Ictus en fase aguda: Dónde estamos y adónde vamos.neurorecursos.com/docs/Ictus_Dra_Castellanos.pdf · Epidemiología ICTUS Cardiopatía Isquémica Resto de enf. cardiovasculares

Ictus en fase aguda: Dónde estamos y adónde vamos.

Dra. Mar Castellanos Complejo Hospitalario A Coruña

Epidemiología

ICTUS

Cardiopatía Isquémica

Resto de enf. cardiovasculares

Insuficiencia cardiaca

1 muerte cada 3 minutos

o Incidencia: 174 casos/ 100.000 hab/ año

o 1ª causa de muerte en España en la mujer, segunda en el hombre (INE 2011)

o 1ª causa de discapacidad en el adulto

o 2ª causa de demencia

o Impacto económico (3-4% del gasto sanitario) Segundo lugar en carga de enfermedad en Europa

Manejo del Ictus Isquémico

1.- REPERFUSIÓN

2.- NEUROPROTECCIÓN

3.- NEUROREPARACIÓN

FA

SE

AG

UD

A

FASE

SUBAGUDA/CRÓNICA

Terapias reperfusoras

TROMBÓLISIS I.V.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Trombectomía mecánica

I. TROMBÓLISIS I.V.

rt-PA: Datos de eficacia

0.9 mg/kg

< 3 h

TC craneal simple

NINDS Study,

1995

1.1 mg/kg

< 6 h

TC craneal simple

ECASS I,

1995

10% violaciones de

protocolo por

interpretación errónea

de signos precoces de

infarto

0.9 mg/kg

< 6 h (0-3 h, 3-6 h)

TC craneal simple

ECASS II,

1998

Exclusión de

pacientes con

signos sugestivos

de infarto masivo en

TC craneal

0.9 mg/kg

3 - 4.5 h

TC craneal simple

ECASS 3,

2008

• Exclusión de

pacientes con

signos sugestivos

de infarto masivo en

TC craneal

• Exclusión de

pacientes con

ACOs e INR > 1.7

• Exclusión de

pacientes con ictus

+ diabetes mellitus

APROBACIÓN

EN EEUU APROBACIÓN

EN EUROPA

Registro

SITS-MOST

rt-PA: Datos de eficacia

44

SITS-MOST

Proporción

(eventos/total; 95% CI)

Ensayos clínicos

randomizados

Proporción

(eventos/total; 95% CI)

Hemorragia sintomática*

7.3% (468/6438;

6.7–7.9)

8.6% (40/465; 6.3–11.6)

Mortalidad a los 3 meses

11.3% (701/6218; 10.5–12.1)

17.3% (83/479;

14.1–21.1)

Independencia a los 3 meses**

54.8% (3362/6136; 53.5–56.0)

50.1% (233/465; 44.5–54.7)

Proporción (%)

SITS-MOST

Ensayos clínicos randomizados

86 10 12 14 16 18 20 46 48 50 52 54 56

*Cochrane/ Definición NINDS: NIHSS ≥ 1 y cualquier tipo de hemorragia ** Escala modificada de Rankin 0-2

Registro SITS-MOST

Wahlgren N et al. Lancet 2007;369:275-282

5

60 120 150 210 240 300 330

0

1

2

3

4

Odds ratio (OR)

OTT (min)

Od

ds r

atio

an

d 9

5%

CI

OR

2.55OR

1.64OR

1.34

OR

1.22

270 36018090

NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatment

NNT

4-5

NNT

9

NNT

14

NNT

21

Lees K et al. Lancet 2010;375:1695-1703

La importancia del tiempo como terapia ictal

LA EFICACIA DEL rt-PA ES TIEMPO DEPENDIENTE

Ficha técnica Actilyse®: Indicaciones

Ictus isquémico agudo (dentro de las 4.5 h de presentación

de los síntomas)

Exclusión de hemorragia intracraneal

Ficha técnica Actilyse®: Contraindicaciones Edad < 18 y > 80 años

Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas

desconocida

Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos ictus grave (NIHSS>25)

Crisis comiciales al inicio del ictus

Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen

Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal

Administración de heparina en las 48 horas previas y aPTT > LSN

Tratamiento con anticoagulantes orales

Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante

Ictus previo en los últimos 3 meses

Plaquetas < 100,000/mm3

TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a

estos límites

Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl.

Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses

Diàtesis hemorràgica conocida

Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea

Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal)

Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible

Endocarditis bacteriana, pericarditis

Pancreatitis aguda

Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses

Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa

Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado

Enfermedad hepàtica grave

Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses

Edad < 18 y > 80 años

Inicio de los síntomas ictales > 4.5 horas antes del inicio del tratatamiento u hora de inicio de los síntomas

desconocida

Déficit neurológico leve o mejoría rápida de los síntomas neurológicos

Ictus grave (NIHSS>25)

Crisis comiciales al inicio del ictus

Evidencia de hemorragia intracraneal en neuroimagen

Síntomas sugestivos de HSA, incluso si el TC craneal es normal

Administración de heparina en las 48 horas previas y aPTT > LSN

Tratamiento con anticoagulantes orales

Paciente con historia previa de ictus y diabetes concomitante

Ictus previo en los últimos 3 meses

Plaquetas < 100,000/mm3

TAS > 185 o TAD > 110 mm Hg, o necesidad de tratamiento agresivo (medicación intravenosa) para reducir la TA a

estos límites

Glucosa < 50 ó > 400 mg/dl.

Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses

Diàtesis hemorràgica conocida

Historia conocida o sospecha de hemorragia intracraneal o subaracnoidea

Historia de enfermedad a nivel del SNC (i.e. tumor, aneurisma, cirugia intracraneal o espinal)

Historia reciente (< 10 días) de masaje torácico, parto, punción reciente en una arteria no compresible

Endocarditis bacteriana, pericarditis

Pancreatitis aguda

Enfermedad gastrointestina ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses

Varices esofágicas, aneurisma arterial, malformación arterial/venosa

Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado

Enfermedad hepàtica grave

Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 3 meses

Ficha técnica Actilyse®: Contraindicaciones

VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive)

Datos de 29 ensayos clínicos en ictus agudo anonimizados y 1 registro

> 27.500 patientes con ictus isquémico o hemorrágico

Edad 18 -103 años

Historia médica y tiempo inicio síntomas-tratamiento disponibles

Datos de neuroimagen (TC craneal) disponibles en algunos de los ensayos

Variables pronósticas: Índice de Barthel, Scandinavian Stroke Scale, NIHSS,

Orgogozo Scale y escala modificada de Rankin

Ampliando criterios de administración del rt-PA

Weimar C et al. Int J Stroke 2010;5:103-109


Edad,deciles

Forest plot OR (95%Cl) p nrt-PA/Control

21-30 0.14 (0.02, 0.87) 0.24 10/10

31-40 1.60 (0.80, 3.20) 0.63 38/38

41-50 1.49 (1.03, 2.16) 0.43 143/256

51-60 1.46 (1.11, 1.92) < 0.05 233/543

61-70 1.53 (1.23, 1.91) < 0.05 335/970

71-80 1.39 (1.17, 1.67) < 0.05 525/1472

81-90 1.33 (1.03, 1.70) < 0.05 275/835

91-100

0.01

A favor de control

0.1 0.2 0.5

A favor de rt-PA

1 2 5

1.50 (0.61, 3.69) 0.65 26/57

Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA

MIshra NK et al for the VISTA Collaborators. Stroke 2010;41:2612-2617

NIHSS al ingreso

OR (95%Cl) pn

rt-PA/Control

1-4 1.14 (0.30, 4.35) 0.82 8/161

5-8 1.25 (0.98, 1.59) 0.04 278/934

9-12 1.32 (1.07, 1.62) 0.01 404/942

13-16 1.63 (1.30, 2.05) < 0.05 342/814

17-20 1.67 (1.32, 2.12) < 0.05 311/736

21-24 1.56 (1.14, 2.14) < 0.05 178/466

≥ 25 1.12 (0.66, 1.90) 0.08 64/179

0.2 0.5 1 2 5

A favor de control A favor de rt-PA


Forest plot



0.5 1 2 5

Diabetes & ictus previo

NIHSS

mRS

Ictus previo

Diabetes

NIHSS

mRS

NIHSS

mRS

0.5 1 2 5

SITS valoró sólo Rankin

A favor de trombolisisA favor de control A favor de trombolisisA favor de control



