Redalyc.PSICOLOGÍA Y CÁNCER · vos: intervención en la respuesta emocional de los pacientes, los fami- ... antes de que surja la enfermedad y tiene como objetivo impedir su apari-174

Suma Psicológica

ISSN: 0121-4381

[email protected]

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Colombia

Rivero Burón, Raúl; Piqueras Rodríguez, José Antonio; Ramos Linares, Victoriano; García López, Luis

Joaquín; Martínez González, Agustín Ernesto; Oblitas Guadalupe, Luis Armando

PSICOLOGÍA Y CÁNCER

Suma Psicológica, vol. 15, núm. 1, marzo, 2008, pp. 171-197

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Bogotá, Colombia

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Psicología y Cáncer 171

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 171-198, marzo 2008, Bogotá (Col.)

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1marzo de 2008, 171-198,ISSN 0121-4381

PSICOLOGÍA Y CÁNCER

Raúl Rivero Burón*Asociación Española de Psicología Clínica Cognitivo

Conductual, EspañaJosé Antonio Piqueras Rodríguez

Universidad Miguel Hernández de Elche, EspañaVictoriano Ramos Linares

Servicios Sociales de Callosa de Segura, EspañaLuis Joaquín García López

Universidad de Granada, EspañaAgustín Ernesto Martínez González

Clínica Neuropsicológica Mayor, EspañaLuis Armando Oblitas Guadalupe

Universidad Nacional Autónoma de México

ABSTRACT

The cancerous disease always has gone accompanied by psychologicalrepercussions. The psychological factors related to the cancer are studied bythe psychooonchology. The research is psychooonchology is fundamental tocause its development. In order to be able to make studies in this field withscientific guarantees, is necessary to include a solid diagnosis and quantifiedthat includes a description of the anatomical location of the primary tumor, thehistological type of the tumor, the sites of metastasis and those allow data tocharacterize the degree of development reached by the disease. This work des-cribes to the definition and objectives of the psychooonchology, types of prevention,importance of psychological assessment, psychosocial intervention of the patientwith cancer for the control of nausea and vomiting, pain and psychologicalmeasures of anxiety and depression, and methodology research in this area.

Key words: Psychoonchology, cancer research, assessment, intervention.

* Correspondencia: [email protected]. Dirección: Avda/Príncipe de Asturias, 50 C.P. 30.107Guadalupe, Murcia, España.

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Raúl Rivero Burón, José Antonio Piqueras Rodríguez, Victoriano Ramos Linares y cols.

INTRODUCCIÓN

El interés por los aspectos máspsicológicos en la enfermedaddel cáncer es relativamente

reciente. Llama la atención compro-bar que no es hasta mediados de losaños 70 cuando se inició esta anda-dura en el ámbito internacional. Losfactores que contribuyeron al desarro-llo de un mayor interés en los aspec-tos psicológicos del cáncer fueronvarios. En primer lugar, se produjo uncambio en la actitud hacia el cáncerdebido a que dejó de verse como unaenfermedad necesariamente mortal.Al mejorar el pronóstico aumentó eloptimismo en la población y permitióque el diagnóstico de cáncer fuera re-velado más frecuentemente. En se-gundo lugar, se realizó un esfuerzopara ofrecer un cuidado más humanoy espiritual a las personas con cáncerterminal gracias al inicio del hospi-

cio como un movimiento en expan-sión, y, en tercer lugar, se comenzó areconocer que determinadas variablespsicológicas y del estilo de vida de laspersonas constituían factores de ries-go para el origen y desarrollo del cán-cer. Por ejemplo, los datos querevelaban/confirmaban la asociaciónentre fumar cigarrillos y padecer cán-cer de pulmón fue un importante es-tímulo para el empuje en el estudiode variables psicológicas en pacientescon cáncer.

Por tanto, se comenzó a reconocerque los factores psicológicos (cognitivos,emocionales y motivacionales) son pro-ducto de la historia individual de cadapersona y del contexto sociocultural enel que ésta se desenvuelve e influyentanto en el proceso del enfermar huma-no como en la prevención de los tras-tornos y enfermedades, a la vez que enel mantenimiento de un nivel óptimo

RESUMEN

La enfermedad cancerosa siempre ha ido acompañada de repercu-siones psicológicas. Los factores psicológicos relacionados con el cán-cer son estudiados por la Psicooncología. La investigación enpsicooncología es fundamental para propiciar su desarrollo. Para po-der realizar estudios en este campo con garantías científicas, es nece-sario incluir un diagnóstico fiable y cuantificado que incluya ladescripción del lugar anatómico del tumor primario, el tipo histológicodel tumor, los lugares de las metástasis y cuantos datos permitancaracterizar el grado de desarrollo alcanzado por la enfermedad. Eneste trabajo se describe la definición y objetivos que persigue laPsicooncología, los tipos de prevención, la importancia de la evaluaciónpsicológica, la intervención psicosocial del paciente con cáncer para elcontrol de náuseas y vómitos, manejo psicológico del dolor y de ansie-dad y depresión, y la metodología de investigación en esta área.

Palabras clave: Psicooncología, cáncer, investigación, evaluación,intervención.



de salud. Las variables psicológicas in-ciden siempre, en alguna medida, deforma directa o indirecta, positiva o ne-gativa, en todos los trastornos y enfer-medades. Y a su vez, todos los trastornosy enfermedades, poseen repercusionesgrandes o pequeñas, favorables o desfa-vorables en el ámbito psicológico.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS DE LAPSICOONCOLOGÍA

La enfermedad cancerosa siempre haido acompañada de repercusiones psi-cológicas, más o menos identificadaspor la comunidad científica. Sin em-bargo, no es hasta 1992 cuando se de-sarrolló el término psicooncología.Pese a lo tardío de su reconocimien-to, la psicooncología ha llegado a serconsustancial a la oncología. El psi-cólogo formado en oncología, integra-do en un equipo multidisciplinaroncológico, debe asumir dentro deeste colectivo las tareas de soportepsicológico, desde el diagnóstico, has-ta la curación o muerte del paciente.Sin olvidar, su lugar esencial en eldiseño de la Educación para la saludpública y en las campañas de preven-ción y diagnóstico precoz.

Así pues, podemos definir lapsicooncología como una sub-especia-lidad de la oncología que tiene los si-guientes objetivos fundamentales:

1. La prevención primaria: a travésde la detección e intervención so-bre los factores psicosociales quepueden estar influyendo en el ori-gen del cáncer.

2. La prevención secundaria: me-diante la detección e intervenciónen los factores psicológicos másimportantes que permiten facilitarla detección precoz del cáncer.

3. La intervención terapéutica, la re-habilitación y/o los cuidados paliati-vos: intervención en la respuestaemocional de los pacientes, los fami-liares y de todas las personas encar-gadas del cuidado del paciente(médicos, psicólogos, enfermeras,auxiliares�) en todas las diferentesfases de la enfermedad: diagnóstico,tratamiento, intervalo libre, recidi-va, enfermedad avanzada y terminal,fase de duelo o remisión. El objetivoúltimo es mantener o recuperar lacalidad de vida (en los niveles desintomatología física, autonomía yhábitos cotidianos, nivel familiar ysocial y nivel psicológico-emocional)que está siendo afectada por la en-fermedad o su tratamiento.

4. La investigación: como en el restode campos, los estudios científicosen psicooncología son fundamen-tal para propiciar su desarrollo ycrecimiento.

A continuación vamos a describircon más detenimiento cada uno deestos objetivos.

