IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Formularios … · Como parte de esta revisión, debemos hacerle una entrevista. ... Para solicitar cobertura de salud, visite OregonHealthCare.gov

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Spanish LP DHS 6608 (01/01/2015), recycle prior versions

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSEDFormularios Importantes Incluidos

Please return the required forms and information to us by __ (Por favor, envíe de vuelta la información y los formularios requeridos antes del __ )

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Spanish LP MSC 9013 (1/12), replaces and recycle DHS 9013

Queremos atenderlo bien Díganos lo que piensa sobre nuestra atención al público

SM

¿Recibió buena atención del personal del Departamento de•Servicios Humanos (DHS) y la Autoridad de Salud deOregón (OHA)?¿Tiene alguna queja sobre la atención al cliente de DHS u OHA?•¿Piensa usted que DHS u OHA lo discriminó?•¿Nosemantuvolaconfidencialidaddesuinformaciónpersonal?•

¡DHS y OHA quieren conocer su opinión!Puede: Llenar un formulario de comentarios o de quejas. El DHS

0170 “Formulario de queja o denuncia de discriminación del cliente” o el DHS 0171 “Formulario de comentarios del cliente” seencuentranenlasoficinasdeDHSuOHA.

LlamarovisitarcualquieroficinadeDHSuOHAyhablarcon un empleado. LlamaralaOficinadeDefensadelGobernador(Governor’s AdvocacyOffice)al1-800-442-5238.

Presentarunaquejaanteelgobiernofederalsisuproblematienequeverconladiscriminaciónolafaltadeconfidencialidadenelmanejodelainformaciónsobresusalud.Elformulario DHS 9001, que se encuentra en este mismo paquete, contiene másinformaciónsobreesteproceso.

Si tiene una queja porque le negaron, redujeron o cancelaron los beneficios,useel“Formulario de solicitud de audiencia administrativa”(MSC0443).PuedeobtenerloencualquieroficinadeDHS o descargarlo del sitio de DHS

Spanish LP MSC 9013 (1/12), replaces and recycle DHS 9013

ElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)ylaAutoridaddeSaluddeOregon(OHA)nodiscriminanapersonaalguna.EstosignificaqueDHSyOHAayudaránatodaslaspersonaselegiblesynotratarándeforma diferente a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad, sexo, religión, creencias políticas1, discapacidad u orientación sexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSuOHAlotrataronenforma diferente por alguna de estas razones. Para presentar una queja anteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernadoral1-800-442-5238(TTY711)oescribira:

Governor’sAdvocacyOffice,500SummerStreetNE,E17,Salem,OR97301Fax:503-378-6532 Email:[email protected]

“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)yServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Los individuos condiscapacidadestienendisponiblesserviciosyayudasauxiliarescuando las solicitan.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS 9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”. Esteformularioseencuentraalfinaldeestepaquete.

1LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónpor creencias políticas. 2LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregonperono porlasleyesfederales.

Nuestra política sobre discriminaciónwww.oregon.gov/DHS/index.shtml.

¿Qué hago con este paquete de formularios?Todos los formularios de este paquete tienen un número en la esquina inferior derecha. En la Solicitud de Servicios, por ejemplo, es el MSC 0415F. Este paquete contiene los siguientes formularios:• Informaciónsobrelaentrevistaderecertificaciónpara

el Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program o SNAP) (DHS 6608A).Leaymarquesihayalgunarazónporlaqueleresultadifícilveniralaoficinaparalaentrevista.Porfavorindiqueaquéhoraesmejorllamarloporteléfonoparaunaentrevista

•Solicituddeservicios(MSC0415F).Llenelaspáginas1a12.Lealaspáginas33a38yfirmeenlapágina38.

•Dos(2)copiasdelosDerechosyResponsabilidadesdeOFSET(DHS7280F).Leaamboslados.Conservelacopiarosada.Firmelapartedeatrásdelacopiadecolorblancoyentréguelaaltrabajadordesucaso.

•ComprobantedeElegibilidad(DHS0223).Estaesunalistade documentos que se pueden presentar al Departamento de ServiciosHumanos(DHS)comocomprobantes.Porlogeneral,lo único que DHS necesita es uno de los documentos de cada sección.Conserveesteformulario.

•SusDerechosyResponsabilidades(MSC0415R–anteriormenteDHS0415R).Leatodaslaspáginas.Hableconeltrabajadordesu caso si tiene alguna pregunta. Conserve este formulario.

•ServiciosdeInformaciónyDerivaciónparaFamiliasdeBajosIngresos(DHS3400).Esteformulariocontieneunalistade

Spanish DHS 6608i (04/13)

Supplemental Nutrition Assistance Program

Conserve todos los formularios rosados.

SM

agencias que ofrecen diferentes servicios, e incluye números de teléfonoparapodercomunicarsesinecesitaayuda.Conserveeste formulario.

• InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndelCliente(DHS9001).LaleyfederalrequierequeDHSledéestainformación.Conserve este formulario.

Envíe los siguientes formularios a la oficina local de DHS:• LleneelDHS6680Asideseaunaentrevistaporteléfono.•UnMSC0415F(Solicitud de Servicios)completoyfirmado.•UnacopiablancafirmadadelDHS7280F(Derechos y

Responsabilidades de OFSET).•Comprobante de ingresos de los últimos 30 días. Pueden sersueldos,beneficiosdedesempleoodeSeguridadSocial,manutencióndehijos,etc.

ElDepartamentodeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)esunempleadoryproveedorquebrindaigualdaddeoportunidades.

Spanish LP DHS 6608i (04/13)

Spanish LP DHS 6608A (10/12)

Program: Branch: Case number:

Case name: Worker ID:Supplemental Nutrition Assistance

Program

Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program o SNAP)

Información sobre la entrevista de recertificación

Tenemos que revisar su caso del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP) para ver si usted tiene derecho a seguir recibiendo beneficios de comida. Como parte de esta revisión, debemos hacerle una entrevista.

Marque aquí si desea ir a una de nuestras oficinas para la entrevista.

Por favor, envíenme la fecha y hora de la entrevista telefónica a la dirección que aparece en mi solicitud.

¿Qué día prefiere que lo llamemos para la entrevista telefónica?

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

La mejor hora para llamarlo es en la mañana en la tarde

Por favor, díganos el número de teléfono al que debemos llamarlo: .

Sí, necesito un intérprete. ¿Idioma?

Alguien se pondrá en contacto con usted dentro de los 15 días de la fecha en que usted presente los papeles para la entrevista.

Spanish LP DHS 6608A (10/12)

Envíe este formulario con su solicitud por correo o échelo en el buzón de entregas en alguna oficina de DHS. El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (United States Department of Agriculture o USDA) es un empleador y proveedor que brinda igualdad de oportunidades.

LP SP DHS 0415F (01/15), recycle prior versions

• •

Solicitud de servicios

¿Qué tengo que hacer para recibir beneficios?1. Consiga una solicitud (DHS 0415F).

Para hacerlo: • Imprímala de https://apps.state.or.us/Forms/Served/ds0415F.pdf• Llamealaoficinalocaldeautosuficienciaparaqueleenvíenunaporcorreo.• Pidaunacopiaenlaoficinalocaldeautosuficiencia.•SóloparabeneficiosdecomidaSNAP,puedepresentarlasolicitudenlíneaen:https://apps.state.or.us/connect.

Paraencontrarlaoficinamáscercana,llameal211ovisitehttp://egov.oregon.gov/DHS/localoffices/localoffices.pdf

2. Llene la solicitud. • Cuidado de niños,CuidadodeNiñosRelacionadoconelEmpleo(Employment

Related Day Care o ERDC):Parafamiliasdebajosingresosquetrabajan.Másinformaciónenhttp://cms.oregon.gov/dhs/children/Pages/childcare/index.aspx Parasolicitar,llenelaspáginas1–13,lealaspáginas24–29yfirmelapágina29.

• Beneficios de comida,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SupplementalNutritionAssistanceProgramoSNAP):Ayudaparacomprarcomida.Parasolicitar,llenelaspáginas1–15.Lealaspáginas22–29yfirmelapágina29.Puedepresentarlaspáginas1–6parainiciarelprocesodesolicitud.

Continúa en la próxima página

SM

Self-SufficiencyPrograms


• •• Asistencia médica:Parasolicitarcoberturadesalud,visiteOregonHealthCare.govollameal1-800-699-9075o711(TTY)delunesaviernesde7a.m.a6p.m.parapedirunasolicitud.

• Asistencia en efectivo,AsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(Temporary Assistance for Needy Families o TANF):Parafamiliasdemuybajosingresosquetienenhijosmenoresdependientes,queestánenlaúltimaetapadelembarazo,oAsistenciaenefectivopararefugiados:ParalosrefugiadosqueestándentrodelperíododeochomesesenlosEstadosUnidos.Parasolicitarasistencia en efectivo,llenetodalasolicitud.

3. Presente la solicitud.Puedeenviarlaporcorreo,porfaxoentregarlaenlaoficinadeautosuficencialocal. (Puede hacer una copia con la fecha sellada para sus registros.)

4. Haga una cita para una entrevista con un trabajador(a). Podemosrevisarlasolicitudconusteddurantelaentrevista.Esimportantequenofaltealaentrevista.Avísenossinecesitacambiarlafecha.

