Ictericia Neonatal

1785 : Jean Baptiste Thimotée Baumes Premio de la Universidad de Paris por describir curso clínico en 10 neonatos ictéricos.

Primer caso fue su propia hija , Justine

1847: Jaques Hervieux, Tesis de doctor en Medicina, marcó un hito

ICTERICIA NEONATAL

Sus observaciones clínicas :

•Inicio de la ictericia neonatal a 2 a 4 días y remisión dentro de 1 a 2 sem,

• progresión cefalocaudal

• Describió la tinción del cerebro en 31 de 44 autopsias.

• Murió 31 de Marzo e 1905.

1875: Johannes Orth Primera descripción de anatomo patológica del kernicterus 

• Publicó los resultados de una autopsia .

• El cerebro destacaba la tinción amarilla de los ganglios basales, pared del tercer ventrículo, hipocampo, y la parte central del cerebelo

1903 Christian Schmorl presentó los resultados de 120 autopsias de neonato ictéricos sólo 6 casos mostraban lo descrito por Orth.

• Acuñó el término kernicterus

•término añemán:ictericia de los ganglios basales

1913, Yllpo demostró que el neonato tenía una elevada concentración de bilirubina sérica.

1916: Hijmans van den Bergh, midió la bilirrubina y distinguió la directa de la indirecta.

1925: Hart, realiza la primera exanguineo transfusión en un neonato para el tratamiento de la erythroblastosis fetalis

1950: London y colaboradores demuestran que la porción hem es la fuente de la bilirrubina.

1947: Diamond recibe Premio E. Mead Johnson por investigación: "Umbilical Vein Catheterization and Replacement Transfusion as a Treatment for Erythroblastosis Fetalis.“

Publicado, Pediatrics 1948;2:520-524

Pioneers in the Scientific Study of Neonatal Jaundice and Kernicterus

Thor Willy Ruud Hansen, MD, PhD

PEDIATRICS Vol. 106 No. 2 August 2000, p. e15

Wallerstein H. Treatment of severe erythroblastosis by simultaneous removal and replacement of blood of the newborn. Science 1946;103:583-584.

• Técnica: Utiliza la vena del seno sagital para la extracción de sangre y una vena periférica para la infusión

1958: Cremer y col. Reportan eficacia de la luz en reducir las concentraciones de bilirrubina sérica en neonatos.

Cremer R. J., Perryman P. W., Richards D. H.: Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet 1:1094, 1958.

Historia clínicaR.N. varón, hijo de madre adolescente,

primigesta, soltera, ORH +, FUM: ???, cuatro controles prenatales, ECO a los ocho meses: Dg. Bajo peso.

Siete horas antes del ingreso, inicia labor de parto espontánea, ingiere agua de “hojas de higo”. TV: 5 cm., 70%, Fcf: 144 lpm, primer plano. Rp: conducción con oxitocina XII gts/min.

Doce horas: TV: 6 cm., 80%, Fcf: 142 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30’’

Diecisiete horas: TV: 8cm, 90% Fcf: 140 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30’’ Dc oxitocina.

Diecinueve horas: Dg. Expulsivo prolongado, Rp: cesárea.

Veinte horas: se realiza cesárea, LA: meconial, APGAR: 5-5-7, peso: 3000 g. talla: 49 cm. PC: 35.6 cm. cabalgamiento universal de suturas, céfalo hematoma biparietal BRH +

Problemas

Dg. Ecográfico erróneo. Ingesta de agua de hojas de higo

(oxitócicos?) Conducción necesaria ??? Latencia y expulsivo prolongado. DCP ??? L.A. meconial. Cefalohematoma biparietal Sufrimiento fetal + Asfixia perinatal Incompatibilidad de grupo

Diagnóstico?

Ictericia multifactorial

INTRODUCCIÓN

Problema neonatal mas común60-80% de RNT y 80% en RNPT. Hiperbilirrubinemia indirecta secundaria a

una inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina.

La mayor parte de las veces es fisiológica

DEFINICIONES

ICTERICIA:

Signo clínico

caracterizado:

Pigmentación amarilla:

Piel, mucosas y

fluidos corporales

↑ bilirrubina en sangre.

BT: >2mg/dl. Se observa cuando es >

7mg/dl

ORIGEN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina

Hem →Hb

BazoHígadoMO

Destrucción hematíes

Enz ciclooxigenasa

Oxida →Hem Rotura

Anillo de porfirina

GlobinaFe Protoporfirina CO+ Hb

Biliveridina

Enz biliverdin reductasa

Bilirrubina indirecta

Reutilizado

Carboxihemoglobina

Transporta pulmones

Respiración

ORIGEN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina

Eritropoyesis ineficaz

MO

Proteínas HemMioglobinaCitocromoCatalasa Peroxidasa

TRANSPORTE CONJUGACIÓN

Circulación

BNC+Albúmina

Hepatocito

Proteína (Y) ligandina citoplasmática

Enz glucoronil transferasa

BC (hidrosoluble)