PREVENCIÓN PRIMARIA:FACTORES DE RIESGO

La prevención primaria se lleva a caboantes de que surja la enfermedad ytiene como objetivo impedir su apari-

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ción. En este sentido, la reducción dela incidencia del cáncer repercute fa-vorablemente en los sistemas de salud,lo que asimismo reduce la carga de tra-bajo y ahorra sufrimiento, tiempo y di-nero a la sociedad. Es importanteresaltar que un gran número de auto-res (Blanc, 1982; Llombart, 1984; TheCancer Council Australia, 2001) seña-la que la mayor parte de las causas delcáncer (en torno al 80%) son ambien-tales, lo que nos indica que los cánce-res pueden ser evitables y que en lamedida en que los factores ambienta-les responsables sean identificados, esposible disminuir drásticamente suincidencia o erradicarlos. La prueba deque el cáncer es debido, en gran partea factores ambientales y no heredita-rios nos lo proporciona los estudiosepidemiológicos que muestran que:

1) la incidencia de los diferentestipos de cáncer varía con las áreasgeográficas y las épocas, mantenien-do cierta estabilidad para un área ytiempo determinados. Por ejemplo, elcáncer de pulmón es 35 veces más fre-cuente en Inglaterra que en Nigeriay el cáncer de recto es 20 veces másfrecuente en Dinamarca que en estemismo país africano (Doll, 1977); el cán-cer de piel es común en África Centraly oriental, pero su incidencia va dis-minuyendo paulatinamente a medidaque nos alejamos hacia el este, el nor-te y el sur (Olveny, 1981);

2) los inmigrantes procedentes deun área geográfica concreta adquie-ren los tipos de cáncer propios de lasregiones a las que emigran debido ala modificación de sus estilos de vida

y por encontrarse sometidos a las con-diciones ambientales de dichas regio-nes. Por ejemplo, cuando los japonesesemigran a Hawai, sus descendientesdisminuyen en más de tres veces laprobabilidad de contraer cáncer deestómago, siendo la incidencia de estetipo de cáncer en este grupo similar ala de la población de origen europeoque habita en la misma zona (Peto,1981);

3) animales de laboratorio llegan adesarrollar tumores manipulando fac-tores ambientales supuestamentecarcinógenos en estudios experimen-tales con condiciones controladas.

Con todo lo aportado hasta el mo-mento, se defiende la idea de Bayés(1991) en el sentido de que, incluso lamayoría de los cánceres cuya causa seaquímica o mecánica, se encuentranmediatizados por el comportamientodel individuo. Este comportamiento semanifiesta de dos maneras:

a) Manteniendo hábitos y consumien-do sustancias que son carcinógenaso pueden facilitar la aparición y/oevolución de un cáncer.

b) Produciendo, manipulando y co-mercializando estas sustancias opermitiendo que estas actividadesse lleven a cabo con el fin de obte-ner o mantener poder, satisfacciónpersonal o ganancias económicas.

Por esta razón, la psicología en ge-neral y la psicooncología en particularadquieren un gran protagonismo paracambiar actitudes (en sus tres compo-nentes cognitivo, afectivo y motor) y



poder reducir los comportamientos queprovocan cáncer y/o para conseguiraumentar las conductas saludables queprevienen esta enfermedad. Sin embar-go, esta responsabilidad no sólo recaeráen la psicología sino también en la me-dicina, la política, la económica y en elconjunto de la sociedad.

Antes de continuar es importantedestacar que el cáncer es un fenóme-no multicausal y que probablementerequiera de la interacción de variosfactores en una compleja y descono-cida combinación de secuencias, in-tensidades, tiempos de exposición yestados bioquímicos del organismopara que el resultado sea un cáncerdiagnosticado clínicamente.

A continuación vamos a describirlos factores de riesgo y los procedi-mientos para reducir la probabilidadde que produzcan cáncer, prestandoespecial interés a las intervencionesque la ciencia de la psicología nos pue-de ofrecer:

1. Fumar: el consumo de tabaco hasido identificada como una causa demuerte, enfermedad y cáncer(Winstanley, et al., 1995). A pesar deello, se han demorado las medidas po-líticas para reducir su consumo. EnEspaña, uno de los países más avan-zados en lucha contra el tabaco, no hasido hasta el año 2006 cuando se hanestablecido una serie de medidas fir-mes y serias que impiden fumar enlos puestos de trabajo público y priva-do, así como en locales hosteleros quesuperan los 100 metros cuadrados.Desgraciadamente, la adopción de es-tas medidas, aunque constituyen un

avance muy importante, no suponenuna política anticarcinógena clara,debido, entre otras muchas razones,a que las empresas cuyos productosconstituyen un riesgo a medio o largoplazo para la salud pública continúanfuncionando. El cierre de estas em-presas o la prohibición de sus produc-tos supondría probablemente elhundimiento económico de muchaspersonas, la pérdida de votos y hastala destitución de los dirigentes quehubieran propuesto o apoyado tal me-dida. Las leyes del aprendizaje nosindican que las conductas que ofrecenun refuerzo a corto plazo son más po-derosas que las posibles consecuen-cias negativas que podamos obtenera largo plazo. Por este motivo, la genteprefiere una ganancia económica, unpuesto de trabajo o una satisfacciónfísica inmediata y la posibilidad de uncáncer en el futuro, que un sacrificioen la actualidad y alejar el miedo alcáncer. Como Bayés (1991) indicó ensu día, esta elección se suele realizarantes de que las personas descubranque ellas o sus familiares íntimos hancontraído la enfermedad. Y lo que nor-malmente obvian es que la probabili-dad de que esto les suceda a ellas esmás elevada de lo que suponen: unade cada cuatro o cinco personas pade-cerá un cáncer a lo largo de su vida.

Afortunadamente, existen inter-venciones que han demostrado ser efi-caces en la prevención, el abandono ola reducción del consumo de tabaco.Tal y como señala Becoña (2005), �hoysabemos, desde una perspectiva cien-tífica los datos son contundentes, que

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existen varios abordajes para dejar defumar eficaces como son el consejomédico, el tratamiento psicológico, eltratamiento farmacológico y los ma-nuales de autoayuda. Por ello, en elcaso del tabaquismo, tenemos claramen-te demostrado que nuestra intervención,y con sólo nuestra intervención, la efi-cacia es alta, de las más altas que sepueden obtener. Y, además nuestrostratamientos son, cuando se aplicanen grupo, los más económicos de losque se aplican (�) No hay evidenciasde que la eficacia del tratamiento psi-cológico se incremente añadiendo te-rapia farmacológica (ej. terapiasustitutiva de nicotina). Aunque tam-bién existen tratamientosfarmacológicos eficaces éstos sólo soneficaces añadiéndoles consejoconductual�. A pesar de que la terapiapsicológica (terapia de conducta oconductual) se ha demostrado como lamás eficaz y barata, llama la atenciónque en España, se ha excluido a lospsicólogos para desarrollar unidadesde deshabituación del tabaco en la redasistencial sanitaria debido a que elgobierno español todavía no ha reco-nocido legalmente a la Psicología comoprofesión sanitaria. Por este motivo,parece difícil que se desarrollen pro-gramas de máxima eficacia y eficien-cia en beneficio de toda la sociedad.En cuanto a países de Latinoamérica,hasta donde alcanza nuestro conoci-miento, no hay ninguna política claraa este respecto.

Otras medidas no psicológicas quehan demostrado una eficacia parcialen la reducción de tabaco incluyen el

aumento en el precio del mismo yaque facilita que algunos fumadoresabandonen la adicción el tabaco, a lavez que previene que nuevos consu-midores accedan e incluso que ex-fu-madores recaigan de nuevo (Centersfor Disease Control and Prevention,1999; Jha y Chaloupka, 1999). Tambiénresulta eficaz proporcionar informaciónpublicitaria acerca de los efectos sobrela salud del tabaco (Jha y Chaloupka,1999), las etiquetas de advertenciagrandes, prominentes y que contenganinformación sobre hechos concretos(Centres for Behavioral Research inCancer, 1998), las prohibiciones parapromocionar el tabaco y las restriccio-nes de los lugares donde se permite fu-mar (Jha y Chaloupka, 1999).

2. El alcohol: actualmente existeevidencia más que suficiente queidentifica las bebidas alcohólicas comocarcinogénicas en seres humanos.Por ejemplo, los franceses, quienesocupan el primer puesto en el consu-mo absoluto de alcohol en el mundo,poseen una mortalidad de 4 a 5 vecessuperior a la de los norteamericanosen tumores de boca, faringe, laringe yesófago, cuya aparición se encuentraunida al consumo de alcohol asociado ono al del tabaco (Allais y Hatton, 1981).

