Idea de InvestigacinTema de inters: tabaquismo Tema ampliado:
tabaquismo y presin arterial
Tema enfocado Influencia negativa que ejerce el tabaquismo en
las enfermedades cardiovasculares y la abstinencia al tabaco como
mtodo no farmacutico para reducir la presin arterial.Idea de
investigacinConvenienciaRelevancia socialImplicaciones
practicasValor tericoUtilidad metodolgica
Tabaquismo como factor de riesgo en enfermedades
cardiovasculares y abstinencia al tabaco como mtodo no farmacutico
para reducir la presin arterial.
xx
xx
xx
Xx
xx
Criterio para evaluar la importancia potencial de una
investigacinCriteriosDos CrucesUna CruzCero Cruces
ConvenienciaMuy conveniente y eficazDe sutil conveniencia y
utilidadInconveniente y prejuicioso
Relevancia socialBeneficioso para la sociedadLevemente
beneficiosoSin beneficios
Implicaciones practicasAyuda a resolver problemas realesDe poco
apoyo al resolver problemas realesNo beneficioso a la hora de
resolver problemas
Valor tericoInformacin obtenida servir para apoyar, revisar,
desarrollar o apoyar una teora
Leve aporte de conocimientos
Informacin no llena un vaco de conocimientos
Utilidad metodolgicaContribuye a la definicin de un
conceptoFavorece levemente a la definicin de un concepto
No aporta conceptos
No.PREGUNTASRESPUESTAS
1.
Qu desea investigar?
-la influencia que ejerce el tabaco sobre la presin arterial en
personas normotensas e hipertensas con cierta adiccin al
tabaco.
2.
Por qu es importante?
- porque al modificar los estilos de vida del paciente se puede
lograr una presin arterial optima sin la necesidad de acudir a
frmacos.
3.
Qu beneficios traer su investigacin?
- dar a conocer como el tabaquismo afecta de manera negativa en
el organismo y concientizar a la poblacin sobre sus efectos
adversos, asi mismo demostrar un mtodo alternativo para reducir la
presin arterial sin el uso de frmacos.
4.
A quines beneficiar?
- poblacin en general
5.
Para qu debe investigarse?
-para concientizar a la poblacin e incentivarla a llevar un
estilo de vida saludable y para dar a conocer como el dejar de
fumar trae grandes beneficios tanto para nuestro organismo como
para nuestra economa.
6.
A quin le interesan los resultados?
-Mdicos en general.-Estudiantes de medicina.-Personal del rea de
salud.-Poblacin en general.
Definicin El tabaquismo es un problema que pone en riesgo la
salud de 1/3 de la poblacin mundial adulta. La OMS define como
fumador a quienes consumen, al menos, un cigarrillo por da desde
hace seis meses. Dado que el ltimo siglo se ha convertido en uno de
los factores que representan mayor riesgo para el desarrollo de
enfermedades arteriales coronarias, debido a que el humo es una
mezcla de aproximadamente 4,000 sustancias, siendo en su mayora
cancergenas. Se sabe que el hbito de fumar eleva momentneamente los
niveles de presin en hipertensos y normotensos. Sin embargo,
estudios epidemiolgicos que evaluaron los niveles de presin
mediante la medicin casual en un consultorio han demostrado que
pacientes fumadores presentan presin arterial igual o menor a la de
los no fumadores. La disminucin de la frecuencia cardaca y la
presin arterial ocurren horas despus de que el individuo deja de
fumar.
DelimitacinCon esta investigacin se realizara una discusin de
los factores negativos que ejerce el tabaquismo en las enfermedades
cardiovasculares, tambin se pondr en discusin que la presin
arterial puede ser reducida por un mtodo no farmacutico que sera
evitar el consumo de cigarrillos. Puede ser empleado por todas las
personas que han sido fumadores o son fumadores en la ciudad de
Guatemala en los aos de 2005 hasta 2015. Uno de los recursos tiles
en esta investigacin ser la tcnica del MAPA y de la repercusin
positiva que tiene en los exmenes de laboratorio.
ObjetivosObjetivo General Demostrar por medio del monitoreo
ambulatorio de la presin arterial (MAPA) en fumadores habituales en
los ltimos 5 aos si existe alguna relacin entre el tabaquismo y la
Hipertensin Arterial
Objetivos Especficos Enumerar las diversas causan que provocan
la alteracin de la presin arterial en fumadores. Analizar
sustancias contenidas en el cigarrillo que puedan considerarse como
cancergenas a mediano o largo plazo. Estudiar lesiones a rganos que
suelen estar expuestos al humo y sustancias toxicas del cigarrillo.
