IC perfil clínico.pdf

154 Emergencias 2008; 20: 154-163

Introduccin

La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) constituyeuna de las principales causas de hospitalizacin enlas sociedades desarrolladas1, y la primera causade hospitalizacin y de consulta en los servicios

de urgencias hospitalarios (SUH) en pacientes ma-yores de 65 aos2. Se estima una prevalencia deICA entre 0,4 al 2% en la poblacin europea3.

Diferentes publicaciones han descrito las carac-tersticas clnicas de pacientes con insuficienciacardiaca ingresados generalmente en servicios de

ORIGINAL

Objetivo: Conocer el perfil clnico y tratamiento de los pacientes con insuficiencia car-diaca aguda (ICA) atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).Mtodo: Estudio descriptivo, transversal y multicntrico, que incluye todos los pacien-tes atendidos por ICA en los SUH de 10 hospitales espaoles en el periodo comprendi-do entre el 15 de abril al 15 de mayo del 2007.Resultados: Un total de 1.017 pacientes fueron incluidos en el estudio. La media deedad fue de 77 aos. El 52,1% de los pacientes eran mujeres. El 60,6% mostraba sn-tomas de congestin pulmonar y sistmica. En los enfermos, a su llegada a urgencias,se documentaba que un 88,2% eran tratados habitualmente con diurticos, 55,9% coninhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) y/o con bloqueadores delreceptor de la angiotensina-II (ARA-II) y el 24,7% con beta-bloqueantes. En los SUH, el84,2% recibieron diurticos intravenosos (17,2% en perfusin continua), el 25,9% ni-troglicerina intravenosa, el 3,8% tratamiento inotrpico, y en el 4,6% se utiliz soportecon ventilacin no invasiva (VNI). El 70% de los pacientes fueron hospitalizados. Deltotal de enfermos valorados en el SUH, el 44,2% permanecieron en unidades de obser-vacin (UO) y unidades de corta estancia (UCE).Conclusiones: La ICA es una patologa frecuente en los SUH, y se asocia a una edadavanzada y comorbilidad importante, y predominan los sntomas congestivos de gradoleve-moderado. La gran mayora suelen manejarse en unidades adscritas a los serviciosde urgencias (UO y UCE). Es necesaria la implementacin de guas clnicas y protocolospropios de los SUH, as como llevar a cabo registros de este tipo que nos permitan co-nocer la realidad de los pacientes con ICA en los SUH. [Emergencias 2008;20:154-163]

Palabras clave: Perfil clnico. Insuficiencia cardiaca aguda. Servicios de urgencias.

CORRESPONDENCIA:Pere Llorens SorianoServicio de UrgenciasHospital General Universitariode AlicanteCalle Pintor Baeza, n 12.03010 Alicante, EspaaE-mail: [email protected].

FECHA DE RECEPCIN:4-9-2007

FECHA DE ACEPTACIN:11-1-2008

CONFLICTO DE INTERESES:Ninguno

AGRADECIMIENTOS:Al Dr. Pedro Zapater y CarlosCampos por su ayuda y lecturacrtica del manuscrito y a losLaboratorios Abbott por creeren nuestro grupo y proyecto.

Perfil clnico del paciente con insuficiencia cardiacaaguda atendido en los servicios de urgencias:Datos preliminares del Estudio EAHFE(Epidemiology Acute Heart Failure Emergency)

PERE LLORENS1, FRANCISCO JAVIER MARTN-SNCHEZ2, JUAN JORGE GONZLEZ-ARMENGOL2,PABLO HERRERO3, JAVIER JACOB4, ANA BELLA LVAREZ5, JOS PAVN5, MANUEL GARRIDO6,MARA JOS PREZ-DUR7, CSAR GONZLEZ8, VCTOR GIL9, HCTOR ALONSO10

Y COLABORADORES DEL ESTUDIO EAHFE11

1Hospital General Universitario de Alicante, Espaa. 2Hospital Clnico San Carlos de Madrid, Espaa. 3Hospital Centralde Asturias de Oviedo, Espaa. 4Hospital de Bellvitge de Barcelona, Espaa. 5Hospital Dr. Negrn de las Palmas deGran Canaria, Espaa. 6Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla, Espaa. 7Hospital La Fe de Valencia, Espaa.8Hospital Universitario de Salamanca, Espaa. 9Hospital Clinic de Barcelona, Espaa. 10Hospital Marqus de Valdecillade Santander, Espaa. 1-10Miembros del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Espaolade Medicina de Urgencias y Emergencias (Grupo ICA-SEMES). 11Colaboradores del Estudio EAFHE: Anexo I.

