IMPACTO CLINICO Y ECONOMICO DE LA SEDACION Y ANALGESIA GUIADO POR

PROTOCOLO (SAGP) EN PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION

MECANICA INVASIVA

Proyecto FONIS SA05I20091

estudios sedación

autor intervención n resultados

Ely identificar pac’s 300 días VM,

vent espontánea complic’s, costos

Brook nursing 321 días VM, TQT

estadía UCI/hosp,

Kress suspensión sedantes 128 drogas, días VM

Ely EW, et. N Engl J Med 1996; 335:1864-9.Brook AD, et al. Crit Care Med 1999; 27: 2609-15.

Kress JP et al. N Engl J Med 2000; 342: 1471-7.

sedación influye en pronóstico

hipótesis

• manejo protocolizado de la sedación y analgesia en pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica

días de ventilación y estadía en UCI complicaciones asociadas a la VM costos

objetivo general

• comparar la duración en Ventilación Mecánica y estadía en UCI de pacientes críticos manejados con estrategia convencional de administrar sedación y analgesia versus sedación y analgesia guiados por protocolo (SAGP).

objetivos específicos

• describir la calidad de la sedación y analgesia en UCI en Chile.– evaluar las dosis habituales de sedantes y analgésicos– uso de relajantes neuromusculares (RN) en ambos grupos.

• comparar la calidad de la sedación suministrada previa y posterior a implementación de SAGP.

• comparar la duración de VM, estadía en UCI previo y posterior a implementación de SAGP

• comparar la necesidad de traqueostomía en ambos grupos• realizar evaluación comparativa entre los costos directos en

sedantes y analgésicos entre ambos grupos.• comparar costos derivados del tiempo de estadía en UCI entre

ambos grupos.• explorar las vivencias de pacientes ingresados a UCI (dolor,

angustia, sed, incomunicación) en ambos grupos reclutados.

características del estudio

• ensayo clínico multicéntrico no randomizado• metodología antes-después• aplicado en 13 Unidades de Cuidados Intensivos

pertenecientes a Hospitales Universitarios, Institucionales y Hospitales Públicos de Santiago y Regiones

• población objetivo corresponde a pacientes de UCI médica-quirúrgica en Chile que requieren VM superior a 48 horas y que no presentan criterios de exclusión

criterios de exclusión

• enfermedad neurológica o neuroquirúrgica que motivan la indicación de ventilación mecánica

• paro cardiocirculatorio recuperado– encefalopatía isquémica

• cirrosis hepática documentada• insuficiencia renal crónica en remplazo renal• sospecha de adicción a drogas• segundo período de VM durante la misma hospitalización• limitación del esfuerzo terapéutico.• ventilación mecánica > 24 hrs. previo a UCI.

plan de trabajo

reclutamiento de pacientes

• período 1:– abril-mayo 2006– observacional– no hay intervención confidencialidad de estudio

• período 2:– septiembre-diciembre 2006– sedación y analgesia guiados por protocolo (SAGP)

hospitales (y números asignados)

1. Hospital Sótero del Río2. Hospital San Juan de Dios3. Hospital San José4. Hospital Padre Hurtado5. Hospital Militar6. Hospital Dipreca7. (no hubo)8. Hospital Regional de Talca9. Hospital de Valparaíso10. Hospital Regional de Coquimbo11. Hospital Clínico Universidad de Chile12. Clínica Alemana13. Hospital U. Católica de Chile

14. Hospital Naval15. Hospital Luis Tisné

resultados Centros Pctes Enrolados Pctes Evaluados % Reclutamiento

1 32 128 25,0

2 26 95 27,4

3 11 23 47,8

4 8 32 25,0

5 17 37 45,9

6 10 38 26,3

8 12 30 40,0

9 14 96 14,6

10 5 22 22,7

11 5 47 10,6

12 9 19 47,4

13 9 24 37,5

14 11 44 25,0

TOTAL 169 635 26,6

pacientes analizados 155 (24.4%)

demografía y comorbilidad

• pacientes 155• edad 60±18• masc/fem 57/43%• APACHE II 19±6• SOFA 7.8±3• FONASA 66%

