xi

INDICE DE TABLAS ................................................................................................ xii

RESUMEN ………………………………………………………………………xiii

INTRODUCCION ........................................................................................................ 1

CAPITULO I ……………………………………………………………………..3

1.1 Planteamiento del problema .................................................................... 3

1.2 Pregunta de Investigación ........................................................................ 4

1.3 Hipótesis ...................................................................................................... 5

1.4 Objetivo general ......................................................................................... 5

1.5 Objetivos específicos ................................................................................ 5

1.6 Justificación ................................................................................................ 6

CAPITULO II ……………………………………………………………………...7

2.1 Antecedentes del tema de investigación ............................................... 7

2.2 Epidemiología del melasma ..................................................................... 7

2.3 Etiología del melasma ............................................................................... 8

2.4 Fisiopatología del melasma ..................................................................... 8

2.5 Melasma y Trastornos Hipotiroideos .................................................... 10

2.6 Clínica del melasma ................................................................................ 12

2.7 Diagnóstico del melasma ....................................................................... 13

ix

2.8 Diagnóstico Diferencial ........................................................................... 15

2.9 Índice de Área y Severidad del Melasma (MASI) ............................... 16

2.10 Tratamiento del melasma ..................................................................... 18

2.11 Trastornos hipotiroideos ....................................................................... 19

2.12 Definición ................................................................................................ 19

2.13 Epidemiología de los trastornos hipotiroideos .................................. 20

2.14 Etiología de los trastornos hipotiroideos ............................................ 20

2.15 Fisiopatología de los trastornos hipotiroideos. ................................. 21

2.16 Manifestaciones Clínicas Cutáneas de los trastornos hipotiroideos.

........................................................................................................................... 21

2.17 Diagnóstico de los trastornos hipotiroideos ...................................... 22

2.18 Tratamiento de los trastornos hipotiroideos ...................................... 23

CAPITULO III…………………………………………………………………...24

3.1 Diseño de la investigación ...................................................................... 24

3.2 Población y Muestra ................................................................................ 24

3.3 Criterios de Inclusión para Casos ......................................................... 25

3.4 Criterios de Exclusión de Casos ........................................................... 25

3.5 Criterios de Inclusión para Controles ................................................... 26

3.6 Criterios de Exclusión de Controles ...................................................... 26

3.5 Matriz de variables .................................................................................. 27

3.6 Definición y Operacionalización de Variables ..................................... 28

3.7 Instrumentos ............................................................................................. 29

3.8 Plan de actuación .................................................................................... 29

3.9 Aspectos éticos ........................................................................................ 30

3.10 Análisis estadístico ................................................................................ 31

3.11 Presentación de resultados ................................................................ 31

3.12 Marco administrativo ............................................................................. 31

x

3.13 Talento Humano .................................................................................... 32

3.14 Recurso Financiero-Presupuesto ....................................................... 32

CAPITULO IV…………………………………………………………………...34

4.1 Resultados ................................................................................................ 34

CAPITULO V……………………………………………………………………45

5.1 Discusión ................................................................................................... 45

CAPITULO VI…………………………………………………………………...49

6.1 Conclusiones ............................................................................................ 49

CAPITULO VII………………………………………………………………….50

7.1 Recomendaciones ................................................................................... 50

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………51

Anexo 1 ……………………………………………………………………56

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS ........................................ 56

Anexo 2 ……………………………………………………………………60

CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................. 60

Anexo 3 ……………………………………………………………………61

Plan de actividades ........................................................................................ 61

Anexo 4 ……………………………………………………………………63

APROBACION DEL ESTUDIO POR UN COMITÉ DE BIOETICA ........ 63

CURRICULUM VITAE ALEXANDRA JISSEL ARÉVALO ROBLES………64

CURRICULUM VITAE MARCELA JEANETH PAREDES PAREDES……...67

xi

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Mecanismo Fisiopatológico del melasma .............................. 10

Ilustración 2 Dermatoscopía ............................................................................. 15

Ilustración 3. Escala de severidad del melasma ........................................... 16

Ilustración 4. Índice de severidad del melasma (MASI) y porcentaje del

área afectada ...................................................................................................... 17

Ilustración 5. Algoritmo de tratamiento de melasma .................................... 19

xii

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de las participantes ............................................................. 34

Tabla 2. Promedio de edad de las participantes ................................................. 35

Tabla 3. Antecedente personal de hipotiroidismo ............................................... 35

Tabla 4. Antecedente familiar del melasma ......................................................... 36

Tabla 5. Uso de anticonceptivos hormonales ...................................................... 36

Tabla 6. Factores desencadenantes para la aparición del melasma .............. 37

Tabla 7. Distribución general de las participantes según el tiempo de

exposición solar ........................................................................................................ 37

Tabla 8. Tiempo de evolución del melasma ........................................................ 38

Tabla 9. Uso de maquillaje ..................................................................................... 38

Tabla 10. Uso de maquillaje antes o después del melasma ............................. 38

Tabla 11. Uso de protector solar ............................................................................ 39

Tabla 12. Distribución del fototipo cutáneo .......................................................... 39

Tabla 13. Distribución de fototipos más frecuentes ............................................ 40

Tabla 14. Severidad del melasma según el fototipo cutáneo ........................... 41

Tabla 15. Área de distribución del melasma ........................................................ 41

Tabla 16. Severidad del melasma ......................................................................... 42

Tabla 17. Distribución de TSH ............................................................................... 42

Tabla 18. Distribución de T4 ................................................................................... 43

Tabla 19. Distribución de trastornos hipotiroideos .............................................. 43

Tabla 20. Relación de la severidad del melasma y niveles de TSH ................ 44

Tabla 21. Distribución de participantes según el tipo de tratamiento. ............. 44

xiii

MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS EN

PACIENTES QUE ASISTEN A LA CONSULTA EXTERNA DE

DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2014-2015

Autores: Alexandra Jissel Arévalo

Marcela Jeaneth Paredes

Tutores: Dr. Patricio Freire

Dr. Oscar Flores

RESUMEN

Contexto: El melasma es una hipermelanosis facial irregular que suele aparecer en zonas expuestas al sol. Se han implicado múltiples factores etiológicos entre estos la patología tiroidea, la asociación entre el melasma y el hipotiroidismo aún no ha sido bien establecida. Objetivo: Establecer la asociación entre el melasma y los trastornos hipotiroideos en los pacientes que asisten a la consulta externa de dermatología del hospital Carlos Andrade Marín. Métodos: El estudio tuvo un diseño epidemiológico analítico longitudinal de casos y controles. Lugar y sujetos: Se estudiaron pacientes de sexo femenino con edades comprendidas entre 20 - 50 años que acudieron a consulta externa del servicio de dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín. Resultados: Hubo riesgo estadísticamente significativo de sufrir melasma en quienes tenían antecedentes familiares de dicha patología en un familiar de primer grado de consanguinidad (49,21% vs 35,23%). El fototipo cutáneo con mayor prevalencia fue el fototipo IV con 72,77% para los casos y 46,63% para los controles, esta diferencia fue estadísticamente significativa; seguido del fototipo III; 26,7% para los casos y 46,63% para los controles. La distribución de TSH anormal alta fue del 17,8% entre los casos y de 8.8% en los controles, esta diferencia fue estadísticamente significativa. En la distribución del melasma se evidenció un mayor porcentaje de melasma malar (51, 83%), seguido de patrón mixto (42,41%) y un mínimo de casos de distribución mandibular (4,19%) y centrofacial (1,57%). En la severidad del melasma la mayor parte de casos correspondió a melasma leve (74,87%), seguido de melasma moderado (22,51%) y un mínimo porcentaje de melasma severo (2,62%). Conclusión: En el presente estudio se estableció que existe una asociación entre el melasma y los trastornos hipotiroideos. Palabras Clave: melasma, trastornos hipotiroideos, fototipos cutáneos índice y área de severidad del melasma (MASI).

xiv

ABSTRACT

Context: Melasma is an irregular facial hypermelanosis which usually appears in zones that are exposed to sunlight. Multiple etiological factors have been considered for this affection such as thyroid pathology. The association between melasma and hypothyroidism has not well stablished yet.

Objective: To establish the association between melasma and the thyroid disorders in outpatients of the Carlos Andrade Marin Hospital.

Methods: The study had an epidemiologic-longitudinal-analytical design of study cases and a control group.

Place and subjects: Female outpatients ranging between 20 to 50 years of age who attended the outpatient service of dermatology at the Carlos Andrade Marin Hospital were the subjects of the study.

Results: There was a significant risk of suffering from melasma for those with family history of said pathology in a relative with first degree of consanguinity (49.21% vs. 35.23%). The most prevalent cutaneous photo type was photo type 4 with a 72.7% for the study cases and 46.63% for the control group. This difference was statistically significant; followed by photo type 3; 26.7% for the study cases and 46.63% for the control group. The distribution of TSH abnormally high was that of 17.8% among the study cases and of 9.30% among the control group. This difference was statistically significant. A higher percentage of malar melasma (51.83%), followed by a mixed pattern (42.41%) and minimum of cases of jaw distribution (4.19%) and central facial (1.57%) were evident in the distribution of melasma. Regarding the severity of melasma, most of the cases corresponded to mild melasma (74.87%) followed by moderate melasma (22.51%) and a minimum percentage to severe melasma (2.62%).

Conclusion: It was established in this study that there is an association between melasma and the hypothyroid disorders.

Key words: melasma, hypothyroid disorders, cutaneous photo-types, melasma area severity index (MASI).

1

INTRODUCCION

El melasma se define como una hipermelanosis irregular de la cara, de

evolución crónica, progresiva y recidivante, se manifiesta por manchas de

color café claro al oscuro, de número y tamaño variables, forma irregular,

límites difusos, con tendencia a la simetría; predomina en áreas

expuestas al sol como la frente, mejillas, labio superior y mentón, sin

embargo también afecta otras zonas como el cuello y los antebrazos

(Bandyopadhyay, 2009).

El melasma ocurre con mayor frecuencia en personas de América Latina y

población mestiza, en comparación con la población general. En total el

8,8% de la población femenina hispana presenta melasma según algunos

estudios; afecta especialmente a las mujeres que representan el 90% de

los casos y solo en un porcentaje cercano al 10% de los casos son

hombres. (Kelly, 2007) (Perez, 2011) (Hasson, 2011).

El 71,9 % de las mujeres ecuatorianas son mestizas según el último

censo poblacional del 2010 del Instituto Nacional de Estadística y Censos

(INEC), lo que caracteriza a la población como fototipo III y IV de acuerdo

a la escala de Fitzpatrick (INEC, 2010).

