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Impacto de los Estudios de Perfusión en la indicación de Trombolisis
Àlex Rovira Cañellas Unitat de RM. Servei de Radiologìa
Hospital Vall d’HebronBarcelona
Impacto de los Estudios de Perfusión en la indicación de Trombolisis
Àlex Rovira Cañellas Unitat de RM. Servei de Radiologìa
Hospital Vall d’HebronBarcelona
XXXVIII Reunión de la SENRCórdoba, 1-3 Octubre 2009
XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009
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Causa del 9% de muertes (segunda causa)El isquémico es el tipo más frecuenteAgentes trombolíticos han demostrado
eficacia:14% beneficio absolutoNNT: 7
2-5% son tratados con alteplasa
Ictus
Donnan et al. Lancet Neurol 2009
1. Aumentar pacientes tratados en las 3-h, o incrementar la ventana terapeútica (ECASS III 3-4,5h)
2. Mejorar selección de pacientes (extensión ventana)
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•Tratamiento intravenoso poco efectivo mas allá de 3-4,5 h
•Necesidad de individualizar la terapia en base a:
•Seguridad: excluir hemorragia, infartos extensos, factores de riesgo (microhemorragias, leucoaraiosis)
•Identificación de pacientes con mayor beneficio: penumbra isquémica
Imagen avanzada en el ictus agudoImagen avanzada en el ictus agudo
Parénquima, arterias, perfusión
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¿Son necesarios los estudios avanzados?
•Tratamiento trombolítico i.a. sin imagen de penumbra (0-6 h)
Imagen avanzada en el ictus agudoImagen avanzada en el ictus agudo
PROACT II (JAMA 1999)
MELT (Stroke 2007)↑ 0-2 Rankin: 10-15%
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¿Son necesarios los estudios avanzados?
•Recomendaciones STAIR para extensión ventana terapéutica (trials): selección de pacientes en base a imagen selección de pacientes en base a imagen de penumbra de penumbra (Saver et al. Stroke 2009)
•RM avanzada cambia terapéutica en 26% de pacientes (Heidenreich et al. Acta Radiol 2008)
Imagen avanzada en el ictus agudoImagen avanzada en el ictus agudoXXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009
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MAPEO DE LA PENUMBRA ISQUÉMICAMAPEO DE LA PENUMBRA ISQUÉMICA
OEF mismatch difusión / perfusión mismatch FSC / VSC
PET RM TC Perfusión
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Mapeo de la penumbra isquémica con RMMapeo de la penumbra isquémica con RM
RM multiparamétrica (DW, PW)
Esta estrategia de selección se basa fundamentalmente en el concepto de mismatch difusión/perfusión.
dRM pRM Mapa mismatch dRM/pRM
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MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: ControversiaControversia
El margen de la anormalidad visualizada en pRM delimita el tejido penumbra del tejido sin riesgo
Modelo clásico:Modelo clásico:
La zona de mismatch incluye tanto el tejido penumbra como el oligoémico (el crecimiento espontáneo de la anormalidad en difusión no abarca todo el defecto de perfusión)
RM de seguimiento
Nuevo modelo:Nuevo modelo:
RM inicial
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Lesi
on v
olum
e
Persistencia del mismatch DWI/PWI tras 9 horas es frecuente y ocurre especialmente en oclusiones
proximales
Mismatch DWI/WI a las 24 horasMismatch DWI/WI a las 24 horasoclusión arterial proximal (PAO)oclusión arterial proximal (PAO)
Copen et al. Radiology 2009
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La sobreestimación de la extensión de la penumbra isquémica (incluyendo regiones de oligoemia benigna), es especialmente frecuente en pacientes con estenosis grave de la ACI.
MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: MODELO DE MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN: ControversiaControversia
Neumann-Haefelin et al. Stroke 2000
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MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN
Modificado de Kidwell et al. Stroke 2003
Concepto ActualConcepto ActualConcepto ClásicoConcepto Clásico
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MTT
CBV
CBF = CBVMTT
TTP
Interpretación parámetros de perfusiónInterpretación parámetros de perfusiónIsquemia focal agudaIsquemia focal aguda
↑TTP / MTT: circulación colateral↑ CBV: vasodilatación, circ. colateral efectiva↓ CBV: circ. colateral inefectiva↓ CBF: resultado final
DWI TTP CBV CBF
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Interpretación parámetros de perfusiónInterpretación parámetros de perfusiónIsquemia focal agudaIsquemia focal aguda
↑TTP / MTT: circulación colateral↑ CBV: vasodilatación, circ. colateral efectiva↓ CBV: circ. colateral inefectiva↓ CBF: resultado finalMTT
CBV
CBF = CBVMTT
TTP
DWI TTP CBV CBF
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•Intento de meta-análisis (falta de datos)•Umbrales CBF (core/penumbra/oligoemia) variables•No pueden recomendarse umbrales
Bandera et al. Stroke 2006
Determinacion de umbrales de perfusión Determinacion de umbrales de perfusión XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009
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CBF CBVCBFsb
UmbralCBV x CBF 8,14CBV x CBF 8,14
Dif infarto de tejido reversible(95% sens; 94% espec)
Murphy et al. Radiology 2008
Determinacion de umbrales de perfusión Determinacion de umbrales de perfusión XXXIII Reunión Anual de la SENR Córdoba 2009
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LIMITACIONES del MODELO de MISMATCH LIMITACIONES del MODELO de MISMATCH DIFUSIÓN/PERFUSIÓN DIFUSIÓN/PERFUSIÓN
1. Discordancia entre parámetros de perfusión medidos con PET/TC/RM
2. La lesión inicial en dRM no sólo contiene el núcleo infartado, sino también áreas de penumbra isquémica
3. Los mapas de pRM no discriminan con precisión entre oligoemia benigna y penumbra
4. Postproceso e interpretación de los estudios de pRM no estandarizados
1. Uso de gadolinio en insuficiencia renal grave (FSN)
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DWI ASL MRA
Arterial spin labelling (CBF)
•Equipos de 3.0T•Tiempos de adquisición más largos•Escasa experiencia clínica
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7-10% pacientes
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MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA LA ESTIMACIÓN MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA PENUMBRA ISQUÉMICADE LA PENUMBRA ISQUÉMICA
Debido a los conocidos inconvenientes y precauciones del modelo de mismatch dRM/pRM, parece razonable la búsqueda de métodos alternativos simples, robustos y factibles para la identificación de la penumbra isquémica que puedan ser utilizados en la práctica clínica habitual.