No interaccióndiabetes/stroke: p=0.9 No interacción diabetes/stroke: p=0.5




Confirma la aprobación y eficacia del tratamiento con rt-PA

Límite de edad

La edad >80 años, por sí sola, no parece ser un factor influyente en la respuesta al

tratamiento con rt-PA

El rt-PA no es menos beneficioso ni aumenta el riesgo de sangrado en pacientes <90

años

En cuanto a la gravedad del ictus, se confirma la eficacia en pacientes con NIHSS de hasta

24 puntos

En cuanto al antecedente de diabetes e ictus, no existe interacción entre estos dos

antecedentes

¿Podemos ampliar los criterios de administración

del rt-PA?

MIshra NK et al, for the VISTA Collaborators. Diabetes Care 2010;33:2531-2537


5

60 120 150 210 240 300 330

0

1

2

3

4

Odds ratio (OR)

OTT (min)

Od

ds r

atio

an

d 9

5%

CI

OR

2.55OR

1.64OR

1.34

OR

1.22

270 36018090

NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatment

NNT

4-5

NNT

9

NNT

14

NNT

21



LA EFICACIA DEL rt-PA ES TIEMPO DEPENDIENTE, ¿pero hasta cuánto

tiempo?

?

The IST Collaborative Group. Lancet 2012;379:2352-2363

Ensayo IST 3: Diseño

n = 3035 pacientes (1115 rt-PA / 1520 placebo)

Ventana terapéutica: 6 horas

Criterios de inclusión similares a estudios previos, PERO:

Se permitía la inclusión de pacientes > 80 años

Se permitían límites superiores en los niveles tensionales (TAS 90-220 mm Hg, TAD 40-

130 mm Hg)

Dosis rt-PA: 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)

Objetivo primario:

Oxford Handicap Score 0-2 (vivo e independiente) a los 6 meses

Ampliando los criterios de administración del rt-PA:

La ventana terapéutica


Ensayo IST 3: Distribución de pacientes en función de la edad

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

3-4.5

>80 años

<80 años

0-3 4.5-6

Pacie

nte

s(n

)

Tiempo hasta randomización (horas)




Ensayo IST 3: Resultados

% % % % % % %

% % % % % % %

9

8

15

13

13

14

16

13

8

9

13

16

27

27

rt-PA

Control

0 1 2 3 4 5 6

Oxford Handicap Scale a los 6 meses

OHS 0-3 vs 4-6: OR 1.27; 95% CI 1.10 - 1.47; p=0.001.

OHS 0-2 vs 3-6: OR 1.13; 95% CI 0.95 - 1.35; p=0.181.



Ensayo IST 3: Efectos secundarios

8.6 %

7.3 %

7%

Ensayos clínicos randomizados*

Registro SITS-MOST

IST 3

Transformación hemorrágica sintomática

*NINDS, ECASS II and ECASS 3 Trials



5

60 120 150 210 240 300 330

0

1

2

3

4

Odds ratio (OR)

OTT (min)

Od

ds r

atio

an

d 9

5%

CI

OR

2.55OR

1.64OR

1.34

OR

1.22

270 36018090

NNT, Number needed to treatOTT, Time from stroke onset to start of treatmentmRS, modified Rankin Scale

NNT

4-5

NNT

9

NNT

14

NNT

21


?

¿De qué depende que el rt-PA sea eficaz > 4.5 h?



La penumbra representa tejido cerebral potencialmente salvable si se consigue la

recanalización arterial Mismatch

rt-PA

Recanalización

Crecimiento de lesion

La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable (penumbra),

independientemente del tiempo de evolución

La importancia de la neuroimagen como terapia ictal:

Ampliando la ventana terapéutica

Darbi DG et al. Stroke 1999;30:2043-2052

La duración de la penumbra es un factor individual que no puede evaluarse mediante

TC craneal simple



Estudio DEFUSE: Patrones de RMN cerebral

Lesión pequeñaDWI vol < 10 mL

+

PWI vol < 10 mL

Mismatch (MM+)PWI vol = 10 mL

+

PWI vol = 120% Vol DWI

No Mismatch (MM-)PWI vol <120% Vol DWI

MalignoDWI vol >100 mL

+/ -

PWI vol > 100 mL

Ampliando la ventana terapéutica del rt-PA mediante

neuroimagen avanzada

Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517

n= 74; Ventana terapéutica: 3-6 h; RMN antes y 3-6 h post-rtPA

Estudio DEFUSE: Resultados

Mismatch

27 40 33

12,5 12,5 75

25 75

43 1443

No Mismatch

Reperfusión temprana (n=15)