Describir los diversos efectos que se producen por la estimulacin
de neurotransmisores debido a la exposicin a sustancias
provenientes del cigarrillo. Indagar acerca de las causas que
provocan el descenso nocturno.
Preguntas
Pregunta General Cul es la relacin que existe entre el
tabaquismo y la hipertensin arterial?
Preguntas Especficas Cules son las causas que provocan alteracin
de la presin arterial en fumadores regulares? Cules de las
sustancias contenidas en l cigarrillo, qu puedan catalogarse como
cancergenas repercuten en mayor medida a sus usuarios? Qu tipo y
cuanta cantidad de dao sufren los rganos y tejidos expuestos al
humo del tabaco y sus sustancias toxicas? Qu efectos produce la
estimulacin de neurotransmisores por accin de la nicotina en el
organismo? Entre el ritmo biolgico intrnseco o la ausencia de
estmulos externos, Cul influye en mayor medida a que se presente el
descenso nocturno?
Justificacin Por medio de mltiples estudios de contraste de la
presin arterial que se han realizado a personas fumadoras y no
fumadoras, se puede afirmar que los fumadores tienden a ser
hipertensos. La medicin en cada uno de los estudios se ha hecho por
medio del monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) que
refleja mejor la lesin de los rganos que habitualmente son blanco
de la hipertensin. Por ello resulta importante presentar una
revisin de la literatura con la cual se demuestra la contribucin
del MAPA en el estudio de la presin en fumadores y las variaciones
de la misma, debido a la gran cantidad de personas que fuman
actualmente en la poblacin total, y demostrar las mejoras posibles
al renunciar a este hbito. Igualmente, que en el futuro el estudio
del MAPA pueda precisar si la hipertensin arterial es o no
originada por el hbito de fumar.
Alcance de la Investigacin a realizar
El principal alcance de esta investigacin ser de tipo
correlacional ya que se usara el mtodo MAPA para comparar tanto a
pacientes abstinentes del cigarrillo, como fumadores activos y
personas que no fuman para notar la relacin que existe entre el
tabaquismo y la HTA as como demostrar si el mtodo de la abstinencia
tienen un impacto positivo en estos pacientes, adems tendr un
alcance descriptivo pues se mencionaran las causas por las que el
cigarrillo es tan daino para el organismo y sus efectos especficos
en el mismo.
Referencia Bibliogrfica
1Gal M, Campos M, Prez S. Efectos del tabaquismo sobre la presin
arterial de 24 h - evaluacin mediante monitoreo ambulatorio de
presin arterial (MAPA). Rev cubana medv.43n.5-6[En lnea] Ciudad de
la Habanasep.-dic.2004 [Citado 15 Marzo 2015] Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75232004000500009&script=sci_arttext
Efectos del tabaquismo sobre la presin arterial de 24 h -
evaluacin mediante monitoreo ambulatorio de presin arterial
(MAPA)ResumenSe resaliz una revisin bibliogrfica sobre el efecto
del tabaquismo y la elevacin de la presin arterial para demostrar
la utilidad del monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA)
tanto para la investigacin cientfica como para contribuir al
diagnstico y evaluacin teraputica. Se ha comprobado que el MAPA
refleja mejor la lesin de los rganos que habitualmente son su
blanco que las mediciones de consultorio. Se expusieron detalles de
los resultados alcanzados por varios estudios sobre este medio de
evaluacin de la presin arterial. Se hizo nfasis en el efecto del
tabaquismo sobre la elevacin de la presin arterial medida por
diferentes mtodos. Se expres que trabajos posteriores sobre el
empleo del MAPA podrn definir mejor el hbito de fumar como factor
de riesgo o no de la hipertensin arterial.Palabras
clave:Tabaquismo, hipertensin arterial, monitoreo ambulatorio de la
presin arterial.Se sabe que el hbito de fumar eleva momentneamente
los niveles de presin en hipertensos y normotensos. Sin embargo,
estudios epidemiolgicos que evaluaron los niveles de presin
mediante la medicin casual en el consultorio han demostrado que
pacientes fumadores presentan presin arterial igual o menor a la de