Constituye uno de los principales motivos de consulta para el dermatólogo

y conlleva debido a su gran visibilidad un importante impacto psicosocial

en el paciente (Grimes P. , 2009).

La causa precisa del melasma no se conoce todavía, sin embargo, la

influencia genética, hormonal y la relacionada a la exposición a la

radiación ultravioleta están ampliamente reconocidas en la literatura.

Otros factores que contribuyen son el embarazo, los anticonceptivos

orales, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, la disfunción

2

tiroidea y algunos fármacos anticonvulsivantes y fototóxicos (Hasson,

2011).

Autores como Lufti R y Niepomniszce H en estudios de casos y controles

han mostrado la asociación entre el melasma y la enfermedad tiroidea

autoinmune sobre todo en mujeres cuya enfermedad se desarrolla

durante el embarazo o después de la ingestión de anticonceptivos orales

(Lutfi, 1985) (Niepomniszcze, 2001).

Las enfermedades tiroideas autoinmunes son las alteraciones más

frecuentes que llevan a la disfunción de la glándula tiroidea. Incluyen

varias formas clínicas como Tiroiditis de Hashimoto (TH) y Enfermedad de

Graves (Astarita, 2012).

En el caso de enfermedad tiroidea autoinmune las manifestaciones

clínicas observadas con más frecuencia son cambios pigmentarios como

melasma y vitíligo (Jamwal, 2013).

La acción directa de la hormona tiroidea en la piel está mediada a través

de receptores los cuales se han detectado en los queratinocitos

epidérmicos, fibroblastos de piel, células del músculo erector del pelo,

otras células musculares lisas, células de las glándulas sebáceas, células

endoteliales vasculares, células de Schwann, y en células que componen

el folículo del pelo. Además, varios genes de respuesta de la hormona

tiroidea se han identificado en la piel y elementos de los ejes hormonales

hipotálamo-hipófisis - tiroides se han relacionado en la acción hormonal

en la piel (Joshua, 2012).

El conocimiento de las alteraciones de la piel como órgano diana de

varias hormonas es de valor no sólo para los dermatólogos, sino también

para endocrinólogos y otros médicos, debido a que un diagnóstico clínico

de la enfermedad subyacente es a menudo posible (Krawsw, 2006).

3

CAPITULO I

1.1 Planteamiento del problema

El presente trabajo pretende establecer si la disfunción tiroidea guarda

relación con la frecuencia y severidad del melasma, teniendo en cuenta

que variables como la edad y el fototipo cutáneo pueden alterar esta

relación, intensificando la expresión del melasma (Kelly, 2007) (Perez,

2011).

Desde hace varios años se han publicado estudios que determinan que la

patología tiroidea es más frecuente entre pacientes con melasma que en

la población general, sin embargo, son escasos a nivel local por lo que es

necesaria la realización de estudios epidemiológicos que permitirán

determinar dicha relación (Gómez, 2008).

Estudios aislados indican que existe una verdadera asociación entre el

melasma y la enfermedad tiroidea. En un estudio de casos y controles la

xerodermia, el efluvio telógeno, el melasma y el acné mostraron

diferencias significativas con respecto al grupo control, por lo que podrían

ser consideradas como manifestaciones dermatológicas marcadoras de

hipofunción glandular tiroidea, resultado que coincide con los trabajos de

Leonhardt JM y Jabbour SA (Gómez, 2008) (Leonhardt, 2002) (Jabbour,

2003).

Otro estudio encontró una frecuencia 4 veces mayor de enfermedad

tiroidea en pacientes con melasma que en los controles y el doble en

quienes desarrollaban el melasma durante el embarazo o mientras

tomaban anticonceptivos orales, comparados con personas con melasma

idiopático. Autores como Lufti R, Niepomniszcze H han demostrado una

4

asociación entre la enfermedad tiroidea autoinmune y el melasma (Lutfi,

1985) (Niepomniszcze, 2001).

Sin embargo, en el estudio de casos y controles de Zuluaga, en el que

participaron 101 mujeres no se encontró asociación entre melasma y

enfermedad tiroidea lo que contradice a otros autores (Zuluaga, 2007).

En algunos casos las manifestaciones cutáneas son consideradas para el

paciente un importante motivo para visitar a su médico por lo cual el

profesional debe ser capaz de reconocerlos y relacionarlos con

enfermedades endocrinas como es la hipofunción tiroidea. Por otro lado,

estas manifestaciones en la piel pueden ser las únicas manifestaciones

de enfermedades sistémicas asintomáticas (Ketterer, 1995).

Desafortunadamente los signos y síntomas de disfunción tiroidea, en

general, son inespecíficos y la exactitud del diagnóstico clínico es limitada

y es ahí donde entran en juego las indicaciones para la medición de las

hormonas tiroideas, sobre todo de la hormona estimulante de la tiroides

(TSH) y tiroxina (T4) (Builes, 2006).

El diagnóstico precoz de los trastornos endócrinos a menudo es ayudado

por el reconocimiento de una lesión dermatológica, lo que podría permitir

un tratamiento oportuno. Por el contrario, cuando estos signos asociados

no se detectan la intervención terapéutica puede demorarse

innecesariamente (Quatrano, 2012).

1.2 Pregunta de Investigación

¿Se asocia el melasma con los trastornos hipotiroideos en una muestra

representativa de pacientes que acuden a la consulta externa de

dermatología en el Hospital Carlos Andrade Marín?

5

1.3 Hipótesis

Existe una asociación entre melasma y los trastornos hipotiroideos en una

muestra representativa de pacientes que acuden a la consulta externa de

dermatología en el Hospital Carlos Andrade Marín.

1.4 Objetivo general

Establecer la asociación entre el melasma y los trastornos hipotiroideos

en pacientes que asisten a la consulta externa de dermatología del

hospital Carlos Andrade Marín en el periodo 2014-2015

1.5 Objetivos específicos

- Establecer la frecuencia de hipotiroidismo en sujetos con melasma

que asisten a la consulta externa de dermatología del hospital

Carlos Andrade Marín en el periodo 2014-2015

- Establecer la frecuencia de hipotiroidismo en sujetos sin melasma

que asisten a la consulta externa de dermatología del hospital

Carlos Andrade Marín en el periodo 2014-2015

- Establecer la severidad del melasma en personas con esta

patología que asisten a la consulta externa de dermatología del

hospital Carlos Andrade Marín en el periodo 2014-2015

- Establecer otros factores de riesgo para el desarrollo de melasma

en pacientes que asisten a la consulta externa de dermatología del

hospital Carlos Andrade Marín en el periodo 2014-2015.

6

1.6 Justificación

El melasma es una enfermedad de la piel muy frecuente, la población

latinoamericana presenta una prevalencia importante de esta patología,

estudios demuestran que se presenta en alrededor del 8,8 % (Kelly,

2007).

Se han implicado múltiples factores en la etiología, pero se desconoce el

nivel de asociación, clásicamente se describen la exposición solar, el

embarazo, factores genéticos (Zuluaga, 2007). En estudios de los factores

de riesgo para el melasma, el hipotiroidismo aparece como uno de ellos

(Pérez, 1983). Si dicha asociación se pudiera demostrar en la población a

estudiarse, éste conocimiento podría permitir considerar al melasma como

manifestación cutánea del hipotiroidismo, siendo ésta fácil de identificar y

sumado a otras manifestaciones cutáneas como piel seca, perdida o

fragilidad capilar, puede incrementar el umbral de predictibilidad

diagnóstica, llevando al personal de salud a incorporar en los protocolos

de tratamiento un manejo integral de los pacientes.

Actualmente se intenta implementar estrategias que contribuyan al

mejoramiento de la calidad de vida de la población, entendida como el

nivel de bienestar, felicidad y satisfacción de necesidades individuales y

colectivas, esta ideas involucran el primer nivel de atención que es el nivel

donde mayormente se puede diagnosticar el melasma. En

correspondencia con tal situación es oportuno realizar estudios en

beneficio para un grupo determinado de pacientes con el fin de mejorar la

calidad de vida de los mismos y establecer estrategias preventivas.

7

CAPITULO II

2.1 Antecedentes del tema de investigación

El melasma es una entidad muy conocida por los médicos dermatólogos,

constituyendo una de las primeras causas de consulta dermatológica

(Arroyave, 2000) (Taylor, 2003). Etimológicamente la palabra melasma

proviene del griego melas que significa negro, conocido popularmente

como “paño” o “máscara del embarazo” (Arellano 2007), se define como

una hipermelanosis adquirida, se manifiesta por manchas de color café

claro al oscuro, de número y tamaño variables, forma irregular, límites

difusos, con tendencia a la simetría; predominando en áreas expuestas al

sol (Bandyopadhyay, 2009) (Victor, 2004).

2.2 Epidemiología del melasma

Es un trastorno común que afecta a una significativa parte de la

población, especialmente las mujeres que representan el 90% y solo el

10% de los casos son hombres (Hasson, 2011).

La incidencia del melasma varía en la población general. Sin embargo, se

ha reportado en las mujeres de América Latina una prevalencia de 8,8%

(Kelly, 2007).

Afecta a todas las razas siendo más común en las personas de

ascendencia asiática, hispanas, afroamericanas e indígenas con los

8

fototipos oscuros III - IV a VI que viven en zonas con intensa radiación

ultravioleta (Grimes P. , 1995) (Kochevar, 2009). La edad de aparición es

entre 20 y 29 años en un 50% de los pacientes (Shweta, 2011). En un

estudio retrospectivo fueron revisadas 205 pacientes con melasma y se

encontró una relación entre mujeres y hombres de 21:1 (Goh, 1999).

2.3 Etiología del melasma

La patogénesis exacta de la enfermedad no está clara, pero múltiples

agentes etiológicos han sido implicados, estos incluyen la radiación

ultravioleta, factores genéticos, hormonas sexuales femeninas,

anticonceptivos hormonales, embarazo, Ortonne sugiere que la

combinación de estos factores a menudo desencadena este trastorno

(Ortonne, 2009).

Un estudio realizado en 324 pacientes reporta que en el 29% de mujeres

se desencadeno esta patología antes del embarazo, en el 26% durante el

embarazo, y el 25 % refirió que el melasma apareció por primera vez

después del uso de anticonceptivos hormonales, además se observó que

las pacientes sin antecedentes familiares y que usan anticonceptivos

tienen 2,5 veces más probabilidades de aparición del melasma que en

personas con antecedentes familiares (Ortonne, 2009).

Otros factores relacionados con la aparición de las lesiones clínicas son

los cosméticos, fármacos fotosensibilizantes, anticonvulsivantes,

disfunción ovárica, disfunción hepática, deficiencia nutricional y disfunción

tiroidea (Hasson, 2011) (Machado, 2006).