154-163-C06-12396.EME-ORIGINAL-Llorens 26/5/08 11:42 Pgina 154

PERFIL CLNICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA ATENDIDO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

cardiologa, unidades de cuidados intensivos ymedicina interna, tanto en Europa como en Esta-dos Unidos4-8. Por lo general, en todas estas publi-caciones no quedan reflejados los aspectos rela-cionados con la valoracin y el tratamiento inicialy durante su estancia en los SUH. Igualmente, es-tas publicaciones omiten informacin referente aun amplio grupo de pacientes que podran, trassu tratamiento en los SUH, quedar ubicados enotros servicios o niveles asistenciales como nefro-loga, neumologa, geriatra, unidades de corta es-tancia, observacin de urgencias, hospitales demedia y larga estancia o atencin primaria, o sim-plemente ser dados de alta directamente desdeurgencias. Por ltimo, en los ltimos aos estnsurgiendo cambios en el tratamiento de la insufi-ciencia cardiaca en la fase aguda como es la apli-cacin de ventilacin no invasiva o nuevos frma-cos inotrpicos que pueden modificar el curso deesta patologa y que se aplican bsicamente porlos SUH9.

El objetivo primario del proyecto EAHFE es re-gistrar las caractersticas clnicas de todos los pa-cientes con ICA atendidos en los SUH para cono-cer mejor todas las peculiaridades de la demandaasistencial generada por esta patologa que permi-tan desarrollar protocolos de actuacin ms ho-mogneos y eficientes por parte de los SUH denuestro pas. En esta publicacin se muestran losresultados de un primer anlisis de la informacinrecopilada (datos demogrficos, etiologa, gradosde dependencia funcional, comorbilidad, presen-tacin clnica, exploraciones complementarias rea-lizadas, tratamientos y destino al ingreso) de lospacientes con ICA en los SUH de diferentes hospi-tales espaoles. Los resultados preliminares obte-nidos en este estudio se comparan con el perfil delos pacientes descritos en otros pases (ADHERE4,OPTIMIZE-HF5, EHFS6, Italian Acute Heart FailureSurvey 7 y el estudio EFICA8).

Mtodo

El proyecto EAHFE es un estudio descriptivo,transversal y multicntrico de todos los pacientesatendidos por ICA en el periodo comprendido en-tre el 15 de abril del 2007 al 15 de mayo del2007 en los SUH de 10 hospitales terciarios espa-oles con un alto ndice de frecuentacin (Tabla1), pertenecientes al grupo de trabajo de Insufi-ciencia Cardiaca Aguda de la Sociedad Espaolade Medicina de Urgencias y Emergencias (GrupoICA-SEMES).

Todos los hospitales participantes poseen uni-

dades de observacin (UO) adscritas al SUH, don-de se prev una estancia de menos de 24 horas.En el momento del estudio 4 hospitales, poseanunidades de corta estancia (UCE), las cuales tam-bin estn adscritas al SUH.

Se reuni la informacin de todos los pacientesatendidos en estos SUH con diagnstico final deICA, de acuerdo a los criterios diagnsticos de Fra-minghan10 basados en la presencia de sntomas(disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna), sig-nos (tercer ruido, crepitantes pulmonares, presinvenosa yugular > 4 cm, taquicardia sinusal en repo-so, edemas, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular)y datos radiolgicos de congestin pulmonar.

Los pacientes fueron clasificados de acuerdocon las guas de Insuficiencia Cardiaca Aguda dela Sociedad Europea de Cardiologa9, en la que sedistinguen entre pacientes con insuficiencia car-diaca crnica descompensada, que eran aquellosque presentaban un diagnstico previo de insufi-ciencia cardiaca o tenan sntomas crnicos atri-buibles a insuficiencia cardiaca, y pacientes coninsuficiencia cardiaca de novo o pacientes sin his-toria previa de insuficiencia cardiaca y sntomasde reciente aparicin.