los no fumadores.1-7.Esto ocurre probablemente como consecuencia de
las recomendaciones de diversos consensos y directrices
internacionales y nacionales de hipertensin arterial, los cuales
orientan a abstenerse de fumar, como mnimo, durante los 30 min
anteriores a la medicin casual de la presin arterial en el
consultorio mdico. Lo que se registra, por lo tanto, es una baja de
presin transitoria y una evaluacin puntual, que representa, en
forma equivocada, el comportamiento de la presin de los tabaquistas
durante las 24 h.El objetivo de este trabajo es presentar una
revisin de la literatura con la cual se demuestra la contribucin
del monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) en el
estudio del tabaquista, normotenso y del hipertenso.TabaquismoSegn
datos del Ministerio de Salud, hay en el pas 30 600 000 fumadores
de ms de 15 aos. Se producen aproximadamente 100 000 muertes por
enfermedades relacionadas con el cigarrillo, cerca de 15 000 de
ellas en el Estado de San Paulo.8En este Estado, tomando en
consideracin la poblacin adulta, hay 4 650 000 hombres y 3 450 000
mujeres que fuman, lo que equivale a una media del 25 % de la
poblacin de fumadores del pas.9Se considera al cigarrillo como el
ms importante factor de riesgo modificable para la enfermedad
arterial coronaria.10-12En Brasil, aproximadamente 3 000 000 de
fumadores mueren anualmente por enfermedades relacionadas con el
consumo de tabaco, la enfermedad cardiovascular es la causa ms
frecuente.13La IV Directriz Brasilea de Hipertensin Arterial (IV
DBHA),14el VII Joint National Comitee (VII JNC)15y el ltimo World
Health Organization (WHO) Comittee16consideran al tabaquismo un
factor de riesgo importante en el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular. Su interrupcin reduce el riesgo de accidente
vascular enceflico, enfermedad isqumica del corazn y enfermedad
vascular perifrica.La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
como fumador regular a quien consume, por lo menos, un cigarrillo
por da, desde hace 6 meses; y afirma que un tercio de la poblacin
mundial adulta es de fumadores. El hbito de fumar es ms comn entre
personas con bajo nivel de escolaridad.17El nmero de tabaquistas
adultos viene declinando en los ltimos 30 aos, ms la tasa de
iniciacin entre jvenes no decrece proporcionalmente.El British
Doctor Study, 18 mediante evaluacin prospectiva de 34 439 mdicos
durante 40 aos, relacionando morbilidad, mortalidad y hbito de
fumar, demostr la probabilidad 3 veces mayor de desarrollar
enfermedades cardiovasculares en el grupo de fumadores. En los
tabaquistas, las enfermedades isqumicas, en comparacin con el cncer
de pulmn, provocaron el doble de bitos. Se observ en este estudio
una mayor longevidad entre individuos no tabaquistas que entre
tabaquistas. La probabilidad de que un individuo no fumador viva
hasta 70 u 85 aos es, respectivamente, de 80 y 33 %, mientras que
la de un fumador disminuye para 59 y 12 %, respectivamente.Efectos
del tabaquismo en la presin arterialEl humo del tabaco es una
mezcla de cerca de 4 000 sustancias activas,9ms de 40 de ellas son
reconocidamente cancergenas.19La nicotina es una droga psicoactiva
que induce a tolerancia y dependencia qumica.9Se trata de una
sustancia hidrosoluble que es absorbida rpidamente por el tracto
respiratorio y la mucosa oral. Al ser inhalada con el humo del
cigarrillo pasa de la superficie alveolar a la corriente sangunea,
se deposita en los pulmones, hgado, bazo y cerebro.La nicotina es
el compuesto qumico gaseoso ms conocido del cigarrillo y el que
provoca mayor nmero de efectos hemodinmicos y
vasculares.20Aproximadamente, 60 % de la nicotina inhalada se
transforma en cotinina, mediante la oxidacin del citocromo P450, su
principal metabolito.21Se ha observado que la exposicin a los
componentes gaseosos del cigarrillo (incluido monxido de carbono)
determina efectos txicos directos sobre las clulas endoteliales,
derivados de la formacin de radicales libres y, consecuentemente,