2.4 Fisiopatología del melasma

La alteración en la pigmentación de la piel que se observa en el melasma

es debido a cantidades excesivas de melanina. Esto puede ocurrir ya sea

9

por aumento de la producción de melanina por los melanocitos, o por un

aumento del número de melanocitos (Miot, 2009).

La radiación ultravioleta es fundamental en la patogénesis del melasma,

esta induce peroxidación de lípidos en las membranas celulares, que

conducen a la generación de radicales libres y por consiguiente, la

estimulación de melanocitos para producir excesiva melanina. Por otro

lado también induce producción de la hormona estimulante de

melanocitos alfa (α-MSH) en los queratinocitos y aumenta los niveles de

corticotropina (ACTH). Los péptidos (α-MSH) y ACTH derivan de la

propiomelanocortina (POMC) y al unirse al receptor de melanocortina-1,

inducen la formación de AMP cíclico. Posteriormente, se estimula la

actividad de tirosinasa, dando lugar a una proliferación de melanocitos y

aumentando la producción de melanina (Miot, 2009).

Estudios indican que algunos péptidos juegan un papel autocrino o

paracrino en la regulación de los melanocitos de la piel humana en

algunas enfermedades pigmentarias. Están representados principalmente

por: la endotelina 1 (ET-1), factor estimulante de colonias de granulocitos

macrófagos- (GM-CSF), y el factor de células tallo (SCF) (Ver ilustración

No 1) (Mercadillo, 2010).

Las enfermedades endocrinas asociadas con melasma predominan,

probablemente porque la piel es un competente órgano endocrino capaz

de producir, transformar y reaccionar en respuesta a hormonas. Ya que

todos los sistemas endocrinos están vinculados uno al otro, cualquier

cambio en la cantidad o estructura molecular de las hormonas podría

conducir a anormalidades cutáneas como una respuesta simultánea. En

la melanogénesis, las hormonas realizan las funciones de regulación

positiva y negativa (Grando, 1993).

La hiperpigmentación puede deberse a una mayor liberación en la

hipófisis de la hormona adrenocorticotrópica, siendo una compensación a

10

la insuficiencia cortical, secundaria a un hipotiroidismo permanente severo

(Niepomniszcze, 2001).

Ilustración 1. Mecanismo Fisiopatológico del melasma

Basado en: (Shweta, 2011)

2.5 Melasma y Trastornos Hipotiroideos

Al igual que la mayoría de las patologías sistémicas, los trastornos

hipotiroideos, se expresan de múltiples formas a través de la piel y sus

anexos, esto se ha demostrado en estudios como el de Haritha dónde se

describió la frecuencia de las manifestaciones cutáneas en los pacientes

con hipotiroidismo; y el melasma se presentó en el 14,28% de los mismos

(Haritha, 2013). Los datos descritos concuerdan con lo que describió

Jamwal en su estudio donde el melasma se presentó en el 17% de los

casos de hipotiroidismo (Jamwal, 2013).

11

Lufti et al, encontró una asociación significativa entre autoinmunidad

tiroidea y melasma, encontrando una frecuencia 4 veces mayor de

enfermedad tiroidea en pacientes con melasma que en los controles y el

doble en quienes desarrollaban el melasma durante el embarazo o

mientras tomaban anticonceptivos orales, comparados con personas con

melasma idiopático (Lutfi, 1985).

Otro estudio de casos y controles describió las manifestaciones más

frecuentes en piel y faneras en pacientes con hipotiroidismo y el melasma

presentó una diferencia significativa con respecto al grupo control

(Gómez, 2008).

Así mismo al estudiar el melasma, como en el estudio clínico

epidemiológico que se llevó a cabo en 312 pacientes se evaluó el patrón

clínico, epidemiológico y factores desencadenantes de la patología,

encontrándose que 20 pacientes (6%) tenían hipotiroidismo (Achar, 2011).

En lo que tiene que ver al hipotiroidismo autoinmune también se ha

realizado estudios como el de Yazdanfar donde observó una posible

relación entre el melasma y el hipotiroidismo autoinmune (Yazdanfar,

2010).

Recientes estudios de casos y controles encontraron una prevalencia

significativamente mayor de disfunción tiroidea en las mujeres con

melasma en comparación con el grupo control, en uno de ellos se

evidenció que 13(18,5%) de pacientes con melasma tuvieron trastornos

tiroideos, y en 12(15,7%) anticuerpos antitiroideos (anti-TPO) positivos,

mientras que el grupo control presentaron un 4.3% de anormalidades de

la tiroides y sólo 5.7% tenían anti-TPO positivo. Lo que sugiere que existe

una relación entre autoinmunidad tiroidea y melasma (Mogaddam, 2015)

(Rezvan T, 2015)

12

Por lo tanto el hipotiroidismo puede presentarse o asociarse a cambios en

la piel, cabello y uñas por lo que el dermatólogo puede ser el vínculo vital

para la evaluación temprana y detección precoz de la disfunción tiroidea.

2.6 Clínica del melasma

Las lesiones del melasma aparecen casi con exclusividad en la piel

expuesta al sol, son de evolución crónica, progresiva y recidivante. Se

manifiesta por maculas, que van desde color marrón claro, oscuro e

incluso negro, de número y tamaño variables, el color suele ser uniforme,

simétrico, con bordes dentados, irregulares, de tipo geográfico, que a

menudo muestran un patrón reticular de coalescencia, predominan en la

frente, mejillas, labio superior y mentón (Victor, 2004). Sin embargo

también afecta otras zonas como el cuello y los antebrazos. Un estudio

multicéntrico transversal realizado en población brasileña mostro que el

melasma extra facial es más frecuente en mujeres postmenopáusicas

(Hexsel, 2013).

Según la distribución de las lesiones, se reconocen tres patrones clínicos

del melasma. El patrón centrofacial consiste en la afectación de la frente,

mejillas, labio superior, nariz y barbilla, el patrón malar cuando las

manchas predominan en esa área, el modelo mandibular incluye la rama

ascendente de la mandíbula. (Sanchez, 1981). Un estudio realizado por

Hexsel et al, encontró algunas áreas de la cara más afectadas por

melasma: malar (90,1%), frontal (53.3%), y los labios superiores (52,2%)

(Hexsel, 2013). Por otro lado en un estudio prospectivo se encontró que el

76% de las pacientes tenían melasma centrofacial, 23% malar, el 1%

afectación mandibular, y alrededor del 22% de las mujeres presentaron un

melasma mixto (Guinot, 2010).

13

2.7 Diagnóstico del melasma

Existen varios métodos de evaluación para diagnosticar el melasma, entre

estos tenemos:

Lámpara de Wood e Histología

Una herramienta de ayuda para complementar el diagnóstico clínico es la

exploración de la piel con luz de Wood, clasificándolo en cuatro tipos:

epidérmico, dérmico, mixto e indeterminado (Goldberg, 2008).

Epidérmico: color marrón claro, con realce de la pigmentación bajo la luz

de Wood. Histológicamente hay depósito de melanina en la capa basal,

suprabasal y estrato córneo (Goldberg, 2008).

Dérmico: adquiere una tonalidad ceniza o gris azulada, bajo la lámpara de

wood no hay potenciación del contraste. Histológicamente hay aumento

de melanófagos en la dermis superficial y profunda. El melasma mixto

comparte características de ambos subtipos, tiene una coloración marrón

oscuro con potenciación de algunas áreas y otras no bajo la lámpara de

wood. Histológicamente hay depósito de melanina en la epidermis y

dermis. Indeterminado: color gris ceniza o indetectable, no son visibles

bajo la lámpara de Wood debido al insuficiente contraste.

Histológicamente hay depósito de pigmento en la dermis (Goldberg,

2008). (Zoccali, 2010)

Un Estudio demostró un aumento significativo del número y tamaño de los

vasos sanguíneos cutáneos en piel con melasma. (Kim, 2007).

Por otro lado Kang y colaboradores observaron las características

histopatológicas en 56 pacientes con melasma y compararon con piel

sana perilesional, encontrando inflamación, un mayor número de

14

melanocitos epidérmicos, melanosomas, además un mayor depósito de

melanina tanto en las capas epidérmica como dérmica, y una marcada

elastosis solar en piel con melasma (Kang W. Y., 2002)

Lee et al, realizó un estudio de las características cutáneas biofísicas de

piel con melasma, evidenciando que hay un aumento del índice de

melanina, mayor pérdida transepidérmica de agua, y adelgazamiento del

estrato corneo, demostrando que hay deterioro de la integridad del estrato

corneo y una tasa de recuperación tardía de la barrera cutánea en piel

con melasma (Lee, 2011)

Dermatoscopía

Es una técnica no invasiva que permite la visualización directa de las

características imperceptibles para el ojo humano a través de la

combinación entre un método que convierte la capa cornea de la piel en

traslucida y un sistema óptico que amplifica la imagen. La Dermatoscopía

permite observar el color que depende de la cantidad de melanina, la

densidad y profundidad del pigmento, con una escala que va desde el

negro cuando está localizada en la capa córnea, a tonalidades marrones

en las capas inferiores de la piel, al azul o gris azulado en la dermis

(Tamler, 2009).

Tamler describió lesiones epidérmicas que exhiben una red bien marcada,

color uniforme marrón y espacios claros, en melasma dérmico presenta

una malla irregular mal delimitada y una tonalidad azulada, las lesiones

mixtas tienen áreas de trama poco definida. (Tamler, 2009) Otras

descripciones dermatoscópicas reportan un patrón anular-granular (Stoltz,

2002). Li realizó un estudio en piel afectada de 20 pacientes encontrando,

manchas uniformes amarillo marrón claro, y manchas marrón oscuras,

constituyéndose estas dos características dermatoscópicas principales del

melasma, además evidencio red capilar y pelo grueso (Ver ilustración No

2) (Li, 2015).

15

Ilustración 2 Dermatoscopía

A: manchas marrón amarillentas; B: parches irregulares amarillo claro alrededor de los folículos; C: pelo grueso en melasma; D: pelo fino en piel normal; E:

parches marrón oscuro perifolicular; F: manchas marrón oscuras. Basado en: (Li, 2015)

2.8 Diagnóstico Diferencial

Aunque la evaluación clínica por lo general es suficiente para diagnóstico

de melasma, se deben considerar otras patologías hiperpigmentarias

como: Hiperpigmentación postinflamatoria, ocronosis exógena, liquen

plano actínico, nevo de ota bilateral, porfiria cutánea tarda,

hiperpigmentación inducida por fármacos entre estos los más comunes

son la antibióticos, antidepresivos, antimaláricos, fármacos

anticonvulsivantes. Otras patologías que se deben considerar en ciertos

casos son enfermedad de Addison, eritema discrómico perstans,

melanosis de Riehl, poiquilodermia de civatte, dermatitis de berloque,

manchas café con leche, hiperpigmentación periorbitaria, efélides

(Machado, 2006).

