Importancia del control del ritmo en la Fibrilacin Auricular

como medida de prevencin del Ictus

Francisco Ruiz Romero

Adjunto de la UGC de Urgencias del H. De Valme. Sevilla

Coordinador del grupo de Arritmias de SEMES-Andaluca1

Justificacin. EPIDEMIOLOGA de la Fibrilacin Auricular. FISIOPATOLOGA de la Fibrilacin Auricular.

Control del ritmo: Cardioversin elctrica. Cardioversin farmacolgica.

Conclusiones: Prevencin del ictus desde el control del ritmo en la fibrilacin auricular.

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1 de cada 4 adultos sufrir una FA durante su vida. En Europa, en 2030 la poblacin con FA ser de 14-17 millones, con

120.000 a 215.000 casos nuevos/ao.

Prevalencia estimada del 3% de los adultos > 20 aos. Mas frecuente en varones (61% - 39%) aunque en mujeres la FA es ms

sintomtica y tienen ms riesgo de muerte y de sufrir un AVC-.

Grupos de riesgo: > 65 aos, HTA, diabetes, obesidad, Insuficiencia Cardaca, Cardiopata isqumica, valvulopata e insuficiencia renal crnica.

Interviene, adems, en el aumento de la prevalencia, la mejora en la deteccin de la FA silente as como el envejecimiento de la poblacin. 4

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EPISODIOS DE URGENCIAS DEL H. DE VALME CON EL DIAGNSTICO DE FIBRILACIN AURICULAR. AOS 2015 Y 2016

Dr. I. Florido MancheoS. De Documentacin Clnica y Smas. De Informacin

AGS Sur de Sevilla

Es una de las causas ms importante de accidentecerebrovascular (AVC) incremento de 5 veces el riesgo / mayor gravedad-, insuficiencia cardaca (IC), muerte sbita y morbimortalidad cardiovascular en todo el mundo.

Elevado coste sanitario.Gua ESC 2016 sobre el diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular, desarrollada en colaboracin con la EACTS. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e!-e84.

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Gua ESC 2016 sobre el diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular,

desarrollada en colaboracin con la EACTS. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e!-

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desarrollada en colaboracin con la EACTS. Rev Esp Cardiol 2017;70(1):50.e!-

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ICTUS

DIABETES

INSUFICIENCIA CARDACA

OBESIDAD

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

HIPERTENSIN

ENVEJECIMIENTO

PREDISPOSICIN GENETICA

FIBRILACINAURICULAR

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Prevenir o retrasar el remodelado miocrdico asociado a patologas subyacentes (inflamacin, insuficiencia cardaca o la HTA), para evitar la aparicin de la FA o reducir la tasa de recurrencia o progresin.

UPSTREAM THERAPIES: Conjunto de frmacos no antiarrtmicos que modifican el sustrato auricular o los mecanismos especficos de la FA para prevenir la aparicin o recurrencia de la arritmia: estatinas, corticoides, cidos grasos poliinsaturados (PUFA), ejercicio moderado, antagonistas de la aldosterona o IECAs/ARA-II.

Varios estudios prospectivos y retrospectivos parecen demostrar una reduccin en la incidencia de la fibrilacin auricular de nueva aparicin (es decir, prevencin primaria) y, en menor medida, una recurrencia reducida de los episodios de fibrilacin auricular (es decir, prevencin secundaria).

Expertos Rev Cardiovasc Ther 2009 Jul; 7 (7): 763-78. doi: 10.1586 / erc.09.59.Upstream terapia de fibrilacin auricular.Smit MD 1, Van Gelder IC .Departamento de Cardiologa, Trax Center, Centro Mdico de la Universidad de Groningen, Universidad de Groningen, Groningen, Pases Bajos. mdsmit@thorax.umcg.nl

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Asociado a un mejor pronstico a largo plazo(1). Objetivos:

Mejorar la sintomatologa del paciente.

Reducir el riesgo de complicaciones (ictus, embolismo arterial sistmico, taquimiocardiopata, disfuncin ventricular).