¿Qué pasa si necesito beneficios de comida de inmediato?Siustedeselegible,podemosdarlebeneficiosdecomidaen7días. Paraellodebeocurrirunadelassiguientescosas:• ustedganamenosde$150pormesytiene$100omenosenefectivoyencuen-tasdebanco;

• eltotaldesusingresosmensuales,dineroenefectivoyenelbancoesmenorqueeltotaldesusgastosdeviviendayserviciospúblicosdeunmes;o

• ustedesuntrabajadoragrícolamigranteoestacionalytienemuypocodinero.Usteddebesercapazdepresentarcomprobantedesuidentidad.

¿Qué tengo que llevar a la entrevista?Esposiblequetengaquellevar:1.Sudocumentodeidentidad.2.Comprobantedesusingresos.3.NúmerosdeSeguroSocialdetodaslaspersonasdesucasaquequierenbeneficios.4.Comprobantedelasituaciónlegaldeinmigracióndelaspersonasquequierenbeneficios. Continúa en la próxima página


• •Porfavoravísenossinecesitaayudaparaconseguirlainformación.Posiblementepodamosayudarle.

Si soy elegible, ¿cuándo comienzan mis beneficios?• Los beneficios en efectivoempiezanenlafechaenquerecibimostodalainformaciónparadeterminarsiustedeselegible,incluyendounaentrevista.

• Los beneficios de comidaporlogeneralcomienzansegúnlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiostambiéndependedeestafecha.

• Los beneficios para cuidado de niñosempiezanelprimerdíadelmesenqueustedlossolicita,sieselegible.Sinembargo,lafechaefectivadepagonopuedeseranterioralafechaenqueelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)apruebealproveedorqueustedhayaelegido.

Números de Seguro Social (NSS) y ciudadaníaSipresentaunasolicitudparaotrapersona,ynoparausted,nonecesitamossuNSSnisucondicióndeciudadanía.LaspersonasquenosonciudadanasdeEstadosUnidostambiénpuedentenerderechoarecibirciertosbeneficios.SiustednotieneNSS,otrosmiembrosdelafamiliaquetenganNSSpuedenserelegibles.Enlapágina25seexplicaporquéelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)solicitalosNSSyparaquéseusacadaunodeellos.

Laspersonascondiscapacidadesoconconocimientolimitadodelingléspuedensolici-tarestedocumentoendiferenteformatooenotroidioma.Parasolicitaresteformularioenotroformatooidioma,llamealaoficinalocaloal711paraTTY.Paraverlalistadeoficinaslocales,visitewww.oregon.gov/DHS/localoffices/index.shtml.

• •

Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario. Idiomaquehabla:____________________________________Avísenossinecesita:Intérprete. IntérpreteparalenguajedeseñasTraduccióndematerialesescritos(indicar idioma):_____________________Materialesen:Braille Letragrande CintadeaudioDisco de computadora Presentaciónoral

Nombrecompleto (apellido, nombre, inicial segundo nombre)

Nombredesoltera (u otros nombres usados)NúmerodeSeguroSocial:N°deteléfono:N°demensajes:

Domicilio

Ciudad Estado C.Postal

Direcciónpostal (si es diferente)

Ciudad Estado C.PostalCorreoelectrónico:_______________________________________

- -- -

- -

Agen

cy u

se o

nly:

Casename: Program: Branch:

Casenumber: Worker ID: ReceptionistID:

Expeditedservice? YesNo

Appointmentdate/time:

Dateofrequest:

Filingdate: MAnotice

Sobre usted

LPSPDHS0415F(01/15),recyclepriorversions.Page1

• •1.Solicito: CuidadodeniñosAyudaporviolenciadoméstica Comida Dineroenefectivoparafamilias

2.¿PiensaquedarseenOregón? Sí No3. Algunadelaspersonasparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióserviciosdeotro

estadoenlosúltimos30días? Sí No Si contestó sí ¿dónde?____________Últimodíaquelosrecibió______________4. ¿Quiereautorizaraotrapersonaparaquesoliciteoreciba

beneficiosennombredeusted? Sí No5. ¿Porlogeneralcompracomidaycomecontodaslaspersonas

quevivenconusted? Sí No Sicontestóno, ¿quiéncompracomidaporseparado?___________________________________________________________________________________________


• •1. Porfavorcontestelassiguientespreguntassobreustedylaspersonaspara

quienessolicitabeneficios:a)¿Tienealguieningresosde$150omáspormes? Sí Nob) ¿Tienealguien$100omásenefectivooencuentasdecheques

odeahorros? Sí Noc) Susgastosmensualesdealquileryservicospúblicos,¿sonmásquelasumade

suingresomensual,suefectivoyeldineroquetieneensuscuentasbancarias? Sí No

d)¿Esalguientrabajadoragrícolamigratoriooestacional? Sí No Si contestó sí, ¿tienealguien$100omásenefectivooencuentasde

chequesodeahorros? Sí No ¿Recibiráustedingresosde$25omásenlospróximos10días? Sí No

2. ¿Necesitaunlugarparavivir? Sí No 3. ¿Tieneunavisodedesalojoodejuiciohipotecario? Sí No 4. ¿Recibióoesperarecibirunavisodecortedeserviciospúblicos? Sí No 5. Parabeneficiosenefectivo,¿querríahablarconalguiensobrepreocupacionesquetengasobre

sushijos(como mala conducta, problemas en la escuela, necesidades médicas o búsqueda de cuidado de niños)? Sí No

6. ¿Necesitaescapardeunasituaciónabusivaopeligrosa? Sí No7. Sucompañero(a),¿lehacesentirmiedoconamenazas,gritoso

lesionesfísicasaustedoasushijos? Sí No

¿Tiene necesidad inmediata?


• •

Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.

Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Divorciado Viudo Soltero Casado,peroseparadoEtnia: Hispano/Latino Nohispano/LatinoHerencia racial: Asiático Blanco NativodeHawai/IsleñodelPacífico IndígenaamericanoonativodeAlaska Negrooafroamericano

YoNombre completo (apellido, nombre, inicial)

Fecha de nac. (mm/dd/aaaa) Parentesco (madre, hijo)

¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó no, dé la siguiente información:

Marquelacasillacorrespondientealosbeneficiosquesolicitaparaestapersona. Ninguno Comida Cuidadodeniños Efectivo Ayudaporviolenciadoméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo,¿tieneestapersonaunaordendearrestopendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó _______________________

(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento _________________________________Nº Residente Extranjero:

Nº de Seguro Social:

1. Sobre las personas que viven en su casa


• •



1. Sobre las personas que viven en su casa

Sexo: Hombre MujerEstado civil: Casado Divorciado Viudo

Soltero Casado,peroseparadoEtnia: Hispano/Latino Nohispano/LatinoHerencia racial: Asiático Blanco

NativodeHawai/IsleñodelPacíficoIndígenaamericanoonativodeAlaskaNegrooafroamericano

Nombre completo (apellido, nombre, inicial)


¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSicontestóno,délasiguienteinformación:

Marquelacasillacorrespondientealosbeneficiosquesolicitaparaestapersona. Ninguno Comida Cuidadodeniños Efectivo Ayudaporviolenciadoméstica

¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo,¿tieneesta personaunaordendearrestopendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó _______________________




• •

Para completar su solicitud de beneficios de comida, llene las páginas 7-15.

Firmalegalcompletadelsolicitante Fecha

5.

Si necesita más espacio para darnos los datos de las personas que viven en su casa, vea las 5 páginas que siguen. Si necesita más de 5 páginas, haga copias o pida el formulario DHS 0415x.

2.¿Hayalgunamujerembarazadaensucasa? Sí No

Sicontestósí,¿quién?____________________Fechadelparto_____________3. ¿Alguienesmilitaroveterano,oescónyugeodependientede

unmilitaroveterano?. Sí No4. Personasquequierenbeneficiosyestánenlapreparatoria,universidad,escuela

vocacionalodecapacitación.

Estudiante 1 Estudiante 2Nombredelestudiante:Nombredelaescuela/pro-gramadecapacitación:Niveldeestudio: Preparatoria

GED Graduado VocacionalUniversitario

Preparatoria GED Graduado VocacionalUniversitario

Créditos:¿Estudianteeneltrimestrepasado,estetrimestreoambos?

Trimestrepasado Éste Ambos

Trimestrepasado Éste Ambos

¿Solicitóorecibeayudafinanciera?

SolicitóRecibe

SolicitóRecibe



• •



Espacio adicional para las personas que viven en su casa





Marquelacasillacorrespondientealosbeneficiosquesolicitaparaestapersona. Ninguno Comida Cuidadodeniños Efectivo Ayudaporviolenciadoméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo,¿tieneesta personaunaordendearrestopendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó _______________________




• •












• •












• •












• •











• •

Ingresos de las personas que viven en su casaPorfavorcontestelosiguientesobreustedysobretodaslaspersonasparaquienessolicitabeneficios.1. ¿Alguna persona tiene o espera recibir dinero? Sí No Si contestó sí,porfavorcontestelaspreguntas2y3.Necesitaremos

comprobante de ingresos de los últimos 30 días. 2. Dinero de trabajo. Indiquesueldos,salariosycomisionesparaestemes

provenientesdeempleosyempleosporcuentapropia.a.“Empleoporcuentapropia”significaqueustedobtienedineroporsutrabajo

peronotieneunempleadorqueleentregueunchequedesueldoydeduzcasusimpuestos,sinoquelohaceustedmismo.Ustedpuedetenersupropiaempresaconunacuentabancariaseparada,ohacertrabajosocasionalesparapersonasquelepaganenefectivo.