16

2.9 Índice de Área y Severidad del Melasma (MASI)

Este método se usa para evaluar subjetivamente la severidad del

melasma mediante una escala, en la cual se toma en cuenta el área

involucrada, intensidad, color predominante y homogeneidad. Aparte de

clasificarlo en leve, moderado, severo (Ver ilustración No 3), nos permite

un seguimiento tras la instauración del tratamiento (Pandya, 2011).

Ilustración 3. Escala de severidad del melasma A: Ninguno, B: leve; C: moderado; D: Severo

Basado en: (Pandya, 2011)

El MASI evalúa cuatro áreas de la cara: frente (f) 30%, malar derecho (rm)

30%, malar izquierdo (lm) 30% y mentón(c) que corresponde al 10%, de la

superficie total de la cara (Ver ilustración No 4). El grado de melasma en

cada área (A) se calcula y se le da un valor numérico de la siguiente

manera:

Área (A) = 0 a 6;

0 = ninguna implicación

1 = <10%

2 = 10-29%

3 = 30-49%

4 = 50-69%

5 = 70-89%

6 = 90-100%

17

Ilustración 4. Índice de severidad del melasma (MASI) y porcentaje del área afectada

Basado en: (Kimbrough, 1994 )

La gravedad del melasma se describe mediante una combinación de 2

factores, pigmentación (D) y homogeneidad (H), cada uno se evalúa con

una escala de 0 a 4 y se calcula como sigue: (Kimbrough, 1994 ).

MASI = 0.3(Df + Hf)Af + 0.3(Drm + Hrm)Arm + 0.3(Dlm + Hlm)Alm + 0.1(Dc +

Hc)Ac

El rango de severidad oscila de 0 a 48, sin embargo Arellano et al sugiere

los siguiente rangos: siendo un MASI leve si la puntuación es menor o

igual a 15, Masi moderado de 16 a 31, y un MASI severo cuando es

mayor o igual a 32 (Arellano, 2007).

Para poder evaluar el cambio en la severidad de la pigmentación desde

el inicio, recomiendan realizar fotografías digitales reproducibles tomadas

en condiciones basales, antes del inicio del tratamiento (Ball, 2012).

18

2.10 Tratamiento del melasma

El tratamiento del melasma es generalmente poco satisfactorio debido a

la gran recurrencia de lesiones y debido a la ausencia de una

alternativa de blanqueamiento definitiva. Ensayos clínicos controlados

indican fotoprotección y el uso de agentes despigmentantes como primera

línea de tratamiento (Kang H. &., 2010) (Haddad, 2003).

Hidroquinona, es uno de los más eficaces tratamientos tópicos para el

melasma. Sin embargo la triple combinación de tretinoína 0.05%,

hidroquinona 4.0% y acetónido de fluocinolona 0.01% tiene una eficacia

superior, que usada la hidroquinona como monoterapia (Khan, 2013).

Diferentes agentes tópicos también son usados estos incluyen el ácido

azelaico, ácido kójico, retinoides, esteroides tópicos, ácido glicólico,

mequinol y arbutina (Bandyopadhyay, 2009).

Otras técnicas utilizadas son los peelings químicos, láser y la

dermoabrasión las cuales se usan en casos recalcitrantes del melasma

(Ver ilustración No 5) (Sarkar, 2012).

El camuflaje cosmético, se puede considerar como una terapia que puede

ofrecer resultados rápidos, beneficio emocional y satisfacción a los

pacientes (Levy, 2012).

19

Ilustración 5. Algoritmo de tratamiento de melasma Basado en (Escutia, 2010)

2.11 Trastornos hipotiroideos

2.12 Definición

Este trastorno resulta de la insuficiente actividad hormonal tiroidea que es

necesaria para mantener las funciones metabólicas normales del

organismo.

El hipotiroidismo puede ser producido por una afectación de la propia

glándula tiroidea, que constituirá un hipotiroidismo primario, o por

alteraciones en la producción o secreción de la tirotropina (TSH)

20

hipofisaria por causas a este nivel que correspondería al hipotiroidismo

secundario, o en el hipotálamo, y que corresponderían al hipotiroidismo

terciario. Hay otras condiciones que pueden conducir a hipotiroidismo,

como el síndrome de resistencia periférica a hormonas tiroideas (Herrera,

2008).

2.13 Epidemiología de los trastornos hipotiroideos

El hipotiroidismo es un desorden común, que surge con más frecuencia

en mujeres que en hombres (14 veces más frecuente), afecta al 2% de

las mujeres adultas, y de 0.1 al 0.2% de los hombres, el hipotiroidismo

subclínico oscila en distintas series entre el 4,3 y 9,5%, siendo más

frecuente en mujeres mayores de 65 años de edad hasta en un 20%

(Canaris, 2000).

2.14 Etiología de los trastornos hipotiroideos

En su mayor parte se debe a alteraciones en la glándula tiroides

(hipotiroidismo primario), en los adultos las causas más comunes son: la

tiroiditis de Hashimoto; tiroiditis subaguda (de Quervain); tiroidectomía;

tratamiento con yodo radiactivo o con radioterapia en la región cervical.

Asimismo, el hipotiroidismo también puede aparecer como consecuencia

del tratamiento con diversos medicamentos. Hasta el momento la etiología

del hipotiroidismo subclínico no está aclarada, aunque se señalan

múltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condición,

entre los que consideramos: disfunción tiroidea previa, bocio asociado a

trastornos autoinmunes o con deficiencia de yodo, poscirugía o

radioterapia sobre la glándula tiroides, enfermedades autoinmunes no

tiroideas como la diabetes mellitus tipo 1, el vitíligo, la anemia perniciosa,

la anemia hemolítica autoinmune, la canicie precoz, el envejecimiento y el

consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de síntesis,

radioyodo, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros). En los

21

antecedentes familiares de estos pacientes se recogen la enfermedad

tiroidea, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus tipo 1 y la insuficiencia

suprarrenal primaria.

En áreas no deficientes de yodo, la tiroiditis crónica autoinmune es la

responsable de la mayoría de los casos de HSC espontáneo (Corrales,

2007).

2.15 Fisiopatología de los trastornos hipotiroideos.

La actividad de las células tirotropas adenohipofisarias se encuentra

modulada por la acción de mecanismos de control: supresores y

estimuladores, efectos ejercidos por la acción de la triyodotironina (T3),

procedente de la desyodación de la tiroxina (T4) mediante las desyodasas

tipo II, la cual actúa sobre receptores nucleares hipotalámicos e

hipofisarios. De esta forma, la disminución de las concentraciones séricas

de la T4 disminuye la cantidad de T3 que llega al receptor nuclear

tirotropo y determina un incremento en la secreción de TSH. Una vez

activado este mecanismo, se pone en marcha, la respuesta

compensadora del tiroides para incrementar la secreción de T4. Este

mecanismo se inicia aun cuando esta disminución no ha afectado a otros

tejidos y no existen manifestaciones clínicas. Los niveles plasmáticos de

las hormonas tiroideas se encuentran en el límite inferior normal y es

frecuente detectar valores de TSH entre 4-15 mU/L cuando la FT4 (T4

libre) disminuye ligeramente hasta 0,6 ng/dL, o incluso se encuentra en el

valor inferior del rango de normalidad (Díez, 2005).

2.16 Manifestaciones Clínicas Cutáneas de los trastornos

hipotiroideos.

El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evidente. El

hipotiroidismo provoca cambios en la piel, pelo y uñas. Las

manifestaciones cutáneas de esta enfermedad son: flush malar, piel

pálida y fría, xerodermia, queratodermia palmo-plantar, coloración

22

amarillenta en palmas, plantas de pies y surcos nasolabiales, tendencia a

la piodermitis, púrpura, retardo en la cicatrización, mixedema, acné,

melasma y vitíligo. También se puede presentar caída difusa de pelo, con

cabello quebradizo y seco por disminución de la secreción sebácea,

pérdida del vello del tercio externo de las cejas. Las uñas pueden ser

finas, frágiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin

brillo y de crecimiento lento (Jamwal, 2013).

En el caso de enfermedad tiroidea autoinmune las manifestaciones

clínicas observadas con más frecuencia son cambios pigmentarios

(melasma, vitíligo) (Jamwal, 2013).

La acción directa de la hormona tiroidea en la piel está mediada a través

de receptores, los cuales se han detectado en los queratinocitos

epidérmicos, fibroblastos de piel, células del músculo erector del pelo,

células musculares lisas, células de las glándulas sebáceas, células

endoteliales vasculares, células de Schwann, y en células que componen

el folículo del pelo. Además, varios genes de respuesta de la hormona

tiroidea se han identificado en la piel y elementos de los ejes hormonales

hipotálamo-hipófisis - tiroides se han relacionado en la acción hormonal

en la piel (Joshua, 2012).

2.17 Diagnóstico de los trastornos hipotiroideos

Para el diagnóstico de hipotiroidismo (primario, secundario o subclínico)

se requiere la determinación de TSH y T4L. (Medrano M, 2012)

La confirmación del diagnóstico se realiza con una cuantificación de TSH

(habitualmente sobre el valor normal 4.5 mUI/L) > 10 mUI/mL y T4L < 0.9

ng/dL para el hipotiroidismo primario. Niveles de TSH < 1 UI/mL y T4L <

0.9 ng/dL confirman el diagnóstico de hipotiroidismo secundario. El

diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se establece con TSH entre 4.5 y

10 mUI/L y T4L normal (0.9 a 1.9 ng/dL); el diagnóstico puede

23

complementarse con determinación de anticuerpos contra la peroxidasa

tiroidea (AcTPO). Si la TSH es > 10 mμ/L y la T4L se encuentra normal, la

medición debe repetirse tres a seis meses después solo con

cuantificación de T4L, previa exclusión de enfermedad no tiroidea e

interferencia de medicamento; niveles bajos de T4L son indicativos de

hipotiroidismo (Beastall, 2006).

2.18 Tratamiento de los trastornos hipotiroideos

Está bien establecido que pacientes con concentraciones de TSH

superiores a 10 mμ/L deben ser tratados. La meta del tratamiento es

restaurar la función tiroidea evaluada con concentraciones de TSH,

disminución del tamaño del bocio y ausencia de síntomas (Madhuri,

2007).