Excreta por bilisNo atraviesa

Barrera hematoencefalica

EXCRECIÓN

BC

Intestino→Colon

Bacterias intestinales

Urobilinógeno

Reabsorbido

Circulación enterohepática

Excreta heces Excreta riñón

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA FETAL

BNC

Fetal

Elimina placenta

Circulación materna

Formación de BC

Limitada

↓ flujo sanguíneo

fetal

↓ Ligandina hepática

↓ actividad de UDPGT

BC excretada

Intestino fetal hidrolizada Glucoronidas

a Reabsorbida

CAUSAS

HIPERPRODUCCION

Incompatibilidad fetomaterna grupo sanguíneo (Rh, ABO)Esferocitosis, eliptocitosis hereditariaDéficit de G6PD y fàrmacosDéficit de piruvato cinasaOtros déficit: talasemia (α y β)Hemólisis adquirida: vitamina K, nitrofurantoina, antipalúdicos, oxitocina o infección.

PolicitemiaTransfusión fetomaterna o feto fetalRetraso en el pinzamiento del cordón umbilical

Sangre extravascularPetequiasHematomasHemorragia pulmonar, cerebral u oculta.

Aumento de la circulación enterohepáticaAtresia o estenosis intestinal (páncreas anular)Sd. Tapón meconialAyuno o hipoperistaltismo de otras causasSangre deglutida

SECRECIÓN INSUFICIENTE

Situaciones metabólicas y endocrinas

GalactosemiaIctericia no hemolítica Tipo I y IIHipotiroidismoFármacos y hormonas: novobiocina, pregnandiolHijos de madres diabéticasPrematuridadHipopituitarismoAnencefalia

Alteraciones obstructivasAtresia biliar*Quiste colédoco*Fibrosis quísticaTumor* o banda*Déficit de ą1 antitripsina*Nutrición parenteral

MIXTASepsis Sífilis Infecciones intrauterinas HepatitisToxoplasmosis Sd. Distrés respiratorioRubeola AsfixiaCMV Eritroblastosis fetal graveHerpes simple

MECANISMO DUDOSO

Neonatos chinos, japoneses y coreanosIndios norteamericanos Ictericia por leche materna

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA

RN: BCN >2mg/dl→1e

r s vida

RNT:

↑6-8mg/dl →3D y ↓

Max: 12mg/dl

RNP:

10-12mg/dl 5D

Max:15mg/dl

MECANISMOS

• > volumen hematíes/kg

• < vida media eritrocitos fetales

• ↑ eritropoyesis ineficaz

• ↑ recambio proteínas Hem dif. a la Hb↑

Producción bilirrubina

• ↑ glucoronidasa intestinal• ↓ bacterias intestinales• ↓ motilidad intestinal

↑ Circulación enterohepática

Captación defectuosa bilirrubina

plasma

↓ ligandina

Conjugación defectuosa

Insuficiencia complejo enz.

glocoronil transferasa

↓ excreción hepática

bilirrubina

Varios factores responsables:

Mayor cantidad de Glob. Rojos

Vida media corta de gl. rojos

Immadurez hepatica captación y conjugaciónMadura a los 3-4 meses de vida

Mayor Circulationenterohepática

Ictericia Fisiológica

HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLOGICA

Procesos generales

Inicio de la ictericia antes de 24h

↑ bilirrubina sérica > 0.5mg/dl/h

Signos de enfermed

adVomito

Letargia

Perdida excesiva de peso

Apnea

Taquipnea

Inestabilidad temperatura

Ictericia persistent

e

Después de 8d. RNT o 14d. RNP

Fármacos prescritos en el embarazo.

• Pueden interferir con la unión de la bilirrubina a la albúmina, aumentando su toxicidad con concentraciones bajas. (sulfonamidas)

• O causar hemólisis en un RN nacido con déficit de G6PD. (sulfonamidas, nitrofurantoína, antipalúdicos, favismo)

Historia ClínicaLactancia materna:

Preciso distinguir entre:

Ictericia Por leche materna, debido a

factores no identificados de la leche que interfieren con el

metabolismo. de la bilirrubina

desarrollada durante la lactancia materna por déficit de

calorías por ingesta de leche insuficiente, da lugar a ↑ de circulación entero hepática.

1) Ictericia por leche materna

Inicio tardío y en RN T, incidencia 2-4%. En lugar de observarse ↓ habitual de la concentración

sérica, el día 4 de vida esta continua ↑ y puede alcanzar 20-30 mg/dl a los 14 días.

Si madre sigue alimentando a su hijo, la bilirrubina seguirá ↑ y a las 4-12 semanas ↓.

2) Ictericia por lactancia materna

Luego de 3 d. en neonatos alimentados con leche materna la c. de bilirrubina está ↑ comparada con la de fórmula. Las diferencias no son significativas.

Principal factor: ↓ de ingesta de leche que da lugar a ↑ en circulación entero hepática.