Déinformaciónsobreeldineroqueyasepagóosepagaráduranteestemesa cualquierpersonaensuhogarquetengaparentescoconustedoconsushijos.Indiqueingresosbrutos (totales antes de restarle los impuestos y otras deducciones).

¿Alguien en su hogar recibe dinero por trabajo? Sí NoSi contestó sí,llenelaspáginassiguientes.

Agencyuse only

Casenumber: Program: Branch:Casename: Worker ID:


• •Ingresos ganados Trabajo N° 1Persona que trabaja:Nombre del empleador:Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):

Otros pagos:

Propinas Horas Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

¿Ingresos por trabajo por cuenta propia? Sí No¿Tiene algún costo asociado con este negocio?

Sí No

Ingresos de este mes: $Ingresos del mes pasado: $*Si los ingresos de alguien recién cambiaron o van a cambiar, explíquenos por qué:

Nueva cantidad: $Fecha del cambio:


• •Ingresos ganados Trabajo N° 2Persona que trabaja:Nombre del empleador:Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):

Otros pagos:



Sí No




• •

b. ¿Alguienperdióorenuncióauntrabajodurante losúltimos30días? Sí No

Si contestó sí,¿quién?______________________________________________ Fechadelúltimodíaquetrabajó_______________________________________ Razónporlaqueperdióeltrabajo:_____________________________________ Fechadelúltimopago:______________________________________________

Ingresos ganados Trabajo N° 3Persona que trabaja:Nombre del empleador:Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):

Otros pagos:



Sí No




• •3. Declaretodoslosingresosnoganados.

¿Alguien en su hogar recibe dinero que no provenga del trabajo? Sí NoSi contestó sí,indiquelosingresosdeestemesdetodapersonaquevivaensucasaytengaparentescoconustedoconsushijos(incluso hijos por nacer).►Usted debe presentar comprobante de ingresos. Indiqueeldineroquerecibede:

• Alquileresquelepagan• Préstamosqueledevuelven

• Asistenciaenefectivo• Jubilaciónopensión• Beneficiosdeveteranos• Otro:_________

• Beneficiospordiscapacidad

• Manutencióndehijoso decónyuge

• Pagos para tutores o padresdecrianza

• BeneficiosdeSeguridadSocial

• IngresosComplemen- tariosdeSeguridad(SSI)

• Dividendosointereses porinversiones

• Compensacióndetrabajadores

• Pagosdetribus indígenas

• Compensaciónpor desempleo

• Ingresosporeducación(como asistencia financiera)

Ingresos no ganados 1Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí NoCantidadquerecibe: $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $Ingresosnoganadoselmespasado: $

Ingresos no ganados 2Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí NoCantidadquerecibe: $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $Ingresosnoganadoselmespasado: $


• •Ingresos no ganados 3

Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí NoCantidadquerecibe: $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $Ingresosnoganadoselmespasado: $

Gastos de cuidado de dependientes1. ¿Pagaalguiencuidadodeniñosocuidadodeun

adultodiscapacitado? Sí No Si contestó sí,¿quiénpaga?________________$________pormes.2. Siustedrecibebeneficiosdecuidadodeniños,¿pagagastosdecuidado

deniñosademásdesucopago? Sí No Si contestó sí,indiquelacantidadmensual.$_____________pormes.3. Sisolicitacuidadodeniños,déinformaciónsobresuhorariodetrabajoy

proveedoresdecuidado.

Horario habitual de trabajo: De: _____ am / pm a: _____am / pm

Días habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles

Jueves Viernes Sábado Domingo

Otro horario (describa): ___________________________________

Horario habitual de trabajo: De: _____ am / pm a: _____am / pm

Días habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles

Jueves Viernes Sábado Domingo

Otro horario (describa): ___________________________________

Gastos de su casa

Padre 1

Padre 2 si vive en la casa o empleo adicional

Continúa en la próxima página LPSPDHS0415F(01/15),recyclepriorversions.Page12

• •Proveedor de cuidado: ___________________________________

N° de teléfono:Segundo proveedor: _____________________________________

N° de teléfono:DHSnopagarácuidadodeniñoshastaqueelproveedorestéaprobadoporDHS.Sinecesitaayudaparaelegirunproveedor,comuníqueseconlaoficinalocaldeChild Care Resource & Referral(CCR&R).PuedeencontrarlaagencialocaldeCCR&Renwww.oregonccrr.comollamaral1-800-342-6712. 4. Sisolicitacuidadodeniños¿estánaldíalosregistrosdeinmunización(vacunas) desushijos? Sí No Si no lo están,hableconsumédicooconeldepartamentodesaludlocalpara

recibirmásinformación.Pararecibirbeneficiosdecuidadodeniños,usteddebecomprometerseacumplirconlasnormasdeinmunizacióndelestado.Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 23,

lea las páginas 24-29 y firme en la página 29. Para solicitar beneficios de comida y de dinero en efectivo,

por favor continúe.Gastos de vivienda5. Ustedoalguienqueviveensucasa,¿pagagastosdevivienda? Sí No Si contestó sí, lleneacontinuación: AlquilerHipoteca¿Cuáleslacantidadtotaldealquiler/hipoteca?___

________________________________________________________________¿Quépartedeltotaleslaquepagausted?

Segurocontraincendio/catástrofe,silopagaporseparado:

Impuestoalapropiedad,silopaga por separado:

$_______________por SemanaMesAño

$________________por SemanaMesAño

$________________por SemanaMesAño

Personaocompañíaalaquepagalarenta/hipoteca:

¿Podemoscontactaraestapersonaocompañía? Sí NoSi dijo sí,teléfono:


• •6.¿Esperapagarlamismacantidaddegastosdevivienda

elmespróximo? Sí No7. ¿Recibeayudaparapagarlosgastosdevivienda? Sí No Si contestó sí,llenelosiguiente:

Pagado a Cantidad pagada Persona que paga$$

8. Siusteddeclaróquenotieneingresos¿cómopagalosgastosdevivienda? __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Gastos de servicios públicos 9.¿Pagalacalefacción/refrigeraciónqueusaparasuvivienda? Sí No a)¿Estáelcostoincluidoenelalquiler/hipoteca? Sí No10. ¿Quéotrotipodeserviciospúblicospaga? Agua/cloacas Basura Electricidad Gas Teléfono

Otro:___________________Gastos de manutención de hijos por orden judicial11. ¿Alguienensuhogarpagamanutencióndehijosporordenjudicialaalguienque

noviveensuhogar? Sí No Si contestó sí,porfavorllenelosiguiente:

Persona que la paga Para qué niño Cantidad

$


• •Gastos médicos:12. Algunadelaspersonasparaquienespidebeneficios¿tiene60omásañosde

edadotieneunadiscapacidadSSI/SSD? Sí No Si contestó sí,indiquelosgastosmédicosdebolsillo.Incluyalosgastosde

seguromédico.Persona con gastos médicos de bolsillo Cantidad que paga

$ por mes

1. Usted,oalgunapersonaparaquiensolicitabeneficios,¿poseeotienesunombre enalgunadelassiguientescosas?a)Cuentadecheques,deahorros,decooperativadecrédito, IRA,401K Sí No

b)Acciones,bonos,cuentasdemercadodedinero,CD,fondosdefideicomiso Sí No

c) Efectivoenmanouotro:____________________ Sí NoSi contestó sí a cualquiera de las preguntas anteriores,lleneloquesigue.

Tipo Nombre/ubicación del banco

Saldo/valor actual Pertenece a

Recursos de las personas que viven en su casa

2. ¿Estáalguiencomprandooesdueñodebienesraíces,terrenosoedificiosenlosqueustedesnoestánviviendo? Sí No

3. ¿Tienealguienartículosdevalor?(por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) Sí No

Si solicita sólo beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 21. Lea las páginas 22-29 y firme en la página 29.

Para solicitar dinero en efectivo, por favor continúe.


• •4. ¿Selesionóustedoalgúnmiembrodesufamiliaenalgúnaccidenteporelqueesté

reclamandodinero? Sí No Sicontestósí,fechadelalesión_______________________________ Sicontestósí,lleneelformularioMSC0451Lesiones personales relacionadas con

vehículosoelformularioMSC0451NVLesiones personales no relacionadas con vehículos.

Díganos el tiempo que pasó en TANF1.EnOregónsólosepuederecibirAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas

(TANF)porunmáximode60meses.LosmesesenqueustedrecibióTANFdeotroestadoodeunprogramaTANFTribalsepuedencontarcomopartedeesos60meses.

Usted,oalgunadelaspersonasparaquienessolicitabeneficios,¿recibióTANFdeotroestadoodeunprogramaTANFTribaldesde1996? Sí NoSi contestó sí,llenelosiguiente.

