TRAUMATOLOGÍA

CIENCIA QUE ESTUDIA Y TRATA LAS ALTERACIONES DE TODOS LOS TEJIDOS QUE CONFORMAN EL APARATO LOCOMOTOR, PRODUCIDAS POR AGENTES MECÁNICOS.

Fractura

ES UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD ÓSEA, OCASIONADA POR UN TRAUMATISMO.

Clasificación de las fracturas:

SEGÚN SU DESPLAZAMIENTO:

NO DESPLAZADAS

Fracturas subperiósticas o tallo verde: el trazo de fractura se evidencia por debajo del perióstio

Fractura por fatiga: se produce por traumatismos repetitivos en un mismo sitio.

DESPLAZADAS

Fracturas cabalgadas: es cuando un fragmento se superpone sobre el otro.

Fractura diastasada: es cuando un fragmento se encuentra separado del otro.

Fracturas enchufadas: se producen cuando un fragmento se impacta dentro del otro

Anguladas: cuando se pierde el eje longitudinal y se forma un ángulo entre los ejes de los fragmnetos

Rotadas: es cuando ocurre una torsión en el eje longitunal del hueso

SEGÚN EL TRAZO

Transversas: cuando el trazo de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso

Oblicuas: cuando el trazo de fractura es tangencial al eje longitudinal del hueso

Espiroideas: cuando el trazo de fractura contornea al eje longitudinal del hueso

SEGÚN EL NÚMERO DE FRAGMENTOS

Simple: son solo 2 fragmentos

Polifragmentaria: están compuesta por mas de tres fragmentos grandes, individualizables

Trifragmentaria: están compuesta por tres fragmentos

Conminutas: están compuesta por multiples fragmentos incontables, no individualizables

SEGÚN ROMPAN O NO LA PIEL

Cerradas: cuando el foco de fractura no se comunica con el medio externo

Abiertas: cuando el foco de fractura se comunica con el medio externo.

Abiertas propiamente dichas: cuando el traumatismo es directo, el agente contundente va de la superficie a la profundidad

Expuestas: son aquellas producidas por un traumatismo indirecto, en este caso es el hueso el que va de la profundidad a la superficie y se expone

Fractura patológica: es la que ocurre en un hueso con una patología previa.

Fractura fatiga: es la que ocurre en un hueso sano, por traumatismos repetitivos en un mismo sitio.

Fractura doble:

Es cuando existen 2 trazos de fractura en un mismo hueso sin comunicación entre ellos

Fractura simultánea:

Es aquella que ocurre en huesos contíguos, a igual o distinto nivel

Fractura por avulsión o arrancamiento:

Ocurre cuando una excesiva fuerza de tracción de un tendón, arranca su origen o inserción.

Diagnostico de las fracturas

INTERPRETACIÓN CUIDADOSA E INTELIGENTE DEL CONJUNTO FORMADO POR LA SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA, HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Y EL CONOCIMEINTO DE LAS LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE SEGÚN EL TIPO DE TRAUMATISMO.”

DIAGNOSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

1. DOLOR

2. IMPOTENCIA O LIMITACIÓN FUNCIONAL

3. CREPITACIÓN ÓSEA

4. DEFORMIDAD

5. EDEMA LOCAL

6. EQUÍMOSIS

7. HEMATOMA

8. ESPASMO MUSCULAR VASCULARES

9. LESIONES ASOCIADAS NEUROLÓGICAS MUSCULOTENDINOSAS

OBJETIVO GENERAL

EL TRATAMIENTO SIEMPRE DEBE DIRIGIRSE A RESTITUÍR LA FUNCIÓN.