• sepsis 63%– respiratorio 43%– abdominal 37%

• quirúrgico 47%

• ALI/ARDS 47%

• EPOC 19%• insuficiencia cardíaca 17%

• trauma 9%• IAM/SCA 4%

motivo VM y parámetros

• motivo inicio VM– falla respiratoria aguda 56%– falla respiratoria crónica reag 13%– falla hemodinámica 31%

• parámetros gasométricos y vent’s (24 hs)– pH 7.35±0.1

– Pa:FiO2 225±97

– PaCO2 38±13

– presión meseta (cmH2O) 23±5

– PEEP (cmH2O) 7.7±3.1

– volumen corriente (ml/kg) 7.5±1.7

fármacos

• uso de infusión continua (≥1 día) dosis (pac 74 kg)– midazolam 85.8% 4 mg/h

– lorazepam 3.2% 0.3 mg/h

– propofol 9.7 % 22 mg/h

– morfina 16.8 2 mg/h

– fentanil 81.3 % 85 µg/h

• uso de RM (del total de pacientes ) 30%

• uso infusión RM (≥1 día ) 16%

nivel de sedación

1907 mediciones• SAS 1-2 55.4 %• SAS 3-4 37.1 %• SAS 5-7 7.4 %

suspensión matinal de sedación• del total de días evaluables 16 %

conclusión

• este grupo de pacientes críticos sometidos a VM presenta frecuentemente niveles de sedación profundo

• fármacos más empleados son midazolam y fentanil, pero aún un tercio de los pacientes recibe RM

• bajo empleo de la estrategia de suspensión matinal de sedantes

• estos hallazgos justifican realizar esfuerzos para protocolizar las estrategias de uso de fármacos sedantes, analgésicos y RM con la intención de mejorar la calidad de sedación y mejorar los resultados en VM.

Fundamentos del protocolo multicéntrico

Guiadopormetas

Uso de RMnormado

Suspensiónmatinal

FentanylMidazolam

Escalonespredefinidos

Basado en

analgesia

Vía rápida

Agitación Aguda

control de la ventilación

VIA AEREAm. geniogloso

m. cricoaritenoídeos

QUIMIORECEPTORES(bulbo - c.carotídeos)

actividad neural(formación reticular)

mecanoreceptores (pulmón)baroreceptores (CV)

¿CORTEZA?CENTRO

RESPIRATORIO(troncoencéfalo)

CO2 [H+] O2

TORAXdiafragma

m. accesoria

act. tónica act. clónica

ventilación alveolar

control de la ventilación

VIA AEREAm. geniogloso

m. cricoaritenoídeos

QUIMIORECEPTORES(bulbo - c.carotídeos)

actividad neural(formación reticular)

mecanoreceptores (pulmón)baroreceptores (CV)

¿CORTEZA?CENTRO

RESPIRATORIO(troncoencéfalo)

CO2 [H+] O2

TORAXdiafragma

m. accesoria

act. tónica act. clónica

ventilación alveolar

dolorstress

+opioides

-

hipnóticosanestesia

-

sedación

analgesia

sedación

analgesia

sedación basada en hipnóticos

sedación basada en analgésicos

1. algoritmo protocolizado…

…guiado a las necesidades del paciente

• Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermería.

• Definir meta del nivel de sedación diariamente.Meta SAS 3-4 habitualmente.

escala agitación-sedación1 no despertable puede moverse o gesticular mín al

estímulo…pero no se comunica ni sigue órdenes

2 muy sedado puede despertar con estímulo físico...pero no se comunica ni sigue órdenespuede moverse espontáneamente

3 sedado difícil de despertarobedece órdenes, pero se duerme...