Persona Estado o tribu Meses en TANF

Padres que no viven en su casaImportante: Alsolicitarservicios,ustednosautorizaaestablecerlapaternidad(nombrar legalmente al padre del niño)yatratardeconseguirmanutencióndehijosdelospadresquenovivenensucasa,amenosqueustedpiensequeestepadrepodríacausarledañoaustedoalniño.1. Sialgunamujerqueviveensucasaestáembarazada,

¿viveelpadreenlacasa? Sí No

2. ¿Haypadresdeniñosquenovivenenlamismacasaqueelniño? Sí No

Sicontestósí,délosnombresdelospadresaunqueelniñotodavíanohayanacido.Tambiéndéelnombredesuspropiospadressiustedesmenorde18añosynoviveconellos. Por favor dé toda la información posible. Vea las páginas 17 y 18 .

Agency use only

FUA LUA IUA TUA COS


• •Padres que no viven en su casa (continuación)a) Padre ausente 1Nombre (nombre, inicial, apellido):

Este es mi: cónyuge o ex cónyuge hijo pareja o ex pareja hijastro otro: ________________________________________

Fecha de nacimiento: (mes, día, año):

Sexo: Mujer Hombre

Número de Seguro Social (si lo sabe):

Dirección:

Ciudad: Estado: Código P.:

Teléfono:

Fecha en que este padre dejó de vivir con el niño (mes, día, año):

Cantidad de horas por semana que este padre pasa con el niño:De esas horas ¿cuántas pasa en el hogar del niño?

Si es un padre ausente ¿se estableció legalmente la paternidad? Sí No No sé

¿Cree que este padre podría causarle daño a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o conseguir seguro de salud? Sí NoNombre de los hijos del padre que usted ha mencionado en esta solicitud.

- -


• •

* Haga copias de esta página si necesita mencionar a otros padres.

Padres que no viven en su casa (continuación)a) Padre ausente 2Nombre (nombre, inicial, apellido):

Este es mi: cónyuge o ex cónyuge hijo pareja o ex pareja hijastro otro: ________________________________________

Fecha de nacimiento: (mes, día, año):

Sexo: Mujer Hombre

Número de Seguro Social (si lo sabe):

Dirección:

Ciudad: Estado: Código P.:

Teléfono:

Fecha en que este padre dejó de vivir con el niño (mes, día, año):

Cantidad de horas por semana que este padre pasa con el niño:De esas horas ¿cuántas pasa en el hogar del niño?

Si es un padre ausente ¿se estableció legalmente la paternidad? Sí No No sé

¿Cree que este padre podría causarle daño a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o conseguir seguro de salud? Sí NoNombre de los hijos del padre que usted ha mencionado en esta solicitud.

- -


• •Discapacidad de las personas que viven en su casa

1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios,¿tieneunadiscapacidadque vaadurarmásde12meses? Sí No Si contestó sí, ¿quién?___________________________________________

2. Algunade laspersonasque vivenen su casa,¿Olicitó o hapensadoensolicitar beneficiosdediscapacidadde laAdministracióndeSeguridadSocial? Sí No

Si contestó sí, déel resultadode la solicitud: Aprobada Denegada Pendiente

Información sobre dinero en efectivo

EldineroenefectivotambiénseconocecomoAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadasoTANFoasistenciaenefectivopararefugiados.Elprogramadeasistenciaenefectivotieneporobjetoayudaralasfamiliasasatisfacersusnecesidadesbásicas,comoalimentos,vestimenta,viviendayserviciospúblicos.LamayoríadelosbeneficiosenefectivoenOregónseemitenatravésdeunatarjetadeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(Electronic Benefit Transfer-EBT).EstatarjetatambiénseconoceconelnombredetarjetaOregonTrail.LosbeneficiosdeasistenciaenefectivonosepuedenusarentransaccionesdeEBTenningunodelossiguienteslugares:

• licorerías;•casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;•negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.

Membresía en tribus

Persona Tribu

1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios¿esmiembrodeunatribu reconocida federalmente? Sí No Si contestó sí, llenea continuación.


• •Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias

“Cesión” de pagos y derecho del estado a trabar embargo sobre demandas por lesiones.Paratenerderechoarecibirasistencia,usteddebecederalDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)eldineroqueusteduotrosmiembrosdesufamilia,niñospornacerincluso,recibanotenganderechoarecibirde:•Otraspersonas,empresasuotrasfuentesqueseanopuedanserresponsablesdecubrirlosgastoscausadosporunalesión,comoporejemplounaccidentedeautomóvil.

LacantidadqueDHSpuedetomartieneunlímite.DHSnopuedetomarmásquelacantidaddebeneficiosenefectivoquepagóparaustedysufamilia.Alfirmaresteformulario,ustedsecomprometeaayudaraDHSaencontraryobtenerestospagos.Siustedounmiembrodesufamiliaqueestárecibiendobeneficiossufreunaccidenteoeslesionadoporunapersonaoempresa,debeinformarsobreestoaDHSenunplazode10días.Elestadopuedetrabarembargosobreeldinerodeestetipodedemandas.

Si solicita dinero en efectivo para familias Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”:

La“manutención”eseldineroqueustedrecibeparaustedoparasushijos,comopensiónalimenticiaomanutencióndehijos.Cuandoustedrecibebeneficiosenefectivo,usted“cede”alestadoelderechoaquedarseconlamanutenciónqueustedocualquiermiembrodesufamiliarecibedeotrapersona.Eldineroseusaparareembolsaralestadoporeldineroenefectivoqueustedrecibe.NOTA: EstonocorrespondedurantelosperíodosenqueustedrecibabeneficiosenefectivodelProgramaJOBSPlus,elProgramaEstatalFamiliarPre-SSI/SSD(SFPSS)oelProgramaPost-TANFocuandoustedespartedeunafamiliaenlaqueestánlosdospadres.


• •Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo:Elestadosequedaráconpartedelospagosdemanutención (tanto los pagos actuales como los atrasados)recibidosporustedyporlosmiembrosdesufamilia.Elestadonosequedaráconeltotaldelamanutencióndehijos.Elestadoleenviará$50delamanutencióndehijosactualquerecibaporhijoypormeshasta$200porfamiliaypormes.Elestadonoconsideraráestedinerocomoingresosparacalcularsuelegibilidadysusbeneficios.NOTA:SiustedsolicitaasistenciaenefectivoyestáenelprogramaSFPSSoJOBSPlusoperteneceaunafamiliaenlaqueestánlosdospadres,elestadoporlogeneralnoseharáquedarnadadesumanutencióndehijos.Paracalcularsuelegibilidadysusbeneficios,elestadonocontarácomoingresosmensuales$50porhijoypormes(hasta $200 por familia y por mes)delamanutencióndehijosactualqueustedrecibe.

Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo:• Ustedrecibirálospagosdemanutenciónactual.• Elestadosequedarácontodoslospagosatrasadosparalosmesesenqueustedrecibióasistenciaenefectivo.

• Ustedrecibirátodoslospagosdemanutenciónatrasadaparalosmesesenquenorecibióasistenciaenefectivo.

Cooperar con Manutención de HijosMientrasustedrecibebeneficiosenefectivo,deberácooperarconelProgramadeManutencióndeHijosdelestado.Importante: NotieneobligacióndecooperarconManutencióndeHijossipiensaqueelhacerloseríapeligrosoparaustedosushijos.

La cooperación con manutención de hijos puede consistir en:• ayudaralocalizaralotropadredesuhijo(a menos que piense que esto sería

peligroso para usted o para sus hijos);• nombrarlegalmentealpadredesuhijo(establecer la paternidad);• obtenerunfallodemanutención.


• •Información sobre las sanciones del programa TANF

Usted será sancionado si, para recibir Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), hace lo siguiente a sabiendas:

• Dainformaciónfalsasobreusteduotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Ocultainformaciónsobreustedoalgunaotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.

• Dainformaciónfalsasobresudomicilio.Laprimeravezquehagaalgunadeestascosas,norecibiráTANFpor12meses.LasegundaveznorecibiráTANFpor24meses.LaterceravezyanopodrárecibirTANF.AdemástendráquedevolvertodoslosbeneficiosTANFquenodeberíahaberrecibido.SusbeneficiosdecomidanoaumentaránaunqueustedrecibamenosdeTANFsinosdijoalgoquenoeraverdaderoonosocultólaverdad.Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)

Si usted hace lo siguiente... Perderá los beneficios de comida...

• Ocultainformaciónohacedeclaracionesfalsas.

• UsatarjetasdeTransferenciaelectrónicadebeneficios(EBT)quepertenecenaotrapersona.

• Usabeneficiosdecomidaparacompraralcohol o tabaco.

• CanjeaovendebeneficiosotarjetasEBT.• Descartaproductosparareciclarlos

envasesyobtenerefectivo.• Revendealimentoscompradoscon

beneficiosdecomidaparaobtenerefectivo.

• Por12meseslaprimeravez.• Por24meseslasegundavez.• Permanentementelaterceravez.


• ••Canjeabeneficiosdecomidaporsustancias

ilegales,comoporejemplodrogas.• Por24meseslaprimeravez.• Permanentementelasegundavez.

•Canjeabeneficiosdecomidaporarmasdefuego,municionesoexplosivos.

• Permanentemente.

•Canjea,compraovendebeneficiosdecomidaporunvalorde$500omás.

• Permanentemente.

•Dainformaciónfalsasobresuidentidadysudomicilioparaobtenerbeneficiosdecomidaadicionales.