PRINCIPIOS GENERALES:

1. SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE

2. SALVAR EL MIEMBRO LESIONADO

3. CURAR LA FRACTURA.

TRATAMIENTO INCRUENTO SE REALIZA MEDIANTE MANIOBRAS MANUALES, INSTRUMENTALES O POR TRACCIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: SE REALIZAEN ÁREA DE QUIRÓFANO

PRINCIPALES INDICACIONES:

1. FRACASOS DEL TRATAMIENTO INCRUENTO.

2. DONDE SE DEMUESTRE QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES EL MEJOR.

3. FRACTURAS DONDE NO ES POSIBLE LA CONTENSIÓN O INMOVILIZACIÓN.

4. DONDE EXISTAN GRANDES MASAS MUSCULARES QUE NO HACEN POSIBLE LA REDUCCIÓN O INMOVILIZACIÓN.

5. EN LOS VICIOS DE CONSOLIDACIÓN

Complicaciones de las fracturas:

Inmediatas

VASCULARES

NEUROLÓGICAS

MUSCULOTENDINOSAS

Mediatas

INFECCIONES

NEUROAPRAXIA

ISQUEMIA DE VOLKMANN

Tardías

VICIOS DE CONSOLIDACIÓN

RETARDO DE CONSOLIDACIÓN

PSEUDOARTROSIS

SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

OSTEOMIELITIS

La inmovilización es la prevención del desplazamiento de un hueso o de una articulación lesionada mediante la utilización de otro segmento anatómico, una férula o un yeso para contener o limitar un movimiento evitando así dolor sin afectar los demás movimientos.

¿DONDE SE INICIA EL TRATAMIENTO DE UN POLITRAUMATIZADO?

En el sitio del accidente, con una adecuada inmovilización

OBJETIVOS DE LA INMOVILIZACIÓN

La inmovilización tiene diferentes objetivos pertinentes a la patología específica en cada paciente.

1.-Estabilizar la fractura, facilitando el transporte del paciente y disminuyendo la posibilidad de un daño tisular.

2.-Analgesia.

3.-Mantener las reducciones óseas para el tratamiento definitivo.

TIPOS DE INMOVILIZACIÓN

1. Inmovilizaciones provisionales.

2. Inmovilizaciones definitivas

INMOVILIZACIONES PROVISIONALES

La inmovilización provisional, lograda por los métodos clásicos: vendajes, férulas o tablillas, tracciones, aparatos enyesados, fijadores externos.

Vendajes

1. SIMPLES 2. ELÁSTICOS 3. ADHESIVOS 4. MIXTOS

INDICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL

1.-Prevención de laxitudes ligamentosas.

2.-Distensiones ligamentosas de grado I y II

3.-Pequeñas roturas de fibras musculares.

4.-Como descarga en las tendinitis.

5.-Después de la retirada de yesos.

6.-Grandes roturas tendinosas, ligamentosas y musculares.

7.-Fracturas óseas.

8.-Heridas importantes y quemaduras

COMPLICACIONES DE UN VENDAJE

1.- Hemorragia

2.-Lesión vascular

3.-Lesión neurológica

4.-Síndrome compartimental

5.-Trombosis venosa profunda

6.-Embolismo pulmonar

7.-Úlceras por presión

Férulas

1. CARTÓN

2. MADERA

3. PLÁSTICO

4. METÁLICAS

5. DINÁMICA

6. YESO

Férula de thomas: dispositivo para el tratamiento de urgencia de las fracturas de fémur compuesto por dos barras metálicas paralelas que se unen a un anillo por un lado y por el otro a una barra sobre la que se aplica la tracción.

Férula de Böhler-Braun: férula metálica para la fractura supracondílea del fémurcon tracción esquelética tibial

Férula de Cramer: férula flexible compuesta de dos gruesos alambres paralelos, entre los cuales hay otros alambres más delgados a modo de peldaños de escalera

Ortesis: es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. Pueden ser Estabilizadoras, funcionales, correctoras y protectoras.

Inmovilización por tracción continua:

1. CUTÁNEA: tracción a corto plazo que se mantiene habitualmente durante 48-72h a la espera de la cirugía. Se aplica tiradores y venda adhesiva con el fin de mantener la alineación, contribuir a la reducción y disminuir los espasmos musculares en la zona de lesión. Los pesos suelen oscilar entre los 2 y 4,5 Kg

2. POR SUSPENSIÓN: se levanta la cabeza.

3. ESQUELÉTICA: tracción generalmente a largo plazo aunque en ocasiones se utiliza para preparar las áreas lesionadas de cara a la cirugía. Produce una tensión continua que mantiene alineados e inmovilizados los huesos

o articulaciones lesionados permitiendo una correcta consolidación. La colocación la realiza el médico insertando en el hueso una aguja, clavo,… denominado “pin” de acero inoxidable (pin  de Steinmann de 2.0mm, Kirschner de 1.5mm,…) El peso que se utiliza varía de acuerdo al sitio de la misma este puede variar entre los 2 y 15 Kg. Para las tracciones esqueléticas transtibiales se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez superando los 8kg ya que pesos mayores por períodos prolongados pueden tener consecuencias sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla, mientras que tracciones supracondileas toleran pesos mayores 10-15 Kg. Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia y el punto de entrada del pin requiere un cuidado diario para prevenir la infección (focos de osteítis y osteomielitis).