aumento de la degradacin de xido ntrico, lo que provoca una
disfuncin endotelial generalizada, independientemente de la
existencia de lesiones aterosclerticas preestabelecidas.13Las
principales manifestaciones hemodinmicas derivadas del tabaquismo
estn asociadas a la accin sobre el sistema nervioso
simptico.Agudamente, el aumento de la presin arterial es regulado
por la liberacin de noradrenalina en las suprarrenales y adrenalina
en las terminaciones nerviosas perifricas.21Tambin se produce la
estimulacin de quimiorreceptores carotideos e intrapulmonares.Se
sabe que inmediatamente despus del primer cigarrillo ocurre un
aumento de las catecolaminas circulantes, aumenta la frecuencia
cardaca, los niveles de presin, el dbito cardaco y aumenta tambin
la vasoconstriccin perifrica.22,23La nicotina estimula la produccin
de diversos neurotransmisores, como epinefrina, norepinefrina,
dopamina, acetilcolina y vasopresina.24Acta simultneamente en
receptores centrales y perifricos (ganglios perifricos, glndulas
suprarrenales y uniones neuromusculares), esto aumenta los niveles
de presin y las alteraciones en el sistema de conduccin
ventricular.El tabaquismo aumenta la presin arterial de individuos
normotensos.25Gropelli y otros realizaron el monitoreo ambulatorio
de presin arterial (MAPA) de tabaquistas normotensos durante 8 h
(9,00 a 17,00 h), mientras fumaban 1 cigarrillo cada 30 min y lo
compararon con un perodo idntico sin fumar. Notaron niveles de
presin persistentemente ms elevados mientras los individuos
fumaban. Se produjo un aumento inmediato y persistente de
aproximadamente 12 mmHg en la presin sistlica y 15 mmHg en la
diastlica despus de fumar el primer cigarrillo.25De Cesaris encontr
ese aumento persistente y continuo en hipertensos.26Cuando el
individuo para de fumar, ya es posible observar en la primera
semana disminucin de la frecuencia cardaca y de la presin
arterial.27Despus de la elevacin inicial provocada por la nicotina
y la cotinina, se produce la reduccin de los niveles de presin. Esa
disminucin transitoria puede deberse al efecto de la retirada
("withdrawal phenomenon"), que lleva a la relajacin de las clulas
musculares lisas y a la dilatacin vascular perifrica
venosa.28,29Este fenmeno puede explicar los hallazgos en estudios
epidemiolgicos que muestran niveles de presin menores o iguales en
fumadores cuando son sometidos a una medicin casual con un perodo
previo de abstinencia de tabaco. Se demostraron modificaciones
electrocardiogrficas relevantes, como alteracin de la repolarizacin
ventricular y aumento de la frecuencia cardaca, en jvenes con
edades entre 18 y 22 aos despus de consumir un cigarrillo/
da.13Crnicamente, la nicotina disminuye la sensibilidad de los
barorreceptores y aumenta la produccin de tromboxano A2 (TXA2), que
es un potente vasoconstrictor.29Se observa tambin disfuncin
endotelial en fumadores y niveles elevados de tromboxano B2 en
pacientes hipertensos fumadores.30,31La sensibilidad de los
barorreceptores32,33disminuye proporcionalmente mientras el
individuo fuma. Se demostr tambin que el tabaquismo aumenta la
produccin de la angiotensina II.24La nicotina parece tambin
inactivar el control vagal de la presin arterial.34Cuando se somete
a fumadores crnicos a una solucin de agonistas muscarnicos
(acetilcolina y metacolina), presentan una disminucin de la
respuesta vasodilatadora en la arteria braquial.21Monitoreo de la
presin arterialLa medicin intraarterial de la presin es el mtodo ms
preciso para evaluar los niveles de presin (mtodo "patrn
oro"),35pero es obvio que resulta inaplicable en pesquisas fuera
del ambiente de hospital y en la clnica diaria.Hace aproximadamente
35 aos se vienen desenvolviendo mtodos no invasivos para el
monitoreo ambulatorio de la presin arterial. Ha habido un gran
desarrollo tecnolgico en esta rea en los ltimos 15 aos.36,37En
California, a inicio de los aos 70, Sokolow y Hinmann37fueron los
principales responsables por el desarrollo y perfeccionamiento de
los aparatos de monitoreo no invasivo de la presin arterial.