• 10añosporcadadelito.

Tambiénselepuedeaplicarunamultadehasta$250.000,hasta20añosdeprisiónoambascosassicometeestosdelitos.Ademásselepuedeiniciarunademandabajo

otrasleyesfederales.

Si hace lo siguiente a sabiendas...

Usted puede...

•UsatarjetasEBTquenosonsuyas.•TransfieresustarjetasEBTaotras

personas.•AdquiereoposeetarjetasEBTqueno

sonsuyas.

• Serculpabledeundelitomayoromenor.

•Tenerquepagarunamulta.• Sercondenadoaprisión.• Perderlaelegibilidadparabeneficios

decomidaporunperíododetiempo.


• •Información sobre todos los programas

Nuestra política sobre discriminaciónElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)nodiscriminaapersonaalguna.EstosignificaqueDHSayudaráatodaslaspersonaselegiblesynotratarádeformadiferenteapersonaalgunaporrazonesdeedad,raza,color,nacionalidad,sexo,religión,creenciaspolíticas1,discapacidaduorientaciónsexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSlediodiferentetratoporalgunadeestasrazones.Parapresentarunaquejaanteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernador(Governor’sAdvocacyOffice)al1-800-442-5238(TTY711)oescribira:Governor’sAdvocacyOffice500SummerStreetNE,E17Salem,OR97301Correoelectrónico:[email protected]“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)ydeServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadoresqueofrecenigualdaddeoportunidades.Hayserviciosyayudasauxiliaresparalaspersonascondiscapacidadesquelosoliciten.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”.Esteformularioseencuentraenel “Paquete de información y derivación” (DHS6609).

1LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónporcreenciaspolíticas.2LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregónperonoporlasleyesfederales.


• •Por qué necesitamos su número de seguro social

Números de seguro social (NSS):Lasleyesfederales(42USC1320b-7(a)y(b),7USC2011-2036,42CFR435.910,42CFR435.920y42CFR457.340(b))ylanormadeDHS(OAR461-120-0210)requierenquetodaslaspersonasquesolicitenbeneficiosdecomidaodedineroenefectivodensusNSSaDHS.SiustedproveeunNSS,susolicitudpuedeserprocesadaconmayorrapidez.SihayalguienquenotieneunNSS,visitewww.ssa.gov.a.DHSusarásuNSSparadecidirsiustedeselegiblepararecibirbeneficios.SuNSSseusaráparaverificarsusingresos,otrosbienesyparacompararconotrosregis-trosestatalesyfederales,talescomoIRS,Medicaid,ManutencióndeHijos,SeguroSocial,BeneficiosdeDesempleoyotrosprogramasdeasistenciapública.

b.DHSpuedeusarsuNSSparaprepararinformacióngeneraloinformessolicita-dosporlasfuentesquefinancianelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

c.DHSpuedeusarodivulgarsuNSS:• Siesnecesarioparaadministrarelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

• Pararealizaractividadesdemejoraycontroldecalidad.• Paraverificarelmontocorrectodelospagosypararecuperarbeneficiospagadosdemás.

• Paraasegurarsedequenadierecibabeneficiosenmásdeunacasa.


• •Mediante mi firma al pie afirmo que:

• Diinformaciónverdadera,correctaycompletaaDHS.• Entiendoquesihagodeclaracionesfalsasuocultoinformaciónpuedorecibir

sancionesestatalesyfederales,yademástendréquedevolverlosbeneficiosquehayarecibidodemás(esto incluye representantes autorizados para beneficios de dinero en efectivo).

• DHSpuederevisarmicaso.Estarevisiónpuedeincluirunavisitaamicasa.• DeclaroserresidentedeOregón.• InformarésobrecambiosenlainformaciónquedoyaDHScuandoDHSmelo

requiera.• Diinformaciónverdaderasobremiciudadaníayladelasdemáspersonaspara

quienessolicitobeneficios.• SéqueDHSverificarálacondicióndeinmigracióndelaspersonasquesolicitan

orecibenbeneficios.SéquelainformaciónqueDHSobtienedelServiciodeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos(USCIS)puededeterminarquiénesobtendránbeneficios.DHSnodaráinformaciónaUSCISsobrelaspersonasquenosolicitanbeneficios.

• AutorizoalaDivisióndeManutencióndeHijos(DCS)delDepartamentodeJusticia(DOJ)adaraconocermisregistrosdemanutencióndehijosaDHS.

• Losadultosmenoresde60añosquesolicitanbeneficiosdecomida(SNAP)enesteformularioseinscribiránenelprogramadeempleodelestado.Siagregootraspersonasalprogramaenelfuturo,estaspersonastambiénseinscribirán.

• SinodoyaDHSelnúmerodesegurosocialdeunapersonaquequiererecibirbeneficios,esposiblequeesapersonanopuedarecibirlos.

• DHSnousarálosgastosmédicos,devivienda,decuidadodeniñosnidemanutencióndehijosporordenjudicialparacalcularmisbeneficiossiyonolosdeclaro.

Información sobre sus derechos y responsabilidades


• •• DHSpuedeusarcomputadorasparaverificartodalainformacióndeeste

formulario.Estoincluyecomparardichainformaciónconregistrosdebancos,deingresosydebeneficiosdedesempleo.

• EntiendoqueDHSpuedeusarodivulgarmiNSSylosNSSdetodaslaspersonasparaquienessolicitobeneficiosparalosfinesindicadosenlapágina25.

•DHSpuededarlainformacióndeesteformularioa:•agenciasfederalesyestatalesquerealizanrevisiones;• funcionariospoliciales,paraayudarlosaarrestarapersonasqueesténhuyendodelaley;

•agenciasfederalesyestatalesyagenciasprivadasdecobrodedeudas,sitengoquedevolverbeneficiosaDHS.

•DHSpodráusarestainformaciónparaadministrarotrosprogramasdeasistenciapúblicaqueyorecibodeDHS.

•EntiendoqueDHSpuedecontrolardóndeusomisbeneficiosenefectivodeTANFohagoextraccionesdemisbeneficiosTANFenefectivousandomitarjetaOregonTrail.TambiénentiendoquetengoprohibidousaroextraerbeneficiosenefectivodeTANFatravésdemitarjetaOregonTrailenlossiguienteslugares:• licorerías;•casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;•negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.

•Entiendoquesiseproduceunsobrepagoenmicaso,lapersonaquefirmaesteformulariodeberádevolverlosbeneficiosaDHS.Tambiénpodríaserresponsablededevolverloquerecibiódemáscualquierotrapersonaquedebasolicitarlosbeneficiosconmigoocualquierrepresentanteautorizado.


• •• Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo:Cedoalestadoelderechoaquedarseconpagosdemanutención,deacuerdoconloexplicadoenlapágina20-21.Entiendoquenotengoobligacióndecooperarconelprogramademanutencióndehijossiellofuerapeligrosoparamíoparamishijos.

• Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida:EntiendoquenopuedorecibirbeneficiosdecomidadelprogramadeDistribuciónTribaldeComidaydelprogramaSNAPalmismotiempo.TampocopuedorecibirTANFTribaldeunatribuybeneficiosenefectivodelprogramaTANFdeDHSalmismotiempo.• Declarobajopenadehacerunadeclaraciónfalsaquelasdeclaracioneshechassobrelaspersonasquevivenenmihogar,incluyendolasdeclaracionessobreciudadanía,ingresos,recursos,bienesyelrestodelainformaciónquediaDHSyasuscontratistas,sonverdaderasycorrectas.

• PresentarécomprobantesdelainformaciónquediaDHS.TambiénpermitiréqueDHSsepongaencontactoconotraspersonasyagenciasparaobtenercomprobantes.

Continúa en la próxima página para declaración y firma


• •He leído y entiendo mis derechos y responsabilidades explicados antes y en el formulario DHS 0415R, y tengo una copia del formulario.

Firmadelempleadotestigo Fecha

Firmalegalcompletadelsolicitanteorepresentanteautorizado Fecha

Firmalegalcompletadelotropadre,cónyugeuotroadulto Fecha

¿Cuáleslamejorformadecomunicarnosconusted?

Teléfono:________________________________________________________

Correoelectrónico:________________________________________________

Otro:___________________________________________________________

¿Enquédíasyhorariosesmásfácilcontactarlo?______________________________________________________________________________________________

Inscripción para votarSinoestáinscritoparavotardondeustedviveahora,¿legustaríallenarunasolicitudhoy? Sí NoElhechodepresentarunasolicituddeinscripciónparavotanteodenegarseahacerlonoafectarálacantidaddeasistenciaqueustedrecibirádeestaagencia.

