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Bacteremias: mitos,
leyendas y evidencias sobre
bacteriemias relacionadas a
catéter
Los catéteres venosos centrales constituye un
puente directo entre medio ambiente y el
torrente vascular del paciente, permanecen
días y estan expuestos a infectarse por la flora
del paciente, durante la manipulación, la
aplicación de terapia IV y por fuente interna
durante una bacteremia.
Porcentaje de pacientes con catéter
venoso central hospitalizados.
Hospital H.Gea Incan
Privado
CVC 13% 23.6% 29.3%
En la Unidades de Cuidados Intensivos
* Practiamente todos los pacientes tiene
CVC (multilúmen)
*Catéter de monitoreo hemodinámico
*Catéter arterial
* Catéter de Hemodialsis.
• CVC gran potencial de producir complicaciones
graves cuando no se manejan adecuadamente.
Riesgos
Complicaciones infecciosas
•Infección del sitio de inserción
•Infección tejidos blandos y/o
absceso subcutáneo
•Bacteremia
•Infección del sitio de inserción +
Bacteremia
•Tromboflebitis séptica
•Endocarditis bacteriana
Complicaciones no infecciosas.
•Trombosis
•Ruptura
•Fístula linfática
•Hematoma
•Fractura con extravasación.
Estimación de Bacteremia Relacionadas a
catéter en México 2009
22,562 episodios anuales
(estimado 21.8 x 1000 días catéter,
promedio de estancia 5 días)
Con Equipo de Terapia Intravenosa
1,035 episodios anuales
(estimado 2.16 x 1000 días/catéter
promedio de estancia 5 días)
-En USA se estima 80,000 BRC UCI
-250,000 bacteremias
Muchas de las complicaciones
infecciosas relacionadas con las líneas
intravasculares son:
“Prevenibles”
UNIVERSO DE RIESGO DE LA TERAPIA INTRAVENOSA UNIVERSO DE RIESGO DE LA TERAPIA INTRAVENOSA
ESTANDARES
INDUSTRIALES
FABRICACIÓN DE
MEDICAMENTOS, SOLUCIONES
Y ELECTROLITOS
OBTENCIÓN DE PRODUCTOS
SANGUÍNEOS:
NORMA NACIONAL DE TRANSF. SANGUÍNEA
TECNICA ESTÉRIL ASEPSIA CON
ALCOHOL/ YODO POVIDONA /
CLOREXIDINA/ALCOHOL Y FIJACIÓN
OCULISÓN CON APÓSITO ESTERIL
SEMPRPERMEABLE
CATÉTER VENOSO
CENTRAL
INSTALACIÓN CON TÉCNICA
DE BARRERA MAXIMA,
FIJACIÓN Y OCLUSIÓN CON
APÓSITO SEMIPREMIABLE
ESTÉRIL
LIMPIEZA DEL SITIO DE INSERCIÓN
CON TÉCNICA ESTERIL: YODO
POVIDONA OCLUSIÓN CON
APÓSITO SEMIPREMIABLE ESTÉRIL
LINEAS PLÁSTICAS
INTRAVENOSAS
LINEAS PARA
TRANSFUSIÓN (FILTRO
LEUCOCITARIO)
PREPARACIÓN DE
MEDICAMENTOS CON
TÉCNICA ESTÉRIL
APLICACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
SOLUCIONES A LA VENA
TÉCNICA ESTÉRIL
SANGRE TOTAL, AFERESIS DE
COMPONENTES SANGUÍNEOS
PAQUETE GLOBULAR
VÍA PERIFÉRICA
INSTALACIÓN DE ACCESO
VENOSO
Exposición agua durante el
baño,
¿potable? ¿clorada? Volkow P
¿Como Prevenirlas?
No hay un catéter ideal
Catéter que se maneja inadecuadamente se infecta
Fuentes de Infección y colonización
del catéter intravenoso
• Por contaminación de la solución o
medicamento a infundir.
• A través de la superficie externa
• A través de la superficie interna (luz del
catéter, sitios de union a este).
• Durante una bacteremia se siembra el
catéter.
Fuentes de Infección y colonización del
catéter intravenoso
Superficie externa del catéter
Principal fuente es la flora de la piel:
-asepsia inadecuada al momento
de instalación de la vía o durante la
limpieza del sitio de inserción por
Uso inadecuado antiséptico
-tiempo de exposición
-calidad antiséptico
-fijación inadecuada de la vía.
-oclusión inadecuada del sitio de
inserción.
-Exposición al agua durante el baño.
Fuentes de Infección y colonización del
catéter intravenosa
Superficie interna del catéter
Principal fuente de contaminación es por el personal de salud.
