I03 - Sotillo Presentacion

8/17/2019 I03 - Sotillo Presentacion

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LESILESIÓÓN MEDULARN MEDULAR• EFECTOS INMEDIATOS

– – PPéérdida de movimiento y sensibilidadrdida de movimiento y sensibilidadinfralesionalinfralesional

– – Par Par áálisis fllisis flááccida de vejiga e intestino conccida de vejiga e intestino conretenciretencióón urinaria en urinaria e ííleo paralleo paralííticotico

– – Shock espinal: pShock espinal: péérdida de actividad reflejardida de actividad refleja – – ShockShock neurogneurogééniconico (>T6): hipotensi(>T6): hipotensióón yn ybradicardiabradicardia

– – Afectaci Afectacióón de todos los sistemasn de todos los sistemasinfralesionalesinfralesionales

Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología

Incidencia: 15-40/millón hab/añoEspaña 12-20/millón hab/añoGalicia 22/millón hab/año

Hombre/mujer: 3-4/1

Cualquier edad, rara en niños


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Epidemiología de la lesión medulartraumatica en Galicia

Media de edad: 47 años

45,38

47,14

48,47

46,87

45,53

48,07

45,97

43,943,86

50,5 50,15

49,55

40

42

44

46

48

50

52

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

45.92 años45.92 a45.92 aññosos 48.9 a48.9 aññososp=0.049p=0.049

> 65 a> 65 añños 25,6%os 25,6%

•• Accidentes de tr Accidentes de trááfico 42,6%fico 42,6%

•• CaCaí í das casuales 34,1%das casuales 34,1%

•• Accidente laboral 16,2% Accidente laboral 16,2%

•• Autolisis 2% Autolisis 2%

•• Zambullida 2,5%Zambullida 2,5%

•• Otras 2.5%.Otras 2.5%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Acc tráfico Caídas Casuales Laborales

TrTrááficos disminuyen 2.2%ficos disminuyen 2.2%CaCaí í das casuales aumentan 6%das casuales aumentan 6%

LM traumatica en GaliciaCausas


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Lesión medular aguda traumáticaEpidemiología

• Nivel – Tetraplejia 53-55%

• Extensión – Lesiones incompletas 54%

• Mortalidad – Global: 10,6%

– Insuficiencia respiratoria

• Mortalidad significativamente superior – Tetrapléjicos

– Lesiones completas

– Riesgo mayor en función de si la LM es completa quedel nivel

Tetraplejia incompleta 35,8%

Paraplejia completa 27,2%

Tetraplejia completa 18,5%

Paraplejia incompleta 18,5%

Biomecánica

• Mecanismo de la lesión vertebral

– Entre un 10-14% de las fracturasvertebrales originan lesión medular

– En la columna cervical 40% – El 10-17% fracturas múltiples – Un 10% de las L.M son SCIWORA

• Individuos con canal estrecho odegenerativo

• Niños por la mayor flexibilidad decolumna


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Biomecánica• Mecanismo de la

lesión vertebral

– Las lesiones decolumna raramenteson causadas portrauma directo.

– Generalmente porfuerzas combinadasque originanmovimientosviolentos de cabeza ycuello.

Lesión medular traumáticaFisiopatología

• Lesión medular directapor la fuerza inicial deltrauma o indirecta por elimpacto de losfragmentos óseosdesplazados

• La extensión de la lesiónestá relacionada con lamagnitud y la direcciónde la fuerza traumática.Sin embargo, no existeuna relación directa entregrado de lesión ósea ydéficit neurológico


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• Lesión Primaria

– Lesión inicial deneuronas y axonesproducida por efectofísico del traumatismo

– Afectación delparénquima medular conmicrohemorragias ensustancia gris y pérdidade la conducción ensustancia blanca


• Lesión Secundaria

– Pérdida axonal 2ª aeventos fisiopatológicosque desestabilizan lamembrana del axon conun patrón dedegeneración quísticamedular y neurolisis.


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Lesión medular traumáticaDiagnóstico Exploración neurológica

• Presencia de LM

• Nivel y extensión

• Nivel de lesión vertebral

– estudios Rx

• Pronóstico funcional• Deterioro neurológico

– Expl diaria los tres primeros días

Exploración neurológica


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CLASIFICACIÓN ASIA• TETRAPLEJIA

– Pérdida de funciónmotora y/o sensitiva enlos segmentoscervicales de la M.E.

