TEMES O'ESTUo l

I entrenamiento en habilidadessociales en la Esquizofrenia.

Feo. José Santolaya Ochando

Psicólogo del Ser vicio Valenciano de Salud.

RESUMEN

En la actualidad, la eficaciadel Entrenamiento en Habili­dades Sociales en pacientespsiquiátricos, estáámpliamente reconocida, noobs tante existen muy pocosestudios realizados en laComunidad Valenciana, sobreel tema, yen la bibliografíaal uso son muy pocos los queevalúan el período de segui­miento.

En el presente artículo, sepresentan las condiciones deun estudio realizado con 42pacientes esquizofrénicosque recibieron diferentesprogramas de Entrenamientoen Habilidades Sociales.

PALABRAS CLAVES

Habilidades Sociales, Auto­instrucción, Esquizofrenia.

D esde un punto de vista histórico el

estudio científico de las habilidades so­ciales (H.5.) comenzó en la década delos 40 con los trabajos realizados po rSalter sobre lo que denominó «Tera­pia de Reflejos Cond icionados»; pos­teriormente en 1958 Wolpe retom aríael tem a, iniciando la línea del «Entrena­mient o A sertivo» en los t rasto rn osneuróti cos y más tardíamente Z igler yPhillips ( 1960) realizaron una serie detra bajos sobre la competencia social delos pacient es institucionalizados; estosautores, llegaron a la conclusión de quecuanto mayor es la compete ncia socialpremorbida del paciente menor es eltiempo de hospit alización y el númerode recaídas.

Posteriormente, en la década de los70 y los 80. se realizaron un gran nú­mero de investigaciones sobre el tema,ut ilizándose distinta terminología parahacer referencia al t ema de las H.5.co mo son los t érminos de libertademocional (Lazarus, 1971) o eficaciapersonal (Liberman, 1975)

N o obstante dichos té rminos siem­pre hacen referencia a aquellas habili­dades que son necesarias para un fun­cionamiento social efectivo (Bornstein,Bellack & Hersen, 1977): y que incluyeuna serie de hábitos cognit ivos, con­ductuales y fisiológicos aprendidos porel sujeto en situaciones más o menosespecificas.

Como puede verse en la tabla adjun­t a (Tabla 1.1), las definiciones que sehan realizado con respecto al tema delas H.S. son muy variadas e incluso ac­t ualmente y t ras más de 25 años deestudio, aun sigue siendo dificil dar unadefinición única del termino habilidad

social o competencia social (Entradas.1992);ello sedebe,en nuestra opinión,a que las H.S. son ente s dinámicos ínt i­mamente unidos al espacio socio-cul­tu ral donde se desarrollan las perso­nas y visiblemente marcadas po r la es­pecificidad sit uacional.

Es por ello. que cualquier cambio decontexto implica siempre para la per­sona un mínimo esfuerzo de adapta­ción; esfuerzo que para los pacientesesquizofrénicos resulta muchas vecesinsuperable.

El interés clínico de este t ipo de pa­cientes es claro no ya por las repercu­siones sociales y familiares de su enfer­medad, ni por los costestanto directoscomo indirect os. sino po rq ue dic haenfermedad viene marcada por unagran cant idad de prejuicios.

Dichos prejuicios que son t anto so­ciales como familiares, que dud a cabeque se deben a la dificultad que pre­

sentan estos pacientes para manejar demodo adecuado las relaciones socio­familiares y labora les; pero también auna sociedad que enfatiza más los ren­dimientos per sonales y la con secuciónde objet ivos a co rto plazo que unaadecuada calidad de vida y que lleva alas familias a encont rarse desbord adosante el problema que supo ne tener un«enfermo esquizofrénico en casa».

Se puede decir que. ex iste un acuer­do generalizado tanto en la necesidadde uti lizar medicación neurol épt ica enlos pacientes esquizofrénicos como ehla importa ncia que tie nen los déficitssocialesque presentan estos pacientespara su reinserción socio laboral.

También se observa que pese a la. _confirmación de la existe ncia de déficit

T EMES D'ESTUDI

Tabla 1.1 Características más peculiares de las definiciones aportadas a laliteratura sobre H.S.