Manos del personal
Ruptura de la técnica estéril al momento de
la aplicación de medicamentos o soluciones.
Contaminación durante la preparación.
Ruptura de la técnica estéril durante la
manipulación del Catéter
(monitoreo hemodinámico,
obtención de muestras,
Heparinización,
cambio de camisón,
baño etc.)
Estrategias Para la Prevención de Infección
Relacionada al catéter
Catéteres impregnados de antisépticos, o antibióticos o
Catéteres con cojinetes o brazaletes impregnados
de antisépticos o antibióticos
clorexidina/sulfadiazina de plata (3 días) 1 era generación
minociclina/rifampicina (25 días)
platino/plata
plata.
Antibióticos sistémicos profiláticos
Ungüentos antiséptcios o antibióticos.
Sello de antibiótico
Anticoagulantes.
• La tecnología no
sustituirá jamás
al cuidado que se
le debe tener a
las vías
intravenosas,
esta solo es una
herramienta mas,
para optimizarlo.
Estrategias Para la Prevención de Infección
Líneas Intravasculares
1. Asegurar calidad de atención y educación continua
2. del personal que cuida y vigila los catéteres
3. Equipo de Terapia Intravenosa (ETI).
4. Lavado de manos (jabón antiséptico).
5. Material del catéter.
Teflon polyuretano < polivinilcloruro o polietileno
6. Técnica de barrera máxima en la inserción
7. Antiséptico adecuado y de calidad comprobada (alcohol 70%, clorexidina 2%, iodopovidona, tintura de yodo)
8. Regímenes para cubrir el sitio inserción del catéter
(apósito semipermeable estéril vs gasa estéril)
9. Fijación del catéter
Estrategias Para la Prevención de Infección
Líneas Intravasculares
1. Retiro todo catéter que no es necesario.
2. Protección durante el baño (con bolsa impermeable)
3. Monitoreo de la cloración del agua.
4. Sitio de inserción (Evitar la inserción femoral)
5. Preparación de medicamentos en forma estéril.
(Central de mezclas hospitalaria).
6. Cambios de equipos (Líneas cada 72 horas).
7. Manipulación de catéter con técnica estéril.
Realizar asepsia de la llave de tres vías o del tapón
conector antes de aplicar cualquier medicamento.
8. No cambiar catéter de rutina, mientras no se complique no requiere ser cambiado. 9. En catéteres infectados, nunca cambiar este a través de una guía.
Si la cirugía vascular o la instalación de una
prótesis requiere de un equipo bien integrado y
entrenado para su buen desempeño, como es
que no se le tenga el mismo cuidado a la
instalación de un dispositivo intravascular que
comunica el medio ambiente con el torrente
sanguíneo.
Protocolo del ETI INCan, para catéter larga
estancia.
Equipo multidisicplinario altamente entrenado
Caterer No-tunelizado de polyurethane Instalación barrera máxima
Fijación dermalon 000
Áposito oclusivo semipermeable estéril
Curación y control 7 a 10 días:
3 tiempos de alcohol
3 tiempos iodopovidona
cubriendo al sitio de inserción con
apósito: semipermeable estéril con
Gasa adherida y cambio de tapón de heparina
exclusivamente personal ETI.
Educación paciente y familiar:
heparinización del catéter
signos y síntomas de complicaciones
•.
Categoría IA Categoría IA
Categoría IA
Vigilancia y supervisión
Categoría IA
Categoría IB
Categoría IC
Categoría IA
Categoría IA
Categoría II
Categoría II
Categoría IA
Diagnóstico de Bacteremia
Relacionada a Catéter
• ¿Toma de Hemocultivos con técnica
estéril? Vs
• ¿NO?
• Si no se usa técnica estéril
¿como interpretar un resultado positivo?
Impacto del económico, días cama de un
resultado positivo.
Diagnóstico de Bacteremia
Relacionada a Catéter
• ¿Toma de Hemocultivos con técnica
estéril? Vs ¿NO?
• Periférico/catéter
• Etiquetar
• ¿Hemocultivos cuantitativos?
• ¿Hemocultivos cualitativos?
– Tiempo de positividad
Etiquetar el origen de cada botella.
Consignar el tiempo de positividad.
OBJETIVOS
Elaborar gráficas para buscar la relación de la
carga bacteriana inoculada in vitro, con el tiempo de
detección de positividad por el equipo Bactec, de
los microorganismos más frecuentemente
identificados en bacteremias.
A partir de estas gráficas se obtuvieron fórmulas
matemáticas para estimar el inóculo de
microorganismos en hemocultivos tomados del
catéter y de punción periférica de pacientes del
INCan.