• PARAPLEJIA – Pérdida de función

motora y/o sensitiva en

los segmentos torácico,lumbar o sacro de laM.E. (incluye lesionesde cono y cola

• NIVEL MOTOR – 10 músculos llave – Nivel motor: músculo llave 3/5 – músculos superiores a él 5/5

• NIVEL SENSITIVO – 28 dermatomas – sensibilidad táctil con algodón – sensibilidad dolorosa conaguja – Nivel sensitivo: último

dermatoma con sensibilidadtactil y dolorosa normales

CLASIFICACIÓN ASIA

• LESION MEDULARCOMPLETA

• Ausencia de

función motora ysensitiva pordebajo del nivel delesión, incluidos lossegmentos sacrosS3-S5

• LESIÓN MEDULARINCOMPLETA

• Presencia de

función motora osensitiva pordebajo del nivel delesión que incluyea los segmentossacros S3-S5


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ESCALA DISCAPACIDAD ASIA• Grado A=completo. Sin preservación motora ni

sensitiva en segmentos sacros

• Grado B=incompleto. Preservación sensitiva quese extiende a los segmentos sacros

• Grado C=incompleto. Preservación sensitiva ymotora y al menos el 50% de músculos por

debajo tienen un grado3/5

• Grado E=normal

SÍNDROMES CLÍNICOS

• 1.-Centromedular• 2.-Síndrome anterior

• 3.-S. Brown-Séquard• 4.-Cono medular• 5.-Cola de caballo• 6.-Síndrome posterior


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Síndrome centromedular• Mayor afectación

motora de MMSS• Trastornos

esfinterianos• Grados variables de

alteraciones sensitivas• Por hiperextensión• Individuos con canal

estrecho• Buen pronóstico

Síndrome medular anterior

• Lesión de porcionesanteriores de M.E.

• Afectación motora• Afectación

termoalgésica• Conserva

sensibilidadprofunda


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Síndrome Brown-SéquardHemisección medular

• Típico de heridaspenetrantes

• Déficit motoripsilateral

• Alteración sensibilidadprofunda ipsilateral

• Alteracióntermoalgésicacontralateral

• Buen pronóstico

Síndrome cono medular

• Lesión de médulasacra y raíceslumbares

• Parálisis fláccida

de MMII• Parálisis fláccida

de vejiga eintestino


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Síndrome cola de caballo• Lesión de raíces

lumbosacras dentrodel canal neural

• Parálisis fláccida deMMII

• Parálisis fláccida de

vejiga e intestino

Traumatismos del raquisTraumatismos del raquis

• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

– – En el paciente conscienteEn el paciente consciente precisar el nivelprecisar el nivel por lapor la

exploraciexploracióón neuroln neurolóógicagica

– – Todo politraumatizado tiene lesiTodo politraumatizado tiene lesióón medular n medular

– – Todo TCE tiene lesiTodo TCE tiene lesióón cervicaln cervical

– – RxRx simple ser simple ser áá siempre la primera tsiempre la primera téécnicacnica

– – Siempre que se identif ique una fractura vertebralSiempre que se identifique una fractura vertebral

ha de explorarseha de explo rarse toda la columnatoda la columna


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RadiologRadiologíía simplea simple

• Columna cervical – – AP AP

– – LateralLateral

– – TransoralTransoral dedeodontoidesodontoides

Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos

• Rx simple lateral – – Ver las 7 vVer las 7 véértebrasrtebras

y charnelay charnelacervicodorsalcervicodorsal

– – ProyecciProyeccióón lateraln lateralcon traccicon traccióón den debrazos en sentidobrazos en sentidocaudalcaudal

– – Si no realizar otrasSi no realizar otras•• proyecproyec. del nadador . del nadador

•• TACTAC

•• RMRM


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RadiologRadiologíía simplea simple

• Columna dorsal y lumbar

– – AP AP

– – LateralLateral


• TAC – – ValoraciValoracióón del canaln del canal

e integridad dee integridad deelementoselementosposterioresposteriores

– – ValoraciValoracióón de lan de launionesunionescr cr ááneocervicalneocervical yycervicodorsalcervicodorsal

– – Uso previo deUso previo de RxRxpara orientar elpara orientar elestudioestudio


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• TAC – – Previo a cirugPrevio a cirugííaa

– – FracturasFracturashorizontalmentehorizontalmenteorientadas pueden noorientadas pueden noverseverse