En el caso del hipotiroidismo subclínico deberá realizarse en forma

individualizada según las características propias de cada paciente. Se

recomienda tratar a los pacientes que cumplan alguna de las siguientes

situaciones:

a) TSH mayor a 10 mμ/L de forma repetida, bocio, anticuerpos

antitiroideos positivos, síntomas de hipotiroidismo, historia familiar

de enfermedad tiroidea, embarazo y dislipemia grave.

b) También se aceptaría un ensayo terapéutico en pacientes con

niveles de TSH inferiores a 10 mμ/L que presentan bocio,

dislipemia, depresión refractaria, afecciones obstétricas y/o

ginecológicas o síntomas que presumiblemente se expliquen por

este trastorno.

c) Si no se cumpliesen estas condiciones, la observación con

controles anuales sería la actitud más aceptada (Cooper, 2012).

24

CAPITULO III

3.1 Diseño de la investigación

Estudio observacional, que requirió demostrar la existencia de asociación

de variables, para lo cual se planteó un diseño epidemiológico analítico

longitudinal de casos y controles.

3.2 Población y Muestra

El estudio se llevó a cabo en mujeres con melasma que asistieron a la

consulta externa de dermatología del Hospital Carlos Andrade Marín.

Se estableció muestreo para estudios retrospectivos un control por caso,

con la siguiente fórmula y restricciones muestrales:

MUESTREO DE ESTUDIOS RETROSPECTIVOS UN CONTROL POR

CASO

25

Error Alfa α 0,05

Nivel de Confianza 1-α 0,95

Z de (1-α) Z (1-α) 1,96

β = Error tipo II β = 0,20

1- β = Poder estadístico 1- β = 0,80

Z de (1-β) Z (1-β) 0,842

ODDS RATIO OR 2,00

p0 = Proporción de frecuencia de exposición p0 0,17

p1 = P1 ajustada p1 0,29

p* = P combinada p* 0,23

q* = q combinada q* 0,77

Tamaño de la muestra n = 191,38

3.3 Criterios de Inclusión para Casos

- Pacientes mujeres de edades comprendidas entre 20 años y 50

años de edad

- Pacientes con el diagnóstico clínico de Melasma

- Pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el

consentimiento informado.

3.4 Criterios de Exclusión de Casos

- Pacientes con diagnóstico clínico de hipertiroidismo

- Personas con otras enfermedades que cursan con

hiperpigmentación en áreas expuestas al sol (hiperpigmentación

postinflamatoria, ocronosis exógena, liquen plano pilar, porfiria

cutánea tarda, nevo de ota, liquen plano actínico)

- Personas que estuvieron en tratamiento de otras patologías con

fármacos fotosensibilizantes (antidepresivos, antimaláricos,

antibióticos y otros), o fármacos anticonvulsivantes.

- Mujeres embarazadas

- Sexo Masculino

26

- Personas que se negaron a participar en el estudio

- Pacientes en quiénes no se puedo realizar el seguimiento

3.5 Criterios de Inclusión para Controles

- Pacientes mujeres de edades comprendidas entre 20 años y 50

años de edad

- Pacientes que no tuvieron diagnóstico de melasma

- Pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el

consentimiento informado.

3.6 Criterios de Exclusión de Controles

- Presencia de melasma

- Pacientes con diagnóstico clínico de hipertiroidismo

- Personas con otras enfermedades que cursan con

hiperpigmentación en áreas expuestas al sol (hiperpigmentación

postinflamatoria, ocronosis exógena, liquen plano pilar, porfiria

cutánea tarda, nevo de ota, liquen plano actínico)

- Personas que estuvieron en tratamiento de otras patologías con

fármacos fotosensibizantes (antidepresivos, antimaláricos,

antibióticos y otros), o fármacos anticonvulsivantes.

- Mujeres embarazadas

- Sexo Masculino

- Personas que se negaron a participar en el estudio

- Pacientes en quiénes no se puedo realizar el seguimiento

27

3.5 Matriz de variables

Disfunción tiroidea

Melasma e Índice de área

severidad del melasma

Edad

Fototipos cutáneos

V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE

V. MODERADORA

Sexo

V. CONTROLADORA

28

3.6 Definición y Operacionalización de Variables

VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA TIPO

Edad

Tiempo

transcurrido en

años desde el

nacimiento hasta

el momento de la

evaluación

dermatológica.

tiempo medidas de tendencia central

a definirse

en función

de la media

Cuantitativa

Melasma

Hipermelanosis

irregular de la cara

según lo establece

el Índice de área y

severidad del

melasma

Distribución

índice de

afectación

Malar

Mandibular

Centrofacial

Área

pigmentación

homogeneidad

Ninguno

Leve

Moderado

Severo

Cualitativa

Disfunción

Tiroidea

Niveles de TSH

mayores a 4,5 mU/l

al momento del

diagnostico

Valor en mU/l

TSH <4,5

TSH >4,5 mU/l con T4 <0,9

TSH >4,5 mU/l con T4 normal

Eutiroideo

Hipotiroideo

Hipotiroidis

mo

subclínico

Cuantitativa

Fototipos

cutáneos

Sensibilidad de la

piel frente a la luz

ultravioleta

Escala Fototipo

Fototipo I

Fototipo II

Fototipo III

Fototipo IV

Fototipo V

Fototipo VI

Cualitativa

Sexo

Diferencia física

entre hombre y

mujer

Diferencia Hombre

Mujer

Hombre

Mujer Cualitativa

29

3.7 Instrumentos

Se estableció un protocolo de recolección de datos clínicos y de

laboratorio, lo cual se realizó en las siguientes fases:

Diseño de formulario de recolección de datos

Validación de formulario de recolección de datos

Construcción de base de datos en Excel

3.8 Plan de actuación

a) Autorización y permisos institucionales de las autoridades de

Consulta Externa de Dermatología del Hospital Carlos Andrade

Marín.

b) Diseño del formulario de recolección de datos clínicos y de

laboratorio.

c) Validación del formulario de recolección de datos diseñado para

el estudio.

d) Información a los participantes sobre la finalidad del estudio.

e) Obtención el consentimiento informado por parte de los

participantes

f) Realización de la historia clínica en la misma que se detalló:

anamnesis, examen físico en el que se priorizó el examen

dermatológico, cuyos resultados fueron reportados en la historia

clínica de la base de datos del Hospital Carlos Andrade Marín y

en el formulario diseñado para el estudio

g) Solicitud de examen de laboratorio TSH y T4

h) Envío a la paciente al laboratorio clínico para la toma de

muestras que fueron tomadas en el horario establecido por el

laboratorio clínico y por parte de las tesistas, la sangre se

colocó en un tubo de tapa roja que contiene un gel destinado a

preservar los elementos bioquímicos a analizarse. Se recolectó

en promedio 8.5 cc de sangre total. Los pacientes acudieron

para la toma de muestra de sangre en ayunas por norma del

30

Servicio de Laboratorio Central. A cada muestra se le asignó un

código para su análisis. Posteriormente se examinó el suero

para el análisis de marcadores bioquímicos, mediante

centrifugación a 3500 rpm por 10 minutos. Todos los reactivos

utilizados fueron compatibles para los Analizadores

MODULARES IMMULITE 2000 que se calibran de acuerdo a los

resultados de los controles internos que periódicamente se

realizan en el Servicio de Laboratorio Central.

El método que se utilizó para determinar cuantitativamente la

TSH y T4, es por inmunoensayo con quimioluminiscencia. Tras

el análisis diario los resultados fueron reportados seis horas

posteriores a la toma de la muestra en la historia clínica de cada

paciente mediante el paquete informático AS400.

a) Todos los datos clínicos y de laboratorio fueron registrados en el

formulario diseñado para el estudio.

b) Se informó a las pacientes los resultados vía telefónica y se

refirió a endocrinología de ser necesario.

c) Construcción de base de datos en Excel

d) Control de calidad de la base de datos

e) Recolección y tabulación de datos.

f) Informes

3.9 Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad

Central del Ecuador. Se ha propuesto de tal forma que todos los

pacientes de quienes se hizo uso de sus datos y muestra de sangre en

laboratorio fueron previamente informados sobre la finalidad y utilidad de

las mismas, así también se dio a conocer de la confidencialidad de todos

los datos para que no existan daños a terceros. La confidencialidad de los

pacientes se aseguró mediante la asignación de un código. Los

investigadores no tuvieron ningún conflicto de interés con el tema

propuesto.

31

3.10 Análisis estadístico

Los datos obtenidos fueron ingresados en el programa de Excel y

posteriormente analizados en una base de datos en el programa

estadístico EPI INFO 7.0.

La asociación de variables se realizó mediante el test de X2, la fuerza de

asociación se analizó con Odds ratio y su respectivo intervalo de

confianza al 95%, calculado de manera exacta a partir de la distribución

binominal.

3.11 Presentación de resultados

Los resultados fueron entregados al Área de dermatología del Hospital

Carlos Andrade Marín a través de un informe final, con el fin de socializar

los hallazgos, en el cual constan los datos relevantes del estudio que

servirán como instrumento para mejorar la calidad de vida de las

pacientes y la prestación de salud eficiente. De ser pertinente, se

establecerán vínculos con la Dirección zonal de salud para socializar la

información.

3.12 Marco administrativo

Por la naturaleza de esta investigación e intereses para la salud pública,

este trabajo se llevó a cabo bajo la dirección de los docentes delegados

para la tutoría y asesoramiento de la tesis, en el ámbito hospitalario, se

contó con el apoyo de las unidades de docencia e investigación quienes

estuvieron apoyando durante el proceso de recolección, análisis e

interpretación de los hallazgos de las muestras biológicas, y a quienes se

emitió los respectivos resultados.

32

3.13 Talento Humano

Para el presente estudio se contó con:

- Tesistas

- Asesor metodológico y director de tesis.

3.14 Recurso Financiero-Presupuesto

Las investigadoras tuvieron a su cargo el siguiente presupuesto:

Cantidad

Costo unitario $

FCM AUT Costo total

$

Recursos Humano

Director de tesis 1 400 400 ---- 400

Asesor metodológico 1 400 400 ---- 400

Investigadoras 2 ---- ---- ---- ----

Recursos Técnicos

Llamadas 500 0,25

125 125

Internet 100 0,5

50 50

Impresiones 1200 0,05

60 60

Pruebas de TSH y T4 384 5

1920 1920

Recursos Materiales

Papelería 1000 0,02

20 20

TOTAL

800 2175 2975

33

Resumen del presupuesto:

Recurso Valor $

Recurso Humano 800

Recurso Técnico 2155

Recursos Materiales 20

TOTAL 2975

34

CAPITULO IV

4.1 Resultados

En el presente estudio participaron 384 mujeres atendidas en la consulta

externa de dermatología. Acorde a la metodología propuesta las mujeres

fueron distribuidas en dos grupos pertenecientes a los casos n= 191

(49,8%) y controles n= 193 (50,2%).

