IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Formularios … · pueden presentar al Departamento de Servicios Humanos (DHS) como comprobantes. ... Como parte de esta revisión, debemos hacerle

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Spanish DHS 6608 (07/01/2018), Recycle prior versions

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSEDFormularios Importantes Incluidos

Please return the required forms and information to us by __ (Por favor, envíe de vuelta la información y los formularios requeridos antes del __ )

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Spanish MSC 9013 (8/16), replaces and recycle DHS 9013

Queremos atenderlo bien Díganos lo que piensa sobre nuestra atención al público

Puede:• Llenar un formulario de comentarios o de quejas. El DHS 0170 “Formulario de queja o denuncia de

discriminación del cliente” o el DHS 0171 “Formulario de comentarios del cliente” se encuentran en las oficinas de DHS u OHA.

• Llamar o visitar cualquier oficina de DHS u OHA y hablar con un empleado.• Llamar a la Oficina de Defensa del Gobernador (Governor’s Advocacy Office) al 1-800-442-5238.• Presentar una queja ante el gobierno federal si su problema tiene que ver con la discriminación o la

falta de confidencialidad en el manejo de la información sobre su salud. El formulario DHS 9001, que se encuentra en este mismo paquete, contiene más información sobre este proceso.

Si tiene una queja porque le negaron, redujeron o cancelaron los beneficios, use el “Formulario desolicitud de audiencia administrativa” (MSC 0443). Puede obtenerlo en cualquier oficina de DHS odescargarlo del sitio de DHS www.oregon.gov/DHS/Pages/index.aspx.

El Departamento de Servicios Humanos (DHS) y la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) no discriminan apersona alguna. Esto significa que DHS y OHA ayudarán a todas las personas elegibles y no tratarán deforma diferente a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad, sexo, religión, creenciaspolíticas1, discapacidad u orientación sexual2. Puede presentar una queja si considera que DHS u OHA lo trataron en forma diferente por alguna deestas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría delGobernador al 1-800-442-5238 (TTY 711) o escribir a:

Governor’s Advocacy Office, 500 Summer Street NE, E17, Salem, OR 97301 Fax: 503-378-6532 Email: [email protected]

“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”Los departamentos de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y Servicios Humanos y de Salud (HHS) son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Los individuos con discapacidades tienen disponibles servicios y ayudas auxiliares cuando las solicitan.Para presentar una queja ante USDA y HHS, por favor lea el formulario DHS 9001,“Información sobre Quejas por Discriminación de Clientes”. Este formulario se encuentra al final de este paquete.

• ¿Recibió buena atención del personal del Departamento de Servicios Humanos (DHS) y la Autoridad de Salud de Oregón (OHA)?

• ¿Tiene alguna queja sobre la atención al cliente de DHS u OHA? • ¿Piensa usted que DHS u OHA lo discriminó? • ¿No se mantuvo la confidencialidad de su información personal?

¡DHS y OHA quieren conocer su opinión!

SM

Nuestra política sobre discriminación

1Los clientes de SNAP están protegidos contra la discriminación por creencias políticas. 2La orientación sexual está protegida por el estado de Oregon pero no por las leyes federales.

¿Qué hago con este paquete de formularios?Todos los formularios de este paquete tienen un número en la esquina inferior derecha. En la Solicitud de Servicios, por ejemplo, es el DHS 0415F.

Este paquete contiene los siguientes formularios:• InformaciónsobrelaentrevistaderecertificaciónparaelProgramadeAsistencia

Nutricional Complementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program o SNAP) (DHS6608A).Leaymarquesihayalgunarazónporlaqueleresultadifícilveniralaoficinaparalaentrevista.Porfavorindiqueaquéhoraesmejorllamarloporteléfonopara una entrevista

• Solicituddeservicios(DHS0415F).Llenedelapágina1ala7.Lealaspáginas12a15yfirmelapágina15.

• Dos(2)copiasdelosDerechosyresponsabilidadesparalosprogramasdeentrenamientoyempleodeSNAP(DHS7280F).Leatodaslaspáginas.Conservelacopia rosada.

