I ICAs grandes, bien diseñadasII ICAs pequeñas, bien diseñadasIII Estudios de cohortes bien diseñadosIV Estudios caso-control bien diseñadosV Estudios pobremente controlados o sin controlesVI Evidencia conflictiva, pero tendiente a favorecer la

recomendaciónVII Opinión de expertos

A Evidencias nivel I a IIIB Evidencias nivel IV a VIC Evidencias nivel VII

Grados de recomendación

Niveles de Calidad de la Evidencia

Meta-análisis de estudios longitudinales de observación y RCTs sobre ingestión de beta-

caroteno y mortalidad cardiovascular

Cohorts

Male health workers Social insurance, men Social insurance, women Male chemical workers

Hyperlipidemic men Nursing home residentsCohorts combined

USA –Finland –Finland –

Switzerland –USA –USA –

0.1 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 Relative risk (95% CI)

Finland –USA –USA –USA –

TrialsMale smokers Skin cancer patients(Ex)-smokers, asbestos workersMale physicians

Trials combined

Estudios Clinicos Aleatorizados

Priorizan validad interna• Distribuición aleatorizada y blinding reducen posibilidad

de sesgos y confounding.

Ganaron popularidad por ensayos clínicos con nuevas drogas

Esenciales para determinar la eficacia de nuevos agentes biológicos

Adecuados para cadenas causales cortas• Efectos biológicos de drogas y vacunas

Vacuna -> Reacción inmune -> Prevención de enfermedad

Ejemplo de una Intervención en Salud

Publica: Ensayo de Aconsejamiento

Nutricional

Agentes de salud son entrenados

Estado nutricional mejora

Conocimiento de AS aumenta

Desempeño de AS mejora

Conocimiento de las madres aumenta

Dieta de los niños cambia

Ingesta energética aumenta

Programa nacional es implementadoEquipo central

competente

Utilización adecuada

Alimento disponible

AS son entrenables

Equipamiento disponible

Falta de alimento es causa de desnutrición

Santos, Victora et al. J Nutr 2001

Pasos principales en ensayos de Salud Pública

Provisión central de la intervención para unidades periféricas (ej. Centros de Salud)

Aceptación (compliance) de los proveedores locales de la distribución de la intervención

Aceptación de la intervención por la población

Efecto biológico de la intervención

Primer eje de marco teórico

INDICADORES

Oferta

Utilización

Cobertura

Impacto

Oferta

Disponibles: Accesibles a la

población Calidad adecuada

COMENTARIO

¿Los servicios o

actividades están

disponibles?

PREGUNTA

Utilización

La población debe aceptar y utilizar

los servicios

COMENTARIO

¿Los servicios

son utilizados ?

PREGUNTA

Cobertura

La utilización resulta en una determinada

cobertura

COMENTARIO

¿Gran parte o toda la población

utiliza los servicios ?

PREGUNTA

Impacto

La cobertura alcanzada puede haber producido

un impacto positivo sobre la

salud

COMENTARIO

¿Ocurrió un

resultado

favorable ?

PREGUNTA

Segundo eje del marco teórico

INDICADORES

Adecuación

Plausibilidad

Probabilidad

Tipos de inferencia

Adecuación

Evaluar si el objetivo inicial fue

alcanzado

COMENTARIO

¿Los objetivos del programa fueron

alcanzados ?

PREGUNTA

Plausibilidad

Evaluar si los factores externos

al programa pueden ser eliminados

COMENTARIO

¿Es probable que los objetivos

fueran alcanzados debido al

programa ?

PREGUNTA

Probabilidad

Requiere un

delineamiento

experimental con

aleatorización

COMENTARIO

¿Cuál es la probabilidad

estadística de que el programa tenga

efecto ?

PREGUNTA

Int J Epidem 1999;28:10-18

Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP.

Sistema de registro y analisis de la información.

Humanización de la atención

Acciones basadas en evidencias

Sistema de referencia/contra-referencia

CLAP – Propuestas para mejorar la calidad de la atención perinatal

Atención prenatal

Screening para sífilis

Screening para bacteriuria asimptomatica

Uso de hierro cuando prevalencia de

anemia es alta

Trabajo de parto

Compañia constante

Posición libre

Uso de partograma

No enemas y tricotomia

No usar monitorización fetal de rutina

Parto

Compañia durante el parto

Posición libre

Episiotomia selectiva

Restricción de cesarias

Partera mas responsable por el parto

Parto en la misma sala de trabajo de parto

Una embarazada por sala de parto

Postparto

Ocitocina después del parto

Contacto madre-hijo ininterrumpido por

1 hora o más

Lactancia exclusiva por libre demanda

Condiciones obstetricas especiales

Solamente sulfato de magnesio para eclampsia

Antibióticos para cesáreas

Gamablobulina en imunización Rh-

Corticosteroides en trabajo de parto pre-término

Atención neonatal

“ Back to sleep”

Rooming-in 24 horas

Lactancia exclusiva libre demanda

Vitamina K muscular

Cuidado ocular

Personal y equipamientos apropiados para reanimación

Atención neonatal intensiva

Uso de surfactante

Padres y madres: visitas libres,

participación maxima en cuidados y

decisiones cruciales

barrosfe@clap.ops-oms.org

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