ICTERICIA - LECHE MATERNA

Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación

enterohepática

Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross) TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un

máximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo

de la bilirrubina (HORMONAL)

Exploración Física

Se debe valorar: Prematuridad. PEG, asociado con policitemia e infecciones intrauterinas. Microcefalia. Puede asociarse a infecciones intrauterinas. Presencia de sangre extravascular: Contusiones,

cefalohematomas. Palidez, asociada a anemia hemolítica o pérdida de sangre

extravascular. Petequias asociada a infección congénita o sepsis.

Exploración Física

Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemolítica, infección congénita o hepatopatía.

OnfalitisCoriorreteinitis asociada con infección

congénita.

VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE ICTERICIA EN RN. SANOS A TÉRMINO.

OBSERVACION CLÍNICA.

Inicio de ictericia en las primeras 24 horas.

ACCIONES INICIALES.

Valoración clínica y medición de BST.

OTRAS VALORACION.

Grupo y Factor, coombs d.,BH., morfología de eritrocitos, reticulocitos.

SEGUIMIENTO POSTERIOR.

Repetir determinaciones de BST cada 4 a 24 horas.

Inicio de ictericia dentro de las 24 a 72 horas.

Valoración clínica, estimación de la distribución céfalo – caudal BTc.

BST si está indicada por la BTc. O valoración clínica.

Maisels J Epidemiology of neonatal jaundice 2000.

Valoración clínica, BTc. O BST, en el transcurso de las 24h. Y repetir en caso necesario

Evaluación Clínica Visual

SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTÉRICO

Historia familiar de enfermedad hemolítica Vómitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer día o prolongación

después de diez días Coluria Acolia

Evaluación del riesgo

CAUSAS DE ICTERICIA

1. Aumento de la producción de bilirrubina- Hemólisis

= Isoinmunización Rh= Isoinmunización ABO= Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD= Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis, Eliptocitosis= Hemoglobinopatías: Drepanocitosis. a -Talasemia= Sepsis/Infección intrauterina

- Reabsorción de sangre extravasada= Cefalohematoma= Hemorragias

- Poliglobulia

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Isoinmunización

Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee

la madre

Producción de Anticuerpos en la madre

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

CAUSAS Incompatibilidad Rh

D C,c E,e

Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de grupo sanguíneo

Kell, Duffy, Kid…

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Patogenia

Exposición materna Transfusión de sangre incompatible Transfusión fetomaterna Amniocentesis Aborto

Producción de Anticuerpos IgG IgM

Paso de Anticuerpos por la placenta

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Coombs indirecto(madre)

Coombs directo(r.n.)

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.

CLÍNICA

Ictericia---Kernicterus Anemia

Hydrops fetalis Anemia tardía

Hepatoesplenomegalia Hemorragias

Trombocitopenia Daño anóxico capilar CID Defecto de síntesis de factores de coagulación

Enfermedad hemolítica del recién nacido

Es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

Incompatibilidad Rh

EPIDEMIOLOGÍA

 Aunque el tratamiento profiláctico fue introducido en 1968, aproximadamente 1:1000 recién nacidos presentan complicaciones de enfermedad hemolítica. En una publicación norteamericana en el año 2002 se informó una incidencia de 6,8 por 1000 recién nacidos (Martín JA, 2002).

5% parejas incompatible

s

Inmunización <1% primer embarazo

2% Inmunización post aborto (4-

5% aborto provocado

16% Inmunización

cada parto (sin profilaxis)

ETIOLOGÍA

presencia del

antígeno D

Individuo sea Rh positivo

Presencia Ag D

Madre Rh (-)

Respuesta inmune en

el feto.

MADRE-Rh(-)

NO SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)

PLACENTA

FISIOPATOLOGÍA

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)

SENSIBILIZADA

FETO-Rh(+)

PLACENTA

Ig G

Causas para que se produzca Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh

Paso de aloanticuerpos a la circulación fetal.

Reacción de los anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HYDROPS FETALIS

ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO DEL

RN

HISTORIA

Karl Landstainer en Alemania (1900-1901)

Interacciona suero y hematíes de individuosDescubre sistema ABO Sturli (1904)Demuestra Sustancia A y B..Race y Sanger en EUA 1930Caracterización de los grupos sanguíneosDeterminación de anticuerpos de los

mismos

ETIOLOGIA

Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos de muestras de sangre de tipo AB-O diferentes e incompatibles se mezclan.

Anti A Grupo O Anti B IgG

Grupo A Grupo B

ETIOLOGIA

Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos de muestras de sangre de tipo AB-O diferentes e incompatibles se mezclan.

Anti A Grupo O Anti B IgG

Grupo A Grupo B

ISOINMUNIZACIÓN ABO

Es menos grave que la RhCursa con ictericia precoz y anemia levesPuede haber esplenomegalia discretaPuede aparecer en el primer hijoLa prueba de Coombs directa puede ser

negativa (50 %)En la madre hay aglutininas anti-A ó anti-BRaramente necesita exanguinotransfusión

Inductores de la respuesta inmune

Grupo Sanguíneo

A B O

AA, AO BB, BO Ausencia de cualquiermolécula

Personas que tengan un tipo de sangredado forman anticuerpos contra otros

tipos de sangre

DONANTE UNIVERSAL

INCOMPATIBILIDAD ABO

INCOMPATIBILIDAD ABO

Benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO

Los cuales a partir de la 6ta semana de gestación se encuentra en los eritrocitos, además de lugares como la placenta.