– – Las reconstruccionesLas reconstruccionessagitales, coronales ysagitales, coronales ytridimensionales valorantridimensionales valorangroseramentegroseramente


• Resonancia Magnética – – Visualiza elVisualiza el

par par éénquima y la lesinquima y la lesióónnmedular medular

– – Excelente definiciExcelente definicióónn

anatanatóómica de losmica de lostejidos blandostejidos blandos – – Capaz de ver casi todaCapaz de ver casi toda

la columnala columna – – DiagnDiagnóóstico destico de

confirmaciconfirmacióónn – – Lesiones ligamentosasLesiones ligamentosas – – CompresiCompresióón medular n medular


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Estudios radiológicos

• Resonancia Magnética – – Valor pronValor pronóósticostico

– – Shaefer Shaefer yy colscols. Seg. Segúún el T2n el T2inicial:inicial:

•• Tipo I:Tipo I: hipointensidadhipointensidad::hematomahematoma

•• Tipo II:Tipo II: hiperintensidadhiperintensidad>>

1 segmento: edema1 segmento: edema•• Tipo III:Tipo III:

hiperintensidadhiperintensidad


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• ResonanciaMagnética

– – ““ CuantoCuanto

menos se vemenos se ve

en laen la RxRx

simple mayorsimple mayor

necesidadnecesidad

para realizarpara realizar

unauna

ResonanciaResonancia””

Lesión Medular AgudaTratamiento

• Nivel neurológico y extensión de la L.M.

• Lesiones ortopédicas de columna

• Compromiso respiratorio por la L.M. o portraumatismo torácico

• Compromiso cardiovascular por la L.M. o por traumatorácico

• Compromiso gastrointestinal por L.M. o traumaabdominal

• Alteraciones genitourinarias

• Lesiones asociadas de cabeza, tórax, abdomen yextremidades


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Lesión medular Tratamiento inicial

Correcto tratamiento deun polit raumatizado

– Reconocer o sospecharuna lesión medular

– Establecer vía aérea

– Adecuada ventil ación – Soporte circulatorio – Inmovilización

simultánea de columna:evitar maniobras bruscasde flexión o extensiónforzadas de columnacervical.

Objetivo del tratamiento

– Estabilizar la lesión

– Evitar el deterioro neurológico

• Lesión vertebral ocasionelesión medular • Lesión medular incompleta

pueda convertirse encompleta

– Prevención de complicaciones

Diagnóstico precozSituaciones de sospecha

• Todo paciente con TCE o en estadoinconsciente tiene lesión cervical o unaLM.

• Todo politraumatizado tiene LM.• Toda lesión medular tiene una columna

inestable


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Diagnóstico precozSituaciones de sospecha

• Hipotensión y bradicardia

• Respiración diafragmática

• Hipotermia

• Falta de respuesta a estímulos dolorosos

• Detección de un nivel a estímulos dolorosos

• Síndrome de Horner • Flaccidez de miembros

• Priapismo

DiagnósticoErrores frecuentes

• Malinterpretar un movimiento deretirada reflejo de los miembrosen respuesta a un estímulodoloroso de las extremidades,como movimiento voluntario.

• En lesiones incompletas (S.centromedular) no explorarmovimiento de manos.

• Interpretar niveles neurológicoscervicales como niveles dorsales

• Basar el diagnósticoexclusivamente en la radiología


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Lesión medular Neuroprotección

• Oxigenación – Mantener s aturación de O2 cercana al 100% – Puede ser necesaria la ventilación asistida por el politraumatismo o por la

propia lesión medular – Evitar maniobras intempestivas en la intub ación

• Garantizar adecuada perfusión medular – TA sistól ica > 90 mmHg – Valorar existencia de shock neurogénico

• Cortico ides: Metilprednisolona. Protocolo NASCIS III – Bolo inicial de 30 mg/Kg – Perfusi ón cont inua 5,4 mg/Kg durante 23 h o durante 47 h

– Contraindicada• lesiones con más de 8 h de evolución• LM por armas de fuego• LM en niños• Cola de caballo

– Actualmente su uso no está universalmente extendido• Validez científica cuestionada• Es una opción más que un standard

Lesión medular

Shock neurogénico

– Hipotensión

– Bradicardia

– Extremidadescalientes

– Tratamiento:» Trendelemburg» Vasopresores

Shock hipovolémico

– Hipotensión

– Taquicardia

– Frialdad

– Tratamiento» Volumen


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Lesión medular Tratamiento lesión ósea