Tabla 1. Distribución de las participantes

Frecuencia

n=384 Porcentaje

Control 193 50,2%

Caso 191 49,8%

Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M.

El promedio de edad de las participantes fue de 35,7 años, con una

mediana de 36 años, un desvío estándar de +/- 8,5 años, el rango de

edad fue de 20 – 50 años.

35

Tabla 2. Promedio de edad de las participantes

General Casos Controles

Promedio 35,7 39,2 32,2

Mediana 36 40 31

Desvío Estándar

8,5 6,8 8,5

Rango 20 - 50 23-50 20-50 Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

Al analizar el antecedente personal de hipotiroidismo se encontró una

mayor frecuencia entre los casos 5,2% que en los controles 3,1% pero

esta diferencia no fue estadísticamente significativa P 0,15

Tabla 3. Antecedente personal de hipotiroidismo

Control Caso Valor P

APP Frecuenci

a Porcentaj

e Frecuenci

a Porcentaj

e

No 187 96,8% 181 94,8% 0,15

SI 6 3,1% 10 5,2%

Total 193 100% 191 100%

Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

El antecedente de melasma en familiares de primer grado de

consanguinidad presentó una mayor frecuencia en los casos 49,2% que

en los controles 35,2%. Esta diferencia entre los grupos tuvo una

asociación con significancia estadística para tener melasma (P=0,005)

36

Tabla 4. Antecedente familiar del melasma

Control Caso Valor P

APF Frecuencia

Porcentaje

Frecuencia

Porcentaje

No 125 64,8% 97 50,8% 0,005

SI 68 35,2% 94 49,2%

Total 193 100% 191 100%


Chi 2 p=0,005 OR: 1, 7; IC 95% 1, 18 a 3, 8 RR: 1, 34; IC 5% 1, 08 a 1, 66

El uso de anticonceptivos hormonales tuvo una frecuencia de 28,8% para

los casos y una frecuencia de 32,6% para los controles, esta diferencia no

tuvo significancia estadística.

Tabla 5. Uso de anticonceptivos hormonales

Casos Controles

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Si 55 28,8% 63 32,6%

No 136 71,2% 130 67,3%


Entre los factores desencadenantes para la aparición del melasma las

pacientes reportaron el sol 94(49,2%), el embarazo 57(29,8%),

anticonceptivos 17(8,9%), Las participantes además refirieron otras

causas que desencadenaron su patología, las más frecuentes fueron: luz

de lámparas, alteraciones ováricas, uso de cremas en la cara y toma de

medicamentos.

37

Tabla 6. Factores desencadenantes para la aparición del melasma

Frecuencia Porcentaje

Anticonceptivos 17 8,9%

Otros 46 24,1%

Embarazo 57 29,8%

Sol 94 49,2% Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

En relación al tiempo de exposición solar, se encontró que el mayor

porcentaje de pacientes se expone al sol entre 1 y 3 horas, 82,9% para el

grupo con melasma y 81,7% para el grupo sin melasma, pero esta

diferencia no fue estadísticamente significativa. Un menor porcentaje de

pacientes refirió exponerse al sol más de 3 horas al día 17,1% para el

grupo de casos de melasma y 18,3 para el grupo de controles sin

melasma.

Tabla 7. Distribución general de las participantes según el tiempo de exposición solar

Caso Control Valor P

1 a 3 horas 160 82,9% 156 81,7% 0,37

Más de 3 horas 33 17,1% 35 18,3%

Total 193 100% 191 100%


El tiempo promedio de evolución del melasma fue de 4,8 años, con un

rango entre 2 meses y 20 años.

38

Tabla 8. Tiempo de evolución del melasma

General

Promedio 4,8 años

Rango 0,2 - 20 años


En relación al uso de maquillaje ambos grupos mostraron distribuciones

similares, pacientes con melasma el 42,4%, pacientes sin melasma el

44,6% sin diferencia estadísticamente significativa.

Tabla 9. Uso de maquillaje

Control Casos Valor P


Si 86 44,6% 81 42,4% 0,33

No 107 55,4% 110 57,6%

Total 193 100% 191 100%


Los casos presentan la misma frecuencia de uso de maquillaje antes 49%

y después de la aparición del melasma 51%.

Tabla 10. Uso de maquillaje antes o después del melasma


Maquillaje Antes 41 49%

Maquillaje Después 40 51%

Total 81 100% Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

39

El uso de protector solar en la categoría esporádicamente fue mayor

entre el grupo de controles 64,3% que entre los casos 47,6%. En la

categoría siempre fue mayor entre los casos 52,3%que en los controles

35,8% esta diferencia no tubo diferencia significativa

Tabla 11. Uso de protector solar

Control Caso


Esporádicamente 124 64,3% 91 47,6%

Siempre 69 35,8% 100 52,3%

Total 193 100% 191 100%


El fototipo cutáneo con mayor prevalencia fue el fototipo lV, 72,8% para

los casos, 48,2% para los controles; seguido del fototipo lll, 26,7% para

los casos y 46,6% para los controles; no tuvimos pacientes con fototipo l,

y un mínimo porcentaje fueron del fototipo ll, V y Vl.

Tabla 12. Distribución del fototipo cutáneo

Casos Control


Fototipo I - - - -

Fototipo II - - 3 1,6%

Fototipo III 51 26,7% 90 46,6%

Fototipo IV 139 72,8% 93 48,2%

Fototipo V 1 0,5% 4 2,1%

Fototipo VI - - 3 1,6%

Total 191 100% 193 100%


40

El fototipo lV fue más frecuente entre el grupo de los casos de melasma

(139), frente a (93) de los controles sin melasma, esta diferencia fue

estadísticamente significativa P 0,00004.

Tabla 13. Distribución de fototipos más frecuentes

Casos Controles Valor P


Fototipo lll

51 26,8% 90 49,2% 0,00004

Fototipo lV

139 73,2% 93 50,8%

Total 190 100 % 183 100%


OR = 2,63 IC 95% 1,7 a 4,06; RR: 1,65 IC 95% 1,29 a 2,11;

El índice de severidad del melasma en la categoría de severo solo estuvo

presente en el fototipo cutáneo lV, 5 casos (100%). El índice de severidad

del melasma en la categoría de moderado fue mayormente distribuido

entre las pacientes de fototipo lV (90,7%) y luego entre las pacientes de

fototipo lll (9,3%). El índice se severidad de melasma en la categoría de

leve se distribuyó entre las pacientes de fototipo cutáneo lV (66.43%) y

luego entre las de fototipo cutáneo lll (32,80%).

41

Tabla 14. Severidad del melasma según el fototipo cutáneo

MASI leve MASI moderado MASI severo TOTAL

FOTO TIPO

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

1 - - - - - - -

2 - - - - - - -

3 47 32,8% 4 9,3% - - 51

4 95 66,4% 39 90,7% 5 100% 139

5 1 0,7% - - - - 1

6 - - - - - - -

Total 191


En el área de distribución del melasma se evidenció un mayor porcentaje

de melasma malar (51,8%), seguido de patrón mixto (42,4%) y un mínimo

de casos de distribución mandibular (4,2%) y centrofacial (1,6%).

Tabla 15. Área de distribución del melasma


Centrofacial 3 1,6%

Mandibular 8 4,2%

Mixto 81 42,4%

Malar 99 51,8%

Total 191 100% Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

42

En la severidad del melasma la mayor parte de casos correspondió a

melasma leve (74,9%), seguido de melasma moderado (22,5%) y un

mínimo porcentaje de melasma severo (2,6%).

Tabla 16. Severidad del melasma


MASI 1 143 74,9%

MASI 2 43 22,5%

MASI 3 5 2,6%

Total 191 100%


La distribución de TSH anormal alta fue del 17,8% entre los casos y de

8,8% en los controles, esta diferencia fue estadísticamente significativa,

valor de P de 0,004

Tabla 17. Distribución de TSH

Casos Controles Valor de P


TSH Anormal

34 17,8% 17 8,8% 0,004

TSH Normal

157 82,2% 176 91,2%

Total 191 100% 193 100%


OR = 2,2 IC 95% 1,2 a 4,17; RR: ,02 IC 95% 1,2 a 4,24

43

La distribución de T4 anormal baja fue mayor entre los casos 13,7% que

en los controles 12,4%, pero esta diferencia no fue estadísticamente

significativa, P 0,36

Tabla 18. Distribución de T4

Casos Controles Valor de P

Frecuencia

Porcentaje

Frecuencia

Porcentaje

0,36

T4 Anormal

26 13,7% 24 12,4%

T4 Normal

165 86,3% 169 87,6%

Total 191 100% 193 100%


Los trastornos hipotiroideos fueron más frecuentes entre las pacientes de

los casos de melasma que en los controles sin melasma. En la

distribución del hipotiroidismo subclínico la diferencia fue estadísticamente

significativa 13,6% para los casos de melasma y 6,7% para los controles

sin melasma.

Tabla 19. Distribución de trastornos hipotiroideos

Caso Control


H Clínico 8 4,2% 4 2,1%

H Subclínico 26 13,6% 13 6,7%

H Secundario 2 1,1% - -

Total 36 18,9% 17 8,8%


OR = 2,18 IC 95% 1,08 a 4,3; RR: 2 ,02 IC 95% 1,’7 a 3,81

P: 0,01

44

En las pacientes pertenecientes a los casos de melasma, los índices de

severidad de afectación (MASI) leve, moderado y severo no tuvieron

relación con valores anormales de TSH

Tabla 20. Relación de la severidad del melasma y niveles de TSH

TSH NORMAL TSH ANORMAL


Masi leve 123 78,3% 20 58,8%

Masi moderado

31 19,6% 12 36,4%

Masi severo 3 1,9% 2 6,1%

Total 158 100% 34 100% Fuente: Base de datos estudio melasma y trastornos hipotiroideos Elaboración: Arévalo J, Paredes M

De los casos analizados se evidenció que el mayor porcentaje de

pacientes usaron cremas para el tratamiento (64,4%), seguido de peelings

(11,6%) y el tratamiento con láser se realizaron pocas pacientes (3,7%).

Entre los otros tratamientos que las pacientes refieren haberse realizado

son aplicación de concha de nácar, mascarillas y microdermoabrasión.

Tabla 21. Distribución de participantes según el tipo de tratamiento.