AUTOR AÑO CARACTERÍSTICASThordike 1920 inteligencia social - actuar sabiamente

en las relaciones humanasLibet y Lewinsohn 1973 maximizar el refuerzosocial-

minimizar el castigoArgyle 1974 actividad coordinada- cadena de

mecanismos motores, sensoriales ycentrales

Rimm 1977 conducta interpersonal- expresión desentimientos

Doty 1975 elicitar refuerzosocial de los demásLiberman 1975 expresión sentimientos, intereses y

deseosRich y Schroeder 1976 habil ídad-reforzamiento-expresi ón

sentimientosHersen y Bellack 1977 expresión sentimientos + y - sin perder

refuerzo socialWolpe 1977 expresión - emoción -no respuesta

ansiedadAlbcrti y Emmons 1978 actuar-intereses-no ansiedad-expresión

de sentimientos-ejercerderechosTrower, Bryant y Argyle 1978 entender expresión de los demás-

transmitir comportamientos verbales yno verbales

Rimm y Markle 1979 comportamientos verbales y noverbales-éxito

Trowcr 1979 objetivos-recompensas-experienciaHargie, Saunders y Dickson 1981 conductas sociales-aprendidas-bajo

controlKelly 1982 conductas aprendidas-reforzamicntoFoy, Wallace y Liberman 1982 comportamientos intcrpersonales-

objetivo-relacionessociales

Caballo 1986 conductas - contexto interpcrsonal -modo adecuado situaciones - minimizaproblemas

Liberman 1993 transacciones - logro de objetivostangibles y socio-emocionales

específicos en este tipo de pacientes,

no es posible trazar «a priori» un gráfi­

co claro de losdéficits de respuesta que

presentan, debido básicamente a la rea­

lización de estudios con pacient es psi­quiát ricos de sintomato logía muy va­

riada y, a la creencia errónea de que

los síntomas negat ivos son la causa de

los déficits sociales de estos paciente s.Este últ imo hecho, a nuest ro modo de

ver ha sido básico en cuant o a su in­

fluencia en la ausencia de evaluaciones

específicas de las habilidades sociales.

y. si bien es cierto que en general sue­len tener déficits en:

38 • 1~f9tf0fc1eÓ

* La interpretación del lenguaje no ver­bal del otro (por problemas de des­codificación y juicio de percepciónsocial), al cual responde pobremen­te .

* El contacto ocular (norma lmente tien­den a evitar la mirada o por el con­t rar io a mirar de un modo fijo) .

* Al fallar el contacto ocu lar. tambié nfalla el flujo conversacional y los tur­nos de palabra por lo que no sabeniniciar, mantener o terminar un en­cuent ro adecuadamente .

* Mantener una distancia per sonal (ex­cesivamente gr-ande).

*Tener movimientos de balanceo (dealivio, que aparecen durante la inte­racción deb ido a una reacción deacercamiento-evitación de la mismaGrant, 1970).

* En el atractivo físico (visten mal, vandescuidados, etc.)

y que dichos déficits están relaciona­dos con algunas de las siguientes razo­nes:

- Carencia de un apre ndizaje socialapropiado en la experiencia pasada,esto ha sido referid o com o un déficitprimario en las habilidades sociales.

- Perd ida de las habilidades socialesaprendidas previament e.

- Excesiva ansiedad en situaciones so­ciales. Est e es un aspecto particular­mente importante en la exper ienciade los esquizofrénicos y ponderadopor histor ias de déficits "pr imarios'"o "secundarios",

- Déficits cogniti vos en las habilidadesde procesamient o de la información.

Ún icamente a t ravés de una evalua­ción específica de t ipo funcional, pue­den formularse planes y objetivos paralograr la reducción de los déficits so­ciales que presenta este t ipo de pacien­t es (Liberman , 1993) ; evaluación, enque se pueden ut ilizar distintos instru­me ntos, co mo so n (Fernández yCarrobles, 1981 ) : las escalas de califi­cación, la ent rev ista, las técn icas deobservación directa, los estudios aná­logos (juego de roles), etc. pero todosellos deben ir dirigidos a la definiciónde los déficits sociales del paciente entérminos de su funcionalidad conduc ­tual.