Declaración y firma


Spanish DHS 7280F (10/12), can use prior version Página 1

Program: Branch: EBT case number: Worker ID:SNAPCase name: Filing section:

6

SM

Supplemental Nutritional Assistance Program (SNAP)

Derechos y responsabilidades en el Programa OFSET

¿Quién no necesita cooperar con el Programa OFSET (exento)?Usted no necesita coperar con el Programa OFSET si:• Es menor de 16, o tiene 60 o más años de edad.• Trabaja 30 horas por semana.• Un profesional médico dice que usted no puede trabajar. (Puede tener que

presentar comprobantes.)• Está recibiendo seguro por desempleo.• Está en un programa de tratamiento contra el alcoholismo o la drogadicción.• Debe cuidar a un niño menor de seis años.• Debe cuidar a una persona discapacitada.• Está embarazada.• Está recibiendo Asistencia Temporaria para Familias Necesitadas (TANF) o

beneficios en efectivo para Refugiados (REF).• Es estudiante por lo menos de medio tiempo.Podemos pedirle comprobantes de sus declaraciones para exenciones o para determinar si tiene causa suficiente.¿Quién debe cooperar con el programa OFSET (obligatorio)?Todas las personas que no estén exentas.Sus derechos en el programa OFSET.Usted puede:• Dar su opinión cuando se elija el plan de su caso;


• Recibir una copia del plan de su caso;• Reunirse con alguien de la oficina de autosuficiencia para resolver las cosas

con las que no esté de acuerdo; y• Solicitar una audiencia si queda descalificado(a).NOTA: El Departamento de Servicios Humanos (DHS) puede ayudarle a pagar los gastos de gasolina necesarios para buscar trabajo. Hable con su trabajador(a) para ver si tiene derecho a recibir esta ayuda.Sus obligaciones en el Programa OFSET• Ayudar a su trabajador(a) a determinar su situación de trabajo o el plan de

su caso.• Realizar las actividades de OFSET del plan de su caso.• Solicitar los trabajos a los que lo(a) envíen.• Aceptar cualquier trabajo que se le ofrezca.• No renunciar a ningún trabajo.• No reducir sus horas de trabajo a menos de (30) treinta por semana.Si usted no coopera con el Programa OFSET• Si usted no coopera con el Programa OFSET, quedará descalificado. Esto

significa que sus beneficios se reducirán o terminarán.• Hable con su trabajador(a) si piensa que tiene causa suficiente para no

realizar alguna actividad del Programa OFSET.Causas suficientes para no realizar estas actividades• Su médico dice que la tarea le hará daño.• Dejó un lugar de trabajo que era peligroso.• No tiene transporte y tiene que caminar más de dos millas.• El viaje de ida y vuelta al trabajo le lleva más de dos horas.• Le pagaban menos del sueldo mínimo.• El número de horas de trabajo es mayor o menor que el normal para

ese trabajo.• Las horas de trabajo interfieren con sus creencias religiosas.• No tiene quién cuide a sus niños.• No quiere un trabajo vacante por huelga, paro patronal u otra disputa laboral.


• No quiere afiliarse a un sindicato debido a sus creencias religiosas.• Es miembro de un sindicato y el trabajo va en contra de las condiciones de

ese sindicato.• Le ofrecen un puesto durante los primeros 30 días de OFSET y el trabajo no

está en su área de experiencia.• Su empleador discrimina por razones de edad, sexo, raza, creencias

religiosas o políticas, estado civil, discapacidad o etnia.• No pudo realizar la actividad por razones fuera de su control.• Es estudiante de por lo menos medio tiempo.• Dejó su trabajo para irse con un familiar que se mudó por razones de trabajo

o estudio.• Su empleador considera que usted está jubilado.• Dejó un trabajo por otro que requiere traslado, como un trabajo migratorio.• Aceptó un nuevo trabajo que no se concretó o que ofrece menos horas, si

eso estuvo fuera de su control.• Tiene un trabajo que no es razonable porque no le pagan o no le pagan a su

debido tiempo.• Está inscripto en un programa reconocido de capacitación para trabajadores

desplazados (Dislocated Worker Training Program).SancionesSi no tiene causa suficiente, usted perderá los beneficios.• La primera vez, al menos por un mes.• La segunda vez, al menos por tres meses.• Todas las veces siguientes, al menos por seis meses.Para terminar la descalificación, usted debe cumplir los requisitos del Programa OFSET. Hable con su trabajador(a) para saber qué actividades debe realizar.Sobre las audienciasUsted puede no estar de acuerdo con su situación en el Programa OFSET o con alguna medida tomada por su trabajador(a). En estos casos tiene derecho a hablar con alguien de DHS sobre el problema. Podemos pedirle que asista a una reunión de conciliación antes de la audiencia. Si tiene algún motivo para no asistir a la reunión, dígaselo a su trabajador(a).Las audiencias se llevan a cabo ante un oficial de audiencias. Algunas se


hacen por teléfono. Durante la audiencia usted puede explicar por qué no está de acuerdo con una decisión. Puede llevar testigos o un abogado para que lo asistan. No podemos pagar sus gastos de testigos ni de abogados. Puede conseguir asesoramiento legal a través de una oficina de ayuda legal o de la asociación local de abogados.Tiene derecho a solicitar una audiencia durante los 90 días siguientes a la fecha del aviso. Puede solicitarla en persona, por teléfono, o llenar el formulario DHS 0443 (Solicitud de Audiencia Administrativa). En la oficina local pueden ayudarle a llenarlo.

Revisé este formulario con el cliente y le di una copia para sus registros.

Firma del trabajador(a) Fecha

El Departamento de Servicios Humanos (DHS) no discrimina a persona alguna. Esto significa que DHS ayudará a todas las personas elegibles y no tratará de forma diferente a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad, sexo, religión, creencias políticas1 o discapacidad u orientación sexual2.Puede presentar una queja si considera que DHS u OHA lo trataron en forma diferente por alguna de estas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría del Gobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711)1Los clientes de SNAP están protegidos contra la discriminación por creencias políticas.2La orientación sexual está protegida por el Estado de Oregón, pero no por las leyes federales.

El USDA es un empleador y proveedor de servicios que respeta la igualdad de oportunidades.

DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223Page 1

• •

More on Other Side

Proof for EligibilityThis form lists the required proof for each program applied for. On page two (2) you will find some common examples of proof you can give to the Department of Human Services (DHS). If you cannot get items, DHS may be able to help you get some of them. Please let us know if you need help. If you are applying for more than one program, you will need to provide the proof that is required for each program. Your worker may ask for more verification during your interview.

For all persons applying for food benefits, you will need to provide proof of: ● Identity of the head of household ● Income for each person ● Alien status for any person who is not a U.S. citizen

Expenses - If you pay court ordered child support or have medical expenses, you may qualify for more benefits by providing proof of those expenses.

SM

For all persons applying for Temporary Assistance to Needy Families TANF benefits (cash assistance), you will need to provide proof of: ● Income for each person ● Alien status for any person who is not a U.S. citizen

If you are applying for child care benefits, you will need to provide proof of: ● Income of the parents/caretakers in the household ● Alien status for any children needing care who are not U.S. citizens


• •

Income:

Examples of Proof of Eligibility

You do NOT have to give us all items listed. You only need to give one example from each section needed for the program you are applying for.

• Driver's license/photo identification card • Work or school ID card (must have picture) • Certificate of Indian blood• U.S. military record• If child applying for medical - parents may attest to identity• Wage stubs (cannot be used for medical programs)• Birth certificate (cannot be used for medical programs)

Identity (ID):

• Pay stubs • Employer's records/statement• Self-employment bookkeeping records• Tax records • Award letter (veterans, financial aid, Bureau of Indian Affairs, etc...)• Worker's compensation letter• Statement of person giving you money (gifts/loans)• Unemployment compensation letter

Citizen:• Birth certificates • Naturalization papers • U.S. Passport• Certificate of citizenship• Proof of tribal membership

Expenses (if applying for food benefits):If you are paying child support:• Court or administrative order (to prove legal obligation)• Evidence of withholding from wages or unemployment• Statement from custodial parent for payment of support

• Health insurance policy showing premium amount • Billing statements• Bill for visiting nurse, homemaker, home health aide, etc...• Itemized receipts

If you have medical costs:

Alien status:• USCIS ID card or records

• Bill/receipt for prescribed equipment, medical supplies, etc... • Statement from pharmacy


• •

This document can be provided upon request in an alternate format for individuals with disabilities or in a language other than English for people with limited English skills. To request this publication in another format or language, contact the Publications and Design Section at 503-378-3486, 711 for TTY, or email [email protected].

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Phone: 1-800-442-5238 (TTY 711) Email: [email protected].

1Sexual orientation is protected by the State of Oregon, but not federal laws.

To file a complaint with the state, you can contact the Governor’s Advocacy Office at:

In accordance with Federal law and U.S. Department of Agriculture (USDA), U.S. Department of Health and Human Services (HHS) and Oregon Department of Human Services (DHS) polity, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national ori-gin, sex, age, disability or sexual orientation1. Under the Food Stamp Act and USDA policy, discrimination is prohibited also on the basis of religion or political beliefs.

You may file a complaint if you believe you have been treated differ-ently for any of these reasons. To file a complaint of discrimination, contact USDA or HHS.

USDA and HHS are equal opportunity providers and employers.

USDA, Director Office of Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W. Washington D.C. 20250-9410 (800) 795-3272 (voice) (202) 720-6382 (TTY)

HHS, Director Office for Civil Rights, Room 506-F 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 (202) 619-0403 (voice) (202) 619-3257 (TTY)

Page 1 of 9 DHS 0415R (01/14) LP, Replaces and can use MSC 0415R

SM

This form lists some things the Oregon Department of Human Services (DHS) will agree to do for you. These are your “rights.” It also lists things you must do when you apply for or get cash, child care or food benefits. These are your “responsibilities.”