“Muchas de las cosas que hemos de menester ,

Tienen espera . El niño no.

El está haciendo ahora mismo sus huesos ,

Formando su sangre y ensayando sus sentidos

A él no se le puede responder mañana Él se

llama ...AHORA”

Gabriela Mistral.

CLINICAIctericia en las 24h de

vida50% en el primer hijo..RN reducidas

concentraciones de Ac. en hematíes

Cierto grado de hemólisis

LABORATORIOPrueba de Coombs

Frotis de sangre: EsferocitosAumento de

reticulocitos

Determinar la bilirrubina y comparar con sangre fetal para determinar el incremento de la hemolisis.

Diagnóstico diferencial de la enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO y Rh

CAUSAS DE ICTERICIA

2. Disminución de la captación/conjugación- Trastornos endocrino/metabólicos

= Hipotiroidismo= Hipopituitarismo

- Inhibición enzimática= Síndrome de Lucey-Driscoll (suero)= Síndrome de Newman- Gross (leche)

- Trastornos hereditarios de la conjugación= Crigler-Najjar tipo I= Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias)= Enfermedad de Gilbert

CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excreción biliar

- Alteración en el transporte intracelular de la bilirrubina conjugada

= Síndrome de Dubin Johnson

- Incapacidad de atravesar el microvilli biliar

= Síndrome de Rotor

CAUSAS DE ICTERICIA

3. Alteraciones en la excreción biliar- Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar

= Hepatitis neonatal= Enfermedades metabólicas: Déficit de a1 antitripsina

= Colestasis intrahepática familiar progresiva

- Alteraciones morfológicas del árbol biliar= Escasez conductos biliares intrahepáticos

Sindrómica: Síndrome de Alagille

No sindrómica

= AVBEH

ALTERACION EN LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA CONJUGADA

Síndrome de Dubin Johnson

Síndrome de RotorHepatitis neonatal

Déficit de a1 antitripsinaColestasis intrahepática familiar

Escasez conductos biliares intrahepáticos

AVBEH

CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

ColuriaAcoliaHepatoesplenomegaliaAumento de enzimas de

citolisisAumento de enzimas de

colestasis

CAUSAS DE ICTERICIA

4. Aumento en la reabsorción intestinal

- Falta de aporte oral

- Retraso en la evacuación del meconio

- Obstrucción intestinal

- Actividad aumentada de la b-glucoronidasa intestinal

PRUEBAS DE LABORATORIO

1. Concentración BST, BI y BD.2. Grupo sanguíneo, Rh y prueba de Coombs directa

del RN: enfermedad hemolítica isoinmune.o Hijos de madres Rh negativas o Neonatos con Ictericia clínicamente significativa.o Aquéllos cuya pigmentación cutánea dificulte

reconocer la ictericia. 3. Grupo sanguíneo, Rh y cribado de anticuerpos de la

mujer (embarazo).

Bilirrubinómetro Transcutáneo

Esternón: (r 2 =0.67)

Frente (r 2 = 0.72)

4. Extensión de sangre periférica: morfología de hematíes y recuento de reticulocitos:o Causas de enfermedad hemolítica Coombs

negativa.5. Hematocrito: policitemia, pérdida hemática a

partir de hemorragia oculta.6. Ac de hematíes del RN (Coombs directa +).

7. Bilirrubina directao Ictericia persiste + 2 semanas.o Signos de colestasis.

8. Ictericia prolongada: exámenes posible hepatopatía, infección congénita, sepsis, defectos metabólicos o hipotiroidismo.

9. Cribado para la deficiencia de G6PD.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia

1 BST, bilirrubina sérica total2 la fototerapia con estos niveles de BST es una opción clínica, lo que significa que la intervención está

disponible y puede utilizarse partiendo de la base del juicio clínico individual.3 la fototerapia intensiva ha de producir una disminución de la BST de 1-2 mg/dl al cabo de 4-6 h y el

nivel de BST debe continuar disminuyendo y permanecer por debajo dl nivel umbral para la exanguineo trasfusión , si no se observa, se considera un fracaso de la fototerapia.

4 los RN aT con ictericia clínica con ≤ 24 h de vida no se consideran sanos y requieren una evaluación complementaria.