No se puede discutir la utilidad de la tracción esquelética, realizada a través de una transfixión ósea. La Tracción esquelética equilibrada el paciente debe estar completamente acostado.

Material Utilizado para la Tracción Esquelética

1. ALAMBRES DE KIRSCHNER

2. CLAVOS DE STEINMANN

3. ESTRIBOS TENSORES

4. COMPACES CRANEANOS

5. PERFORADORES

6. CORTA ALAMBRES

7. FÉRULAS DE BRAUN BÖHLER O THOMAS

8. CORDEL

9. ANESTESIA LOCAL

10. BISTURÍ

11. GASAS

12. CAMPOS ESTÉRILES

13. CAMA DURA

DIRECCIÓN DE LA TRACCIÓN: LA TRACCIÓN ACTÚA EN SENTIDO LONGITUDINAL POR LO TANTO, EL CORDEL DEBE SEGUIR EL EJE LONGITUDINAL DEL FRAGMENTO PROXIMAL DE LA FRACTURA.

¿CUANTO PESO SE NECESITA?

Depende de los siguientes factores:

1. Edad

2. Localización de la lesión

3. Constitución del enfermo

4. Antigüedad de la lesión

5. Condiciones anatómicas de la lesión

¿CUANTO DEBE DURAR UNA TRACCIÓN:

DEBE DURAR EL TIEMPO NECESARIO PARA QUE EL PACIENTE SEA PREPARADO PARA DAR SOLUCIÓN DEFINITIVA A LA FRACTURA.

SE ESTIMA QUE UN MES TIEMPO NECESARIO promedio (3 a 5 semanas) PARA TAL FIN.

Sitios de aplicación más frecuentes de una tracción esquelética:

SUPRACONDÍLEA FEMORAL de medial a lateral

TRANSTUBEROSITARIA O PRETIBIAL de lateral a medial

TRANSOLECRANEANA de lateral a medial

SUPRAMALEOLAR de medial a lateral

TRANSCALCÁNEA de medial a lateral

ENYESADO:

El yeso es sulfato de calcio deshidratado. Sigue siendo el método mas empleado y funciona como un exoesqueleto, no amerita de instrumentos especiales y es el método más económico

PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA:

1. Las articulaciones deben inmovilizarse en posición funcional.

2. Las fracturas diafisiarias de huesos largos solo pueden inmovilizarse adecuadamente, incluyendo en el vendaje las articulaciones inmediatamente por encima e inmediatamente por debajo al sitio de la fractura.

3. En las fracturas recientes el yeso debe abrirse, si no se ha almohadillado.

4. Solo se puede aplicar yeso sin almohadillar, cuando haya cedido el edema.

5. Las fracturas distales de un hueso, pueden en algunas ocasiones, inmovilizarse con un yeso corto

YESO DE FIBRA DE VIDRIO O SINTETICO

RECOMENCIONES:

1. NO COLOCAR OBJETOS EXTRAÑOS DEBAJO DEL YESO.

2. NO ABUSAR DE LA RESISTENCIA DEL YESO.

3. NO HUMEDECERLO.

4. NO ENSUCIARLO.

5. NO SACARLE EL ALMOHADILLADO.

6. NO RASCARSE CON ALAMBRES U OTROS OBJETOS.

7. NO CAMINAR CON EL YESO RECIEN COLOCADO, ESPERAR POR LO MENOS 48 HORAS.

ASISTENCIA Y TRASLADO DEL PACIENTE

Paciente politraumatizado- definición: es todo paciente con lesiones orgánicas múltiples producidas por un mismo incidente o accidente, que puede tener repercusión circulatoria, ventilatoria, neurológica e incapacidad de movilización musculo esquelética.