Numerosos estudios han docu-mentado la eficacia de las terapiaspsicológicas conductuales a largo pla-zo (combinados o no con apoyofarmacológico) en el tratamiento delalcoholismo. En concreto, las tera-pias que en la actualidad cuentancon mayor soporte empírico son lossiguientes:



� Terapia cognitivo-conductual(Monti, Rohsenow, Colby y Abrams,1995). Se centra en el entrena-miento de determinadas habilida-des para responder de formaadecuada a los antecedentes y con-secuentes ambientales e indivi-duales (cogniciones y emociones)que mantienen la conducta de be-ber. Suelen incluir, por una parte,un entrenamiento en habilidadessociales y de afrontamiento y porotra, la prevención de recaídas. Losdatos revelan que existe una am-plia evidencia científica de la efi-cacia de esta terapia.

� Programa conductual de la aproxi-mación de reforzamiento comunita-rio (CRA) (Hunt y Azrin, 1973) queincluye el uso de una sustancia lla-mada Disulfiram (Antabuse) incom-patible con el consumo de alcohol,entrenamiento en habilidades decomunicación, establecimiento deun grupo social abstemio, activida-des recreativas no relacionadas conel alcohol y entrenamiento para en-frentarse a las urgencias y deseosde beber y para resistir la presiónsocial. Este programa constituye unclaro ejemplo de cómo las terapiasfarmacológicas y las psicológicas nohan de entenderse como estrate-gias competitivas, sino complemen-tarias.

Además, estos programas coinci-den en ser también los que ofrecenuna mejor relación coste-beneficio(Roth y Fonagy, 1996). En todo caso se

puede constatar que los programascitados anteriormente comparten ele-mentos comunes como son el manejode contingencias y el entrenamientoen habilidades.

Si bien la terapia psicológica(cognitivo-conductual) posee una efica-cia bien establecida para el tratamientode las personas que padecen alcoho-lismo, es importante reconocer que losprogramas psicológicos de prevenciónque han sido denominados eficaces, enrealidad se desconoce su eficacia yaque todos ellos adolecen del rigormetodológico y/o de suficientes estu-dios de replicación característica deesta ciencia y por tanto, debemos con-cluir que aún no existe ningún progra-ma de prevención de alcohol eficaz,como mucho, tan sólo una minoría deestas intervenciones podrían ser cali-ficadas como intervenciones probable-mente eficaces. Por este motivo, lacomunidad científica debería realizarun esfuerzo por implementar progra-mas de prevención que tengan encuenta una evaluación exigente y congarantías empíricas.

Con respecto a otros abordajes nopsicológicos que han demostrado sueficacia en reducir el consumo de al-cohol se encuentran la subida de susprecios y de sus impuestos, la restric-ción a su acceso, las medidas de pro-tección y seguridad pública asociadoa la bebida (campañas de tráfico) y lainformación impartida a través de losmedios de comunicación.

3. El estrés: puede influir en el ori-gen del cáncer: (a) de una forma indi-recta, a través del sistema inmunitario,

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dado que reduce el número y la acti-vidad de las células NK (natural killer)que se encargarían de identificar ydestruir las células tumorales en elmomento de su aparición y (b) de unaforma directa, mediante algunos me-canismos que podrían tener un papelmás específico en el inicio del cáncertales como son la reparación del ADNdañado y la apoptosis.

Por todo esto, desde el punto de vis-ta de la prevención primaria y con unabordaje eminentemente psicológicose podría enseñar a las personas quese encuentran en situaciones de altoriesgo de padecer estrés-como, porejemplo, una prolongada situación deparo, la muerte de la pareja, un hijo ouna jubilación forzosa- en estrategiasadecuadas para afrontarlas con el mí-nimo peligro posible para su salud. Alhacerlo, posiblemente se consiga dis-minuir el grado de vulnerabilidad delindividuo ante las enfermedades engeneral y, en el caso del cáncer, inte-rrumpir un ciclo precanceroso enmarcha. Otra estrategia podría consis-tir en implementar programas a eda-des tempranas en las que seenseñarán habilidades y recursospara hacer frente a las situacionesestresantes que forman parte de lavida.

4. La depresión: la relación entreestados depresivos e incidencia delcáncer aunque menos documentadaque con el estrés, parece existir. Paradocumentar lo expresado anterior-mente, valga de ejemplo el estudio deShekelle et al. (1981) en el que en unamuestra de 2020 empleados de la

empresa Western Electric, las perso-nas que presentaban puntuacioneselevadas de depresión en el cuestio-nario Minnesota MultiphasicPersonality Inventory (MMPI) mostra-ban, diecisiete años más tarde, unaprobabilidad doble de haber muerto acausa de un cáncer.

Al igual que en el apartado ante-rior, las estrategias de adquisición dehabilidades para hacer frente a la de-presión podrían resultar inexcusables,tanto desde un punto de vista profe-sional como ético.

5. La personalidad Tipo C: La per-sonalidad Tipo C en sí misma puedeconsistir tanto en un exceso de racio-nalidad como de antiemotividad. Secaracteriza por una tendencia a repri-mir y negar emociones.

Uno de los primeros estudios a esterespecto fue el llevado a cabo porGrossarth-Maticek et al. (1985). Estosautores encontraron que el estilo demanejo racional/antiemocional era unpredictor de cáncer de todos los tipos.En un estudio longitudinal en poblacióncomunitaria más de mil personas fue-ron evaluadas en diferentes aspectospsicosociales. Diez años después, elfactor racionalidad/antiemocionalidadse encontraba en 158 personas de en-tre las personas que murieron de cán-cer (n=166). Estas observacionesapoyan fuertemente la relación enteel control emocional y el cáncer. Ladimensión psicológica de racionalidad/antiemocionalidad parece ser la apues-ta más fuerte en la relación con el cán-cer de mama y con los cánceres engeneral. No obstante, se requiere una



precaución extrema al hacer una lec-tura de estos datos debido al escaso ri-gor metodológico que presentan algunosde los estudios revisados y las contra-dicciones en los resultados aportadosentre estudios. También deberíamosdestacar que, aunque el cáncer es unaenfermedad muy compleja, similaresvariables psicológicas parecen estarnormalmente en todos los estudios.

El abordaje psicológico para preve-nir la tendencia a reprimir y negaremociones podría consistir en educara la población en general y en particu-lar a la población con antecedentesfamiliares de cáncer de mama en laimportancia de expresar sentimien-tos negativos y en el aprendizaje demaneras más adecuadas de expresarlas acciones que les sientan mal deotras personas.

6. La alimentación: los medios decomunicación nos bombardean conti-nuamente con noticias que denun-cian que una ingente cantidad desustancias que ingerimos son cance-rígenas. Desde nuestro punto de vis-ta, la proliferación de tales noticias nosólo no consiguen que la población eli-mine de su dieta esa sustancia sos-pechosa sino que otras que con mayorprobabilidad pudieran serlo no seantenidas en cuenta. A pesar de estaafirmación, la importancia de la dietaalimenticia en la etiología del cánceres importantísima. De hecho, en dosrevisiones relevantes de literaturacientífica que asocian dieta y cáncer(United Kingdom Department of Health,1998; Word Cancer research Fund andAmericam Institute for Cancer Research,

1997) se estima que el 35% de los cán-ceres se atribuyen a la alimentación.La buena noticia es que al dependerdirectamente de la conducta del hom-bre se pueden prevenir con dietasapropiadas. La �Unión InternacionalContra el Cáncer� propone las si-guientes recomendaciones: consumiruna dieta variada rica en frutas, ver-duras y cereales; restringir el consu-mo de grasas; limitar o evitar elconsumo de bebidas alcohólicas; guar-dar y preparar las comidas de modo quese reduzca la contaminación por hon-gos, microbios y agentes cancerígenos;reducir el uso de la sal durante la pre-paración y consumo de los alimentos;equilibrar la dieta consumida con elgasta energético para evitar un pesoexcesivamente elevado y no dependerde vitaminas y minerales empleadoscomo suplementos para sustituir auna dieta adecuada y equilibrada.