METODOLOGÍA
Describir el comportamiento de cada
microorganismo y elaborar expresiones
matemáticas
Realizar el mismo procedimiento
el mismo día y tres días diferentes
Obtener las curvas de crecimiento
y el tiempo de positividad
Incubar 10 ml de cada dilución
en el equipo BACTEC
Corrobar las diluciones
por vaciamiento en placa
Realizar diluciones partiendo
de los estandares de MacFarland
Obtener dichos microorganismos
de las cepas ATCC
Identificación de las cepas
más frecuentes en el laboratorio
ESTUDIO IN VITRO
Clasificación de las bacteremias como:
BRCVC, secundarias, primarias o
contaminación
Revisión de expedientes de los
pacientes con bacteremia
Emplear las expresiones
matemáticas para predecir el
número aproximado de UFC
Identificar al microorganismo aislado
en los hemocultivos
Tomar los hemocultivos
bajo los lineamientos del protocolo
Dar a conocer y explicar dicho protocolo
al personal de terapia intravenosa
Establecer un protocolo de toma de
hemocultivos de pacientes con CVC
ESTUDIO IN VIVO
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizaron diluciones de concentraciones
conocidas de los microorganismos más
frecuentemente identificados en el INCan, siendo
cepas de la ATCC, los cuales fueron:
Staphylococcus aureus (29213)
Staphylococcus epidermidis (12228)
Escherichia coli (25922)
Klebsiella pneumoniae (13883)
Pseudomonas aeroginosa (27853)
Candida albicans (14053)
Candida parapsilopsis (22019)
MATERIAL Y MÉTODOS
75 15 UFC/ml
30 UFC/ml 150
RESULTADOS FÓRMULAS INDIVIDUALES Y GENERALES DE LOS MICROORGANISMOS EN ESTUDIO
MICROORGANISMO EXPRESIÓN MATEMÁTICA R2
Escherichia coli UFC A= exp (19.7602-1.7756 (TIEMPO)) 0.9844
Klebsiella pneumoniae UFC A= exp (19.1084-1.1196 (TIEMPO)) 0.9867
Pseudomona aeruginosa UFC A= exp (20.7825-1.0725 (TIEMPO)) 0.9166
Staphylococcus aureus UFC A= exp (18.0318-1.1464 (TIEMPO)) 0.9752
Staphylococcus epidermidis UFC A= exp (20.2720-0.4740 (TIEMPO)) 0.8692
Candida albicans UFC A= exp (18.7971-0.6202 (TIEMPO)) 0.9400
Candida parapsilopsis UFC A= exp (19.2185-0.4396 (TIEMPO)) 0.9271
GENERAL UFC A= exp (16.1495-0.8671 (TIEMPO)) 0.7599
GENERAL PARA LEVADURAS UFC A= exp (17.0949-0.4119 (TIEMPO)) 0.7465
D I F E R E N C I A
LINEA BLANCA LINEA ROJA LINEA AZUL PERIFERICO ANTES PERIFERICO DESPUES F.GENERAL F.ESPECIFICA
MO FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
LINEA PROBLEMA
Xantomonas sp. 810 8 900 190 1 400 * * NEGATIVO NEGATIVO 0.025 0.023 810 8 900
P.aeroginosa 24 110 320 2 900 * * 2.7 7 * * 317 2 893
P.aeroginosa + T. glabrata
170 000 6 900 000 * * * * 0.000021 0.000003 * * 170 00 6 900 000
E. coli 200 000 120 000 NEGATIVO NEGATIVO * * NEGATIVO NEGATIVO * * 200 000 120 000
E. coli 0.06 0.000000005 1 500 000 8 000 000 * * 0.000001 9 X 10 -19 * * 1 500 000 8 000 000
k. pneumoniae 400 000 3 000 000 270 240 * * 270 240 * * 399 730 2 999 760
S.epidermidis * * * 38 000 * 580 000 * NEGATIVO * * * 580 000
E agglomerans 471 000 3 690 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 471 000 3 690 000
S. marcensens 2 370 3 900 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 2 370 3 900
K.pneumoniae 6 000 13 000 6 900 16 000 * * 1 600 2 400 * * 5 300 13 600
E.cloacae 490 000 3 900 000 * * * * 4 170 8 200 * * 485 830 3 891 800
C. albicans 40 000 8 200 250 000 130 000 * * NEGATIVO NEGATIVO * * 250 000 130 000
S.epidermidis * 6 800 000 * 2 600 000 * * * 3 270 * * * 6 796 730
S.epidermidis * 1 400 000 * * * * * 402 000 * * * 998 000