Please read this form carefully. You can ask DHS staff to explain this form to you. Ask questions if you do not understand. You are agreeing to do certain things when you (and your spouse or partner) get benefits from DHS. You may lose benefits if you do not do these things. You may also be asked to repay benefits if you get too many.

Your rights (things you can expect from DHS):• DHS will treat you with respect in a fair and polite way.• DHS will give you information about its payments and services. DHS may also refer you to other services you need.

• You can get an application when you ask for one. You can fill out and turn in your application the same day you ask for it. DHS will also help you fill out forms if you need it.

• You can ask for a receipt for any form you turn in to a DHS office.• You can ask for a meeting with a worker. You can also ask to talk with a person in charge.

• You can ask for the help of an interpreter to help you apply, fill out forms or report changes.

• DHS will give you information in a format or language you can understand.

Your Rights and Responsibilities


• DHS will do its best to meet your special needs if you have a disability. DHS follows the Americans with Disabilities Act and Section 504 of the Rehabilitation Act.

• You can ask to see what is written about you in your case file.• You can ask not to work with child support if you have “good cause.” This means working with child support would be a danger for you or your children. DHS will give you forms that explain good cause. These forms tell you how the Oregon Child Support Program may be able to help you get child support and still keep you and your children safe. DHS will also answer your questions about good cause.

• The things you tell DHS will be kept private and confidential. DHS follows the “Notice of Privacy Practices” posted in all its offices.

• You do not have the right to receive Senior Farm Direct checks if you are already participating in another state’s Senior Farmer’s Market Nutrition Program.

• DHS will tell you if you qualify for benefits within: ◊45daysofthedatethatyouapplyforcashorchildcarebenefits.◊30daysofthedateyoufileanapplicationforfoodbenefits.Ifyou

qualify for faster benefits, you will find out within seven days.• You can ask for a hearing if you disagree with a DHS decision. For cash and child care benefits, you must use the Administrative Hearing Request form (MSC 0443). Someone at your DHS office can help you fill it out. If you get food benefits, you can ask for a hearing on the MSC 0443, by phone, in writing or in person.◊Ifyougetcashforfamiliesorchildcarebenefits,youmust

ask for a hearing within 45 days of the date on the notice about the decision.

Page3of9 DHS 0415R (01/14) LP, Replaces and can use MSC 0415R

Your responsibilities (things you must do):If you are in any DHS program, you must:

• Give DHS true, correct and complete information.• Give proof of the things you report. If you cannot get proof, DHS

can help you.• Take part in an employment program if you are required to. This in-cludes finding, accepting and keeping a job.

• Allow DHS staff to visit your home to get information about your case.• Report changes to DHS. These are outlined on the next page. • Help DHS if your case is chosen for a review. DHS chooses cases at random.

• Authorize release of your child support records from the Department of Justice, Division of Child Support, to DHS.

If you get food benefits, you must also: •Notquitajoborreduceyourworktimetolessthan30hoursaweek.

If you get Temporary Assistance to Needy Families (TANF), you must also:

• Help get child support unless: ◊YouareintheJOBSPlus,StateFamilyPre-SSI/SSDI(SFPSS)or Post-TANF Program or you are eligible for cash for families as a two-parent family.

◊IfyougetcashbenefitsandweredisqualifiedbasedoffyourJOBScase plan, you must ask for a hearing within 90 days of the date the disqualification was applied. This includes a disqualification related to not going to mental health, drug or alcohol treatement. See DHS 7819 for definition of disqualification.

◊Forfoodbenefits,youmustaskforahearingwithin90daysofthedate on the notice.


◊ Itwouldmeandangertoyouandyourchildren.BesuretotellDHS if it would be dangerous.

• Take part in any training plan offered to you by DHS or its partner agencies, unless you have “good cause.” You can talk to your worker about good cause.

• Take any medical exam that is needed to see if you qualify for services.• Apply for and use any other benefits or money you qualify for. You must do this for yourself and others you want help for.

• Accept social services that are ordered by the court or are related to training or employment.

• Go to mental health and drug or alcohol programs, if DHS determines you need the help. You only have to do this if you can get into a pro-gram that is free to you.

• Notify the Personal Injury Lien Unit within 10 days if you or anyone in your family getting TANF benefits, has a claim against somebody for an injury caused to you or your family member.

Cash (TANF) time limits:Oregon has a five (5) year time limit. Please talk to your worker about how this could affect you.

Reporting changes to DHS: If you get benefits from DHS, you must report certain changes that affect you, your spouse or partner, or anyone for whom you get benefits.If you don’t report changes on time, your benefits could stop or be late. If you don’t report changes and get too many benefits, you might have to pay them back. Any one in your home who is age 18 or older could be asked to repay.

To report changes, you can use the MSC 0943 form, or call or write your DHS worker. You have 10 days after a change to report it to DHS.


If you are in any DHS program, you must report a change in your address within 10 days. In addition, there are the following requirements:If you get food benefits: If you are in Transitional Benefits Alternative (TBA), you do not have to report any changes.If you are in simplified reporting: You only need to report when your income goes over the limit for the program. In addition, you will also fill out the Interim Change Report form (DHS 0852) and return it by the 10th day of the report month. All others who get food benefits must report:

• Changes in who lives with you.• Changes in housing and utility costs after you move.

• Changes in where you get your income. This includes getting, losing or quitting a job.

• Changes in whether you must legally pay child support.

• If you get money, items worth money or money from selling property. This includes buying, selling or changing vehicles.

• Changes in your income. You need to let DHS know about: ◊Achangeofmorethan$50intheamountofyour“unearned”

income. (See “unearned income” box on next page.) ◊Achangeinyourearningsofmorethan$100permonth.

If you get cash (TANF) benefits for families you must report: • Changes in who lives with you.

Even if you don’t have to report changes in your living costs, you may want to. Increases in shelter, medical or child care costs, or how much child support you pay, could help you get more food benefits. But first you have to let DHS know about any changes.


• Changes in your filing group. This includes getting married or divorced and if your 18 year old child stops attending high school or the equivalent. If you have questions about whether this applies to you, ask your worker.

• Changes in where your income is from. This includes getting, losing or quitting a job.

• When someone listed on your application becomes pregnant. You have to report the pregnancy within 10 days of finding out about it.

• If you get money, items worth money or money from selling property. This includes buying, selling or changing vehicles.

• Changes in your income. You must report: ◊Achangeofmorethan$50intheamountofyour“unearned”income. (See “unearned income” box on this page.) ◊Achangeinyourearningsofmorethan$100permonth. ◊Achangeinwhopaysyoursheltercosts.

If you get child care benefits, you must report changes in:

• Who lives with you.• Where you get your income. This includes getting, losing or quitting a job.

• Your rate of pay.• Who provides your child care.

When you start getting cash benefits, the amount of your food benefits will go down.

“Unearned income” includes, but is not limited to:• Unemployment benefits • Social Security benefits• Supplemental Security Income (SSI)• Veterans Administration benefits • Child support payments • Interest on bank accounts


Our discrimination policy:

The Department of Human Services (DHS) does not discriminate against anyone. This means that DHS will help all who qualify and will not treat anyone differently because of age, race, color, national origin, gender, religion, political beliefs,1 disability or sexual orientation.2

You may file a complaint if you believe DHS treated you differently for any of these reasons. To file a complaint with the state, you can call the Governor’sAdvocacyOfficeat1-800-442-5238(TTY711) or write to their office at:

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17Salem,OR97301Fax:503-378-6532Email: [email protected] “Equal opportunity is the law!”

The United States Department of Agriculture (USDA) and the United States Health and Human Services (HHS) are equal opportunity providers and employers. Auxiliary aids and services are available upon request to individuals with disabilities.

To file a complaint with USDA and HHS, please read the “Client Discrimination Complaint Information” form (DHS 9001). You can find this form in the “Information and Referral Packet” (DHS 6609).____________________________________________________________1SNAP clients are protected against political belief discrimination. 2Sexual orientation is protected by the State of Oregon, but not federal laws.


Penalties in the Supplemental Nutritional Assistance Program (SNAP)If you do the following... You will lose food benefits... • Hide information or make false statements;•UseElectronicBenefits Transfer (EBT) cards that belong to someone else;•Usefoodbenefitstobuy alcohol or tobacco;•Tradeorsellbenefitsor EBT cards;•Dumpcontainersonlyforthe cashredemptionvalue;•Resellfoodboughtwithfood benefitsforcash.

• 12 months for the firstoffense;• 24 months for the second offense; •Permanentlyforthe thirdoffense.

•Tradefoodbenefitsfor controlledsubstances suchasdrugs.

• 24 months for the firstoffense;•Permanentlyforthe secondoffense.

•Tradefoodbenefitsforfirearms, ammunitionorexplosives.

•Permanently.

Alternate format This document can be provided upon request in an alternate format for individuals with disabilities or in a language other than English for people with limited English skills. To request this publication in another format or language,contactthePublicationsandDesignSectionat503-378-3486,711 for TTY, or email [email protected].


•Trade,buyorsellfoodbenefits of$500ormore.

•Permanently.

•Givefalseinformationaboutwho youareandwhereyouliveso youcangetextrafoodbenefits.

•10yearsforeachoffense.

Youcanalsobefinedupto$250,000or putinprisonforupto20yearsorboth,fordoingthesethings.