• Al ineación,Inmovil ización yEstabilización decolumna – Fracturas estables

con buena alineación

• inmovilización concollarín cervical rígido

• Colocación en camade libro

Lesión medular agudaTratamiento

• Posicionamiento – Cama especial

– Bloques de almohadas

– Antiequino

• Vendaje intermi tentede MMII

• Cambios posturalesc/3 horas

• Fijar SVPcorrectamente


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Lesión medular

Tratamiento lesión ósea

• Al ineación,Inmovil ización yEstabilización decolumna

– Fracturas inestables

• Tracción craneal

• Almohada reductora

Lesión medular Tratamiento quirúrgico

• En general de forma diferida

• Indicaciones• fracturas inestables• reducir una fractura-luxación que no se reduce por

método cerrado• fallo del tratamiento ortopédico-inestabilidad tardía

• Cirugía de urgencia – Empeoramiento neurológico – intervalo libre en la presentación de la clínica – Lesiones incompletas con invasión de canal ?????

• Cirugía descompresiva, precoz, no está demostradoque facilite la recuperación neurológica


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Tratamiento conservador

• Fracturas estables

– Columna cervical• Inmovili zación con

col larín, minerva o halo12 semanas

– Columna dorsal ylumbar

• Inmovili zación con corséTLSO 12 semanas

Tratamiento quirúrgicoRaquis cervical

• Luxación bi lateral C4-C5

Rx inicial Rx reducción cerrada Rx postoperatoria


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Tratamiento quirúrgicoRaquis dorsolumbar

– Artrodesis vertebral

• Osteosíntesis+injerto

– Vía anterior o posterior

COMPLICACIONES

LESION MEDULAR AGUDA


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Deterioro neurológico inicial

• Intervención quirúrgica

• Tracción esquelética

• Transferencias del paciente

• Lesiones secundarias no diagnosticadas

• Causas sistémicas

– Hipotensión – Trastornos electrol íticos

Lesión medular Disfunción respiratoria

• Niveles inferiores a L1: no disfunc ión respiratoria

• Niveles >C3: ventilación asistida – Wicks y Menter (Destete respirador)

• 51% C3• 78% C4

• Niveles C4: la mayoría requieren Ventilación asistida

• Niveles < C5: respiración espontánea – Muchos requieren v. asistida por insuf. Respiratoria, atelectasia,

infecciones…

• Niveles torácicos – Traumatismo tor ácico asociado

• Síndrome pulmonar restricti vo – CV se reduce a un 24-31% de su valor – La CV mejora por espasticidad de la musculatura abdominal e intercostal


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Complicaciones Respiratorias

1.- Deterioro de la capacidad inspiratoria

2.- Retención de secreciones y desarrollo de tapones de mocoIncremento de la producción de secrecionesTos no efectiva

3.- Disfunción sistema nervioso autonómico Aumento de secrecionesBroncoespasmoEdema pulmonar neurogenico

Fallo respiratorio junto con el shock,Fallo respiratorio junto con el shock,principal causa de muerteprincipal causa de muerte

Fallo ventil atorio (4.5+/-1,2 días)36% LM cervicales necesi tan VM (90% primeros 3 días)

Complicaciones respiratorias

• Atelectasia

• Neumonía

• Insuf. respiratoria

• Embolismopulmonar

• Derrame pleural

• Neumotórax,contusión…….

• Aspiración


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Lesión medular agudaComplicaciones respiratorias

• Drenaje postural

• Fisioterapia respiratoria

– Clapping, precusión, vibración,

• Aspiraciones frecuentes

• Incentivador

• Tos asistida

• Faja abdominal

• Fármacos

– Mucolíticos – Broncodilatadores

• Broncoscopia

• Ventilación mecánica no invasiva

– CPAP

– BiPAP

Traqueotomía

• Ventilación mecánica prolongada

• Ventajas – Facil idad para eliminar secreciones

– Facil ita el destete-disminuye espacio muerto

– Permite comunicación

– Mejor manejo del paciente en planta

– En general precozmente


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Compl icaciones cardiovasculares yautonómicas

• Hipotensión

• Bradicardia. Parada cardiaca

• Hipotensión ortostática

• Alteraciones de la termorregulación• Trombosis venosa profunda

• Disrreflexia autonómica

Directas Interrupción del SN Autonómico Niveles >T6

Indirectas Inmovilización

Disrreflexia autonómica• Es un síndrome caracterizado por un

aumento reflejo exagerado y brusco en la TA,a veces acompañado de bradic ardia enrespuesta a un estímulo nocivo por debajo dela lesión. En lesiones completas por encimade T6.