Para cada paciente se recogieron las siguientesvariables:

a. Demogrficas: edad, gnero, grado de de-pendencia funcional segn el ndice de Barthel11,datos de comorbilidad (historia de hipertensinarterial, diabetes mellitus, dislipemia, tabaquismo)y grado de comorbilidad de Charlson12.

b. Sntomas y signos hallados en la explora-cin: grado de disnea, ortopnea, disnea paroxsti-ca nocturna, tercer ruido, crepitantes pulmonares,ingurgitacin yugular, taquicardia sinusal en repo-so, edemas, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular.

c. Grado de afectacin cardiaca: tipo de insufi-ciencia cardiaca en el que se distingue entre agu-da de novo o crnica descompensada, clase fun-cional segn la New York Heart Association(NYHA)13, grado de severidad segn la clasifica-cin de Killip14 y grado de funcin ventricular (de-

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Tabla 1. Distribucin de los pacientes por hospitales (n = 1.017)

Hospital n (%)

Hospital Marqus de Valdecilla de Santander 43 (4,2)Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo 45 (4,4)Hospital Clinic de Barcelona 64 (6,3)Hospital Universitario de Salamanca 69 (6,8)Hospital Universitario La Fe de Valencia 108 (10,6)Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla 110 (10,8)Hospital Dr. Negrn de Las Palmas de Gran Canaria 122 (12)Hospital General Universitario de Alicante 140 (13,8)Hospital Clnico San Carlos de Madrid 157 (15,4)Hospital Universitario de Bellvitge 158 (15,5)


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primida o conservada) segn la fraccin de eyec-cin del ventrculo izquierdo (FEVI sea menor oigual a 45% o mayor respectivamente).

d. Exploraciones complementarias realizadas:hemograma, bioqumica, enzimas cardiacas, seria-cin de enzimas cardiacas a las 6 horas, electro-cardiograma, pptido natriurtico cerebral (BNP)o la fraccin NT del BNP, coagulacin, dmero-D,gasometra arterial y radiografa de trax.

e. Tratamiento previo al ingreso de la insufi-ciencia cardiaca.

f. Tratamiento administrado en el rea de ur-gencias.

g. Destino de estos pacientes y ubicacin final.

Anlisis estadsticoPara describir las variables cualitativas se utiliz

la frecuencia absoluta y relativa de cada uno de losvalores de las variables. Para las variables cuantita-tivas se utiliz la media con desviacin estndar.Para la recogida y estudio estadstico de los datosse utiliz el programa informtico SPSS 12.0.

Resultados

Durante el periodo del estudio se recogierondatos de 1.017 pacientes con ICA atendidos enlos SUH de los hospitales participantes. La distri-bucin por los diferentes hospitales se muestra enla Tabla 1.

Las caractersticas sociodemogrficas y el gradode comorbilidad de los pacientes se exponen enla Tabla 2. La edad media de la muestra fue de77,2 (10,3) aos, y el 52,1% de los casos eranmujeres. Presentaban una comorbilidad significati-va: el 79,4% con hipertensin arterial, el 43,8%con diabetes mellitus, el 42,2% con fibrilacin au-ricular, el 35,7% con historia previa de cardiopataisqumica, el 32,4% con dislipemia, el 21,5% convalvulopata, el 19,7% con obesidad y el 11,3%con tabaquismo.

El 73,5% de los casos eran de pacientes coninsuficiencia cardiaca conocida que haban de-sarrollado una descompensacin intercurrente, yen un 26,5% se presentaban en una forma agudade novo.

En el 52,7% de los pacientes se desconoca eltipo de disfuncin del ventrculo izquierdo. Pose-an una disfuncin sistolica el 33,6% y una disfun-cin diastlica el 13,7% de los pacientes.

Las principales manifestaciones clnicas quepresentaron los pacientes a su llegada al SUH seexponen en la Tabla 2. La mayora de los pacien-tes se encontraban en una situacin funcional pre-

via grado II (50%) y grado III (22,2%) de la NYHAy presentaban un grado de severidad elevado se-gn la escala de Killip. En conjunto, predomina-ron los sntomas y signos de altas presiones de lle-nado ventricular tanto izquierdo como derecho(60,6%) frente al fallo cardiaco izquierdo aislado(32,8%) y fallo cardiaco derecho aislado (6,6%).