1. Mismatch clínico-radiológico2. Mismatch dRM-angioRM3. Susceptibility-weighted imaging (BOLD)
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MISMATCH CLÍNICO-RADIOLÓGICOMISMATCH CLÍNICO-RADIOLÓGICO
El volumen lesional en perfusión se correlaciona con la escala NIHSS
Dávalos et al. Neurology 2004
Prosser et al. Stroke 2005 Hospital Vall d’Hebron
DWIPWI
Un mismatch entre la gravedad del déficit neurológico (NIHSS ≥ 8) y el volumen lesional en dRM (≤ 25mL) (mismatch clínico-Rxmismatch clínico-Rx) es
un hallazgo común en la fase aguda del infarto isquémico
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Propiedades diagnósticas del mismatch clínico-radiológico en Propiedades diagnósticas del mismatch clínico-radiológico en relación con el mismatch difusión-perfusiónrelación con el mismatch difusión-perfusión
Estudio DEFUSE Estudio DEFUSE (Lansberg et al. Stroke 2007)
Ausencia de concordancia entre MDP y MCRReperfusión no se asocia a mejoría clínica en pacientes con MCR
Reflejo de la discordancia entre volumen lesional en perfusión y NIHSS
r = 0.319; p<0.001
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MISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORMMISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORM
El volumen de la anormalidad en la pRM se puede predecir por la presencia y localización de la oclusión arterial en la ARM
dRM ARM TTP
La localización de la oclusión
arterial predice la extensión de la anormalidad
en pRM
Rovira et al. Radiology 2002
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NIHSS, pRM y dRM en relación con el lugar de NIHSS, pRM y dRM en relación con el lugar de la oclusión arterialla oclusión arterial
NormalACI M1 M2
NIHSS
N = 204 pacientes
pRM dRMPW vol (mL)
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MISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORMMISMATCH DIFUSIÓN-ANGIORM
Volumen de anormalidad en dRM ≤ 100 cc (~1/3 del territorio de la ACM) asociado a oclusión arterial proximal (ACI o segmento
M1).
IPD ARM
Volumen ~ 25 mL Oclusión M1
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Mismatch difusión-oclusión arterial
dRM/pRM ≥ 20%; dRM<100 cc (82,8%)
76%42% (31%–53%)98% (94%–99%)94% (81%–98%)73% (65%–79%)
Correctamente clasificados
VPN (95%IC)VPP (95%IC)Especificidad (95%IC)Sensibilidad (95%IC)
dRM-ARM≤100 cc; M1-ACI (61,5%)
n = 204 pacientes
Kappa 0,57 (concordancia moderada)
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Mismatch difusión-oclusión arterialDEFUSE study
dRM-ARM<25 cc; M1-ACI ; <15cc; distal (44%)
(baja sens/espec mismatch dRM/pRM ≥ 20%)
Lansberg et al. Stroke 2008
Respuesta a recanalización•Mismatch dRM-ARM: OR 12.5%OR 12.5%•Sin mismatch dRM-ARM: OR 0.2%OR 0.2%
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Mittal et al. AJNR 2009
Perfusión de miseria (penumbra)
SWIDWI ARM PWI
Imagen de susceptibilidad magnéticaValoración del tejido viable en el ictus isquémico agudo
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Siemonsen et al. Radiology 2008
La presencia de un mismatch T2´ ADC es un predictor más específico del crecimiento de un infarto que el mismtach ADC/TTP
ADC DWI TTP T2’ FLAIR
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MR multiparamétrica en el ictus agudoMR multiparamétrica en el ictus agudo
DWI MRA
TTP CBV CBF
ASL
FLAIR SWI
Debe utilizarse en pacientes >3-4,5 horasCE-MRA
•Disponibilidad
•Factibilidad
•Contraindicaciones
•Pacientes no colaboradores
•Fibrosis sistémica nefrogénica
•Baja especificidad de DWI
Desventajas
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Previo al uso de la RM multimodal para la selección de pacientes para la terapia trombolítica, se deben conocer las desventajas del concepto de mismatch difusión/perfusión
Los esfuerzos deben ir dirigidos al diseño de un método de selección de pacientes para este propósito con RM, simplificado y bien estandarizado
El uso de métodos simplificados que puedan estimar la penumbra isquémica probablemente conducirá a un aumento del número de pacientes con infarto agudo tratados con agentes trombolíticos
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