4 calmo y cooperador calmado o fácilmente despertableobedece órdenes

5 agitado ansioso o agitado…pero se calma al estímulo verbal

6 muy agitado no se calma al estímulo verbalmuerde el tuborequiere contención

7 agitación peligrosa tira TOT o cateter, salta o combate...

Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329.

1. algoritmo protocolizado…

…guiado a las necesidades del paciente

• Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al día por enfermería.

• Definir meta del nivel de sedación diariamente.Meta SAS 3-4 habitualmente.

• Ajustes en los niveles de fármacos administrados por enfermería.

• Si es necesario modificaciones más frecuentes

2. protocolo de Fentanil – Midazolam

• escalones

2 infusiones = 2 bombas o 2 canales

• 13 UCI en 12 centros• pac’s evaluados 635• pac’s enrolados 169• % reclutamiento 27%

• 1.6 pac x semana / UCI• 5-32 pac x UCI• ±1 pac x semana / Unidad 6-8 camas

• meta: mantener números fase 1• consentimiento escrito méd/enfermera responsables• analizados hoy 155 (92% enrolados)

http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html

3. Cambio de Meta a 1-2 (Vía rápida)

A. Primeras 6-12 horas de conección a VM.

B. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios• Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o PaCO2 > 60 con

pH < 7.25 • Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o

espiratoria.• Ventilación no tradicional (HFOV, prono, APRV).• Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg• Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de

agentes vasoactivos– Noradrenalina >0,3, dopamina > 10, dobutamina >10, o

adrenalina > 0,1 µg/kg/min

• I.C < 2,0 lt/min/mt2• Lactato > 4.0 meq/lt

4. Necesidad de superar escalón 12

• En ocasiones, pese a alcanzar las dosis más elevadas de Fentanil y Midazolam, no se alcanza las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincronía.

• Meta SAS 3-4.– Pese a escalón 12, el pacientes presenta SAS 5-7– Puede responder a algoritmo de Agitación Aguda

• Meta SAS 1-2– Pese a escalón 12, el paciente tiene SAS 3-7

• Se deja a decisión del centro la opción a implementar

5. Indicaciones de relajantes NM

• Indicados en la presencia de falla respiratoria severa (Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 (independiente de escalón) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincronía paciente-ventilador.

• El fármaco a emplear queda a criterio del médico residente, sugiriéndose el siguiente procedimiento.– Subir escalón de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar

una dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajación vigil.

– Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparición de actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicación.

– Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones.

– Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.

6. Manejo de Agitación Aguda

• Busque causas tratable. Evaluación médica.• Uso de Neurolépticos.• Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta máximo 20

mg/día.• Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo

50-100 ug). • Inicio de neurolépticos reglados a criterio del tratante.

7. Suspensión matinal

• Ventilación Mecánica superior a 48 horas.• Medición de SAS matinal (07:00 a 09:00 hrs) en 1-2.• Ausencia de indicación de meta SAS 1-2.• Ausencia de Agitación Aguda (SAS 5-7) durante las

24 horas previas.• Siempre aplicar en conocimiento médico y de

enfermera de turno.

8. Destete según protocolo local

• Prueba de Ventilación Espontánea– Tubo en T o Presión de Soporte

• Acuerdos alcanzados– Suspender infusiones cuando se realizará PVE. – En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitación

Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante.

– Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escalón que tenía el paciente previo a la extubación.

y ahora…

aplicar algoritmo como protocolo oficial en cada centro• hacer educación médico-enfermería a nivel local según cada

centro• reportar a comité investigador central dudas, problemas,

inquietudes, etc• publicación y puesta al día de pág web:

• http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html• password: sagp

meta: mantener números fase 1– mejorar outcome

• inicio enrolamiento después de fiestas patrias– lunes 25 de septiembre de 2006

reporte su dudas y problemas:

http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/HomeIntensivo.html(password: sagp)