• ComprobantedeElegibilidad(DHS0223).EstaesunalistadedocumentosquesepuedenpresentaralDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)comocomprobantes.Porlogeneral,loúnicoqueDHSnecesitaesunodelosdocumentosdecadasección.Conserve este formulario.

• SusDerechosyResponsabilidades(DHS0415R).Leatodaslaspáginas.Hable con el trabajador de su caso si tiene alguna pregunta. Conserve este formulario.

• ServiciosdeInformaciónyDerivaciónparaFamiliasdeBajosIngresos(MSC3400). Este formulario contiene una lista de agencias que ofrecen diferentes servicios, e incluyenúmerosdeteléfonoparapodercomunicarsesinecesitaayuda.Conserve este formulario.

• InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndelCliente(DHS9001).LaleyfederalrequierequeDHSledéestainformación.Conserveesteformulario.

Envíe los siguientes formularios a la oficina local de DHS:• LleneelDHS6680Asideseaunaentrevistaporteléfono.• Un DHS 0415F (Solicitud de Servicios)completoyfirmado.• UnacopiablancadelDHS7280F(Derechosyresponsabilidadesparalosprogramas

deentrenamientoyempleodeSNAP).• Comprobante de ingresos de los últimos 30 días.Puedensersueldos,beneficios

de desempleo o de Seguridad Social, manutención de hijos, etc...

ElDepartamentodeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA) esunempleadoryproveedorquebrindaigualdaddeoportunidades.

Spanish DHS 6608i (07/17), Can use prior version

SupplementalNutritionAssistanceProgram

Conserve todos los formularios rosados.

SM

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Program: Branch: Case number:

Case name: Worker ID: Departamento de Servicios Humanos de Oregón Programa de Asistencia Nutricional Complementaria

Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program o SNAP)

Información sobre la entrevista de recertificación Tenemos que revisar su caso del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP) para ver si usted tiene derecho a seguir recibiendo beneficios de comida. Como parte de esta revisión, debemos hacerle una entrevista. Marque aquí si desea ir a una de nuestras oficinas para la entrevista. Por favor, envíenme la fecha y hora de la entrevista telefónica a la dirección que aparece en

mi solicitud. ¿Qué día prefiere que lo llamemos para la entrevista telefónica? Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes L a mejor hora para llamarlo es en la mañana en la tarde Por favor, díganos el número de teléfono al que debemos llamarlo: Sí, necesito un intérprete. ¿Idioma?

Alguien se pondrá en contacto con usted dentro de los 15 días de la fecha en que usted presente los papeles para la entrevista. Envíe este formulario con su solicitud por correo o échelo en el buzón de entregas en alguna oficina de DHS. El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (United States Department of Agriculture o USDA) es un empleador y proveedor que brinda igualdad de oportunidades.

Spanish DHS 6608A (10/12)

SP DHS 0415F (04/18), Can use prior version

• •

Solicitud de servicios¿Qué tengo que hacer para recibir beneficios?1. Consiga una solicitud (DHS 0415F).

Para hacerlo: • Imprímala de https://apps.state.or.us/Forms/Served/ds0415F.pdf• Llamealaoficinalocaldeautosuficienciaparaqueleenvíenunaporcorreo.• Pidaunacopiaenlaoficinalocaldeautosuficiencia.• SóloparabeneficiosdecomidaSNAP,puedepresentarlasolicitudenlíneaen:https://apps.state.or.us/connect

Paraencontrarlaoficinamáscercana,llameal211ovisitewww.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx2. Llene la solicitud.

• Cuidado de niños,CuidadodeNiñosRelacionadoconelEmpleo(Employment Related Day Care oERDC):Parafamiliasdebajosingresosquetrabajan.Másinformaciónenhttp://www.oregon.gov/dhs/assistance/CHILD-CARE Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–5,lealaspáginas13–15yfirmelapágina15.

• Beneficios de comida,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SupplementalNutritionAssistanceProgramo SNAP):Ayudaparacomprarcomida.Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–7,lealaspáginas12–15yfirmelapágina15.Puede presentar las páginas 1 y 2 con sólo su nombre, dirección y firma para iniciar el proceso de solicitud.Siustedtienederechoarecibirbeneficios,comenzaránenesafecha.