Actualmente, disponemos de modelos oscilomtricos extremadamente
precisos, leves y confortables.Desde comienzos de la dcada de 1990
viene ocurriendo un aumento significativo en la utilizacin del
MAPA, tanto para la investigacin cientfica como para el auxilio en
el diagnstico y la evaluacin teraputica.38Dos tercios de las
publicaciones en peridicos indexados son de ese perodo.35Las
Sociedades Brasileas de Cardiologa, Hipertensin y Nefrologa ya se
reunieron en 3 ocasiones durante la ltima dcada para rever y
elaborar directrices sobre el uso del Monitoreo Ambulatorio de
Presin Arterial, lo que demuestra la importancia de este
examen.35Las principales indicaciones para el uso del MAPA, segn el
Guideline Subcomitees WHO de 1999,16 son: identificacin y
seguimiento de pacientes con hipertensin del "delantal blanco"
(HDB), evaluacin de pacientes con hipertensin arterial resistente,
diagnstico de hipertensin nocturna, hipertensin episdica, evaluacin
de la hipertensin en grupos especiales (ancianos y gestantes) y
sospecha de hipotensin o disfuncin autonmica.Estas fueron
completadas en 2002 por las IV Directrices Brasileas de Hipertensin
Arterial,14en las que se agregaron: evaluacin de la eficacia
teraputica antihipertensiva, hipertensin arterial limtrofe,
episodios de sncope y pesquisa clnica.Los parmetros ms importantes
en la evaluacin son las medias de presin sistlica (MPS) y diastlica
(MPD), siempre divididas por perodos, a saber: vigilia nocturna (o
de sueo) y 24 h (o total) y el descenso nocturno sistlico (DNS) y
diastlico (DND).En la conclusin del laudo del MAPA, las medias de
presin definen si la curva de presin es normal, intermedia o
anormal, de acuerdo con los parmetros establecidos por las ltimas
Directrices Nacionales. Se dividen en perodos de vigilia y sueo. En
casi la totalidad de los protocolos se preestablece el perodo de
las 7,00 a las 22,00 h como de vigilia y el horario restante
corresponde al perodo nocturno de sueo. El anlisis de las medias de
presin debe respetar los subperodos de vigilia y sueo pues, de
utilizarse solamente la media de presin de 24 h se podran
desconsiderar perodos de hipertensin diurna que seran minimizados
por la baja nocturna.35Se denomina descenso nocturno a la reduccin
fisiolgica de la presin que se produce del perodo de vigilia al de
sueo. En el perodo de sueo ocurre una menor variabilidad de presin
que durante la vigilia. De acuerdo con las III directrices del uso
del MAPA se adopta, como criterio de baja fisiolgica de la presin
arterial, disminuciones en los niveles sistlicos y diastlicos
iguales o superiores al 10 % de los valores de la vigilia.35Hasta
el momento no se sabe exactamente la causa del descenso nocturno de
la presin arterial. Este hecho puede estar relacionado con el ritmo
biolgico intrnseco o con la ausencia de estmulos externos o,
incluso, con la asociacin de los 2 factores.39Verdecchia,38en un
artculo de revisin, refiere que la evaluacin del descenso nocturno
posibilita una mejor estratificacin del risco en los pacientes
hipertensos. Pacientes con ausencia de descenso nocturno sistlico
satisfactorio presentan un riesgo aumentado de enfermedades
cardiovasculares y este parmetro predice independientemente
complicaciones cardiovasculares.40Pickering41 afirma que el MAPA es
el nico medio de evaluar el control efectivo de los niveles de
presin durante el sueo as como el descenso nocturno fisiolgico.Este
examen permite una mejor comprensin de la hipertensin arterial
(HA), ya sea en el diagnstico, en el pronstico como en el
tratamiento.El estudio PAMELA (Pressioni Arteriosi Monitorate e
Loro Associazoni), realizado en Italia con 2 400 personas de ambos
sexos de entre 25 y 64 aos, demostr que los valores de las medias
de presin (MP) verificados por el MAPA son semejantes a las
mediciones domiciliares e inferiores a las mediciones de
consultorio. Revel tambin que las medias de presin predicen mejor
que las mediciones casuales las lesiones en rganos que
habitualmente son su blanco.42El estudio Ohasama,43realizado en una
ciudad rural japonesa, evalu el valor pronstico de complicaciones
cardiovasculares y compar el MAPA con mediciones casuales. Se
demostr que las medias de presin sistlica de sueo y de 24 h son las
variables que mejor se correlacionan con estos procesos.El estudio
duplo-ciego placebo controlado Systolic Hypertension in Europe
(Syst-Eur), que viene acompaando en forma prospectiva pacientes con
diagnstico de hipertensin sistlica aislada, demuestra que la media
de presin sistlica de sueo y las medias de presin sistlica de 24 h
y de vigilia son los parmetros que ms se relacionan con el