P. aeroginosa 130 000 4 900 000 86 000 2 800 000 * * 12 49 29 144 129 988 4 899 951
S. epidermidis * 1 600 000 * 2 400 000 * 13 000 * 170 00 * * * 2 230 000
E. coli 56 000 90 000 1 300 000 6 000 000 * * 6 500 106 * * 1 293 500 5 999 894
BGN NO FER. 2,1 x10-5 3,6 x10-6 * * * * 7 x10-10 1,1 x10-11 * * 2,09x10-5 3,59x10-6
F. brevis 359 3 242 312 2 731 * * NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO 359 3 242
C.tropicalis 7 532 36 360 * * * * 2 015 8 906 * * 5 517 27 453
C. albicans 457 515 321 878 10 300 1 064 * * 189 2,59 * * 457 326 321 875
D I F E R E N C I A
LINEA BLANCA LINEA ROJA LINEA AZUL PERIFERICO ANTES PERIFERICO DESPUES F.GENERAL F.ESPECIFICA
MO FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
FORMULA GENERAL
FORMULA ESPECIFICA
LINEA PROBLEMA
S.epidermidis * 680 000 * * * * * NEGATIVO * 390 000 * 680 000
S. epidermidis * * * 45 000 * * * NEGATIVO * NEGATIVO * 45 000
P.aeroginosa 0.022 0.022 3 800 61 000 * * NEGATIVO NEGATIVO 3 800 61 000 3 800 61 000
K.oxytoca 260 230 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 23 10 260 230
K.oxytoca 370 000 2 700 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 200 160 370 000 2 700 000
S.epidermidis * * * 22 000 000 * * * 8 700 * 630 000 * 21 991 300
k. pneumoniae 1 100 000 11 000 000 * * * * 5 900 13 000 385 380 1 090 000 10 987 000
E agglomerans * * 470 000 3 600 000 * * NEGATIVO NEGATIVO * * 470 000 3 600 000
k. pneumoniae 1 080 000 10 000 000 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 410 400 1 080 000 10 000 000
A. iwoffi 568 5 700 * * * * NEGATIVO NEGATIVO 0.0148 0.01 568 5 700
E. coli 1 800 000 10 700 000 130 000 50 000 * * NEGATIVO NEGATIVO 20 000 1 000 1 800 000 10 700 000
S. epidermidis 31 000 26 000 000 5 600 10 000 000 48 000 34 000 000 NEGATIVO NEGATIVO 310 2 100 000 48 000 34 000 000
E. feacalis 100 000 * * * * * 482 * 482 * 99 518 *
Bacillus sp. 46 000 * * * * * NEGATIVO * 700 * 46 000 * Xanthomonas sp. 6,8x10-13 2,01x10-15 * * * * NEGATIVO NEGATIVO * * 6,8x10-13 2,01x10-15
Tipo
Hospital
hemoc
ultivos
Pacientes/cultivo
positivo
Bacteremia
Relacionada
a catéter
Bacteremia
transitoria
Sin ETI
n 205/71 152/52 (34%) 22 13
Seguimiento
completo
193
140/40*
(28.6%) 15.9% 9.4%
Con ETI
n 303/23 216/17 (7.9) 3 4
Seguimiento
completo 303 14(4.62) 0.99% 1.32%
Prevalencia de bacteremia relacionada a catéter en dos
hospitales con y sin Equipo de Terapia Intravenosa
* 12 pacientes no fueron seguidos (alta, muerte o retiro sin seguimiento)
Tipo de
Hospital Días estancia
Pacientes/cultivo
positivo
Tasa de incidencia
BRC/1000
dïas cateter
Bacteremia
Transitoria
1000 días
catéter
Sin ETI
n 1154 152/52 24/1099 13
Seguimiento
completo
1099 140/40 21.8 11.8
Con ETI
n 1384 13 3 4
Seguimiento
completo 1384 1384 2.16 2.89
Tasa de Indidencia de bacteremia relacionada a catéter
(BCR) en dos hospitales con y sin Equipo de Terapia
Intravenosa
Estrategias Para la Prevención de Infección
Líneas Intravasculares
El manejo de la vía intravenosa es un proceso
-Es posible estandarizar los procesos
involucrados en el manejo de las vías
intravenosas
-Grupos especializados de enfermeras
en el manejo de la vía intravenosa:
Equipos de Terapia intravenosa - Políticas para la preparación de medicamentos IV
-Centrales de Mezclas Hospitalarias
La estandarización de la instalación
y cuidados de los catéteres venoso
centrales debe ser una prioridad en los
hospitales y formar un objetivo dentro de
las metas a alcanza en los programas
para la mejora de la calidad de la
atención médica.