No reperfusión temprana (n=16)

Reperfusión temprana(n=4)

No reperfusióntemprana

(n=7)

0-1

2-3

0-1 2-3 4-6

4-6

0-1 2-3 4-6

2-3 4-6

Rankin a los 3 meses

Alberts GW et al. Ann Neurol 2006; 60:508-517

La reperfusión no es efectiva si no existe tejido salvable



Sanak D et al. Neuroradiology 2006;48:632-639

p = 0.026

Volumen DWI = 70 mL

La reperfusión no es efectiva si el volumen de tejido infartado es importante



Reperfusión No reperfusión p

Crecimiento de lesión N=30 N=47

Crecimiento medio

relativo

0.86

(0.34 to 1.75)

2.07

(1.19 to 3.65)<0.0001

Crecimiento medio

absoluto

-1.0

(-9.0 to 11.2)

43.6

(4.0 to 92.3)<0.0001

Evolución clínica N=30 N=47

Pronóstico neurológico

favorable

22

(73%)

13

(27%)<0.0001

Pronóstico funcional

favorable

19

(63%)

15

(32%)0.007

Estudio EPITHET

Pacientes con mismatch tratados con rt-PA entre 3-6 h

Davis S et al. Lancet Neurol 2008;7:299-309



n = 75 pacientes, mismatch al ingreso en TC perfusión;

Tecneteplasa (0.1 mg/kg, 0.25 mg/kg) vs. rt-PA 0.9 mg/kg; Ventana terapéutica: 0-6 h

Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107

Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke

Nuevos fármacos reperfusores

Parsons M et al. New Eng J Med 2012;366:1099-1107

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

> 2 h 2-2.5 h 2.5-3 h 3 -3.5 h > 3.5 h Tiempo de administración del fármaco

% p

acie

nte

s c

on b

uen p

ronóstico

Buen pronóstico*

Pronóstico excelente**

Tiempo vs. buen pronóstico

R2 = 0.01

P = 0.74

*Mejoría ≥ 8 puntos en NIHSSS

** mRS 0-1 a los 3 meses

Tecneteplasa vs. Alteplasa in acute ischemic stroke

Nuevos fármacos reperfusores

II. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Soo Lee J et al. J Stroke 2015;17:221-228

Comparativa ensayos clínicos intervencionismo vascular

Tº evolución síntomas: MR CLEAN, EXTEND-IA y SWIFT-PRIME ≤ 6h; ESCAPE ≤ 12h;

REVASCAT ≤ 8h

Edad: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE: No límite superior de edad; SWIFT-PRIME: 18-80

años;

REVASCAT: 18-85 años

Riibó M et a, for the REVASCAT investigatorsl. Stroke 2016;47:999-1004

Probabilidad de mRS 0-2 a los 3 meses en relación al tiempo de recanalización

LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR ES TIEMPO-DEPENDIENTE


Los pacientes candidatos a recibir tratamiento con rt-PA deben recibir este tratamiento, incluso

cuando se considere la posibilidad de realizar tratamiento endovascular (Recomendación Clase I,

Nivel de evidencia A)

Son candidatos a ser tratados mediante mediante intervencionismo vacular con stent retriever los

pacientes que cumplan los siguientes criterios endovascular (Recomendación Clase I, Nivel de

evidencia A):

mRS 0-1

Pacientes que reciben tto con rt-PA <4.5 h según los criterios estándar de administración de

este fármaco

Edad ≥ 18 años

NIHSS ≥ 6

ASPECTS ≥ 6 y

Inicio del tratamiento endovascular (tiempo hasta punción inguinal) < 6 horas

El tratamiento debe realizarse lo más rápidamente posible. La reperfusión (TICI 2b/3) debe

conseguirse tan pronto como sea posible y < 6 horas desde el inicio de los síntomas

(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B-R).