Prevenir el remodelado auricular irreversible(2). Reducir el nmero de hospitalizaciones por FA(3)(4) .

(1) Martn Martnez et al, Emergencias 2012; 24: 299-323. (2) Van Gelder IC et al. Europace. 2006;8:943949.

(3) La FA supone un tercio de las hospitalizaciones por trastornos del ritmo cardaco (1.Fuster V et al. Circulation. 2006;114:e257e354; 2. Go AS et al. JAMA. 2001;285:23702375).

(4) Estudio ATHENA.

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CONTROL DEL RITMO EN LA FASE AGUDA:

CARDIOVERSIN ELCTRICA CARDIOVERSIN FARMACOLGICA:

FLECAINIDA / PROPAFENONA AMIODARONA VERNAKALANT

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL:

TCNICAS DE ABLACIN FRMACOS:

FLECAINIDA / PROPAFENONA AMIODARONA DRONEDARONA SOTALOL

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Gua ESC 2016 sobre el diagnstico y tratamiento de la fibrilacin auricular, desarrollada en colaboracin con la EACTS. Rev Esp Cardiol

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DNDE?

Si est indicada la cardioversin en el episodio agudo CARDIOVERSIN EN URGENCIAS.

POR QU EN URGENCIAS?

Porque es la puerta de entrada en el sistema sanitario de la mayora de los casos de FA (por la arritmia en s o por sus complicaciones).

Porque es una patologa de presentacin aguda frecuentemente y debe estar dentro de nuestra cartera de servicios.

Porque un manejo activo y rpido va a modificar la actitud posterior. Porque contribuimos con ello a evitar sobrecargas de otras reas del sistema. Porque conocemos el arsenal teraputico (frmacos y tcnica de CVE) y

estamos en condiciones de aplicarlos.

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Sin embargo:-Necesita personal entrenado y con conocimiento de la tcnica.-Precisa sedacin (cuidado especial con los enfermos respiratorios).-Temor a la maniobra, tanto por el paciente / familiares como por el personal sanitario.

La CVE es ms eficaz y segura que la CVF

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INDICADA EN FA INESTABLE primera opcin- Y EN FA ESTABLE electiva-

Criterios de CVE urgente:

- Inestabilidad hemodinmica- Shock (TA < 90/50 0 caida de la TAS > 30 mmHg de la basal)- Disfuncin orgnica:

. Insuf cardiaca grave - EAP

. Mala perfusin perifrica

. Angor persistente - IAM

. Alteracin funcin renal (oligoanuria)

. Alteracin del nivel de conciencia

. Acidosis lctica- Otras situaciones de riesgo vital inmediato

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Menos eficaz que la CVE.

No requiere sedacin.

Orienta hacia la eleccin del frmaco para tto a largo plazo.

Valorar la existencia de cardiopata estructural significativa conocida o sospechada (anamnesis, exploracin, analtica, EKG, Rx trax).

Evitar mezclar antiarrtmicos (perodos ventana de lavado de aprox 4 horas).

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Asegurar una correcta hidratacin previa a la administracin del frmaco.

Descartar hipo/hiperpotasemia.

Profilaxis Tromboemblica arterial: igual que en la CVE (Hepa Na o enoxaparina).

Es muy recomendable realizarla con el paciente monitorizado y por va IV al menos la primera vez que se use el frmaco.

Precisa monitorizacin posterior (al menos la mitad de la vida media del frmaco utilizado).

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Frmaco Dosis inicialDosis de

mantenimientoEfectos adversos

Flecainida300 mg (oral)1.5-3 mg/kg i.v. en 20 min

100-200 mg/12 h TA, Flter 1:1

Propafenona450-600 mg (oral)1.5-2 mg/kg i.v. en 20 min.

150-300 mg/8h TA, Flter 1:1

Amiodarona5-7mg/kg i.v. en 30 minLuego 1200mg/da (infusin continua) 400 mg/8h (oral).