La contribución que puede reali-zar la psicología en este ámbito es degran relevancia. Se ha probado que lasdietas alimenticias propuestas porotros profesionales de la salud se lle-van a cabo con mayor éxito cuando lospsicólogos lo complementan con gru-pos de apoyo social, se seleccionanmetas concretas, objetivas y realistas,se incorpora a la familia en los pro-gramas dietéticos, se realizan contra-tos conductuales y se promociona laparticipación en actividades relacio-nadas con la alimentación sana.Igualmente se hace necesario llevara cabo programas de educación e in-formación para implantar estos com-portamientos saludables.

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7. Actividad física: aunque se hainvestigado poco acerca de su relacióncon el cáncer, los datos sugieren unriesgo menor de cáncer de colon cuan-do las personas realizan mayores ni-veles de actividad física. Sin embargono se ha conseguido hallar evidenciaconsistente entre esta variable y otrostipos de cáncer. A pesar de esto, inter-venciones preventivas deberían tenerlugar a nivel individual, grupal y comu-nitario que incluyeran mensajes queenfaticen las ventajas del deporte y decómo incorporar la actividad física ala vida diaria.

8. Rayos ultravioletas del sol:existe una clarísima relación entre laexposición a los rayos ultravioletas yel riesgo de padecer cáncer de piel. Apesar de las dificultades para evaluarla eficacia de programas dirigidos amodificar los comportamientos de pro-tección solar, existe evidencia acu-mulada acerca de las consecuenciaspositivas de dichos programas. Los ob-jetivos de tales programas suelen in-cluir: (a) modificación de actitudes(creencias, emociones y comporta-mientos) que afectan al riesgo de pa-decer cáncer de piel, (b) desarrollarmarcos de referencia políticos y deapoyo comunitario y (c) reducir la ex-posición a la luz solar a través de ac-ciones individuales y de cambiosambientales.

9. Variables relacionadas con lasexualidad y la reproducción. Tal ycomo muestra Muir (1981) en su es-tudio, el hecho de que el cáncer decuello de útero sea muy frecuenteentre las prostitutas y prácticamen-

te desconocido entre las monjas, nossugiere que este tipo de cáncer seencuentra estrechamente ligado a laactividad sexual. Por otra parte, en elmismo estudio se afirma que existemayor riesgo de contraer cáncer demama en aquellas mujeres que nohan tenidos hijos, lo que indicaría queel embarazo podría conferir cierto gra-do de protección contra este tipo decáncer (Muir, 1981).

Todo lo dicho por el momento nosindica que desde la prevención enpsico-oncología, la salud de las perso-nas no es sólo un estado cuya integri-dad hay que proteger cuidadosamente,sino que además la salud puede me-jorar integrando repertorios de habi-lidades susceptibles de seraprendidas, y cuyo aprendizaje puedey debe ser proporcionado.

El profesional de la psicologíadebe transferir conocimiento direc-tamente a los usuarios, de modo quese conviertan en autoprestatarios deservicios. Es decir, no sólo debe tra-tar de resolver los problemas del ciu-dadano, sino que debe facilitarle losrecursos teóricos y técnicos adecuadospara:

(i) Convertirlo en un agente activo desu propia salud.

(ii) Conseguir que promocione la saluden la comunidad en la que vive.

(iii)Capacitarlo no sólo para la resolu-ción de problemas, sino, lo que esmás importante, para prevenir suaparición.



En definitiva, lo que se pretende,es conferir a las personas un papelprotagonista, activo, en la sociedad.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Es evidente que cuanto más pronto sedetecta un cáncer mayores posibilida-des existen de superar la enfermedad.

Probablemente, entre los factorespsicológicos más importantes que pu-dieran facilitar la detección precoz, seencontrarían la capacidad para conse-guir una transmisión eficaz de infor-mación a las poblaciones de alto riesgoy modificar las actitudes para que seadquieran hábitos periódicos y siste-máticos de detección. Tenemos cons-tancia de que la información llega yes asimilada de forma diferencial porlos diversos estratos sociales de la po-blación y parece que, por tanto, un pri-mer objetivo a conseguir debería seraveriguar de qué factores concretosdepende que la información no llegueo no sea aprovechada por igual a todoslos estratos sociales e introducir lasnecesarias correcciones para queesto no suceda.

En la prevención secundaria nosqueda todavía un inmenso camino porrecorrer, sin embargo, la labor del psi-cólogo podría resultar especialmentevaliosa elaborando programas de entre-namiento que mejorasen la comuni-cación entre el personal sanitario y lospacientes con el fin de conseguir unaóptima calidad didáctica y la máximadifusión posible de la información, asícomo en el diseño de las estrategiasmás eficaces para que los ciudadanos

consigan adquirir hábitos autónomosde cumplimiento sistemático.

PREVENCIÓN TERCIARIA:INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA,REHABILITACIÓN Y CUIDADOSPALIATIVOS DEL ENFERMO DECÁNCER

De acuerdo con Bayés (1991), entre losobjetivos importantes de una acciónpsicológica a nivel de prevención ter-ciaria, realizada normalmente en elseno de equipos ambulatorios de on-cología, se encuentran los siguientes:

1) Cumplimiento de las prescrip-ciones. Es decir, conseguir que el pa-ciente siga, lo más fielmente posible,los tratamientos y dietas prescritos porel facultativo y obtener de éste últimoque, dentro de los márgenes que con-sidere admisible, adapte los mismosa las particulares características decada paciente. La adherencia al tra-tamiento suele ser especialmente di-fícil de llevar a cabo y evaluar en losenfermos ambulatorios.

2) Formación de los enfermos entécnicas de afrontamiento psicológi-co de la enfermedad (coping). Se tratade evitar en lo posible que el enfermocaiga en estados de ansiedad y depre-sión, los cuales, además de ser intrín-secamente indeseables, puedencontribuir a agravar la enfermedad.

3) Entrenamiento del personal sani-tario en la mejora de sus interaccionescon los enfermos y en técnicas deafrontamiento para combatir su pro-pia ansiedad y depresión, las cuales

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pueden repercutir, a su vez, negati-vamente, sobre los enfermos.

4) Colaboración en la resolución deproblemas tales como la comunicacióndel diagnóstico de cáncer al enfermoo la preparación para la muerte en lospacientes terminales. O bien, en lapreparación para la vida para aquellaspersonas que deban reintegrarse auna vida normal tras haber sufridodurante su enfermedad mutilacioneso déficits importantes y, en generalpara todas las que han superado la ex-periencia de un cáncer sean capacesde vivir plenamente el futuro.

5) Solución o colaboración en la so-lución de problemas potencialmentemodificables por medios psicológicos:

a. Náuseas y vómitos anticipatoriosdebidos al tratamiento biomédicoadministrado.

b. Dolor.

c. Ansiedad y depresión, si no hanpodido evitarse.

Evaluación psicológica

Para realizar una adecuada evalua-ción psicológica debemos tener encuenta el objetivo que perseguimos.De esta manera, si el objetivo es clíni-co, la evaluación se debe realizar parapoder diseñar una intervención y, portanto, sería conveniente prescindir detodas aquellas pruebas de evaluaciónque aporten muy poco o nada a la horade decidir el diseño de nuestro trata-miento o para adaptar el mismo. Cabe

plantearse la pregunta de si merece lapena evaluar si posteriormente vamosa aplicar el mismo tratamiento estan-darizado a todos los pacientes. Desdenuestro punto de vista, la respuesta esno, debido no sólo a la pérdida de tiem-po y recursos que plantea sino tambiénpor el deterioro físico que presentanmuchos enfermos de cáncer. Si el in-terés es científico, la evaluación iráencaminada a la evaluación de losaspectos de los objetivos concretos quepersiga nuestro estudio.

Desde un punto de vista estricta-mente clínico, si finalmente decidimosevaluar para personalizar los trata-mientos, la evaluación la vamos a uti-lizar con dos objetivos básicos: (a) paradiscriminar los pacientes que puedenrequerir una intervención psicológicade los que no y (b) para saber cuálesson las áreas y necesidades específi-cas de rehabilitación que han de serobjetivo de intervención en cada unode los pacientes individuales.