El tratamiento farmacolgico crnico de la in-suficiencia cardiaca previo al ingreso y el adminis-trado en los SUH se resume en la Tabla 3. As,569 pacientes reciban tratamiento con IECAS oARA-II (55,9%), 647 pacientes tomaban diurticosde asa (63,6%), 251 pacientes betabloqueantes(24,7%), 211 pacientes digoxina (20,7%), 188pacientes inhibidores de la aldosterona (18,4%) y386 pacientes reciban tratamiento antiagregante(38%).

Tabla 2. Caractersticas sociodemogrficas, clnicas y gradode comorbilidad de los pacientes con insuficiencia cardiacaaguda (n = 1.017)

n (%) Media (DE)

Edad 77,2 (10,3)Sexo (femenino) 530 (52,1)ComorbilidadHipertensin arterial 807 (79,4)Diabetes mellitus 445 (43,8)Fibrilacin auricular 429 (42,2)Cardiopata isqumica 363 (35,7)Dislipemia 329 (32,4)Valvulopata 219 (21,5)Obesidad 200 (19,7)Tabaquismo 115 (11,3)ndice comorbilidad de Charlson 2,94 (2,29)ndice de Barthel 83,5 (22,7)Caractersticas clnicasDisnea reposo 597 (58,7)Crepitantes 885 (87,0)Edemas 768 (75,5)Ortopnea 660 (64,9)Disnea paroxstica nocturna 392 (28,5)Ingurgitacin yugular 302 (29,7)Taquicardia de reposo 140 (13,8)Reflejo hpato-yugular 127 (12,5)Hepatomegalia 78 (7,7)Tercer ruido 67 (6,6)Grado insuficiencia cardiaca segn la NYHAI 265 (26,3)II 503 (50,0)III 224 (22,2)IV 15 (1,5)Grado severidad segn Escala KillipI 56 (5,6)II 828 (82,4)III 113 (11,2)IV 8 (0,8)Sndrome clnicoICA mixta 616 (60,6)ICA izquierda 334 (32,8)ICA derecha 67 (5,5)Segn la disfuncin del ventrculo izquierdoSistlica 342 (33,6)Diastlica 139 (13,7)Desconocida 536 (52,7)ICA: insuficiencia cardiaca aguda; NYHA: New York Heart Association.


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La mayora de los pacientes recibieron oxige-noterapia convencional (86,6%) y diurticos(84,2%), si bien la utilizacin de oxigenoterapiamediante tcnica de ventilacin no invasiva (VNI)y la administracin de diurticos en infusin conti-nua fue escasa (4,6% y 17,2% respectivamente).Se administr tratamiento con inotrpicos en 38pacientes de los cuales 20 (2%) recibieron levosi-mendn y 18 (1,8%) fueron tratados con dopami-na y/o dobutamina.

La mayora de los pacientes fueron ubicados enlas salas de agudos y menos en las consultas(73,4% frente a 26,6%) y fue necesaria la realiza-cin de un nmero importante de exploracionescomplementarias como se muestra en la Tabla 4. Esevidente la escasa utilizacin de BNP o NT-pro-BNPy del estudio ecocardiogrfico (10,8% y 2,3% res-pectivamente). En 117 pacientes (11,5%) se solicitdesde urgencias una valoracin por el cardilogo.

Por ltimo, de los 1.017 pacientes atendidos,640 requieren ingreso hospitalario (70%). Los lu-gares de destinos ms frecuentes fueron: la UCE(37%) y el servicio de medicina interna (32%). S-lo el 17% ingres en el servicio de cardiologa yun 5% lo hizo en las unidades de cuidados intensi-vos. De todos los enfermos con ICA valorados enel SUH, el 13% fueron dados de alta desde el pro-pio servicio de urgencias y un 17% desde la UO(Figura 1).

Discusin

En este trabajo presentamos los resultados preli-minares del proyecto EAHFE, que se trata de un es-

tudio epidemiolgico de pacientes con ICA atendi-dos en los SUH de diferentes puntos de la geogra-fa espaola. Es de destacar que, en nuestro conoci-miento, se trata del primer estudio tanto nacionalcomo internacional llevado a cabo en pacientescon ICA atendidos en los SUH. Hasta la actualidad,la mayora de los datos epidemiolgicos de pacien-tes con ICA proceden de grandes series de pacien-tes ingresados en salas de cardiologa o unidadesde cuidados intensivos4-8. Nuestro estudio muestraque estos pacientes apenas representan un 13% detodos los pacientes con ICA que son valorados enlos SUH, hecho que demuestra que estas series sloofrecen una visin parcial del paciente con ICA.