• Asistencia médica:Parasolicitarcoberturadesalud,visiteOregonHealthCare.govollameal1-800-699-9075oal711(TTY),delunesaviernesde7:00a.m.a6:00p.m.ypidaunasolicitud.

• Asistencia en efectivo,AsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(Temporary Assistance for Needy Families oTANF): Parafamiliasdemuybajosingresosquetienenhijosmenoresdependientes,aquellasqueestánenlaúltimaetapadelembarazo.AsistenciaenEfectivoparaRefugiados:ParalosrefugiadosqueestándentrodelperíododeochomesesenlosEstadosUnidos.Parasolicitarasistenciaenefectivo,llenetodalasolicitud.

3. Presente la solicitud.Puedeenviarlaporcorreo,porfaxoentregarlaenlaoficinadeautosuficencialocal. (Puede hacer una copia con la fecha sellada para sus registros.) SiustedesunnuevorefugiadoquellegóalosEEUUdurantelosúltimos8mesesyresideenloscondadosdeMultnomah,WashingtonoClackamas,presentesusolicitudensuoficinalocaldereasentamientoderefugiados.LoatenderánenelProyectodeServiciosparaCasosdeRefugiados(Refugee Case Service ProyectoRCSP).

4. Haga una cita para una entrevista con un trabajador(a). Podemosrevisarlasolicitudconustedduranteunaentrevista.Esimportantequenofaltealaentrevista.Avísenossinecesitacambiarlafecha.

¿Qué pasa si necesito beneficios de comida de inmediato?Siustedeselegible,podemosdarlebeneficiosdecomidaen7días. Paraellodebeocurrirunadelassiguientescosas:• ustedganamenosde$150pormesytiene$100omenosenefectivoyencuentasdebanco;• eltotaldesusingresosmensuales,dineroenefectivoyenelbancoesmenorqueeltotaldesusgastosdevivienday

serviciospúblicosdeunmes;o• ustedesuntrabajadoragrícolamigranteoestacionalytienemuypocodinero.

Usteddebesercapazdepresentarcomprobantedesuidentidad.Continúa en la próxima página

SM


• •¿Qué tengo que llevar a la entrevista?

Esposiblequetengaquellevar:1. Sudocumentodeidentidad.2. Comprobantedesusingresos.3. NúmerosdeSeguroSocialdetodaslaspersonasdesucasaquequierenbeneficios.4. Comprobantedelasituaciónlegaldeinmigracióndelaspersonasquequierenbeneficios.

Porfavoravísenossinecesitaayudaparaconseguirlainformación.Posiblementepodamosayudarle.Si soy elegible, ¿cuándo comienzan mis beneficios?

• Los beneficios en efectivoporlogeneralempiezanenlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiosestábasadaenestafecha.

• Los beneficios de comidaporlogeneralcomienzansegúnlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiostambiéndependedeestafecha.

• Los beneficios para cuidado de niños empiezanelprimerdíadelmesenqueustedlossolicite,sieselegible.Sinembargo,lafechaefectivadepagonopuedeseranterioralafechaenqueelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)apruebealproveedorqueustedhayaelegido.

Números de Seguro Social (NSS) y ciudadaníaSipresentaunasolicitudparaotrapersona,ynoparausted,nonecesitamossuNSSnisucondicióndeciudadanía.LaspersonasquenosonciudadanasdeEstadosUnidostambiénpuedentenerderechoarecibirciertosbenficios.SiustednotieneNSS,otrosmiembrosdelafamiliaquetenganNSSpuedenserelegibles.Enlapágina13seexplicaporquéelDepartamentodeServiciosHumanos(Department of Human ServicesoDHS)solicitalosNSSyparaquéseusacadaunodeellos.No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.

Ustedpuedeobtenerestedocumentoenotrosidiomas,letragrande,Brailleoelformatodesupreferencia.Parasolicitarestefor-mularioenotroformatooidioma,llamealaoficinalocaloal711paraTTY.Paraverlalistadeoficinaslocales,visite http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.