accidente vascular enceflico y el infarto de miocardio27. Diversos
estudios comprueban que en hipertensos las mediciones del MAPA
reflejan mejor las lesiones en rganos que habitualmente son su
blanco.44-46El MAPA es el mtodo no invasivo ms adecuado y en
hipertensos refleja mejor que la medicin casual las lesiones en los
rganos que habitualmente son su blanco44. Tambin es un mtodo con
una ptima facilidad de reproduccin pues no depende de un
observador.Tabaquismo y MAPAEstudios epidemiolgicos1-7 que
evaluaron los niveles de presin por medio de la medicin casual en
consultorio han demostrado que los pacientes fumadores presentan
presin arterial igual o menor que la de no fumadores. Estos
trabajos utilizaron la medicin casual de la presin arterial,
siguiendo la recomendacin tradicional de abstencin de fumar por un
perodo de, como mnimo, 30 min antes de medirse la presin arterial.
Tal orientacin consta en las ltimas directrices nacionales e
internacionales.14,47Sin embargo, para conocer el efecto del tabaco
sobre los niveles de presin durante las 24 h del da, el mtodo no
invasivo ms indicado es el MAPA. Este examen se asemeja ms con las
mediciones realizadas a domicilio y tambin se relaciona de manera
ms fidedigna con el pronstico, pues refleja mejor la lesin en los
rganos que habitualmente son su blanco que las mediciones de
consultorio.14,48Permite una mejor comprensin de la hipertensin
arterial (HA) ya sea en el diagnstico, en el pronstico como en el
tratamiento.49Estudios de observacinTransversales
(cross-sectional)Kawasaki y otros50 estudiaron el efecto del tabaco
sobre la presin arterial de individuos normotensos, compararon 25
no fumadores con 25 fumadores de una media de 25,4 cigarrillos/ da.
Observaron que estos presentaban una elevacin significativa de las
medias de presin sistlica y diastlica durante la vigilia. Las
medias de presin nocturnas no presentaron diferencia entre los
grupos.Un estudio semejante hicieron en Israel Kristal-Boneh y
otros,51 evaluaron 28 tabaquistas y 73 no tabaquistas, todos
normotensos, a los que sometieron al MAPA en invierno y en verano.
Demostraron que las medias de presin sistlica (MPS) y las medias de
presin diastlica (MPD) durante la vigilia y en el perodo nocturno
son significativamente ms altas en invierno que en verano y que en
las dos estaciones los tabaquistas presentaron elevacin
significativa tanto en la vigilia como en el perodo nocturno al
compararlos con los no tabaquistas. Los autores concluyeron que los
factores tabaquismo y perodo invernal asociados pueden elevar la
morbilidad y la mortalidad cardiovascular.Gerhardt y
otros33estudiaron el MAPA en normotensos, compararon un grupo de 24
tabaquistas de ms de 10 cigarrillos/da, haca por lo menos 6 aos,
con 30 no tabaquistas. Las medias de presin sistlica y diastlica
durante las 24 h fueron significativamente mayores entre los
tabaquistas; dentro de este grupo se destacaron los valores
elevados de la MPS de vigilia en las mujeres tabaquistas.Los
adhesivos (patchs) de nicotina tambin presentan el mismo efecto
aumentador de presin. Bolinder y Faire51 estudiaron en Estocolmo el
comportamiento de la presin arterial en 135 bomberos normotensos de
media edad (de 35 a 60 aos). Los dividieron en 3 grupos: los
individuos que usaban adhesivos transdrmicos de nicotina, los
tabaquistas y los no tabaquistas. Se evalu esta poblacin por medio
de la medicin casual en consultorio y del MAPA. Se observ que la
MPD de vigilia fue mayor en los usuarios de adhesivos de nicotina y
en los tabaquistas al compararlos con los no tabaquistas. La presin
arterial sistlica casual fue menor entre los tabaquistas. Se orient
a los consumidores de tabaco a que continuaran fumando sus dosis
habituales (ad libitum) y la presin casual se midi un da antes del
monitoreo, entre las 8,00 y las 8,30 h.El estudio en varios centros
paralelos "Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study
(HARVEST)" evalu 508 pacientes hipertensos (borderline) e
hipertensos leves que nunca haban utilizado terapia
antihipertensiva; se demostr que los pacientes tabaquistas
presentaban un incremento de las medias de presin sistlica de
vigilia al compararlos con no fumadores. No se observ diferencia
significativa en las medias de presin diastlica de vigilia. Tambin
se demostr una mayor carga de presin sistlica durante el perodo de
vigilia en los pacientes hipertensos fumadores.53Bang y otros,54en
un estudio comparativo entre 26 pacientes hipertensos no fumadores
y 26 hipertensos fumadores (ms de 10 cigarrillos/da), no observaron
diferencia en la medicin casual en consultorio entre los grupos.