En nuestro estudio, la mayora de los pacientescon ICA son ubicados en UO o UCE adscritas a losSUH. Estas alternativas a la hospitalizacin conven-cional suponen una opcin y complemento asisten-cial importante en nuestro entorno15,16, ante una se-rie de factores como son la alta demandaasistencial (enfermos pluripatolgicos, ancianos fr-giles y/o con enfermedades terminales), el aumen-to de costes y la necesidad de agrupar a los pa-cientes en categoras diagnsticas y de garantizaruna continuidad asistencial17,18. As, estas unidadesarmonizan las necesidades de los pacientes con en-fermedades crnicas, como representan los pacien-tes con ICA de nuestra serie (edad avanzada, altacomorbilidad y dependencia funcional), y ademsla gestin de los recursos limitados y mejorando lautilizacin de la hospitalizacin19,20. Si lo compara-mos con otros registros, en EEUU los pacientes conICA son ingresados en unidades con telemetra, yen Europa se reparten entre unidades con teleme-tra y salas convencionales4-8.

Las razones para estas diferencias en la distri-bucin de los pacientes entre nuestra serie y elresto de series publicadas4-8,21,22 habra que buscar-las en que nuestros enfermos son de edad msavanzada, con dependencia funcional y con unacomorbilidad global importante que provoca quese ubiquen en distintos servicios y niveles asisten-


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Tabla 3. Tratamiento previo administrado en los servicios deurgencias hospitalarios en los pacientes con insuficienciacardiaca aguda (n = 1.017)

Tratamiento n (%)

Tratamiento previoAntiagregacin 386 (38)Digoxina 211 (20,7)Inhibidores de la aldosterona 188 (18,4)Betabloqueantes 251 (24,7)Diurticos: del asa/tiazdicos 647/65 (63,6/6,4)IECA/ARA-II 346/223 (34,0/22,0)Tratamiento administrado en los SUHOxigenoterapia convencional 834 (82)Ventilacin no invasiva 47 (4,6)Furosemida en bolo intravenoso 856 (84,2)Furosemida en infusin continua 175 (17,2)Nitroglicerina intravenosa 263 (25,9)Levosimendn 20 (2,0)Dopamina/Dobutamina 18 (1,8)IECA: inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; ARA-II:antagonistas de los receptores de la angiotensina-II. SUH: servicios deurgencias hospitalarios.

Tabla 4. Exploraciones complementarias en los servicios deurgencias hospitalarios

Exploraciones complementarias Nmero (%)

Hemograma 996 (97,9)Bioqumica 987 (97,1)Coagulacin 877 (86,2)Dmero-D 62 (6,1)Enzimas cardiacos 555 (54,6)Gasometra arterial 577 (56,7)BNP o NT-pro-BNP 110 (10,8)Electrocardiograma 974 (95,8)Radiografa de trax 979 (96,3)Ecocardiografa 23 (2,3)


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ciales que difieren de los publicados (Figura 2). Esde destacar que esta alta comorbilidad (ndice deCharlson de 2,9) se relaciona con una mayor mor-talidad, riesgo de complicaciones, reingresos, y dedependencia23-25.

La sintomatologa y manifestaciones clnicas denuestros enfermos no diferan de los mostrados enlas diferentes series, pues la gran mayora mani-fiestan estados de hipervolemia, con sntomascongestivos pulmonares y/o sistmicos (predomi-nio de la disnea de esfuerzo, crepitantes y ede-mas)4-8,25 (Figura 3). Es importante su deteccin ytratamiento intensivo en los SUH, pues existe evi-dencia que mantener la congestin al alta del

hospital provoca un aumento de riesgo de muertey de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca27.

En ms de la mitad de enfermos con ICA queacuden a nuestros servicios desconocemos el tipo dedisfuncin cardiaca preexistente, pese a que la ma-yora de los pacientes se trata de pacientes con insu-ficiencia cardiaca crnica conocida que presentanuna descompensacin intercurrente, por lo que sedebe de realizar un esfuerzo no solamente por esta-blecer el diagnstico del sndrome de insuficienciacardiaca, sino tambin, por reflejar el tipo de cardio-pata predisponente y el grado de funcin sistlicaque presenta, debido a que nos va a condicionar laeleccin del mejor tratamiento disponible en el SUH.