Para la consecución de ambosobjetivos, el primer paso debe consis-tir en contactar con el equipo sanita-rio que esté al cuidado del enfermo.Tal como señala Die Trill (2003), elpropósito de ese primer contacto esdoble: en primer lugar, servirá parainformarles de que se va a realizar unaevaluación psicológica de su pacien-te, y en segundo lugar, sirve para ob-tener de los profesionales sanitarioslos datos que dispongan acerca de:

� la historia clínica;

� su situación médica actual;



� la información que se le ha ofreci-do al enfermo acerca de su condi-ción física;

� el comportamiento y actitud delpaciente ante la enfermedad engeneral, y ante el personal sanita-rio, su familia y sus amigos;

� la situación familiar, económica ysocial del paciente;

� los problemas existentes identifica-dos por los profesionales sanitarios;

� cualquier tipo de información adi-cional que sea relevante en el cui-dado del enfermo.

Una vez realizado el contacto con elequipo sanitario y conseguidos los obje-tivos perseguidos en el mismo, el segun-do paso consistirá en la realización deuna entrevista clínica con el enfermo,la cual atenderá a las siguientes áreasprincipales (Cruzado y Olivares, 1996).

1. Estado funcional (actividad, inde-pendencia), que incluye:

� Capacidad para trabajar.

� Capacidad para hacer uso deltiempo libr.

� Autocontrol.

2. Síntomas físicos asociados alcáncer, que incluyen:

� Problemas causados por la enfer-medad.

� Dolor.

� Movilidad.

� Sueño.

� Apetito.

� Función sexual.

3. Problemas causados por los tra-tamientos;

� Reacciones condicionadas a qui-mioterapia: náuseas, vómitos�

� Dolor agudo.

� Ausencia de control de esfínteres.

4. Efectos psicológicos asociados:

� Ansiedad, depresión, agresividad.

� Estilos de afrontamiento/ajuste,preferencias por estilos de afron-tamiento pasivos o activos.

� Autoestima y confianza.

� Cambios en el esquema físico.

� Sexualidad.

5. Interacción social:

� Relaciones con familiares y amigos.

� Relaciones con compañeros de tra-bajo.

� Relaciones de pareja.

Cruzado y Olivares (1996) señalanque la evaluación es específica de lafase en que se encuentre el paciente,así como del tipo de cáncer, estadio ycontexto. Por tanto, las áreas descri-tas anteriormente han de orientarseal análisis de las variables que sonrelevantes a los problemas de cada

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fase, ya que es muy diferente el casodel paciente que está en proceso dediagnóstico. Por ejemplo, esperar ahacerse una biopsia con respecto deaquella persona que acaba de sermastectomizada, o de la que va a em-prender quimioterapia o bien de quiense encuentra en fase terminal.

Después de establecer el contactocon el equipo sanitario y realizada laentrevista clínica con el enfermo y com-pletada con los familiares, el tercer pasoconsistirá en administrar los cuestio-narios, escalas o inventarios que seconsideren pertinentes para completarla información que nos reste y/o parautilizarlo como variable dependiente delcambio que se espera conseguir. Des-de nuestro punto de vista, los criteriospara seleccionar los cuestionarios másadecuados han de tener en cuenta lossiguientes criterios:

� Pertinencia: lo dicho anteriormenteen relación a la evaluación en ge-neral, se aplica especialmente a laselección de cuestionarios que nosayuden a discriminar la mejor in-tervención para nuestro paciente. Silos resultados de dicho cuestionariono van a cambiar nuestra interven-ción, tal vez, sería más convenien-te desechar su utilización.

� Brevedad: dado el deficiente esta-do físico que normalmente acompa-ña a la enfermedad de cáncer, esconveniente ahorrar el máximo detiempo, recursos y sufrimiento. Des-de un punto de vista clínico, cabeplantearse si es rentable adminis-trar largos Cuestionarios de Perso-

nalidad o de si podrían aportan algoimportante a la intervención.

� Fiabilidad y validez: al igual quepara cualquier otra escala, estaspropiedades psicométricas son bá-sicas para seleccionar o desecharlos cuestionarios que deben serutilizados.

� Sensibilidad al cambio terapéuti-co: es deseable utilizar escalas quecontengan esta propiedad para po-der comprobar objetivamente eléxito (o fracaso) de nuestra inter-vención a través del tiempo.

Teniendo en cuenta estos criterios,los cuestionarios que humildementerecomendamos son los siguientes:

� Para medir depresión: Inventario deDepresión de Beck (Beck et al., 1961).

� Para medir ansiedad: Inventario deansiedad estado-rasgo (ESTAI E-R)(Spielberger et al., 1970).

� Para medir calidad de vida: Índice decalidad de vida (Spitzer et al., 1981).

� Para medir los síntomas de la en-fermedad: Cuestionario de síntomasy preocupaciones en pacientes decáncer terminal (Comas, 1990).

� Para medir efectos de tratamientos:Evaluación de náuseas y émesis deMorrow (MANE) (Morrow, 1991).

� Para medir afrontamiento al estrés:COPE (Carver y Scheier, 1989) y Es-cala de ajuste mental al cáncer(MAC) (Moorey y Greer, 1989).



� Para medir apoyo social: Escala deapoyo social de Michigan (Levy et al.,1990).

� Para medir adaptación: Inventariode Standford de ajuste del pacien-te de cáncer (SICPA) (Telch yTelch, 1982).

Por último, y como cuarto paso,suele resultar útil hacer uso de regis-tros y autorregistros diseñados para elfin que específicamente se persiga encada caso.

ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LOSPRINCIPALES PROBLEMAS QUE SURGENEN LAS PERSONAS CON CÁNCER

Cómo transmitir información respecto aldiagnóstico y pronóstico del cáncer

Un debate ya clásico lo constituye elhecho de comunicar al paciente eldiagnóstico y/o el pronóstico del cán-cer o bien, no hacerlo. Con respecto aesta cuestión, la opinión general dela comunidad profesional está a favorde comunicarlo. Sin embargo, encuanto a la cantidad de información,el cómo darla y cuándo hacerlo no pa-rece existir tanta coincidencia. Anuestro juicio, para responder ade-cuadamente a estas cuestiones, de-beríamos tener en cuenta lossiguientes aspectos:

� La información ha de tener encuenta la fase en las que se en-cuentra el paciente. Por ejemplo,un paciente con cáncer de rectopuede pasar por fases de hospitali-

zación, biopsia, cirugía, radiotera-pia�; el administrarle informacióngeneral de todas las fases al comien-zo sólo creará confusión y ansiedad,por ello, se ha de ir informando alpaciente según sea necesario en-frentarse a cada fase del proceso, ano ser que el propio paciente exijalo contrario.

� Los aspectos que tienen que vercon las características y evoluciónde la enfermedad deben de ser co-municadas por el médico. Los as-pectos más psicológicos seránrevelados por el psicólogo.

� La información ha de ser coheren-te con la información que se trans-mita posteriormente al mismopaciente y con la proporcionada alos familiares más allegados. Unaforma para conseguir de una ma-nera más eficaz este objetivo po-dría consistir en que siempre seael mismo profesional el encargadode transmitir información a ese pa-ciente, prohibiendo que otras per-sonas lo hagan. Otra estrategiapodría consistir en proporcionar lainformación al mismo tiempo tan-to al paciente como a sus familia-res. Si como hemos dicho en elpunto anterior, el psicólogo y elmédico se reparten esta tarea, esnecesario que exista una comuni-cación fluida entre ambos para quelo expresado resulte congruente.

� Averiguar lo que el paciente saberespecto de su enfermedad para

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poder adaptarnos a sus conoci-mientos, estilo de comunicación ylenguaje y para corregir posibleserrores con respecto a su dolencia.

� Averiguar lo que el paciente deseasaber. Este es un punto fundamen-tal. En ocasiones los pacientes nie-gan la situación en la que seencuentran y prefieren olvidar oevitar darse cuenta de su deterio-ro y otras evidencias de enferme-dad. En este caso, es convenienterespetar la decisión del paciente ydarle sólo la información que soli-cite, revelándole su derecho a cam-biar de opinión o a saber más si lodesea. Se sugiere preguntar direc-tamente al paciente la informa-ción que desea que se le transmita.Una de las preguntas podría ser:

�Si lo que le pasara no fuera nada bueno,

no sé si usted es de la clase de perso-

nas que les gustaría saberlo todo con

respecto a la enfermedad y a lo que le

está pasando o si por el contrario, es

usted una persona práctica a la que le

interesa centrarse en las diferentes al-

ternativas de tratamientos que existen para

su caso y dejarse de explicaciones�.