Nivel de BST ¹, mg/dl

Edad (h) Considerar

fototerapia ²

Fototerapia

Exanguineo

transfusión si la

fototerapia fracasa ³

Exanguineo

transfusión y

fototerapia

intensiva≤ 24 ⁴ - - - -

25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25

49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30

>72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

B. Fototerapia1. Iniciar la fototerapia tan pronto como sea posible, proteger los ojos2. Recomendaciones de la luz

a. Fibra óptica b. Placas/focos de techo

3. Si es continua, puede considerarse la interrupción de la lactancia materna4. Para obtener una fototerapia intensiva:

a. Es necesario exponer la máxima área de superficie.b. Requiere 2 o mas luces

5. Intensidad máxima para las placas de techo: tan cerca como sea posible del neonato sin hipertermia o quemaduras.

6. Las placas de fototerapia de techo se asocia con un ↑ de las pérdidas insensibles de agua, lo que se debe considerar para calcular las necesidades de la ingesta.

C. Hidratación1. Cualquiera de signos: ausencia de orina 4-6 h,

taquicardia, ↓ de turgencia cutánea, ojos hundidos, fontanela hundida, retraso del llenado capilar, Na sérico ˃145, HCO3 <17.

2. Tratamiento:a. Se prefiere una hidratación oral.b. Se prefiere la lactancia materna; de lo contrario

fórmula. No indicados suplementos con agua glucosa o agua estéril.

c. Hidratación IV si el mantenimiento del déficit no puede efectuarse por VO.

D. Signos y síntomas de proceso subyacente grave

1. Sepsis/galactosemia: vómitos, letargia, mala alimentación, pérdida excesiva de peso, hepatoesplenomegalia, apnea, disregulación térmica, taquipnea.

2. Ictericia colestásica: orina oscura, bilirrubina positiva en la orina, heces pálidas, ictericia persistente ˃3 semanas.

E. Resultado de la bilirrubina directa

El nivel de bilirrubina directa de 2,0 mg/dl o un nivel ≥ 15% de la BST indica colestasis. (mal funcionamiento hepático o biliar)

Orientación Dg y Tto del proceso subyacente.

F. Historia familiar origen étnico o geográfico

1. Los neonatos de raza negra presentan riesgo de hemoglobinopatías.

2. Los RN del sudeste asiático o de origen mediterráneo presentan riesgo de déficit de G6PD u otras hemoglobinopatías.

G. Anemia/hemólisis

Los valores sanguíneos normales de la Hb en RN fluctúan desde 13,7 a 20,1 g/dl, con una media de 16,8 g/dl según los estudios de los niveles en sangre de cordón en RN a término.

Un recuento elevado de reticulocitos ˃6 % acompañado de una Hb < 13g/dl: hemólisis.

H. Respuesta a la fototerapia

Bilirrubina Edad Acción

<18 -- Reducir la fototerapia individual

≤12 -- Dar de alta

≤14 49-72 h Interrumpir fototerapia, dar de alta*

≤15 ˃72 h Interrumpir fototerapia, dar de alta*

*Controlar BST de rebote 12-24 h después del alta

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

KernicterusLos ganglios basales, globus pallidus, putamen, and núcleo caudado

Comunmente comprometidos y más intensamente afectados

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS

Aumento de la Bilirrubina

Disminución de la unión con la Albúmina

Alteración en la barrera hematoencefélica

CEREBRO

BILIRRUBINA LIBREBilirrubina+

albúmina

8.5 mg bilirrubina+ 1g albumina

ALT. BARRERA HEMATOENCEFÁLICA

HIPEROSMOLARIDAD

ANOXIA

HIPOCAPNIA

NEONATOS PREMATUROS

kERNICTEROS Dg anatomopatológico

COLOR AMARILLO

CEREBRO

Ganglios basalesNúcleos pares cranealesNúcleos tronco Núcleos cerebelosos

Hipocampo

C. ASTA ANT. MED ESPINAL

Encefalopatía Aguda

BilirrubinaBILIRRUBINA > 20mg/dl

CLI NICA

FASE I

Hipotonía Letargia Llanto agudo

mala succión

FASE II

Hipertonía mús. extensores fiebre

Convulsiones

FASE III

HIPOTONIA / 1 SEM EDAD

Encefalopatía Crónica

BilirrubinaATETOSIS

SORDERA SENSORIONEURAL PARCIAL O COMPLETA

LIM. MIRADA VERTICALDISPLASIA DENTALDÉFICIT INTELECTUAL.

NO SE HA VISTO ASOCIACIÓN:

Bilirrubina> 20mg/dl – anomalía neurológica pérdida auditiva coeficiente

intelectual

TOXICIDAD POR BILIRRUBINA

RN A TÉRMINO SANO

La toxicidad dependerá del ESTADO CLÍNICO GENERAL del neonato.

Así podría presentar quernícterus si se asociara con: Hemorragia intracraneal Fármacos Anoxia, hipercapnia, sepsis.