200mg/daTA, QT, Tdp,hipotensin,GI,

hiper/hipotiroidismo

Vernakalant 3 mg/kg i.v. en 10 min2 dosis: 2 mg/kg i.v. en 10 min (15 min tras la 1 dosis)

Estornudos, disgeusia, parestesia, TA (en ICC III-IV)

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Antiarrtmico que acta preferentemente en las aurculas (prolongando la refractariedad auricular y retrasando la conduccin de los impulsos de forma dependiente de la frecuencia). Bajo potencial de efectos pro-arrtmicos en el ventrculo.

El mecanismo de accin contribuye a su perfil de eficacia y seguridad.

No precisa ajuste de dosis ni por edad ni por insuficiencia renal o heptica.

Las interacciones con otros frmacos son irrelevantes.

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Fibrilacin auricular de reciente comienzo:

Para pacientes no sometidos a ciruga: FA 7 das de duracin*Para pacientes post ciruga cardiaca: FA 3 das de duracin*

(*) Los pacientes con FA > 48 horas, deben estar anticoagulados (o con ETE negativa) para proceder a la administracin del frmaco.

Puede utilizarse en:- Insuficiencia cardaca NYHA grados I-II- Enfermedad coronaria estable- Hipertensin Arterial

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- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

- Estenosis artica severa.

- TAS < 100 mm Hg (que no recupera con sueroterapia IV).

- Insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV (FEV < 35 %).

- Pacientes con intervalo QT prolongado en la situacin inicial (> 440 ms no corregido).

- Bradicardia grave, disfuncin del nodo sinusal o BAV 2II o 3, en ausencia de marcapasos.

- Uso de antiarrtmicos intravenosos para el control del ritmo (clase I y clase III) dentro de las 4 horas previas a la administracin, as como en las 4 horas posteriores.

- Sndrome coronario agudo SCA (incluido IAM) dentro de los ltimos 30 das.

- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

- Estenosis artica severa.

- TAS < 100 mm Hg (que no recupera con sueroterapia IV).

- Insuficiencia cardiaca de clase NYHA III y IV (FEV < 35 %).

- Pacientes con intervalo QT prolongado en la situacin inicial (> 440 ms no corregido).

- Bradicardia grave, disfuncin del nodo sinusal o BAV 2II o 3, en ausencia de marcapasos.

- Uso de antiarrtmicos intravenosos para el control del ritmo (clase I y clase III) dentro de las 4 horas previas a la administracin, as como en las 4 horas posteriores.

- Sndrome coronario agudo SCA (incluido IAM) dentro de los ltimos 30 das.

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Elegancia en la reversin a ritmo sinusal

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Seguridad Rapidez EficaciaCardiopata estructural

CVE +++ +++ +++ +++

Flecainida ++ ++ ++ -

Amiodarona ++ - + /- ++

Vernakalant +++ ++ ++ ++

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Inestable

Estable

Sin Cardiopata estructural

Con cardiopata estructural

IC I-IIC. Isqumica

estableC. hipertensiva

Resto

CVE +++ +++ +++ +++

Flecainida - ++ - -

Amiodarona - + + +

Vernakalant - ++ ++ -

En el 20-30% de los ictus subyace la FA como causante primario.

El control del ritmo reduce los mecanismos fisiopatolgicos por el que se forman trombos en pacientes con fibrilacin auricular.

La CVE es la tcnica ms eficaz y segura para ello.

La CVF con Vernakalant est indicada tanto en pacientes sanos como con cardiopata estructural (salvo excepciones).

Mantenimiento del ritmo sinusal (frmacos, upstream therapy) como medida para evitar la formacin de trombos.

La intervencin sobre los factores condicionantes de la fibrilacin auricular (upstream therapy) contribuye a evitar eventos cardioemblicos y, por ende, reducir la incidencia de ictus.

Conclusiones:

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ICTUS

DIABETES

INSUFICIENCIA CARDACA

OBESIDAD

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

HIPERTENSIN

ENVEJECIMIENTO

PREDISPOSICIN GENETICA

FIBRILACIN AURICULAR

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EL RITM

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STREA

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