� Tener en cuenta que, aunque lainformación del diagnóstico o pro-nóstico puede hacerle sentir al pa-ciente una mayor ansiedadinicialmente, normalmente enmenos de 2 semanas estos nive-les se estabilizan, reducen o eli-minan, y tanto los pacientesinformados como sus familiares

logran desarrollar una mejor adap-tación al proceso.

Control de nauseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos son, parala mayor parte de enfermos de cán-cer, los efectos secundarios más mo-lestos de la quimioterapia. Debido aque los medicamentos diseñados paracontrolar estos desagradables sínto-mas no son todo lo eficaces que sedesearía, la psicología conductual harealizado un esfuerzo por explicar ytratar estas incómodas consecuen-cias que se pueden manifestar antes,durante y mucho después de las se-siones de quimioterapia. Uno de losestudios más relevantes en la etiolo-gía de estos síntomas fue el llevado acabo por los investigadores Redd yAndresen en 1981. Estos autores des-cribieron las nauseas y vómitosanticipatorios (NVA) como la conse-cuencia de un condicionamiento clá-sico pavloviano. Estímulos olfatorios,visuales o de cualquier otro tipo aso-ciado con la quimioterapia pueden pro-ducir respuestas tales como nauseas yvómitos en ausencia de fármacos a tra-vés del paradigma de condicionamientoclásico. Tras sucesivas asociaciones,dichos estímulos, inicialmente neutros(sin poder emético) adquieren las carac-terísticas de la quimioterapia, esto es,la capacidad de producir náuseas yemesis, hasta producir ellos mismosdichas reacciones.

Debido a la alteración de la cali-dad de vida que supone en el enfer-mo, la elevada incidencia (entre el 25



y el 65 por 100) y la persistencia a tra-vés del tiempo se hace necesario laintervención psicológica. También,Burish y Redd (1983), señalaron laactual superioridad de las estrategiaspsicológicas sobre las farmacológicasen la disminución de algunos de losefectos secundarios más desagrada-bles de la quimioterapia. Además, es-tas terapias tampoco dan lugar aalgunos de los efectos secundarios delos eméticos que suelen administrar-se, como son un intenso efecto sedan-te y, en algunos niños y ancianos,temblores musculares, rigidez o fati-ga. Por estos motivos, varias técnicaspsicológicas han demostrando su efi-cacia en diferentes investigacionesexperimentales:.

� Hipnosis: que consiste en admi-nistrar sugestiones de relajaciónprofunda y pedir al sujeto quevisualice escenas agradables du-rante la quimioterapia. Se pide alpaciente que lo practique fuera dela sesión. Este tratamiento redu-ce en un 50% la frecuencia de vó-mitos y ansiedad antes y despuésde la quimioterapia (Redd, 1989)

� Relajación muscular progresivacon imaginación: consiste en queantes y durante la infusión de qui-mioterapia, se aplica relajaciónmuscular progresiva (Bernstein yBerkovec, 1973) e imaginación aescenas relajantes. El psicólogoaplica la relajación durante las 4primeras infusiones de quimiote-rapia, después el paciente lo apli-

ca solo y fuera de la sesión. Losdatos revelan que esta técnica ob-tiene una eficacia del 50%.

� Biofeedback-EMG con imagina-ción: se aplica en múltiples luga-res del cuerpo (frente, brazos,pecho�). Se comienza con el en-trenamiento en biofeedback, y unavez reducida la activación fisioló-gica, se introducen imágenesdistractoras. Esta estrategia hademostrado su eficacia (Carey yBurish, 1988).

� Desensibilización sistemática: seconstruye una jerarquía de estímu-los ansiógenos relacionados con laquimioterapia y se expone en ima-ginación a los sujetos al mismotiempo que se aplica relajación. Laefectividad se mantiene aunque nose administre al mismo tiempoque la quimioterapia. Existe evi-dencia experimental de este pro-cedimiento (Morrow y Dobkin,1988).

� Técnicas de control atencional: Téc-nicas de distracción mediante estí-mulos externos, mediantevideojuegos u otras actividadesdistractoras durante la sesión de qui-mioterapia con el objetivo de impedirque se forme el condicionamientoclásico (Redd, 1989). El videojuegoimplica actividades motoras ycognitivas, una atención sosteniday que dificulta la formación de re-acciones condicionadas. Es unaintervención muy económica, defácil administración y muy atrac-

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tiva para niños y jóvenes. Muestrauna eficacia similar a la relajación(Vasterling, 1994).

Al disponer de varias técnicas efi-caces, sería importante que los pa-cientes eligieran el método que másse adapte a sus preferencias persona-les con el fin de obtener la máximaeficacia terapéutica.

Control del dolor

El dolor es uno de los temas más rele-vantes para el enfermo de cáncer.Aproximadamente un tercio de lospacientes de cáncer sufre doloresmoderados o intensos en el estadiointermedio de la enfermedad, y dostercios como mínimo experimentandolor en las fases terminales (Bonica,1979). En el origen y sostenimiento deldolor suelen estar implicados aspectosfisiológicos, cognitivos, emocionales yconductuales. Es decir, que en la gé-nesis y mantenimiento de todo tipo dedolor, los factores psicológicos jueganun papel muy destacado lo que no im-plica la inexistencia de una causa or-gánica que justifique las quejas delpaciente (a no ser que se trate de undolor psicógeno). Pero incluso en el casode un dolor con causa orgánica los fac-tores psicológicos son fundamentales.

La etiología del dolor del cáncerpuede clasificarse en:

a) dolor agudo, provocado por las prue-bas de evaluación del cáncer y lostratamientos.

b) Dolor producido por el propio cáncer.

c) Dolor crónico de origen no maligno.

Para evaluar correctamente el do-lor debemos tener en cuenta los si-guientes aspectos:

a) Orgánicos o fisiológicos (intensidady características del dolor)

b) Conductuales: actividades realiza-das y hábitos que se ven interrum-pidos o deteriorados por el dolor.

c) Cognitivas: patrones de pensa-miento y aspectos atencionalesque sirven para aumentar o dis-minuir el impacto de los aspectossensoriales en el dolor.

d) Consecuencias: el impacto del do-lor en el funcionamiento físico,interacción social, familiar, de pa-reja y síntomas afectivos concu-rrentes.

Es mucho lo que la psicología ofreceactualmente al campo del dolor en ge-neral y al dolor del cáncer en particular.En concreto, se han realizado programasbasados en el condicionamiento instru-mental (Fordyce, 1985) que se han mos-trado útiles para aumentar niveles deactividad motora y social del paciente,disminución de conductas de queja yfrecuencia de conducta cooperativacon el personal sanitario. Este mismoautor señala que las reacciones apa-rentes del paciente quejas, gritos, llan-to, expresiones faciales de sufrimiento,etc. a las estimulaciones aversivasasociadas a muchos aspectos de enfer-medad pueden producirle algunas ga-



nancias psicosociales, como por ejem-plo, una mayor atención, dedicación yamabilidad por parte de familiares,amigos y profesionales sanitarios, per-manecer en cama, etc. Este resultado,de acuerdo con un paradigma decondicionamiento operante, puede for-talecer e incrementar la frecuencia delas manifestaciones externas de dolor,la cuales pronto pueden llegar a seremitidas con independencia de quepermanezcan presentes las condicio-nes de estimulación aversivainteroceptiva que les dieron origen.Por esta razón, una acción puramen-te farmacológica puede ser inútil oinsuficiente para calmar las manifes-taciones de dolor de muchos enfermoscrónicos. Además, generalmente, seadministra el medicamento cuando elenfermo se queja, lo cual puede estarfomentando los comportamientos dedolor y de dependencia psicológica a ladroga ya que la sensación de bienestarque sigue a su administración puedeconvertirse en un reforzador positivoque incremente las manifestaciones fu-turas de dolor. De acuerdo con esto, elpsicólogo que trabaja en este campodeberá informar al médico de que cuan-do los narcóticos se administran deacuerdo con un programa sistemáticoy no en función de los comportamien-tos de dolor, no aparecen signos de de-pendencia psicológica a la droga.