Dichos planes y objetivos se puedenplasmar en programas de Entrenamien­to en Habilidades Sociales que tiene nun amplio rango de aplicación que nose circunscribe únicamente al ámb itode los pacientes psiquiát ricos; si bien,ha sido en este ámbito yespecíficamen­te en el tratamiento de los pacientesesquizofrén icos uno de los tipos de in­tervención psicosocial más ampliamen­te ut ilizado.

TEMES O'ESTUo l

Tabla 1.2 Variables e inst rumentos utilizados.

VARIABLES INSTRUMENTO VALORACIÓN OSERVACIÓNEN EL TIEMPO

AJUSTE SOCIAL DAS 11 Escala dc Oa 8, a PRE·TRATAMIENTO

más puntuaciónPOST·TRATAMIENTOmayor desajuste

socialSEGUIMIENTO

HABILIDADES OBSERVACIÓN Escala de Oa 4; a PRE·TRA l·fu\ flE:oITO

DIRECTA DEL mayor puntuaciónSOCIALES GRUPO mayor habilidad POS·1··TRArA~11ENTO

ESCENAS DE SEGUl~UENTO

ROLE·PLAYING

ESTADO CLÍNICO I3PRS Escala de I a 7 a PRE· ·I"R ATAlvlll' N'l·O

mayor puntuaciónPOST·TRATAMIENTOmayor gravedad

PAI Escala de Oa 3 a SEGUII-IlEN'1"O

mayor puntuaciónmayor gravedad

EVALUACIÓN DE DIFERENCIAL Escala de 1 a 7 a PRE·TRATM IlENTO

CONCEPTOS mayor puntuaciónSEMÁNTICO mejor percepción POST·TRATAl\UENTO

del conceptoSEGUIMIENTO

GRADO DE CUESTIONARIO Codificación: I=si; FINAL PROGR M1A

SATISFACCIÓN ESPECIFICO 2=no; 3=ns/nc TERAPli uTI CO

En general parece confirmado que elEntrenamient o en Habilidades Socialesmejora claramente los déficits socialesde los pacient es esquizofrénicos, asícomo, inciden positivamente en el por­centaje de altas hospit alarias y reducela psicopatología esquizofrénica,habien­do incluso autores como Carr igan yStorbach (Varela, 1994) que «han di­señado programas de control directode delirios y alucinaciones». N o obs­tante, también es cierto que la efectivi­dad conseguida en la reducción de lasrecaídas es menor que en ot ros pro­gramas de int ervención psicosocialorientados a la familia (Hogarty y col.,1986; Benton y Schroeder, 1990). Esmás, existen est udios que aportan re­sultados cont radicto r ios en este tema,a lavez que son pocos losestudiosquepresentan resultados del seguimientoque perm itan demostrar la permanen­cia de los efectos del E.H.s.

En el caso de nuestro país y más es­pecíficamente en el caso de la Comu­nidad Valenciana son muy poco s losestudios cont rolados que se han reali­zado aplicando las estrategias de E.H.S.a grupos de pacientes psiquiát ricos, ymás escasos aún los llevados a caboexclusivamente con paciente sesquizo­frénicos.

Por ello, se realizó un trabajo de in­vestigación con una muestra de 42 pa­cientes esquizofrénicos distribuidos entres grupos (un grupo control y dosexperimenta les). Elgrupo control (GC)estaba formado por veinte pacientes,con una edad media de 25.83 años yuna desviación típica 5.88,en t ratamien­to ambulato r io con neuro lépticos. Losgrupos experimentales estaban forma­dos por once pacient es (GEHS) conuna edad media de 23.27 años y unadesviación típ ica de 4.36 y diez pacien­te s (GEAI) con una edad media de24.28 años y una desviación típica de4.31;ambos grupos recibieron respec­ti vament e, junto al t ra tamientoneurolépt ico prog ramas de Entrena­miento en Habilidades Sociales y En­tren amiento en Habilidades Socialesmás Autoinstrucción.