Figura 1. Destino de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) al alta desde los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).

Figura 2. Comorbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) segn diferentes series.


No existen grandes diferencias en cuanto altratamiento previo de nuestros pacientes frente ala insuficiencia cardiaca con respecto a las serieseuropeas y americanas: la utilizacin de diurti-cos fue del 88,2% en nuestra serie frente al 87%y 70% en series europeas y americanas respecti-vamente, IECAS o ARA-II en un 55,9% de nues-tra serie frente al 67% y 52%, y digoxina un20,7% frente al 36% y 28%4-8,22. La principal di-ferencia se apreci en la utilizacin del trata-miento con betabloqueantes que fue sensible-mente inferior en nuestra serie frente a los otrosregistros (24,7% frente al 37% en Europa y 48%en EEUU) y que queda lejos de los estndarespropuestos y refleja la necesidad de implantarestrategias de prescripcin ante su demostradobeneficio en la morbimortalidad de estos pacien-tes28-30 (Figura 4).

En lo referente al tratamiento de estos pacien-tes en el SUH, la mayora de nuestros pacientesfueron tratados con oxigenoterapia y diurticosintravenosos, sin embargo, llama la atencin dosaspectos que debemos mejorar: la escasa utiliza-cin de VNI y la administracin de diurticos eninfusin continua. Pese a que el porcentaje de uti-lizacin de VNI es similar al de otras series (4,6%del EAHFE frente al 5,1% del Euroheart Failure Sur-vey-II31), stos distan muy lejos de lo esperado, te-niendo en cuenta que la prevalencia del edemaagudo de pulmn y/o del fallo cardiaco hiperten-sivo suponen entre un 20% y un 30% de las for-mas de presentacin de la ICA en el SUH26, situa-

ciones donde la VNI ha demostrado disminuir lanecesidad de intubacin orotraqueal y ventilacininvasiva, de ingreso en unidad de cuidados inten-sivo, y la disminucin de la estancia y morbilidady mortalidad32-35, por lo que creemos que es nece-sario un esfuerzo de familiarizacin de la tcnicapara su utilizacin precoz en los SUH.

Igualmente sera esperable un mayor uso de laperfusin continua intravenosa de diurticos enaquellos pacientes con congestin moderada ograve por su mejor perfil de eficacia y seguridadrespecto a los bolos clsicos intermitentes9,36.

Destaca la baja utilizacin de tratamiento ino-trpico (2% levosimendn y 1,8% dobutaminay/o dopamina) en nuestra serie en comparacincon la europea (3,9% de levosimendn y 21,5%de dobutamina y/o dopamina)31. Si tenemos encuenta que el 40-50% de los pacientes con ICAque acuden a los SUH poseen una disfuncin sis-tlica y/o muchos de ellos son refractarios a diur-ticos y/o vasodilatadores, y/o son enfermos que sepresentan con hipoperfusin perifrica (fatigabili-dad, hipotensin, disminucin de la funcin re-nal), parece razonable esperar una mayor utiliza-cin de frmacos como el levosimendn37 en losSUH en estos subgrupos de pacientes en los quemayores beneficios clnicos y hemodinmicos seha evidenciado38,39 (Figura 5).

La mayora de nuestros pacientes son ubicadosen las salas de agudos de urgencias con camasmonitorizadas y no en consultas diseadas parapatologa menor. Esto est en relacin con que la


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Figura 3. Presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) segn diferentes series.


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P. Llorens et al.