Por último, los programas que hanadquirido mayor desarrollo son loscognitivo-conductuales, en especiallos programas de inoculación delestrés (Turk y Fernández, 1991) queabordan la modificación de aspectos

sensoriales, motores, afectivos ycognitivos implicados en el dolor. Ta-les intervenciones se componen de lossiguientes elementos:

1) Educación, información al pa-ciente acerca de los aspectos senso-riales, motores, afectivos y cognitivosimplicados en el dolor.

2) Adquisición y consolidación dehabilidades de afrontamiento como re-lajación y respiración controlada, en-trenamiento en control de la atención(con el objeto de disminuir aspectossensoriales), distracción, imaginacióno reinterpretación de sensaciones,graduación de tareas y habilidades so-ciales (para tratar aspectos motores yafectivos); y resolución de problemas,reestructuración cognitiva (para mo-dificar aspectos cognitivos y afectivos).

3) Ensayo y aplicación de las habi-lidades entrenadas.

4) Entrenamiento en generaliza-ción y mantenimiento.

Aversión condicionada a sensaciones desabor

La quimioterapia suele producir nor-malmente algún tipo de aversión aalgunos alimentos o sabores. Los sereshumanos, al igual que otras especiesanimales, adquieren aversiones con-dicionadas a sabores nuevos cuandoéstos se consumen antes de la admi-nistración de un tratamientofarmacológico que induce trastornosgastrointestinales. El psicólogo puedecolaborar en la elaboración de progra-mas para prevenir o para eliminar los

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rechazos que suelen acompañar a estaenfermedad y propiciando que la perso-na varíe las comidas que componen susdietas para evitar el condicionamiento.

Control psicológico de la dieta

De acuerdo con el libro Eating Hintseditado por el United States Departmentof Health and Human Services (1982),una correcta alimentación del enfer-mo de cáncer es importante porque:

1) Los pacientes bien alimentadosresisten mejor los efectos secundariosbiomédicos, aun administrados a do-sis elevadas.

2) Una dieta equilibrada ayuda amantener vigor, a prevenir la destruc-ción de algunos tejidos y a reparar conmayor rapidez los tejidos normales quehayan podido ser dañados por los tra-tamientos.

3) Los pacientes con buenos hábi-tos alimentarios son menos suscepti-bles a las infecciones.

4) Cuando una persona estásubalimentada, su organismo debeusar sus propias grasas, proteínas yotros alimentos nutritivos para subsis-tir y, por ello, al no ingerir las sustan-cias que su cuerpo necesita, pierde peso.

Según Bayés (1991), la responsa-bilidad del psicólogo en el ámbitoalimentario debería reflejarse, en lossiguientes cometidos:

a) Colaborar con el experto en dietética,o con el médico, en el diseño de unadieta que tenga en cuenta las prefe-

rencias y rechazos alimentarios delinteresado, así como los posiblescambios de gusto que pueda haberintroducido la enfermedad o el tra-tamiento oncológico.

b) Elaborar programas para modificarestas preferencias y rechazos, o lascantidades de alimento ingeridas,si ello fuera necesario.

c) Diseñar estrategias deautocontrol encaminadas a esta-blecer hábitos alimentarios nue-vos de forma que las dietas seanobservadas sistemáticamente a lolargo del tiempo.

Para finalizar, debemos tener encuenta que por muy bien diseñada queesté una dieta, si el paciente no lasigue no sirve para nada. El hecho deque la siga depende en gran parte, demecanismos psicológicos que deberánconducir a dietas flexibles adaptadasa las características de cada individuo.

TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALESTRASTORNOS PSICOLÓGICOS QUEPADECEN LAS PERSONAS CON CÁNCER

Trastornos del estado de ánimo

La depresión es, desgraciadamente,muy frecuente entre los enfermosoncológicos. En concreto, la prevalen-cia media es del 24%, pudiendo alcan-zar el 50% en los enfermos conleucemias agudas (Colon, 1991). Lostrastornos afectivos pueden interferiren la calidad de vida del enfermooncológico y con su aceptación y ad-hesión a los tratamientos prescritos



por el médico. A esto se añade que sonmanifestación de un gran sufrimien-to del paciente, independientementede su intensidad. En ello radica la ne-cesidad de identificar estos senti-mientos y de valorar tanto si formanparte de un trastorno emocional ma-yor como si requieren un tratamien-to especializado.

La identificación y diagnóstico dela sintomatología depresiva es com-pleja en oncología, puesto que, con fre-cuencia, es una manifestación detrastornos orgánicos subyacentes ouna consecuencia de la administra-ción de determinados fármacos. Deter-minar si el cansancio o la apatía, elinsomnio o la falta de apetito son partede la enfermedad cancerosa o resulta-do de su impacto psicológico sobre elpaciente puede ser, por tanto, una ar-dua tarea. De ahí que se hayan descri-to varios métodos diagnósticos con elfin de facilitar el proceso del cual va adepender la implantación del trata-miento adecuado.

En cuanto a las diferentes modali-dades terapéuticas que se aplican enel control de síntomas depresivos, haytres tratamientos psicológicos que tie-nen mostrada su eficacia en la depre-sión. Son la terapia de conducta, la terapiacognitiva y la terapia interpersonal.

La terapia de conducta presentavarias modalidades, siendo el progra-ma denominado curso de afrontamien-to para la depresión, desarrollado porLewinsohn y Gotlib (1995) la modalidadde referencia. Este protocolo incluye larealización de actividades agradables,entrenamiento en habilidades socia-

les, estrategias de autocontrol, entre-namiento en solución de problemas yrelación de pareja.

La terapia cognitiva es la terapiadesarrollada por Beck (1991). La tera-pia cognitiva se conoce también y qui-zá más propiamente dicho comoterapia cognitivo-conductual, al puntoincluso de que, según se ha dicho, pue-de que sea su principio activo.

La terapia interpersonal (Klerman,1984) se centra en cuatro áreas pro-blemáticas: el duelo, las disputasinterpersonales, la transición de rol ylos déficits interpersonales. El duelo esla pena o tristeza por pérdidas de al-guien o de algo valioso. Las disputasinterpersonales se refieren, sobre todo,a los conflictos con personas del entor-no cotidiano. La transición de rol en elcambio de un papel social a otro, debidoa modificaciones de la edad, del contex-to, del estatus social o de otras circuns-tancias. Cada cambio en este sentidopuede suponer una situación potencialde desconcierto, de modo que pese másla pérdida de la posición anterior que laposible ventaja de la nueva. Finalmen-te, los déficit interpersonales tienen quever con patrones disfuncionales en larelación con los otros.

Todas estas terapias constan de unprograma estructurado del orden de12-16 sesiones. Todas disponen de unmanual de aplicación (incluyendo aveces un manual del paciente).Igualmente, todas son susceptibles desu aplicación en grupo, y no sólo comotratamiento agudo sino también comoun programa de prevención de recaí-das y de seguimiento. En relación a la

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eficacia de la combinación de medi-cación y tratamiento psicológico, losresultados son controvertidos: mientrasque la mayoría muestran que la combi-nación no es mejor que cada terapia porseparado, otros resultados apoyan suaplicación conjunta. Dado que comomínimo, el tratamiento psicológico tie-ne la misma eficacia de la medicación(y es igualmente efectivo y podría serincluso más eficiente), sería preferiblea la medicación en la medida en quetrata la depresión en su propio contextopsicosocial y, en todo caso, ahorra losinconvenientes que siguen teniendoinclusive los psicofármacos más segu-ros (Antonuccio, Danton, DeNElsky,Greenberg y Gordon, 1999).