El estudio consta de tres puntos deobservación en el t iempo. Inicialmen­te, después de la selección de lo suje­tos se obt ienen los primeros datos dela observación de los grupos experi­mentalesy control mediante las corres­pondientes pruebas. A continuación alosgrupos experimentalesse lessome­te a tratamiento,y se obt ienen de nue­vo datos en un segundo punto en elt iempo de los tres grupos . El tercerpunto en el t iempo que se tuvo encuent a es ot ra medida posterior deseguimiento,a los nueve meses de te r­minarse el t ratamiento.

Los objet ivos del t rabajo de investiga­ción fuero n:

1) Co nfirmar que los programas deentrenamiento en habilidades socia­les que presentamos pueden redu­cir los déficit s sociales de los pacien­tes esquizofrénicos.

2) Comprobar si los beneficios obteni­dos con la aplicación de dichos pro­gramas se manti enen en el tiempo.

3) O bservar si existe una eficacia dife­rencial entre ambos programas ex­per imentales, causada por la incor­poración de lasauto-verbalizacionesa uno de dichos programas.

La diferencia sustancial ent re ambosprogramasde tratamiento fue que a lospacientes del grupo EAI., además delentre namiento en habilidades socialesse les enseñó técnicas de auto instruc­ción a fin de garant izar la ejecución delas habilidades aprendidas. Por ello, elproceso de entrenamiento en habilida­des sociales es común a ambosgrupossa lvo con el mat iz ya indicado que mar­caba la diferencia de la inte rvencióntera péut ica.En ambos grupos se man­tuvieron tres sesiones con las familias.La primera para informales del trata-

T EMES D'ESTUDI.-....~.

miento, la segunda al final de l mism o yla tercera al iniciar las sesiones de so­

breaprendizaje.

La intervención terapéutic a se realizó

en grupo, ind icándo se a tod os los suje­

t os que iban a participar en un t rata­

mient o que estaba destinado a mej o­

rar sus re laciones sociales; la frecuen­

cia de las sesiones fue semanal ( I /7 días)

y la duración de cada sesión de I hora

y 30' aproximadamente .

La duración total de la terapia fue de

28 sesione s, 24 de las cuales se reali­

zan de un modo co nt inuo , dándose

después de 2 meses de descanso 4sesiones de reaprendizaje; y fueron lle­

vadas a cabo por un psicó logo y un

enfermero psiquiátrico com o cotera­

péuta , ambos con exper iencia en EHS

y en manejo con pacient es esquizofré­

nicos.

Lasvariables estudiadas fueron el Aju s­

te Soc ial, las H abilidades Sociales, el

Estado Clínico del pacient e, la Evalua­

ción de Conc eptos, y el Grado de Sa­

ti sfacción con el tratamiento; los ins­

trumentos util izados para estud iar di­

chas var iables pueden verse en la tabla

adjunta (Tabla 1.2).

Tras el análisis de los resultados ob­

t enidos se llegaron a las siguientes con­

clusiones:

Los programas conductuales de Ent re­

nam iento en H abilidades Sociales

son viables para la práct ica clínica co­

tidiana en los Servicios Sanita rios de

A sistencia Pública.

A mbos programas conductu ales de

Entrenamiento en Habilidades Socia­

les son eficaces con los pacientes es­

quizofrénicos,produ ciendo una mar­

cada mejora de las habilid ades so­

ciales, y del ajuste social del pacien­

t e.

A nivel de ajuste social los programas

desarrollados inciden directamente

en las áreas de co mporta miento

general y rol social.

La aplicación de ambos programa s de

Entrenamiento de Hab ilidades Socia­

les,t ienen efectos co latera les positi-

vos sobre la sintomatología esquizo­

frénica .

Los paciente s esquizofrénicos que no

reciben tratamiento específico en ha­

bilidades sociales y presentan défi­

cits de las mi sm as, t enderán a

croni ficarse en el tiempo.

Los efectos de los programas se ven

potenciados si integran estrategiasde

tipo cognit ivo.

Los grupos de Entrenamiento en Ha­

bil idades Sociales, po r su flexibilidady condiciones de parti cipación son

reforzantes para el pacient e, dándo­

se una baja tasa de abandono.

REFERENCIASBIBLlOGRAFICAS

Alberti , R.E.; & Emmons, M.e. (1978). YourPerfect right (3' Edición).San Luis Obispo.CAImpact.