Youmayalsobechargedunderotherfederallaws.If you knowingly do the following...

You may be...

• Use EBT cards that are notyours;•TransferyourEBTcardsto otherpeople;•AcquireorpossessEBTcards thatarenotyours.

•Guiltyofafelonyor misdemeanor;• Fined;•Putinprison;•Ineligibleforfoodbenefits foraperiodoftime.

Information and Referrals for Low-income Households

WHERE TO FIND HELP It’s not always easy to find out where to call when you need help. This list of services may be helpful to your family. It includes phone numbers and Web addresses for many of the services. You can find other local numbers in the government services section of your phone book. You can access the Internet at most public libraries. If you need help finding one of these services, ask your worker.

211Info is another option for connecting people with

resources in their own communities. Contact 211Info by dialing 211 or searching for resources online at 211info.org. You also can connect with a community resource expert by texting your zip code to 898211 or emailing to [email protected].

CHILD CARE DHS has child care programs that help with child care costs.• Get information at http://www.oregon.gov/

dhs/children/Pages/childcare/index.aspx.

Child care resource and referral agencies help families find child care providers.• Call 1-800-342-6712 or go to

http://oregonccrr.com.

EMPLOYMENT Many agencies help people gain the skills needed to find a job, get a job or keep a job. • Contact DHS at www.oregon.gov/

dhs/pages/employment.aspx or the Employment Department at www.oregon.gov/DHS/jobs or www.oregon.gov/employ.

WorkSource Oregon programs refer displaced workers to services in their local area.• Check your phonebook or go to

www.worksourceoregon.org.

DHS provides training, benefits and help in finding work for people with disabilities. • See state listings in phone book or go to

www.oregon.gov/DHS/employment.shtml.

FOOD The Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP,

formerly food stamps) puts healthy food within reach for low-income Oregonians.• Ask at a DHS or Area Agency on Aging

(AAA) office. See a list of DHS locations at www.oregon.gov/DHS/localoffices/locations.shtml.

• Go to www.snap.oregon.gov. Apply online for food benefits at https://apps.state.or.us/onlineApplication/.

En LP MSC 3400 (1/14), replaces DHS 3400 Page 1

SM

Food banks provide food boxes to people in need. • See the social services section of

the phone book.

Meals on Wheels delivers meals to the elderly and homebound. • See the social services section of

the phone book or go to www.mealsonwheelspeople.org.

School meal programs help pay or pay for meals at lunch and before or after school. • Call your local school.

HOUSING Community action agencies help families pay housing costs in an emergency. • For information, find your local office

in the phone book or go to www.oregon.gov/OHCS.

Women’s Crisis Line gives referrals to local shelters or safe homes.• Call 1-888-235-5333.

Each county housing authority has housing for low-income families or the elderly. They may also help pay rent for low-income families. • See the phone book for your local county

housing authority office.

Shelters or safe homes offer short-term housing for the homeless or people leaving abuse. • Call the local DHS office or go to

www.oregon.gov/DHS/localoffices/locations.shtml.

MEDICAL County health departments offer health care for low-income families.• See the white pages or get a list of health

departments at www.oregon.gov/DHS/ph/lhd/lhd.shtml.

Counties offer mental-health services. • Look in county government listings of your

phone book.

The Oregon Health Plan and Healthy Kids program provides health benefits for Oregon adults and children. Please use the following contact information for answers to your questions.

Application and eligibility questions: 1-800-699-9075 General member questions: 1-800-273-0557 Visit www.ohp.oregon.gov or www.OregonHealthyKids.gov for more information.


Cover Oregon is where you can shop for health insurance and get financial help to pay for it. Call 1-855-CoverOR (1-855-268-3767) or visit www.coveroregon.com.

The Senior Health Insurance Benefits Assistance program provides free information about health insurance for seniors.• Call 1-800-722-4134 or go to

www.oregon.gov/DCBS/SHIBA.

The Oregon Department of Veterans’ Affairs helps disabled veterans get medical services.• Call 1-800-692-9666 or go to

www.oregon.gov/ODVA.

PREGNANCY Boys and Girls Aid offers pregnancy information, counseling and referral.• Call 1-877-932-2734 or go to

www.boysandgirlsaid.org.

The Family Planning Unit in the county health department helps with pregnancy prevention services. • Look in county government listings of

your phone book or go to www.oregon.gov/DHS/ph/lhd/lhd.shtml.

PROTECTION The DHS helps seniors and people with developmental and physical disabilities who are being abused or need protection.• Call 1-800-232-3020 or go to

www.oregon.gov/dhs/spwpd/pages/abuse/index.aspx.

To report child abuse or neglect:• Contact a law enforcement agency or call

the child abuse hotline in your county. For hotline numbers and information about reporting abuse and neglect go to www.oregon.gov/DHS/children/Pages/abuse/cps/report.aspx.

UTILITIES Your utility or heating company may help with heating costs.• See the local heating or utility company

section of the phone book.

Community action agencies help people pay heating costs. • See social services section of the

phone book.

Oregon Telephone Assistance Program helps with basic telephone costs.• Call your phone company or go to

http://www.puc.state.or.us/Pages/rspf/otap.aspx.

WOMEN, INFANTS AND CHILDREN (WIC) Gives nutrition information and extra food to pregnant women and children younger than age 5. • Call the county health department or go to

www.oregon.gov/DHS/ph/lhd/lhd.shtml for contact information.


OTHER

The DHS Aging and People with Disabilities program helps older adults and people with disabilities get services.• Call 1-855-673-2372 or go to www.ADRCofOregon.org.

This hotline for alcohol and drug services helps alcoholics, addicts and their families.• Call 1-800-282-7035 or go to

www.linesforlife.org.

The Alcohol and Drug Referral Center helps you find a treatment center.• Call 1-800-923-4357 or go to

www.linesforlife.org.

The Division of Child Support (part of the Oregon Department of Justice) or the county district attorney can help you get child support. • See state or county listings in the

phone book.• Call 1-800-850-0228 or go to

www.dcs.state.or.us.

Gamblers Addiction Services are available.• Call 1-877-MY-LIMIT or go to

www.1877mylimit.org.

Legal Aid Service offers legal help. See the white pages or go to www.oregonlawhelp.org/OR.

Social Security provides income to people who are retired or have disabilities.• Call 1-800-772-1213 or go to

www.ssa.gov.

The Oregon State Police provides a toll-free number for victims of sex crimes.• Call 1-800-551-2934 for information.

VINE is part of the National Victim Notification Network. It provides crime victims information about the custody status of offenders.• Call 1-877-674-8463, or go to

www.vinelink.com.

Unemployment benefits may help if you lose your job or your work hours have been cut. Call the local Employment Department office. • Go to www.oregon.gov/EMPLOY/UI

for information.

Veterans’ Affairs provides cash and medical help to disabled veterans.• Call 1-800-692-9666, 1-800-827-1000

(national hotline) or go to www.oregon.gov/ODVA.

Workers’ compensation in Oregon• Call 1-800-452-0288 or go to

www.cbs.state.or.us/wcd.



LP DHS 9001 (08/14), replaces and can use MSC 9001

DHS follows and observes state and federal civil rights laws that prohibit discrimination. All applicants and clients that qualify for ser-vices will receive assistance and will not be denied based on age, race, color, national origin, sex, religion, political beliefs or disability. Complaints concerning discrimination (being treated differently than others) by the Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) can be filed with DHS or the federal office for the USDA Office of Civil Rights.

Complaints Involving Discrimination

We want to help you with any complaint you may have with the Department of Human Services. You may tell your complaint to your worker or a manager. For assistance in reviewing a problem you may be having with a DHS program or service you may also contact:

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Phone: 1-800-442-5238 (TTY 711) Email: [email protected].

Client Complaint Information

SM

U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights 2201 6th Ave. M/S: R/X-11 Seattle, WA 98121-1831 1-800-368-1019 (telephone) [email protected]

Oregon Department of Human ServicesCustomer Service & Discrimination Complaints500 Summer Street NE, E- 17Salem, Oregon 97301-1079 1-800-442-5232 (telephone)[email protected]


Filing federal complaints involving other DHS programs:

Discrimination complaints may be filed with DHS:

LP DHS 9001 (08/14), replaces and can use MSC 9001

Director, Office of Civil RightsUSDA Food and Nutrition ServiceWestern Region90 Seventh St., Suite 10-100San Francisco, CA 941031-888-271-5983 (telephone)1-800-735-2922 (TDD/TTY)

For Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP):

Did you make your interview choice on the DHS 6608A?

Did you sign the last page of the DHS 0415F?

Did you sign the white copy of the DHS 7280F?

Did you tear off and keep all the pink copies in this packet?

Did you put proof of income in the envelope?

¿Eligió usted cómo o dónde desea que se lleve a cabo la entrevista y lo marcó en el formulario DHS 6608A?¿Firmó usted la página ultimo del formulario DHS 0415F?¿Firmó la copia blanca del formulario DHS 7280F?¿Desprendió y guardó todas las copias rosadas de este paquete?¿Puso usted comprobantes de ingreso en el sobre?

Revision (10/13)

Documents

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Formularios … · Como parte de esta revisión, debemos hacerle una entrevista. ... Para solicitar cobertura de salud, visite OregonHealthCare.gov