Es preferible el uso de stent retrievers como dispositivos para la extracción del trombo

(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)

Es razonable utilizar sedación parcial en lugar de anestesia general, aunque en este punto hay que

individualizar

Tratamiento endovascular: Recomendaciones

2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for eh Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament

Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035

Si se considera tratamiento endovascular, es altamente recomendable la realización de estudio

vascular intracraneal. La administración de rt-PA se puede realizar con TC craneal simple. Si no se

ha realizado estudio vascular debe realizarse a la mayor brevedad tras la administración del rt-PA

(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)

El beneficio de la realización de imagen multimodal (estudios de perfusión) está por determinar

(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C). Sin embargo, la valoración de datos como el

volumen de infarto establecido, la circulación colateral y la existencia de penumbra pueden ser de

utilidad en pacientes < 6 horas con ASPECT < 6 y pacientes > 6 horas de evolución.

2015 AHA/ASA Update of the 2013 Guidelines for the Early Mangement of Pacient With Acute Ischemid Stroke Regarding Endovascular Treament

Powers WJ et al. Stroke 2015;46:3020-3035

Tratamiento endovascular: Recomendaciones

Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867

OR 4.0, 95% CI 1.3-12.2

OR 1.9, 95% CI 0.2-16.7

Target mismatch

No target mismatch

ESTUDIO DEFUSE 2

n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica ≤ 12 h

Tratamiento endovascular

OR*Target mismatch

≤ 6 h(n = 36)

Target mismatch> 6 h

(n = 42)p

No ajustada 2.9 (0.7 – 11-4) 8.5 (2.1 – 35) 0.28

Ajustada por edad y DWI

3.1 (0.6 – 15.8) 13.2 (2.8 – 63) 0.20

* Asociación entre reperfusión y respuesta clínica favorable ( mejoría ≥ 8 puntos en NIHSSS y/o mRS 0-1 al día 30

ESTUDIO DEFUSE 2

n=99 pacientes, RMN previa, tto endovascular, ventana terapéutica ≤ 12 h)

Lansberg MG et al. Lancet Neurology 2012;11:860-867

Tratamiento endovascular

III. NEUROPROTECCIÓN

La neuroprotección es una intervención que tiene como objetivo limitar el volumen de

infarto cerebral evitando la muerte de las células vulnerables (penumbra isquémica) a

través del bloqueo de la cascada de mecanismos bioquímicos que se producen como

consecuencia de la isquemia cerebral.

PWIDWI PWIDWI

Penumbra

Concepto de neuroprotección

NE

UR

OP

RO

TE

CC

IÓN

FA

RM

AC

OL

ÓG

ICA

M Castellanos et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802733-2.00012-8

https://correo.sergas.es/owa/redir.aspx?SURL=YqsRRVc43WAao4GDh8LYhD-eZtlHCAtsJlYKMI3a6t68RuQA3PjSCGgAdAB0AHAAOgAvAC8AZAB4AC4AZABvAGkALgBvAHIAZwAvADEAMAAuADEAMAAxADYALwBCADkANwA4AC0AMAAtADEAMgAtADgAMAAyADcAMwAzAC0AMgAuADAAMAAwADEAMgAtADgA&URL=http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-802733-2.00012-8

Protocolo manejo ictus

Presión arterial Tratar niveles TAS ≥ 185 y/o TAD ≥ 105

Temperatura Tratar hipertermia (Tª > 37.5º)

Glucemia Tratar glucemia ≥ 155 mg/dl

Monitorización ECG continua

Saturación oxígeno Oxigenoterapia si sat O2 < 92%

Frecuencia respiratoria continua

Control neurológico / c 12 h y de guardia

Test disfagia / c 8 h

Ultrasonografía al ingreso

Neuroimagen si deterioro neurológico

Neuroprotección NO FARMACOLÓGICA

La neuroprotección no farmacológica es la base de la eficacia del manejo de los

pacientes en unidades de ictus

Protocolo manejo ictus

Presión arterial Tratar niveles TAS ≥ 185 y/o TAD ≥ 105

Temperatura Tratar hipertermia (Tª > 37.5º)