Manejo general

etapa pre hospitalaria

etapa hospitalaria

Causas de muerte

A) Lesiones encefálicas ( 50% )

B) Hemorragias ( 35% )

C) Afectación de vías aéreas (15% )

OBJETIVOS DE LA ATENCION PREHOSPITALARIA

A) Identificar al paciente o pacientes poli traumatizados

B) Priorizar el orden de atención

C) Estabilización esencial adecuada ( tanto en el sitio como en el traslado)

PROTOCOLO DE ACTUACION

A) Colocar al paciente en un lugar seguro.

B) Control de las funciones vitales

• Neurológicas

• Respiratorias

• Circulatorias

• Inmovilizaciones

MOVILIZACION DEL TRAUMATIZADO

Retiro del paciente del vehículo( si aún persiste dentro del )

Colocación en posición decúbito supino con cabeza de lado

Colocación de collarín ( collarín semirrígido tipo “Philadelfia”o de tipo neumático )

Movilización en bloque, estabilizando fundamentalmente la columna vertebral mediante dispositivos especiales si es posible tales como:

Tablas espinales, colchones de vacío, camillas tipo cuchara o tipo tijera, dispositivo de Kendrick.

Cubrir con apósito limpio cualquier herida con o sin fractura y comprimir en caso de sangramiento.

MATERIALES DE INMOVILIZACION: Collarín de Philadelfia, Camilla en cuchara o en tijera, Colchón de vacío o neumático, Dispositivo de Kendrick (inmovilización de zona lumbar)

ABCD EN MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

VIA AEREA:

Obstrucción

Hiperextensión del cuello(collarín semirrígido ejm: collarín de Philadelfia o neumáticas)

Punción con aguja y si hay condiciones muy favorables se puede practicar una traqueotomía

Maniobra de Heimlich

Cánula de Guedel o intubación con cánulas endotraqueales.

RESPIRACION

Espontaneidad de la misma

Respiración asistida ( boca a boca )

En casos de posibles fracturas costales se coloca al paciente del lado

de la lesión

En casos de heridas torácicas o tórax inestable(aplicar compresa vaselinada y si es necesario y posible un tubo de drenaje).

En caso de hemotórax ( toracocentesis ).

CIRCULACION

• Latido cardiaco/pulso periférico

Masaje cardiaco externo

• Hemorragias

Compresión local

Elevación del miembro.

• Shock

Neurogénico

Hipovolémico: leve(perdida de10% ,piel pálida, fría)

moderado(20% igual que leve pero mas intenso y anuria)

severo (perdida de mas de 30% de volemia mas agitación y

desorientación)

ESTIMACIÓN CLÍNICA DE LAS PÉRDIDAS HEMÁTICAS

Pérdida hasta 10% : piel pálida fría, poco cambio de presión arterial y pulso

Pérdida de un 20%: taquicardia y signos de ortostatismo

Pérdida de un 30%: disminución de la presión arterial media por debajo de 80 mmhg

Pérdida de un 40%: palidez y frialdad intensa mas disminución de presión arterial media a un valor cercano a 60 mmhg

Pérdida de un 50%: shock a veces irreversible

DISABILIY O INCAPACIDAD

Reconocer y limitar las lesiones neurológicas(test de Glasgow)

Reconocer e inmovilizar las lesiones traumáticas ( Utilizando dispositivos tipo férulas, vendajes, etc. evitando mayor complicación.

RESPONSABILIDAD DEL MEDICO

Reconocer como medico con lo que se cuenta:

Si se cuenta con una unidad de traslado bien dotada, como una ambulancia, debemos administrar oxigeno a altas concentraciones, tomar una vía periférica y administrar expansores del plasma (ringer lactato).

Decidir evaluando tipo de lesion , su gravedad, localizacion, transporte con el que se cuenta, disponibilidad, etc,a que instituto hospitalario debe ser trasladado el politraumatizado

PARO CARDIO RESPIRATORIO Y REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

Definición de muerte:

MUERTE CLÍNICA: paro cardiorespiratorio. Puede ser revertida en un lapso breve. Restitución ad integrum en un lapso breve.