Argyle M., Bryant, B. &Trower, P. (1 974). So­cial skills t raining and psychoterapy: Acomparative study. Psychological medicine, 4.435-443

Benton, M.K.& Schroeder,H.E.(1990).journalof Consultingand C1inical Psychology. 58.6.741­747.

Bornstein, M.R., Bellack, AS. & Hersen, M.(1977). Social-ski lis training for un assertivechildren: a multi-baseline analysis. journal ofApplied Behavior Analysis. 10, 183-195.

Caballo,V.E. (1982). Los componentes con­ductualesdelaconducta asertiva.Rev.Psic. Gral.Apl. 37. 3, 473-486.

Caballo,V. E. (1988).Teoría, evaluación y en­trenamiento de las habilidades sociales . Ed.Promolibro.Valencia.

Doty,D.W.(1975).Role playing and incentivesin the modification of the social interaction ofchronic psychiatric patients. j. Consult. C1 in.Psychol. 43, 676-682.

Entradas Saavedra, M.; Ferreiro Cotorruelo,FJ.; Folk Madrid,A ; & Marin juste, j . (1992).Habilidadessociales: unaexperienciacon pacien­tespsiquiátricosenconsultas ambulatorias.Ana­lesde Psiquiatría. 8. 282-285.

Fernández. R. & Carrobles, JA (1981). Eva­luación conductual. metodología y aplicaciones.Ed. Pirámide. Madrid.

Grant,E.e. (1970).An ethological descriptionof non-verbal behavior during interviews. In

Behavior studies in Psychiatry (Eds.S.j.Hutt andC.Hutt). Oxford: Pergarnon.

Hargie, O.; Saunders, e, & Dickson, D.(1981).Socialskilis in interpersonalcomunication.London: Croom Helm.

Hersen,M.& Bellack,AS. (1977).Assessmentof social skilis. En AR. Ciminero,A S.CalhamyH.E. Adamns (Ed.) Handbook for behavioralassessment. New York: Miley.

Hogarty, G.E.; Anderson, e.M.; Reiss, D.j.;Kornbl ith, S.J.; Greenwald, D.P.; [avna, C.D., &Madonia, M.J. (1986). Family Psychoeducation,Social Skills training, and MaintenanceChemotherapy in the AftercareTreatment ofSchizophrenia. Arch.Gen .of Psychiatry, 43,633­642.

Kelly, JA ( 1982). Social skilis training: Apractical guide for interventions. New York.Springer.

Lazarus, AA (1971 ). Behavior therapy andbeyond. New York: Mc Graw-Hill.

Liberman, R.P.. (1975). Personal effectiviness.Research Press. Chanpaingn 11 1.

Libet,j.& Lewinsohn,P.M.(1973).Theconceptof social skilis with special reference to thebehavior of depressed persons: journal of con­sulting and clinical Psichology. 40, 304-312.

Liberman, R.P. (1993). Rehabilitación integraldie enfermo mental crónico. Ed. Mart inez Roca.Barcelona.

Varela García,e. (1 994), Rehabilitación socialde la esquizofrénia: Aplicación transcultural deun programa de habilidades sociales. Universi­dad Autónoma de Madrid.

Rich,A & Schroeder, H,E. (1976). Researchissues in asser tiveness training. PsychologicalBulletin, 83, 1081-1 096.

Rimm,D.e. (1977). Assert ive trainingand theexpression of anger. En R.E. Alberti (Ed.).Assertiveness: Innovations.Applications, Issues.San Luis Obispo. CA: Impact.

Trower, P. , Bryant, B.. & Argyle, M. (1978).Social skilis and mental health. Un iversity ofPittsburgh Pres Pittsburgh.

Trower, P. (1979). Fundamentals of interper­sonal behavior. A social-Psychologicalperspective. In AS. Bellack & Hersen (Eds.):Research and practíce insocialskills train ing.NewYork: Plenum Press.

Varela García, e. (1994). Rehabilitación socialde la esquizofrénia: Aplicación transcultural deun programa de habilidades sociales. Universi­dad Autónoma de Madrid.

Wolpe,J. (1977). La practica de la terapia deconducta. De.Trillas. México.