Glucemia Tratar glucemia ≥ 155 mg/dl

Monitorización ECG continua

Saturación oxígeno Oxigenoterapia si sat O2 < 92%

Frecuencia respiratoria continua

Control neurológico / c 12 h y de guardia

Test disfagia / c 8 h

Ultrasonografía al ingreso

Neuroimagen si deterioro neurológico

La neuroprotección no farmacológica es la base de la eficacia del manejo de los

pacientes en unidades de ictus

Neuroprotección NO FARMACOLÓGICA

Manejo de los niveles de presión arterial en Ictus

Leonardi-Bee J et al. Stroke 2002;33:1315-1320

Cada 10 mm Hg TAS < 180 mm Hg , 6% el riesgo de deterioro neurológico, 25% el riesgo de

pronóstico desfavorable y 7% el riesgo de mortalidad

Cada 10 mm Hg TAS > 180 mm Hg, 40% el riesgo de deterioro neurológico y

un 23 % el riesgo de pronostico desfavorable.

Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526


La disminución > 20 mm Hg en los niveles de TAS y/o TAD aumenta la probabilidad de

deterioro neurológico, pronóstico desfavorable y mortalidad

Castillo J et al. Stroke 2004;35:520-526


Manejo de los niveles glucemia en Ictus

Predictores de no recanalización OR 95% CI p value

Niveles glucemia > 158 mg/dL 7.3 1.3-42.3 0.027

Oclusión proximal ACM 2.6 1.1-6.5 0.034

Plaquetas < 219000/mL 2.6 1.1-6.1 0.029

*Ajustado por etiología ictal, edad y factores de riesgo vascular.

Ribo M et al. Stroke 2005;36:1705-1709

Niveles de glucemia > 158 mg/dL son predictores de ausencia de recanalización en pacientes

tratados con rt-PA

Fuents B et al. Stroke 2009;40:562-568

Niveles de glucemia ≥ 155 mg/dL en cualquier momento en las primeras 48 h de evoluciónde

pacientes con ictus isquémico son predictores de peor pronóstico funcional.

ESTUDIO GLIAS: The Glycemia in Acute Stroke Study

Manejo de los niveles glucemia en Ictus

Conclusiones

La neuroprotección no farmacológica es la base de la mejora del pronóstico de

pacientes con ictus ingresados en una UI y puede y debe activarse desde el momento en

que se identifica al paciente.

El tiempo tiene que ser considerado como una arma terapéutica en la fase aguda del

ictus isquémico.

Existe evidencia científica que justifica la administración del rt-PA más allá de los criterios

de la ficha técnica

Actualmente existe evidencia científica acerca de la eficacia del tratamiento fibrinolítico

con rt-PA hasta 6 horas de evolución, especialmente si se selecciona al paciente en base

a la existencia de tejido salvable La reperfusión no es efectiva en relación al pronóstico

funcional si no existe tejido salvable.

La evaluación del tejido salvable se puede realizar mediante estudios de perfusión, pero

también puede ser estimada en base a la realización de angio-TC.

En el momento actual, los datos demuestran claramente la eficacia del tratamiento

endovascular asociado a tratamiento trombolítico en las primeras 6 horas de evolución de

los síntomas (probablemente efectiva en tiempos > 6 horas en base a la existencia de

tejido salvable).

Conclusiones

CASOS CLINICOS

Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.

Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico.

Independiente para sus AVD. mRS previa = 0.

Enfermedad actual: Inicia de forma brusca, aproximadamente a las 21:00h, alteración en la

articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades

izquierdas.

Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa

código ictus y es visitado por NRL al momento.

Exploración física general: Anodina. TA 177/83 FC 102x’ Afebril. BM test 170 mg/dL

AC: Arrítmico. ACxFA.

E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada.

Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia

facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda.

Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor.

NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17

Caso clínico 1

1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que

contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma

isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el

paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

3.- Solicito RMN cerebral porque dada la edad del paciente, sólo me planteo tratarlo con rtPA si

tiene tejido salvable.

4.- . Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente

para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular. Si se confirma

isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen contraindicaciones según hallazgos de

neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA

y posterior rescate mediante trombectomía si no respuesta al rt-PA.

Caso clínico 1

Caso clínico 1

1.- Como el paciente es diabético y tiene infartos previos, no lo trato con rt-PA porque está

contraindicado.

2. No lo trato con rt-PA porque además de ser diabético y tener infartos previos, tiene 82 años

(demasiados criterios de exclusión para administración de rt-PA)

3.- No lo trato con rt-PA porque además de todo lo anterior, tiene niveles de glucemia elevados

que aumentan el riesgo de sangrado post-rtPA.