TOXICIDAD POR BILIRRUBINA NEONATO BAJO PESO AL NACER

Prevención

Prevención

PROMOVER & APOYAR LACTANCIA MATERNA EXITOSA

– Aconsejar Lactancia 8-12 veces/día

– No dar suplementos con agua o dextrosa

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

– Tipificar la Sangre – Evaluación Clinica – Evaluación Laboratorial– Elucidar la Causa de Ictericia– Evaluación de riesgos antes del

alta– Procedimiento & Política del

Hospital– Seguimiento

Guías 2004 AAP

– Tipificar la Sangre

Toda mujer embarazada debería tener Grupo y Rh Sin Grupo o Rh negativa --> Rh & Coombs Directo en

sangre de cordón Opcional si Madre es O negativa

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

Guías 2004 AAP

– Evaluación Clínica

Debe establecerse protocolos para la evaluación de la ictericia

Ictericia debe ser evaluada c/ 8-12 hours, junto con los signos vitales

Protocolos deberían permitir a las enfermeras solicitar Bilirrubinas o medición transcutánea

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

– Evaluación Laboratorio

Bilirrubina debe ser medida en todos loa neonatos ictéricos en las primeras 24 horas de vida

Bilirrubina debe ser medida en todos los neonatos ictéricos excesivamente para la edad

Todos los niveles de bilirrubina debe interpretarse de acuerdo a los standards para la hora específica de vida.

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

Elucidar la Causa de Ictericia La etiología de rapida elevación de bilirubina debe

ser buscada Neonatos con BD alta debe solicitarse Ex. de orina y

Urocultivo Neonatos enfermos y aquellos ictéricos más de 3

semanas deberían tener biñirrubina fraccionada Deficiencia G6PD debería ser considerada si

respuesta a fototerapia es pobre r por factores étnicos/geográficos

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

– Evaluación de riesgos antes del alta

Establecer protocolos para evaluación de riesgos para hiperbilirubinemia severa en cada neonato antes del alta

(1) medir bilirrubina antes del alta y/o (2) cvaluación clínica de riesgos

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

Guías 2004 AAP

– Políticas & Procedimientos Hospitalarios

Dar información escrita y verbal a los padres al momento del alta.

Debería incluir – Una explicación de ictericia– Necesidad de moitoreo del neonato ictérico– Consejos de como debería realizarse el

monitoreo

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

– Seguimiento Citar dentro de las 48 hr del alta Postergar alta si no hay seguridad de seguimiento Al seguimiento evaluar peso (% del peso de Nac.),

ingesta, patrón de micción y deposiciones, evaluación de la presencia o ausencia de ictericia

Juicio clínico si necesita solicitar Bilirrubinas En caso de duda solicitarlo.

Guías 2004 AAP

SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR

PRINCIPIOS GENERALES ETIOLOGÍA

Corregir fármacos o clínica interfiera con:

Metabolismo bilirrubina Unión albúmina Integridad barrera hematoencefálica

Reducir recirculación enterohepática

NEONATOS CON ENF. HEMOLÍTICA

INCOMPATIBILIDADRh

FOTOTERAPIA INTENSIVA

Bilirrubina > 20 mg/dl====== exanguinotransfusión

ENF. HEMOLÍTICA ABOfototerapia === bilirrubina > :

10 mg/dl a las 12 h12 mg/dl a las 13 h14 mg/dl a las 24 h 15 mg/dl en cualquier

momento.

NEONATOS A TÉRMINO SANOS

Bilirrubina valores de fototerapia y predice > 20 mg/dl se realizara:

1. FOTOTERAPIA2. INTERRUPCIÓN LACTANCIA MATERNA

(48h)3. SUPLEMENTOS CON FÓRMULA

< 1000 g

1000-1500 g.

1500-2000 g.

2000-2500 g.

fototerapia – 24hExanguineo (10-12 mg/dl)

Fototerapia (7-9 mg/dl)Exanguineo (12-15 mg/dl)

Fototerapia (10-12 mg/dl)Exanguineo (15-18 mg/dl)

Fototerapia (13-15 mg/dl)Exanguineo (18-20 mg/dl)

RECIÉN NACIDOS PREMATUROS

Manejo del Neonato Prematuro

(Sano) Peso FototerapiaExanguineo, si falla

Fototerapia

< 1000 5-7 10

1001-1500 7- 10 10-15

1501 – 2000 10 17

>= 2000 10-12 18-

-

-

-

-

AAP Practice Guideline, October 1994

(Enfermo) Peso FototerapiaExanguineo, si falla

Fototerapia

< 1000 4-6 8-10

1001-1500 6- 8 10-12

1501 – 2000 8-10 15

>= 2000 10- 17

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de aloinmunización materna.

Diagnóstico de probabilidad de incompatibilidad.

INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES DE

PROBABLE ALOINMUNIZACION

Embarazos previos Embarazos extrauterinos Abortos Cesárea Placenta previa Desprendimiento de placenta Transfusiones de sangre

Diagnóstico de afectación fetal.

Ecografía Ecografía Doppler NO

invasivos

EHP

Control Prenatal Gestante Rh (-)• Clasificación grupo sanguíneo universal

• Clasificación grupo sanguíneo del cónyuge

• Historia obstétrica y perinatal

• Test Coombs indirecto mensual

• Inmunoprofilaxis 28 semanas

• Inmunoprofilaxis según requerimiento

• Clasificación grupo sanguíneo del recién nacido

• Test de Coombs directo del recién nacido

• Inmunoprofilaxis post parto

Prevención

Tratamiento.