Sin embargo, al ser sometidos al MAPA, se observ un aumento
significativo en las medias de presin sistlica y diastlica de
vigilia de los fumadores.En el estudio prospectivo SYST-EUR, que
analiz 408 pacientes con ms de 60 aos con hipertensin sistlica
aislada, se observ que las medias de presin sistlica de vigilia
obtenidas por medio del MAPA fueron significativamente mayores en
los fumadores.55Verdecchia y otros56observaron que pacientes
fumadores con hipertensin esencial sometidos al MAPA presentaban
una elevacin significativa de los niveles sistlicos y diastlicos
durante la vigilia al compararlos con hipertensos no fumadores. No
se observ una diferencia significativa en la media de presin
nocturna entre los tabaquistas y los no tabaquistas.Mann y
otros,57en un estudio de caso control realizado en pacientes con
hipertensin, demostraron la elevacin de las medias de presin
sistlica y diastlica, durante el perodo de vigilia en fumadores, al
compararlos con no fumadores. Los autores no notaron diferencia
entre los grupos durante el perodo nocturno. Se produjeron mayores
cargas de presin sistlica y diastlica durante el perodo de vigilia
en los fumadores. Los autores no notaron diferencia en las cargas
de presin durante el perodo nocturno.Gambini y otros58estudiaron
hipertensos no tratados comparando tabaquistas (que fumaban ms de
20 cigarrillos/d) y no tabaquistas. Utilizando el MAPA, observaron
que las medias de presin sistlica y diastlica durante la vigilia
fueron significativamente ms altas en los pacientes tabaquistas,
principalmente en aquellos con menos de 50 aos.Algunos estudios
encontraron resultados divergentes. Mikkelsen y otros,59en un
estudio realizado en Dinamarca, evaluaron 352 individuos
normotensos tabaquistas y no tabaquistas. Compararon en ambos
grupos la medicin de presin en consultorio y el MAPA. Los
tabaquistas presentaron mediciones en consultorio
significativamente menores. Al ser analizados por el MAPA, se
demostr que los tabaquistas presentaban medias de presin sistlica
de vigilia inferiores a los no tabaquistas.Green y otros,60en un
estudio transversal, compararon normotensos fumadores con no
fumadores, habiendo descartado individuos denominados fumadores
leves que consuman menos de 9 cigarrillos/d. Se demostr que los
normotensos tabaquistas presentan medias de presin sistlica y
diastlica inferiores durante la vigilia y durante el perodo
nocturno. Las mediciones aisladas en consultorio tambin fueron
inferiores entre los tabaquistas. Los autores observaron que el
efecto del "delantal blanco" es menos acentuado en los
fumadores.Majahalme y otros,61en un estudio realizado en Finlandia,
evaluaron 80 individuos sometidos al monitoreo intraarterial con
canalizacin de la arteria braquial. Se analizaron 3 grupos:
normotensos, hipertensos boderleine e hipertensos leves.*Los
niveles de presin no fueron diferentes en los 3 grupos al
compararse tabaquistas y no tabaquistas, excepto en los hipertensos
bordeleine, en los cuales la MPS y la MPD nocturnas fueron
significativamente menores entre los tabaquistas.Longitudinales
(crossover)ltimamente, otros autores evaluaron el efecto del
abandono del hbito de fumar en la presin arterial mediante estudios
randomizados. Minami y otros15 estudiaron, por medio del MAPA, 39
hombres normotensos tabaquistas, los sometieron al MAPA en 2
momentos: el ltimo da de una semana en la que haban fumado
habitualmente y 7 d despus de haber parado de fumar. Las MPS y MPD
durante el perodo de vigilia fueron significativamente menores 1
sem despus de parar de fumar. Los dosajes de norepinefrina y
epinefrina tambin fueron significativamente menores durante el
perodo de abstinencia. Las MPS y MPD en el perodo nocturno no
presentaron diferencias significativas 1 sem despus de parado el
consumo.Oncken y otros62evaluaron 60 mujeres hipertensas en la
posmenopausia que fumaban por lo menos 10 cigarrillos/d haca ms de
1 ao. Las mujeres que pararon de fumar, despus de 6 sem, tuvieron
una disminucin de 3,619 mmhg en la media de la presin arterial
sistlica, en relacin con el grupo de control que no par de fumar.Es
interesante resaltar que en ambos estudios las mediciones casuales
de la presin arterial no presentaron diferencias fumando o despus
de parar de fumar.