Laser 7 3,7%

Otros 11 5,8%

Peeling 22 11,6%

Cremas 123 64,4%

45

CAPITULO V

5.1 Discusión

La causa precisa del melasma al momento es incierta, sin embargo,

factores como la influencia hormonal, genética y la relacionada a la

exposición a la radiación ultravioleta están ampliamente reconocidos en la

literatura como posibles factores de riesgo.

Autores como Rezvan T y Mogaddam establecieron que niveles

anormales de TSH se pueden asociar con el desarrollo del melasma

(Mogaddam, 2015) (Rezvan T, 2015). Lufti R y Niepomniszce H en

estudios de casos y controles también han encontrado la asociación

entre melasma y enfermedad tiroidea autoinmune, (Niepomniszcze, 2001)

(Lutfi, 1985); en contraste, otros estudios como el de Zuluaga describen

que el hipotiroidismo no tuvo asociación de riesgo para el aparecimiento

de melasma (Zuluaga, 2007). En el presente estudio tras analizar los

valores hormonales se evidenció que los niveles anormalmente altos de

TSH fueron mayores en los casos que en los controles (OR = 2,2 con un

intervalo de confianza de 1,2 a 4,17 y una p=0,004) estableciéndose una

asociación fuerte entre presencia de melasma y TSH elevada, sin

embargo, al correlacionar la frecuencia de pacientes con T4 baja no hubo

diferencia significativa entre los grupos.

El melasma afecta a todas las etnias siendo más común en las personas

de ascendencia asiática, hispanas, afroamericanas e indígenas con

fototipos oscuros III - IV a VI que viven en zonas con intensa radiación

46

ultravioleta según se reportó en el estudio de Shweta (Shweta, 2011). En

este estudio el fototipo cutáneo mayormente afectado fue el lV, 73,2%

para el grupo de los casos de melasma, frente a 50,8% de los controles

sin melasma, esta diferencia fue estadísticamente significativa, P 0,00004.

Seguido del lll (26,8%), así mismo los pacientes con melasma severo

también afectaron con mayor frecuencia a quienes pertenecían al fototipo

lV, todo esto se encuentra en concordancia con lo descrito en estudios de

la población de mujeres en Brasil realizado por Tamega en donde el

34,4% de los pacientes con melasma pertenecieron al fototipo III, y

38.4% al fototipo IV al igual que Excel donde se describió un 36.3% entre

los pacientes de fototipo III y el 39.7% entre los pacientes de fototipo lV

(Tamega, 2013).

Tener familiares de primer grado de consanguinidad constituyó un factor

de riesgo para desarrollar la enfermedad (OR: 1,7, con un intervalo de

confianza de 1,18 a 3,8 y una p=0,005), esto concuerda con lo

demostrado por Achar (Achar, 2011).

El uso actual de anticonceptivos hormonales fue de similar distribución en

ambos grupos 28,8% para los casos frente 32,6% para los controles, sin

que se pudiera encontrar una asociación de riesgo en el desarrollo de la

enfermedad, al igual que lo describió Zuluaga en su estudio donde no se

encontró una asociación de riesgo para desarrollo de la patología

(Zuluaga, 2007), pero dicha situación ha sido ampliamente descrita en la

literatura constituyendo una de los principales factores de riesgo como lo

describe Tamega, quien ha encontrado un 16,2% de prevalencia de uso

de anticonceptivos hormonales entre las pacientes que presentaron

melasma (Tamega, 2013).

Según la distribución de las lesiones, se reconocen tres patrones clínicos

del melasma. En estudios como el de Handel y Achar han reportado que

el patrón centrofacial es el más común (Achar, 2011) (Handel, 2014), sin

embargo en el grupo de mujeres de este estudio, el patrón más frecuente

47

fue el malar, seguido del patrón mixto, y un mínimo de casos de

distribución centrofacial y mandibular al igual que lo refiere Noh en un

estudio de 197 pacientes donde el melasma más común fue el tipo malar

(69%), seguido por centrofacial (20,3%), mixto (7.1%) y mandibular (3,6%)

(Noh, 2014).

En cuanto a la severidad de melasma la mayor parte de casos

correspondió a melasma leve, seguido de melasma moderado, y un

mínimo porcentaje de melasma severo, esto está en contraste con

hallazgos reportados por Arellano, siendo el melasma moderado el más

frecuente, es posible que estas cifras se deban a que las mujeres asistan

a la consulta por lesiones leves, ya que en la actualidad se da mayor

importancia al aspecto físico (Arellano, 2007).

La evolución larga crónica y recalcitrante del melasma fue básicamente

similar a lo descrito en la literatura, encontrándose pacientes que refirieron

hasta 20 años de evolución de la enfermedad (Passeron, 2013).

La asociación de melasma con el uso de maquillaje no se evidenció en

este estudio, sin embargo, otros trabajos realizados como el de Sánchez

atribuyen un valor importante a esta como etiología, esta falta de

diferencia quizás se deba a que las pacientes estudiadas corresponden a

un grupo de mujeres que asisten a sus trabajos con maquillaje para

cumplir así con las demandas actuales de la sociedad (Sanchez, 1981).

Se ha descrito a la exposición solar como uno de los principales factores

desencadenantes del melasma, sin embargo, en este estudio no se

encontró una diferencia significativa entre los dos grupos tal vez porque

las mujeres que asisten a la consulta externa del hospital Carlos Andrade

Marín son mujeres que trabajan en horarios de oficina y se exponen de

forma similar al sol tanto casos como controles, adicionalmente la forma

en que las pacientes reportaron la exposición solar no permitió extraer

datos fiables.

48

El uso de protector solar en todos los grupos fue mayormente errático, no

se encontró diferencias con significancia estadística entre los dos grupos

estudiados, es posible que esto se deba a que el uso de protector solar es

una práctica reciente, poco difundida y con una pauta posológica que

desconocen las pacientes, en las entrevistas se observó que entre las

pacientes que padecen melasma por su condición estética intentan

protegerse más de la luz del sol (Zuluaga, 2007).

49

CAPITULO VI

6.1 Conclusiones

En el presente estudio se estableció que existe una asociación entre

melasma y los trastornos hipotiroideos, ya que al analizar los valores

anormalmente altos de TSH entre los grupos hubo una diferencia

significativa

El 18,9% de las pacientes con melasma presentaron trastornos

hipotiroideos.

El 8,8% de las pacientes sin melasma presentaron trastornos

hipotiroideos.

Se evidenció en el grupo de pacientes estudiadas que existen otros

factores de riesgo para el desarrollo del melasma como el antecedente de

esta patología en un familiar de primer grado de consanguinidad y el

fototipo cutáneo lV.

La mayor parte de casos de melasma correspondieron a melasma leve,

seguido de melasma moderado, y un mínimo porcentaje de melasma

severo.

50

CAPITULO VII

7.1 Recomendaciones

Los resultados encontrados en este estudio permiten postular que el

examen de screening para el diagnóstico de trastornos tiroideos en las

pacientes con melasma es la valoración de TSH en suero, y una vez que

se confirme una alteración en el primer nivel de atención o en servicios

como el de dermatología, se deriven a las pacientes para su atención en

la especialidad de endocrinología.

Se recomienda a las pacientes con melasma el uso de protección solar de

forma continua y prolongada ya que la mayoría de las lesiones del

melasma exacerban con la luz del sol y esta tiene una evolución crónica y

recidivante.

Es importante que en la atención de las pacientes con melasma se

informe de los verdaderos factores de riesgo para su aparición ya que se

ha encontrado que hay desconocimiento por parte de las pacientes de

esta patología.

.

51

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56

Anexo 1

FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR /FACULTAD DE CIENCIAS

MEDICAS/ INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

CODIGO DEL PACIENTE: HISTORIA CLINICA: Fecha nacimiento (d/m/a) EDAD CALCULADA FRECUENCIA DE EXPOSICIÓN A RADIACIÓN SOLAR DIARIA: SI NO ¿Cuántas horas?

- Menos tres horas ( )

- Más de tres horas ( ) Antecedentes Patológicos Personales de trastornos tiroideos: Hipotiroidismo SI ( ) NO ( ) Hipertiroidismo SI ( ) NO ( ) Antecedentes Patológicos Familiares: Algún familiar de primer grado de consanguinidad presenta manchas en la cara: SI ( ) NO ( ) Uso De Anticonceptivos Hormonales

Píldora SI ( ) NO ( ) Implante SI ( ) NO ( ) Inyección SI ( ) NO ( ) DIU SI ( ) NO ( )

Tiempo De Anticoncepción: Meses ………… Años ………..

Uso De Medicamentos: Anticonvulsivantes SI ( ) NO ( ) Antidepresivos SI ( ) NO ( ) Antimaláricos SI ( ) NO ( ) Antibióticos SI ( ) NO ( )

Etiología: ¿Ha presentado antes manchas oscuras en la cara?: SI ( ) NO ( ) ¿Desde hace cuánto tiempo? Meses………… años………..

57

Las Manchas Se Relacionan Con: Embarazo SI ( ) NO ( ) Anticonceptivos SI ( ) NO ( ) Exposición al sol SI ( ) NO ( ) Otros (idiopático) SI ( ) NO ( )

¿Usa Maquillaje En Las Áreas En Las Que Presenta Las Manchas? Si ( ) No ( ) Si lo hace fue Si antes de presentar las manchas SI ( ) NO ( ) Si después de presentar las manchas SI ( ) NO ( ) Ha Usado Tratamientos Para Melasma:

Laser SI ( ) NO ( ) Peelings SI ( ) NO ( ) Cremas SI ( ) NO ( )

Usa Protector Solar

- Siempre ( )

- A veces ( )

- Nunca ( ) EXAMEN FISCO: FOTOTIPO:

I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) PATRON DE DISTRIBUCION:

- Malar ( )

- Centrofacial ( )

- Mandibular ( )

- Mixto ( )

58

VALORACIÓN DEL MELASMA (De acuerdo a la escala de MASI)

Factores Frente (f) Malar derecho

(rm) Malar

izquierdo (lm) mentón

(c)

Área (A)

Pigmentación (D)

Homogeneidad(H)

D + H

(D + H)*A *0.3 *0.3 *0.3 *0.1

Total

Área (A) = 0-6 Pigmentación (D) = 0-4 Homogeneidad (H) = 0-4

0 = no involvement

1 = <10%

2 = 10-29%

3 = 30-49%

4 = 50-69%

5 = 70-89% MASI = + + + =

6 = 90-100%

- Ninguno ( )

- Melasma leve ( )

- Melasma moderado ( )

- Melasma Severo ( )

59

Valor de TSH: Normal ( ) Alterado ( ) Valor de T4 : Normal ( ) Alterado ( ) Elaborado por ………………………………. Fecha………………………………………….