Por el momento y desgraciadamen-te no existen estudios serios sobre laeficacia de tratamientos para la de-presión (ni para la ansiedad) en pobla-ción con cáncer, por lo que las futurasinvestigaciones deberían tener encuenta las particularidades de estapoblación para elaborar programas detratamiento validados y eficaces paraesta clase de enfermos. Hasta que lle-gue este momento, sugerimos utili-zar las terapias eficaces que hemosmencionado anteriormente para tra-tar la depresión. Igualmente sería de-seable explicar a los pacientes losdiferentes abordajes que existen parael abordaje de sus problemas, para quede esta manera, el mismo pacientepueda elegir el que más le convenga.

Trastornos de ansiedad

A pesar de que la evaluación de laansiedad en pacientes oncológicos tie-

ne la ventaja de haberse efectuado coninstrumentos desarrollados en inves-tigaciones dentro del campo de lapsicooncología y que se hayan adapta-do a otras lenguas para permitir rea-lizar comparaciones entre distintospaíses, la prevalencia de la ansiedaden enfermos oncológicos es diferentesegún los instrumentos de evaluaciónusados para medirla. Dependiendo delinstrumento utilizado, las tasas deprevalencia oscilan entre el 1 y el44%. No obstante, parece indudableque las personas afectadas de cáncerrequieren de una intervención paramanejar de una forma más adaptativala ansiedad porque no sólo la experien-cia de sentirse enfermo genera la re-acción de ansiedad, sino que lostratamientos, por sus efectos secunda-rios (cansancio, anemia, anorexia,imagen corporal�) y la toxicidadneurológica (deterioro cognitivo, dis-minución de memoria�) aumentan enel paciente la sensación de pérdida decontrol y del autoconcepto o identidad quede sí tenía antes de enfermar, poten-ciando su angustia o sufrimiento y mer-mando su calidad de vida subjetiva.

Si bien algunas investigacionesrelacionan la ansiedad con el deterio-ro o el pronóstico de cáncer, la expe-riencia de numerosos profesionalesdel campo de la oncología, encuentraque la experiencia subjetiva de nive-les intensos de ansiedad en el pacien-te es independiente de la localizacióntumoral y el estadio. La comorbilidadentendida como ansiedad previa alcáncer es más frecuente en la con-sulta de psicooncología que los esta-



dos de ansiedad derivados a partir delcáncer.

Los trastornos de ansiedad más fre-cuentes entre los pacientes de cán-cer se encuentran el trastorno deansiedad generalizado (TAG) y el tras-torno de pánico (TP). Con respecto alprimero, se ha puesto de manifiestoque el tratamiento más eficaz es laterapia cognitivo-comportamental es-pecialmente diseñada para el TP. Eneste enfoque de terapia se suelen in-cluir los siguientes componentes: uncomponente educativo acerca de quées la ansiedad y el pánico, reestruc-turación cognitiva, alguna forma deexposición, entrenamiento en respi-ración y/o en habilidades de afronta-miento. (Beck y Zebb, 1994).

Con respecto a los tratamientos depsicoterapia y psicofármacos, Gould, Ottoy Pollack (1995), compararon la efectivi-dad de los tratamientos cognitivos-comportamentales con los tratamientossolamente farmacológicos. Los resulta-dos fueron: (i) 70% de sujetos mostraronuna remisión total del trastorno tras re-cibir el tratamiento cognitivo-conductualy (ii) 57% en el caso de tratamientofarmacológico. Resulta importante lla-mar la atención sobre los tratamien-tos combinados. De momento no hayunos datos claros que demuestren laeficacia de éstos ya que en la fase deseguimiento no se mantienen y lospacientes tienen un mayor nivel derecaída.

También resultan preocupantesalgunos informes actuales que mues-tran que las benzodiacepinas de altapotencia pueden interferir o perturbar

las ganancias obtenidas con la TCC(Brown y Barlow, 1995).

Con respecto al Trastorno de An-siedad Generalizada (TAG), la terapiacognitivo-conductual resulta la máseficaz. La técnica de la relajación,aunque eficaz, no parece suficientepor sí sola. Por esta razón, ha de com-binarse con procedimientos cognitivospara habilitar al paciente con el finde que controle la preocupación.

METODOLOGÍA CIENTÍFICA ENPSICOONCOLOGÍA (2)

La �Asociación Americana Contra elCáncer� (1982) ha priorizado los temasde investigación en el marco de los prin-cipios psicosociales y comportamentalesdel cáncer. Se clasificaron los temas deinvestigación en tres:

a)Los propios enfermos oncológicos:que se centra en la experiencia subje-tiva de la enfermedad (ansiedad, depre-sión, desmoralización, hipocondriasis,desesperanza y función cognitiva), fun-ciones somáticas (estatus físico, dolor,náuseas, vómitos, y funcionamientosexual) y calidad de vida (trabajo, rela-ciones familiares, funcionamiento so-cial, actividades de ocio y tiempo libre,impacto de la enfermedad y tratamiento).

b) Su entorno social: que incluye elfuncionamiento familiar y social, in-fluencias culturales y apoyo social comoun protector contra la enfermedad.

c) Variables relacionadas con eltratamiento antineoplásico: adhesiónterapéutica, la calidad de vida, las per-cepciones del enfermo acerca del cui-

194



dado médico que recibía, y la comuni-cación entre el enfermo y los profe-sionales sanitarios.

Para realizar una adecuada in-vestigación en cualquiera de los te-mas citados anteriormente, sedeberían tener en cuenta los si-guientes aspectos:

(i) Dado que los diferentes tipos de cán-cer se diferencian unos de otros encuanto a su comportamiento, a lascausas que los originan y a los fac-tores que pueden acelerar olentificar su evolución, el primerpaso importante en la mayoría de lasinvestigaciones que se realicen de-berá consistir en caracterizar la cla-se de cáncer sobre la que vamos atrabajar, de acuerdo con:

a) Su apariencia al microscopio.

b) Su localización en el organismo.

c) Su estadio de desarrollo en el mo-mento en que se procede a la re-cogida de datos ya que la prognosisvaría de acuerdo con el estado deevolución en el que se encuentrala enfermedad. (En el estadio 1 elcáncer se encuentra localizado. Enel estadio 2 se aprecian metásta-sis regionales cercanas al tumorprimario y en el estadio 3 existenmetástasis diseminadas por el or-ganismo en lugares alejados deltumor primario).

d) El tiempo transcurrido a partir delmomento en que ha dejado deapreciarse sintomatología clínica.

Sin esta información es dudoso quepuedan llegarse a conclusiones clarasy a que puedan replicarse los trabajosque se realicen, igualmente debería-mos desconfiar de aquellas investiga-ciones en las cuales se utilicen sujetosen los que los datos anteriores (tipo decáncer, estadio de evolución, etc.) apa-rezcan mezclados o poco especificados.

(ii) Para llevar a cabo un estudio deinvestigación en psicooncología,deberíamos de seguir los siguien-tes pasos:

1. Formular una hipótesis.

2. Realizar una extensa revisión biblio-gráfica: de esta manera podremosaveriguar si lo que pretendemoshacer ya ha sido realizado por otrosinvestigadores y si así fuera cómolo hicieron�

3. Considerar la posibilidad de llevara cabo el estudio: es posible que nosencontremos con la inexistenciade instrumentos de evaluaciónadecuados para valorar las varia-bles definidas o no poder controlarvariables extrañas o no contar conel apoyo de la institución dóndedeseamos realizarla�

4. Selección de la muestra: tamañode la muestra, criterios de inclu-sión y exclusión�

5. Recopilación de datos: con instru-mentos válidos, fiables y, a poderser, utilizando escalas ya existen-



tes que se hayan aplicado a pobla-ción oncológica.

6. Identificación de variables depen-dientes, independientes y extrañas.

Para conclusión podemos decir quela investigación en psicooncología esfundamental para propiciar su desarro-llo y crecimiento y que para realizarinvestigaciones fiables es necesarioincluir un diagnóstico fiable y cuanti-ficado que incluya la descripción dellugar anatómico del tumor primario, eltipo histológico del tumor, los lugaresde las metástasis y cuantos datos per-mitan caracterizar el grado de desarro-llo alcanzado por la enfermedad.

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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007

Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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