• Mecanismo

Estímulos nociceptivos infralesionales M.E+Neuronas s impáticas dopamina ynorepinefrina vasoconstricción TA

baroreceptores aórtico y carotídeos:

– 1.-+parasimpático bradicardia

– 2.-aumento de impulso s descendentesinhibitorios d el simpático procedentesdel tronco cerebral que quedanbloqueados.

• Clinica:

– Estimulación p arasimpática

– Estimulación simpática

• Causas: distensión vesical o i ntestinal, otras


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Disrreflexia autonómica• Sintomas y signos

• 1.-Generales: – HTA – Bradicardia – Ansiedad

• 2.-Supralesionales – Cefalea – Rubicundez facial – Midriasis – Sudoración profusa – Congestión n asal

• 3.-infralesionales – Palidez, frialdad, piloerección• 4.-Complicaciones

– Hemorragias retiniania,subaracnoidea o intracerebral

– Infarto miocardio – Convulsiones – muerte

• Tratamiento

• Confirmar elevación TA y monitorizar • Sentar al paciente• Retirar ropa• Colocar SVP. Si la ti ene buscar

obstrucción• Si persiste buscar impactación fecal

• Si persiste inici ar antihipertensivos – Inicio rápido y corta duración

– Nifedipino – Captopril• Si persiste ingreso e investigar causa

Complicacionesgastrointestinales

• Ileo paralítico• Dilatación gástrica

– SNG – Procinéticos – Nutrición parenteral precoz

• Hemorragia gastrointestinal – Relacionada con stress y

corticoides – Profilaxis antiulcerosa – Soporte nutricional adecuado.

• Pseudo-obstrucción colónica• Sintomatología puede estar

enmascarada• Uso de laxantes orales y de

contacto


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Lesión medular agudaImpacto psicosocial

Impactoajuste LM

Factoressociales

Factorespsicológico

s

Factoresemocionale

s

• Personalidad, capacidadintelectual, situación social, familiar y económica

• Aflicción, pesar, angustia,negación, ansiedad y depresión

•Pérdida de apetito, sueño,motivación, comunicación. Ideas desuicidio

•Información y educación apacientes y familiares

Pronóstico claroCriterio uniformePor el especialista Apoyo psicológico

Pronóstico

marcha en comunidad

marcha en domicilio

silla

41% 16% 42,7%

Funcionalidad ULM• Explo ración a las 72 horas

• Grado ASIA A – 90% permanecen comp letos – 3% son func ionales

• ASIA B – Realizan marcha el 40-50% de losque preservan el dolor y 10-20%de los que preservan el tacto

• ASIA C – 75% realizan m archa

• ASIA D – 100% realizan marcha

Consortium for Spinal Cord Medicine, Clnical Practice Guidelines. Outcomes following traumatic spinal co rd injury.Clinical practice guidelines for health care professionals. Paralyzed Veterans of America


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Escalas de valoración• SCIM (Spinal Cord Index

Measurement)

– Cuidado personal

– Respiración y esfínteres

– Movilidad en habitación yaseo

– Movilidad interior-exterior

– Puntuación: 0-100

• WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury)

– Ortesis

– Dispositivos

– Ayuda fís ica

– Puntuación: 0-20

– Distancia 10 m

Factores determinantes del nivelfuncional

• Los más impor tantes – Grado de discapacidad ASIA

– Nivel motor

• El nivel funcional también depende de – Edad del paciente

– Otras condiciones

• Obesidad, deterioro cognitivo, lesionesasociadas, motivación,..

– Complicaciones

• Espasticidad, dolor, contracturas,..


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Rehabilitación integral

EQUIPO MULTIDISCIPLINAREQUIPO MULTIDISCIPLINARMMÉÉDICODICO

ENFERMERIA ESPECIALIZADAENFERMERIA ESPECIALIZADAFISIOTERAPEUTAFISIOTERAPEUTAT. OCUPACIONALT. OCUPACIONAL

PSICPSICÓÓLOGOSLOGOSTRABAJO SOCIALTRABAJO SOCIAL

MONITORA E. FMONITORA E. FÍÍSICASICAMONITORA TIEMPO LIBREMONITORA TIEMPO LIBRE

uchas gracias

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