60

Anexo 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR /FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS/INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO

MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS HIPOTIROIDEOS EN PACIENTES QUE ASISTEN A LA CONSULTA EXTERNA DE

DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN 2014-2015 Fecha……………………… Yo……………………………………………………identificado con CI Nº ………………………he sido informado por el Dr.…………………………………………………………………………………………………….. acerca del estudio que se realizará en esta institución y el procedimiento propuesto consiste en (examen clínico y toma de muestra de sangre para estudio en el laboratorio ) descripción en términos sencillos)…………………………………………………………………………………………………….…………..………………..……….............................................................................................. Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del estudio. He realizado las preguntas que considere oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables. Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para participar en el estudio. Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto. ……………………………………… ……………………………………… Firma del paciente o responsable legal Firma del profesional CI ……………………………………… Firma de un testigo CI REVOCATORIA ……………………………………… Firma del paciente o responsable legal

61

Anexo 3

Plan de actividades

62

ACTIVIDADES

MESES

Mes 06 Mes 07 Mes 08 Mes 09 Mes 10 Mes 11 Mes 12 Mes 01 Mes 02 Mes 03 Mes 04 Mes 05 Mes 06

ELECCCION DEL TEMA

REVISION

BIBLIOGRAFICA

ELABORACION DEL

PROTOCOLO DE

INVESTIGACION

APROBACION DEL

PROTOCOLO DE

INVESTIGACION

RECOLECCION DE

MUESTRA

TABULACION DE DATOS

ANALISIS DE DATOS

PRESENTACION DE

RESULTADOS

DEFENSA DE TESIS

63

Anexo 4

APROBACION DEL ESTUDIO POR UN COMITÉ DE BIOETICA

64

CURRICULUM VITAE ALEXANDRA JISSEL ARÉVALO ROBLES Nombre: Alexandra Arévalo Dirección: Guajaló, Av. Simón Bolívar Teléfono: 2682-151 / 0998586708 Correo Electrónico: [email protected]

DATOS PERSONALES: Nombres: Alexandra Jissel Apellidos: Arévalo Robles Lugar y Fecha de Nacimiento: Quito, 1981-11-15 Edad: 33 años Estado Civil: Casada Nacionalidad: Ecuatoriana Ciudad: Quito FORMACIÓN PRIMARIA: Escuela Consejo Provincial de Pichincha FORMACIÓN SECUNDARIA: Colegio Técnico Humanístico Experimental Quito FORMACIÓN UNIVERSITARIA PREGRADO: Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina Título: Doctor en Medicina y Cirugía FORMACIÓN UNIVERSITARIA POSTGRADO Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado Egresada del Postgrado de Dermatología Universidad Autónoma de los Andes Facultad de Medicina Título: Diplomado En Promoción Y Prevención De La Salud 2009 CURSOS DE EDUCACION CONTINUA Universidad Tecnológica América English Cultural Center Certificado: De Suficiencia en el Idioma Ingles

mailto:[email protected]

65

CURSO REALIZADOS

Primer Congreso Internacional de Especialidades Clínico –Quirúrgica, 50 horas 2007.

Jornadas de Actualización Clínico Quirúrgicas Hospital Rafael Ruiz Pujilí, 42 horas, 2007.

Congreso Nacional de Medicina Tropical 33 horas 2007.

Capacitación para la Implementación de la Estrategia DOTS 30 horas 2007.

Curso de Apoyo Vital Avanzado en Obstetricia Certificado de Proveedor 13 horas 2007.

Curso Nacional de Actualización de Emergencias Pre-hospitalarias y Hospitalarias, 120 horas 2008.

Curso Nacional de Actualización Clínico Quirúrgico en Emergencia y Trauma, 120 horas 2009.

Curso de Actualización en Ginecología- Obstetricia y Pediatría, 120 horas 2008.

Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna, 60 horas 2009.

Jornadas Medicas Institucionales Hospital Eugenio Espejo, 60 horas 2009.

Curso de Reanimación Cardiopulmonar (Soporte Vital Básico) 2009. Universidad Internacional Del Ecuador.

Baxter Certificación en diálisis peritoneal automatizada, 30 horas 2010.

XXX RADLA, Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos. Sao Paulo. Expositora de Mini caso: Síndrome De Papillon Lefevre. 35 Horas 2012.

XIX Congreso Nacional de Dermatología Manta – Ecuador, 2012. Expositora de Mini caso: Colgajo de Avance de O a T.

I Curso Internacional de Dermatología Pediátrica, IX Jornadas Ecuatoriano Peruanas. Expositora de Mini caso: Granuloma por Mercurio. 30 Horas 2013.

XXXI RADLA, Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos. Punta del Este. Expositora de Mini caso: Micosis Fungoide Foliculotrópica. 2013.

I Curso de Dermatología Cosmiatrica. 2013

XXVII Congreso Centroamericano y del Caribe de Dermatología.

27 horas 2013.

CONCURSOS GANADOS POR MÉRITOS Residencia Médica asistencial en el Hospital Militar de Quito 2009-2010. Curso de Postgrado de Dermatología en la Universidad Central del Ecuador 2011. Beca como expositora en el congreso RADLA Sao Pulo 2012. Beca como expositora en el congreso RADLA Punta del Este 2013 Beca como expositora en el congreso Internacional de Dermatología Pediátrica 2013.

66

EXPERIENCIAS LABORALES:

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Externado Rotativo 2003-2006 (3 años de duración)

HOSPITAL EUGENIO ESPEJO Internado Rotativo Periodo 2006 – 2007 (1 año de duración)

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE COTOPAXI Sub- Centro de Salud Chugchilan Medico Rural Directora del Sub- Centro periodo 2007-2008 de (1 año de duración).

HOSPITAL MILITAR Médico Residente del servicio de Hematología y Nefrología (2009-2010).

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE CARCHI HOSPITAL LUIS GABRIEL DAVILA Médico Tratante del Servicio de Dermatología (Devengante de Beca período 2014-2016)

67

CURRICULUM VITAE MARCELA JEANETH PAREDES PAREDES

Nombres: MARCELA JEANETH PAREDES PAREDES

Título de tercer nivel: MEDICO

Fecha de Nacimiento: 31 DE MAYO DE 1982

Edad: 33 AÑOS

Estado Civil: CASADA

Nacionalidad: ECUATORIANA

Ciudad: Quito

Dirección: HERRADURA S 6 157 Y GRANADA

Cédula de Ciudadanía: 1803569613

ESTUDIOS:

Universitarios:

o PREGRADO



ESCUELA DE MEDICINA

Titulo: MÉDICO

o POSTGRADO.



INSTITUTO SUPERIOR DE POST GRADO

POST GRADO DE DERMATOLOGÍA

EGRESADA DEL POST GRADO DE DERMATOLOGIA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

68

Título: DIPLOMADO EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD

Cursos de Educación Continua:

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA AMÉRICA

ENGLISH CULTURAL CENTER

Certificado de SUFICIENCIA EN EL IDIOMA INGLÉS

ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL

DEPARTAMENTO DE FORMACIÓN BASICA

LABORATORIO DE COMPUTACIÓN

Curso DE INFORMÁTICA BÁSICA

Cursos de educación médica continua:

I CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN CLÍNICO QUIRÚRGICO Y MEDICINA CRÍTICA:

Hospital ESSS de Latacunga, duración: 120 horas. 2008

II CURSO DE ACTUALIZACION CLÍNICO QUIRGICO EMERGENCIA Y TRAUMA: hospital IESS

Latacunga, duración: 120 horas. 2009

II CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACION EN CIRUGÍA E INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA.

Duración. 120 horas. 2009

CONGRESO INTERNACIONAL MATERNO INFANTIL: Santo Domingo de los Tsáchilas;

duración: 60 horas. 2008

I CONGRESO INTERNACIONAL DE TRAUMA: Manta, duración: 60 horas.

I CURSO INTRAHOSTIPALARIO ACTUALIZACIÓN EN TRAUMA Y EMERGENCIAS: Hospital

Eugenio Espejo, duración: 50 horas. 2008

PRIEMER CURSO DE MEDICINA Y CIRUGÍA: Hospital Carlos Andrade Marín. I, II, II

módulos. 2008

CURSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR Y SOPORTE VITAL BÁSICO: Universidad

Internacional del Ecuador. 2009

REUNIÓN ANUAL DE DERMATÓLOGOS LATINOAMERICANOS. Guayaquil. Congreso XXIX.

Mayo - 2011. Expositora de Mini Caso: LINFANGIOMA.

69

XIX CONGRESO NACIONAL DE DERMATOLOGIA – MANTA 2012. Expositora: de Mini

Casos: CIRUGIA BISELADA DE COMPENSACION, CROMOMICOSIS, LINFOMA DE CELULAS

T.

lX JORNADAS ECUATORIANO-PERUANAS DE DERMATOLOGIA, Universidad del Azuay,

Cuenca 2013.

REUNIÓN ANUAL DE DERMATÓLOGOS LATINOAMERICANOS. Santiago de Chile.

Congreso XXIX. Mayo - 2014. Poster Electrónico del Caso: Síndrome de Melkersson

Rosenthal.

Concursos ganados por méritos:

RESIDENCIA MÉDICA ASISTENCIAL. Hospital General de las Fuerzas Armadas N 1.

SERVICIO DE NEFROLOGÍA, enero de 2009 – diciembre de 2010.

CURSO DE POST GRADO DE DERMATOLOGÍA. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

2011

BECA COMO EXPOSITORA EN EL CONGRESO RADLA Guayaquil 2011.

BECA COMO EXPOSITORA EN EL CONGRESO RADLA Santiago de Chile 2014.

Experiencia Laboral:

INTERNADO ROTATIVO: Hospital Eugenio Espejo

MEDICATURA RURAL: Sub Centro de Salud Cotaló

MÉDICO RESIDENTE ASISTENCIAL. Hospital General de las Fuerzas Armadas N 1. SERVICIO DE NEFROLOGÍA, enero de 2009 – diciembre de 2010.

RESIDENCIA DE POST GRADO DE DERMATOLOGIA EN LOS HOSPITALES: DERMATOLOGICO GONZALO GONZALES, CARLOS ANDRADE MARIN, EUGENIO ESPEJO, GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS N1, POLICIA NACIONAL, enero de 2011 a diciembre de 2013.

MEDICO DE CONSULTA EXTERNA DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL UN CANTO A LA VIDA Y CENTRO DE ESPECIALIDADES TIERRA NUEVA, enero a mayo de 2014.

Documents

i MELASMA Y SU ASOCIACIÓN CON TRASTORNOS