Luminoterapia.

Exanguineotransfusión.

GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL

GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL

FOTOTERAPIA

Formación de fotoisómeros Configuracionales

TRATAMIENTO

• Fototerapia: Si Bilirrubina>10 mg/dl: 12 h de vida (10%)

• Gammaglobulina endovenosa

• Prevenir hiperbilirrubinemia grave

• Observación clínica

FOTOTERAPIA

– Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Lancet 1958;1:1094-7

– Fotoisomerización: bilirrubina --> lumirrubin (+ excreción renal)– Se debe mover por gradiente de tejidos a piel

* No es tan rápida copmo la exanguinotransfusion

Fototerapia

En 1956, Hermana J. Ward, enfermera de la unidad de prematuros del Rochford General Hospital, Essex, England: observó un neonato que estaba de un color amarrillo pálido excepto por un triángulo de piel más amarrillo que el resto. Una esquina de la manta había cubierto esta parte de la piel.

Dr. R. J. Cremer, un residente de medicina familiar del hospital, probó este concepto exponiendo a los prematuros al sol y a luz azul de fluorescentes. Ambas intervenciones disminuyeron la bilirrubina

DEFINICIÓN

Tratamiento de enfermedades por acción de la luz ya sea natural o artificial especialmente por diferentes concentraciones de rayos o por distinta coloración de la luz

Mecanismo de acción

La bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9 alfa ZZ) absorbe la luz en una escala  de 400 a 500 nm y se convierte en productos polarizados hidrosolubles, mediante un mecanismo fotoquímicas, de la molécula de bilirrubina siendo estos de fácil excreción por la bilis

LÁMPARAS DE LUZ AZUL

LÁMPARAS DE LUZ BLANCA 550 a

600nm

FOTOTERAPIA A TRAVÉS DE FIBRA ÓPTICA EFECTIVA EN

REDUCCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA

425 a 475nm

FOTOTERAPIA

Formación de fotoisómeros Configuracionales

FOTOTERAPIA

Fototerapia estandard, 8 fluorescentes

Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm

REACCIONES FOTOQUÍMICAS

FOTOISOMERIZACIÓN

ISOMERIZACÍON ESTRUCTURAL

FOTOOXIDACIÓN

•Se produce en el espacio extravascular de la piel

•4Z-15Z isómero natural de la bilirrubina conjugada es menos tóxico es excreta

•12h, 20% de BT

Ciclización de BILIRRUBINA IM en LUMINORRUBIUNA

2-6% de concentración

séricas de bilirrubina

Conversión de Bilirrubina en pequeños productos polares

INDICACIONES

1. Cuando la concentración de Bilirrubina es un riesgo para el RN

2. FOTOTERAPIA PROFILÁCTICA Neonatos de peso extremadamente bajo Neonatos con extensos hematomas Enfermedad hemolítica del recién nacido

3. Contraindicada en RN con Hiperbilirrubinemia directa causada por HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA

TÉCNICA DE LA FOTOTERAPIA

Eficacia de BANCOS DE LUZ(irradiación 5µW/cm2 a 425-475µm)

NEONATOS EN CUNA TÉRMICA

Acostados en mantas de fibra óptica Fototerapia con foco de cuarzo de luz blanca

MANTAS DE FIBRA ÓPTICA (doble fototerapia)

NEONATO EN FOTOTERAPIA

Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm

•A una distancia de 55 cm de la piel del neonato.

• Radiación de:

12.5 µ W/cm2/nm.

• Longitud de onda:

420 - 480 nm

Fototerapia con luz halógena

                                                  

• fuente de cuarzo halógeno

,

Dan 45 µW/cm2 per nm, pero en un área pequeña

Fototerapia con manta de fibraoptica

,

Fototerapia con BiliBassinet

With mirth and laughter let old wrinkles come,and let my liver rather heat with wine than myheart cool with mortifying groans."

The Merchant of Venice

Fatiga ocular en el personal

Dificultad para evaluar cianosis

más efectiva en reducir Ictericia

Long. de onda aprox 450 nm

A 10–15 cm sobre el neonato producirá

radiación de 35 µW/cm2 per nm.

8 Tubos fluorescentes azules:

F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania)

or TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands).

UTILIZACIÓN DE INCUBADORAS debe existir entre 5 y 8cm entre esta y la cubierta de la lámpara, evitando calor excesivo.

Monitoreo de temperatura de RNPeso diario de neonatos (10-20% de líquidos)Monitoreo de bilirrubina cada 12-24h

FOTOTERAPIA SE INTERRUMPE (disminución satisfactoria de concentraciones de bilirrubina)

Bilirrubina 13,o±0,7 mg /dl RN a término Bilirrubina 10,7±0,7 mg /dl prematuros

Fototerapia domiciliaria Contraindicado exposición directa a la luz solar

Aumento insensible de las perdidas de H2O

REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO

Diarrea Acuosa(aumento de pérdida de H2O fecal)

Disminución de concentración de Ca

Lesión retiniana

EFECTOS SECUNDARIOS

Oscurecimiento de la pielSíndrome de recién

nacido bronceadoAlteración de

establecimiento de vinculo e interacciones MADRE-HIJO

EFECTOS SECUNDARIOS

EXANGUINEOTRANSFUSIÒN

EXANGUINEOTRANSFUSIÒN

Consiste

Sustitución parcial o total de la sangre

Recién nacido con sangre del

donante.