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mayora llegan a los SUH en una situacin crtica,como lo demuestra el alto porcentaje de pacien-tes que presenta un grado elevado de severidadde su ICA segn la clasificacin de NYHA y Killip.Las consecuencias son un mayor tiempo de aten-cin mdica y de enfermera y la realizacin de ungran nmero de exploraciones complementarias(hemograma, bioqumica, coagulacin gasome-tra, radiografa de trax, electrocardiograma, en-zimas cardiacas). Sin embargo, destaca la escasarealizacin de marcadores bioqumicos de insufi-ciencia cardiaca como el BNP o NT-pro-BNP, pesea que ha demostrado ser un marcador muy sensi-ble para el diagnstico de ICA y adems, ofreceinformacin pronstica, ayuda a decidir el ingresodel paciente y a tomar decisiones teraputicas40-43.Es probable que en un futuro prximo esta situa-cin cambie y esta tcnica no se limite slo a es-tudios clnicos o a unos escasos hospitales y pasea formar parte de la prctica clnica diaria de losSUH. Otro dato llamativo es el escaso nmero deestudios ecocardiogrficos realizados en el rea deurgencias (apenas es del 2%), no solamente por-que sta es la tcnica de eleccin para el diagns-tico de insuficiencia cardiaca, sino tambin por-que nos proporciona una informacin valiosasobre la cardiopata de base de los pacientes ynos va a condicionar las maniobras teraputicas,el pronstico y el destino de ingreso. Si pensamosque es inconcebible atender un paciente con undficit neurolgico en el SUH sin una tomografacomputarizada (TC) craneal, o a un paciente conuna infeccin complicada del tracto urinario sin

una ecografa renal, o una enfermedad trombo-emblica sin un eco-doppler, entonces por quno intentar mejorar el porcentaje de estudios eco-cardiogrficos en el SUH en pacientes con ICAque presentan una mayor mortalidad y compleji-dad en el manejo teraputico?

Tambin debe descartarse el hallazgo en el es-tudio del amplio nmero de pacientes que sonmanejados exclusivamente por los SUH y sus uni-dades adscritas: un 30% de los pacientes valora-dos con ICA son dados de alta desde urgenciasbien desde el propio SUH bien desde la UO yun 37% de los ingresos hospitalarios tuvieron co-mo destino las UCE, hecho que nos debe hacerreflexionar sobre la importancia e impacto de estapatologa en nuestros servicios, en la necesidad deformacin en diferentes tcnicas teraputicas co-mo la VNI, de la implantacin de protocolos tera-puticos que van a contribuir a la mejora de lamorbimortalidad. Sera, pues, prioritario el fomen-tar la investigacin de los diferentes aspectos rela-cionados con la ICA, as como la creacin deguas y consensos con los diferentes implicados enel manejo de estos enfermos y que seguro que re-dundara en un beneficio ms que notable en estapoblacin creciente.

En resumen, creemos que el proyecto EAHFEnos demuestra la importancia de llevar a cabounos registros adecuados de los pacientes con ICAatendidos en los SUH. Gracias a este proyecto he-mos podido constatar el gran impacto de esta pa-tologa en los SUH de Espaa, no solamente porsu elevada prevalencia, sino tambin por la eleva-

Figura 4. Tratamiento crnico previo a la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) segn diferentes series. ARA-II: antagonistas de los re-ceptores de la angiotensina-II. IECA: inhibidor del enzima convertidor de angiotensina.


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da carga asistencial que asocia, morbimortalidad ycomplejidad teraputica. Especialmente importan-te es el hecho que la mayora de nuestros pacien-tes difiere de los descritos en las series publicadaspreviamente, por lo que registros como el EAHFEnos permite tener una visin ms global y cercanaa la realidad de los pacientes atendidos con ICAen Espaa que el publicado en series procedentesde otros servicios a otros pases.

El paciente con ICA en el SUH es un pacientede edad avanzada con un grado de comorbilidadimportante donde predominan los sntomas decongestin pulmonar y sistmica que exige untratamiento en el SUH basado en la administra-cin de oxigenoterapia y diurticos que hay queredefinir a la luz de recientes avances. Debe incre-mentarse la utilizacin de sistemas de VNI, de diu-rticos en infusin continua intravenosa y de nue-vos frmacos como el levosimendn en pacientescon disfuncin sistlica y/o resistente a diurticosy/o vasodilatadores tal y como recomiendan lasguas mas recientes.

Por ltimo, creemos que es importante la crea-cin de grupos de trabajo interdisciplinares com-puestos por urgencilogos, cardilogos, internistas,geriatras y mdicos de familia que permitan unmanejo ms integral de estos pacientes que reper-cuta en una mejora en su calidad de vida.