4.- . Lo trato porque los pacientes > 80 años también se benefician de la administración de

rt.PA, prestando especial atención al control de los niveles de glucemia.

Caso clínico 1

Mujer, 41 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.

No factores de riesgo vascular.


articulación del lenguaje y desviación de la comisura bucal. Llega a Urgencias a las 16:28 h (5h

13’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa código ictus y es visitada por NRL al

momento.


E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve. MO normal.

Campimetría por confrontación normal. Paresia facial central derecha. Resto de PC sin

alteraciones. No déficit motor ni sensitivo. Coordinación normal. RCP bilateral flexor.

NIHSS = 00000 / 20000 / 00010 = 3

Se realiza neuroimagen urgente.

Caso clínico 2

Caso clínico 2

1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento

fibrinolítico con rt-PA. La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar

estudio etiológico.

2.- La paciente tiene una NIHSS < 4, lo que contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

La ingreso en la Unidad de Ictus para valorar evolución y completar estudio etiológico.

3.- La paciente tiene un infarto establecido reciente, lo que contraindica el tratamiento



4.- Si tengo posibilidad, dado que la paciente tiene un ictus previo de localización cortical y es

una paciente joven, creo conveniente completar estudio angiográfico para decidir actitud

terapéutica.

Caso clínico 2

Al evaluar TC craneal simple se reinterroga a la paciente que manifiesta haber presentado una

clínica similar a la que motiva la consulta 1 mes y ½ antes, de la que se recuperó ad integrum y

por la que no consultó.

Angio-TC

Caso clínico 2

1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contraindica el tratamiento








4.- Dado que la paciente tiene un trombo en M1 distal, creo necesario completar estudio de

perfusion para valorar existencia de tejido salvable y en función de ello, decidir actitud

terapéutica.

Caso clínico 2

Angio-TC

TC perfusión

CBV MTT Mapa pronóstico

Caso clínico 2

1.- La paciente tiene un tiempo de evolución > 4.5 h, lo que contrainidica el tratamiento








4.- Dados los hallazgos angiográficos y la existencia de tejido salvable evidente, decido que la

paciente es candidata a la administración de tratamiento con rt-PA.

Caso clínico 2

Varón, 82 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.

Antecedentes patológicos: HTA y diabetes mellitus tipo 2, ambas en tratamiento farmacológico.

Independiente para sus AVD. mRS previa = 0.


articulación del lenguaje, desviación de la comisura bucal y déficit motor en extremidades

izquierdas.

Llega a Urgencias a las 22:50 h (1h 50’ tras inicio de la sintomatología). A su llegada se activa

código ictus y es visitado por NRL al momento.


AC: Arrítmico. ACxFA.

E. Neurológica: Vigil. C y O. No signos meningeos. Pupilas IC y NR. Disartria leve-moderada.

Preferencia ocular no forzada hacia la derecha. Hemianopsia homónima izquierda. Paresia

facial central izquierda. Hemiplejia braquiocrural izquierda. Hemihipoestesia izquierda.

Anosognosia. Hemiasomatognosia.. RCP derecho, extensor, izquierdo flexor.

NIHSS = 00012 / 20404 / 01012 = 17

Caso clínico 3

1.- Solicito TC craneal simple sin carácter urgente porque el paciente tiene un 82 años, lo que

contraindica el tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

2.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia. Si se confirma

isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el

paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

3.- Solicito TC craneal simple urgente para confirmar isquemia/hemorragia y administro insulina

rápida. Si se confirma isquemia cerebral y no existen contraindicaciones según hallazgos de

neuroimagen, el paciente sería candidato a administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA.

4.- . Si disponible, solicito estudio de neuroimagen multimodal (al menos, angiografía) urgente

para confirmar isquemia/hemorragia +/- presencia de oclusión vascular y administro insulina

rápida. Si se confirma isquemia cerebral y existencia de trombo, y no existen

contraindicaciones según hallazgos de neuroimagen, el paciente sería candidato a

administración de tratamiento fibrinolítico con rt-PA y posterior rescate mediante trombectomía

si no respuesta al rt-PA.

Caso clínico 3

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