Exanguineotransfusión

Se reserva cuando la administración intensiva de la fototerapia no ha resultado eficaz .

MECANISMO

Exaguineotransfusiòn

Parte de los hematiès

hemolizados

Revestidos de anticuerpos al igual que los

anticuerpos no unidos

Remplaza por los hematíes del donante que

carecen de antígeno sensibilizante.

INDICACIONES

Cuando la fototerapia no previene un aumento de la bilirrubina hasta valores tóxicos

Corrección de anemia en RN con hidropesía por enfermedad hemolítica.

ENFERMEDAD HEMOLÌTICA

Bilirrubina en sangre de cordón

> 4,5mg/dl

Hemoglobina en cordón <11g/dl.

Bilirrubina aumenta màs de 1mg/dl por hora.

Fototerapia

Hemoglobina: 11-

13mg/dl

Bilirrubina↑ 0-5mg/dl por

hora.

SANGRE-EXANGUNOTRANSFUSIÒN

Utilizamos

Sangre completa

Reconstituida, irradiada

Fresca Preparada a partir de un concentrado

de hematíes

Plasma congelado fresco extraído en

(CPD).

MADRE RN DONANTE

0(-) 0(+) 0(-)

A(-) A(+) A(-) u 0(-)B(-) B(+) B(-) u 0(-)

AB(-) AB(+) AB(-)u 0(-)

A(-) 0(+) 0(-) u A(-)

0(-) A(+) o B(+) 0(-)

0(+) A(+) o B(+) 0(+)

TÈCNICA

EXTRACCIÒN - INYECCIÒN

Exanguineotransfusión

Recambiar dos volemias: 160-180

mL/kg, en alicuotas de 5 mL en < 1 kg

10 mL en < 1,5 kg15 mL en < 1,5-2,5 kg

20 mL en peso superiores, en 1 h.

Controlar Bilirrubinas 6 horas mas tarde.

AB si técnica no fue estéril .

Infusion de albumina a una dosis de 1 g por kg 1 a 4 horas antes de

exanguínotransfusion aumenta la bilirrubina removida de 8.7 to 12.3 mg per kg of peso al nacer, demostrando la importancia de la albumina en la fijación de la bilirubina.

Exanguinotransfusion

Complicaciones

Vasculares

Cardiacas

Electrolíticas

Coagulación

Infecciones

TERAPIA FAMACOLÒGICA

METALOPORFIRINA : inhibe el

catabolismo del hemo, y disminuye la producción de

bilirrubina.

Modera los índices de

incremento de Bb.

Disminuye los requerimientos de fototerapia.

metaloporpfirinas Sintéticas …en 517 prematurosCon peso de 1500 a 2500 g,

Una dosis intramuscular : 6 µmol per kg dentro de las 24 hoursde vida

reduce el requerimiento de fototerapia en 76 %

Neonatos a término necesidad de fototerapia fue completamente eliminada,

no está aprobada para su uso en neonatos

Guías 2004 AAP

FENOBARBITAL

Es un inductor enzimático que estimula las etapas de captación, conjugación, y excreción de la bilirrubina.

Administrada a la madre disminuye la bilirrubina en el RN y el riesgo de Kernicterus

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA

Definición: alza de BC > a 2,0 mg /dl o > 15% de BT en los primeros 90 días.

Siempre es patológica

Incidencia: 1:2500 NV, 50% producido por obstrucción hepática

HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA

Es la incapacidad de excretar BC desde el HEPATOCITO al DUODENO.

HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA

Sospechar colestasis:

Ictericia de > 15 días de duración

Ictericia que aparece después de la primera semana.

CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

ColuriaAcoliaHepatoesplenomegaliaAumento de enzimas de

citolisisAumento de enzimas de

colestasis

CAUSAS - FRECUENTES

MÈTABOLICA

Carga excesiva de bilirrubina

Obstrucción del flujo biliar

Clasificación

Enf. De vía biliar

extrahepática

Enf. De vía biliar

intrahepática

Enf. Hepatocel

ular

Exámenes de laboratorio

BT y BC

Estudio

enfermedad

es genéticas y metabólicas.

SGOT ,SGPT y FA

TP y TTP

Pruebas

hepáticas.

Ecografía

TRATAMIENTO

• Si existe obstrucción extrahèpatica el neonato requiere una laparotomía exploradora, colangiografìa y biopsia hepática.

Las personas que visten con este color son dinámicas, autosuficientes, curiosas, con una mente abierta y alerta, y con un elevado sentido de libertad.