En conclusin, la ICA es una patologa frecuen-te en los SUH, que se asocia a una edad avanzaday comorbilidad importante. Se presenta comn-mente con sntomas de congestin pulmonar degrado moderado-grave, y por lo general suelenser episodios de descompensacin de insuficiencia

cardiaca crnica. Nuestros SUH, para adecuarse alas guas teraputicas ms recientes, deben au-mentar el porcentaje actual de utilizacin de VNI,de diurticos en infusin continua y de inodilata-dores como el levosimendn en pacientes con dis-funcin sistlica y/o resistente a diurticos y/o va-sodilatadores.

Igualmente, conviene plantear la incorporacin alos SUH de tcnicas como la determinacin de BNPo NT-pro-BNP y la realizacin de estudios ecocardio-grficos que permitan una mejor valoracin de lospacientes. Registros como el EAHFE resultan impres-cindibles para conocer la realidad de los pacientescon ICA y otras patologas atendidos en los SUH.

Anexo I

Colaboradores en el estudio EAFHE: Juan Gonzlez del Castillo, Pedro Villaroel.

Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Ferrn Llopis, Ana lvarez, Laura Iglesias, Xa-

vier Palom. Hospital de Bellvitge. Hospitalet deLlobregat. Barcelona.

Fadoua Laghzoui, Santiago Diguez, Jos Fer-mn Carbajosa, Jos Murcia. Hospital General Uni-versitario de Alicante. Alicante.

Nayra Snchez, Luz Mara Casal, Jos TomsLubillo, Jos Medina. Hospital Dr. Negrn. Las Pal-mas de Gran Canaria.

Guillermo Moreno, Juan Luis Prez, Jos LuisGlvez. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla.

Ana Pozo, Elena lvaro, Jos Manuel Valles,lvaro Garca. Hospital La Fe. Valencia.


Emergencias 2008; 20: 154-163 161

Figura 5. Utilizacin de ventilacin no invasiva (VNI), diurticos e inotrpicos intravenosos en la insuficiencia cardiaca aguda (ICA)segn diferentes series.


P. Llorens et al.

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Jos Manuel Martn, Francisco Diego, MaraJess Alario, Susana Grande. Hospital Universitariode Salamanca. Salamanca.

scar Mir, Rafel Perell, Glria Garca. Hos-pital Clinic de Barcelona. Barcelona.

Joaqun Vzquez, Mara Fernndez. HospitalCentral de Asturias. Oviedo.

Luis Iglesias, Gonzalo Prez, Felipe Gmez-Ullate, Jos Manuel Daz. Hospital Marqus de Val-decilla. Santander.

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Emergencias 2008; 20: 154-163 163

Clinical profile of patients with Acute Heart Failure in the Emergency Department:Preliminary data of the EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency) Study

Llorens P, Martn-Snchez FJ, Gonzlez-Armengol JJ, Herrero P, Jacob J, lvarez AB, Pavn J, Garrido M,Prez-Dur MJ, Gonzlez C, Gil V, Alonso H y colaboradores del estudio EAHFE

Objective: To assess the clinical profile and treatment of patients with acute heart failure (AHF) admitted to HospitalEmergency Departments (HED).Methods: All patents with a diagnosis of AF admitted to 10 Spanish HEDs in April 15th to May 15th 2007 were includedin this descriptive crossover multicent study.Results: 1017 patients were included in the study the mean age was 77 years; 52.1% were women. 60.6% patientsshowed symptoms of systemic and pulmonary congestion at admission. Before presenting to HED 88.2% patients we-re receiving diuretics, 55.9% ACE inhibitors and/or angotensin-II receptor antagonists (ARA) and 24.7% beta-blockers.At the HED, 84.2% received intravenous (IV) diuretics (17.2% in continuous perfusion), 25.9% IV nitroglycerine, 3.8%inotropic treatment, and 4.6% non-invasive ventilation support; 70% were hospitalized. Among the patients evaluated44.2% remained in the Observation (OU) or Short Stay Units (SSU).Conclusions: AHF is a frequent pathology at HED commonly associated with elderly people with important concomi-tant diseases; mild to moderate congestive symptoms are predominant. Most patients are usually managed at HED re-lated units (OU or SSU). Clinical guidelines and specific HED protocols on AHF and patient registers as described aboveare mandatory to improve the knowledge about the current situation and management of AHF patients in the HED.[Emergencias 2008;20:154-163]

Key words: Disease management. Cardiac failure. Emergency Service, hospital.


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IC perfil clínico.pdf