MUERTE BIOLOGICA: Sigue a la muerte clínica. Hay Necrosis tisular. Se inicia en las neuronas. Es irreversible

MUERTE CEREBRAL: Pérdida total e irreversible de todas las funciones cerebrales. Su gama va desde pérdidas neurológicas focales hasta estado vegetativo persistente, con respiración espontánea y respuesta rudimentaria a estímulos dolorosos (muerte cerebral disociada

ETIOLOGÍA:

A.- CAUSAS RESPIRATORIAS

a. Disminución Parcial de la presión de Oxígeno en el aire inspirado

b Perturbación del control de la respiración.-

• SNC

• Músculos respiratorios.

c. Obstrucción de las vías respiratoriasd. Perturbación de la mecánica respiratoria.

B. CAUSAS CARDIOVASCULARES

• Disritmias cardíacas.

• Insuficiencia del Miocardio.

• Perturbación de la función de bomba.

• Perturbación de la circulación mayor o menor.

• INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

A.- CAUSAS RESPIRATORI

AS

INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

PARO RESPIRATORI

O

• PARO CIRCULATORIO

3.- DIAGNÓSTICO

• Inconsciencia.

• Ausencia de pulso carotideo.

• Midriasis.

• Ausencia de movimientos ventilatorios.

• Falta de aire expirado

Paro cardio respiratorio

REANIMACIÓN

FASES.-

Fase 1.- Diagnóstico: Se realiza mediante evaluación clínica

Fase 2.- Soporte Básico: Soporte cardíaco y ventilatorio.

SOPORTE BÁSICO CARDÍACO

Golpe precordial con el puño-

Despejar y mantener abiertas las vías respiratorias (maniobra de Esmarch o Heimlich). Riesgos

Fase 3.- Soporte avanzado

PRINCIPIOS BÁSICOS.-

A. Airways

Despejar vías respiratorias.

Inspección y extracción de cuerpos extraños en orofaringe.

Inclinar la cabeza hacia atrás y mover la barbilla hacia delante.

Mantener las vías aéreas despejadas.

B. Breathing

Ventilación boca nariz

Ventilación boca a boca

Intubación nasal u oral.

Monitoreo

C. Circulation

Las de peor pronóstico son las isquemias prolongadas y disociación electro mecánica

Monitoreo

PRINCIPIOS AVANZADOS

VIA DE ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS

Por vía venosa periférica.

Vía traqueal

Inyección intracardíaca

MEDICAMENTOS

Oxígeno: Administrar lo antes posible con equipo manual que permita una gran concentración de oxigeno.

Adrenalina Solución inyectable al 1:1000 (1 ml tiene 1 mg de adrenalina).modo de acción: estimulo alpha, simultanea-mente betha como efecto colateral Posología 0,5 a 1 mg VEV

Atropina ampollas de 0,5. Posología: 0,5 a 1 mg, hasta 2 mg IV. Acción: bloqueo tono parasimpático. Puede producir taquiarritmia

Lidocaina fco ampolla al 2%.Posología: 1 mg/Kg, dosis inicial; repetir después 8-10 minutos 0,5 mg/Kg hasta dosis total de 3 mg/Kg. Efecto: Estabilizador de la membrana por aumento del umbral del respuesta ante el potencial de acción. Sobredosis.-

Bicarbonato Efecto tampón.- en dosis de 1 mg/Kg con dosis de repetición de 0.5 mg/Kg cada 10 minutos. Monitoreo.

Tosilato de Bretilio: Usos: Taquicardia ventricular. Dosis inicial: 5 mg/Kg VEV Luego 10 mg/Kg

Medicamentos Post resucitación:

Lidocaina 1 a 4 mg/min, (arritmias).

Orciprenalina: 0,1 a 0,5 mg/Kg (bradiarritmias).

Dopamina 2-5-10 microgramo/Kg/ min o dobutamina: 3-6-12 microgramo/Kg/ min (falla de bomba) Dopamina actúa como simpaticomimético (emulando la acción del sistema nervioso simpático) promoviendo el incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, a su vez, puede producir efectos deletéreos como taquicardia o hipertensión arterial. Sin embargo, a causa de que la dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica, su administración como droga no afecta directamente el Sistema Nervioso Central

Control de potasio, calcio y bicarbonato