ComentariosCasi la totalidad de los estudios de observacin
transversales que comparan normotensos fumadores con no fumadores
demuestran que las medias de presin de vigilia son
significativamente mayores en los tabaquistas y que las medias de
presin nocturnas no presentan diferencias entre los
grupos.50-52,33Trabajos semejantes que comparan hipertensos
fumadores con no fumadores tambin demuestran que las medias de
presin de vigilia son significativamente mayores en los fumadores y
que las medias nocturnas no difieren.53-58Pocos estudios con este
esquema presentaron resultados diversos.59,60Se observa que MP
sistlica y diastlica de vigilia son significativamente mayores en
los tabaquistas normotensos33,50-52y en los hipertensos53-58por el
aumento en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina
plasmticas durante el perodo en que se fuma. La MPS y la MPD
nocturnas no presentan diferencias significativas entre fumadores y
no fumadores, tanto en normotensos50,51como en hipertensos.56-58La
ausencia del efecto elevador de la presin del hbito de fumar en el
perodo nocturno, durante el cual la mayora de los individuos
duerme, justifica la similitud de las medias de presin entre
tabaquistas y no tabaquistas. Este efecto lleva a una respuesta en
el aparato cardiovascular con repercusin de deterioro en los rganos
que habitualmente son su blanco. Este es un efecto oculto pues los
tabaquistas aparentan ser normotensos.Los pacientes tabaquistas
fumadores de por lo menos 10 cigarrillos/d y que presentan niveles
de presin compatibles con prehipertensin,47**al ser evaluados
mediante la presin casual, pueden ser subdiagnosticados. En esta
situacin, siempre que sea confirmada por otros estudios, podr
indicarse la evaluacin de presin del grupo mediante el MAPA, a fin
de lograr una estratificacin ms precisa.En esta situacin, la
evaluacin con el MAPA puede ser la ms indicada, siempre que sea
confirmada por otros estudios. Las mediciones de presin residencial
tambin podrn aportar informaciones relevantes dentro de esta
poblacin, siempre que se utilicen los equipos recomendados63,64y se
registren varios perodos interpretando la abstinencia de tabaco.En
los pacientes tabaquistas hipertensos que fuman ms de 10
cigarrillos/d, puede recomendarse la utilizacin del MAPA para la
evaluacin de la teraputica antihipertensiva, siempre que sea
confirmada por otros estudios. Evitaramos as submedicar a estos
pacientes.Los estudios randomizados con abandono del tabaquismo
vienen mostrando que parar de fumar debe formar parte no slo de la
orientacin del control de los factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares sino tambin de las medidas teraputicas no
farmacolgicas de control de la presin arterial.65Trabajos ms
amplios utilizando el MAPA y no la presin casual podrn definir si
el hbito de fumar es o no un factor de riesgo de hipertensin
arterial.62,65
Universidad de San Carlos de GuatemalaFacultad de Ciencias
Mdicas.Segundo ao. Salud Pblica ll Dr. Junior AjchDas: mircoles y
jueves
IDEA DE INVESTIGACIN
Alejandra Rene Yol Cruz201310029Daniela Fernanda Portillo
Daz201407393 Henry Geovanni Girn Linares201400092Jos Manuel Menndez
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