• •

1. Solicito: CuidadodeniñosAyudaporviolenciadoméstica Comida Dineroenefectivoparafamilias AsistenciaenEfectivoparaRefugiados2. ¿PiensaquedarseenOregón? Sí No3. Algunadelaspersonasparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióserviciosdeotroestadoenlosúltimos30días? Sí No Si contestó “sí” ¿dónde?____________________Últimodíaquelosrecibió__________________________4. ¿Quiereautorizaraotrapersonaparaquesoliciteorecibabeneficiosennombredeusted? Sí No5. ¿Porlogeneralcompracomidaycomecontodaslaspersonasquevivenconusted? Sí No

Si contestó “no”, ¿quiéncompracomidaporseparado?___________________________________________________________

Sobre usted

Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario.

Nombre completo (apellido, nombre, inicial segundo nombre) Nombre de soltera (u otros nombres usados)

N° de Seguro Social N° de teléfono N° para mensajes

Dirección Ciudad Estado Código postal

Dirección postal (si es diferente) Ciudad Estado Código postalCorreo electrónico:____________________________________________________________________________________

Idiomaquehabla:_____________________________________________________________________________________Avísenossinecesita:Unintérprete UnintérpreteparaellenguajedeseñasTraducciónescrita(indicar idioma):_____________________________________________________________________Materialesen:BrailleLetragrandeCintadeaudioDiscodecomputadoraPresentaciónoral

¿Tiene usted una necesidad inmediata?

1

1. Porfavorcontestelassiguientespreguntassobreustedylaspersonasparaquienessolicitabeneficios:a) ¿Tienealguieningresosde$150omáspormes? Sí Nob) ¿Tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí Noc) Sualquilerygastosmensualesdeservicospúblicos,¿sonmásquelasumade

suingresomensual,suefectivoyeldinerodesuscuentasbancarias? Sí Nod) ¿Esalguientrabajadoragrícolamigratoriooestacional? Sí No Si contestó “sí”, ¿tienealguien$100omásenefectivooencuentasdechequesodeahorros? Sí No ¿Recibiráustedingresosde$25omásenlospróximos10días? Sí No

2. ¿Necesitaunlugarparavivir? Sí No3. ¿Tieneunavisodedesalojoodejuiciohipotecario? Sí No4. ¿Recibióoesperarecibirunavisodecortedeserviciospúblicos? Sí No5. Parabeneficiosenefectivo,¿querríahablarconalguiensobrepreocupacionesquetengasobresushijos (como mala conducta, problemas en la escuela, necesidades médicas o búsqueda de cuidado de niños)? Sí No6. ¿Necesitaescapardeunasituaciónabusivaopeligrosa? Sí No7. Sucompañero(a),¿lehacesentirmiedoconamenazas,gritosolesionesfísicasausted? Sí No

Agency use only:

Branch: Case number: Worker ID: Case name: Date of request: Filing date:

Expedited service? Yes No

Appointment date/time: Receptionist ID: MA notice


• •

2

Para completar su solicitud de beneficios de comida, llene las páginas 3-7.

Firmalegalcompletadelsolicitante Fecha 5.

2. ¿Hayalgunamujerembarazadaensucasa? Sí No Sicontestó“sí”,¿quién?______________________________Fechadelparto___________________3. ¿Hayalguienqueseamilitar,veteranooesposo(a)odependientedealguienquelosea? Sí No4. Nombrealaspersonasquequierenbeneficiosyestánenlaescuelasecundaria,universidad,escuelavocacionalodecapacitación.

Contesteparatodaslaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

1. Sobre las personas que viven en su casa

Estudiante 1 Estudiante 2Nombre del estudiante:Nombre de la escuela/programa:Nivel de estudio: Secundaria GED Graduado

Vocacional Universitario Secundaria GED Graduado Vocacional Universitario

Créditos:¿Estudiante en el trimestre pasado, este trimestre o ambos?

Trimestre pasado Éste Ambos Trimestre pasado Éste Ambos

¿Solicitó o recibe ayuda financiera? Solicitó Recibe Solicitó Recibe

YoFecha de nac. (mm/dd/aaaa)

Nombre completo (apellido, nombre, inicial)

Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Casado Soltero Viudo Divorciado Casado, pero separado

Etnia: Hispano/Latino No hispano/latino

Herencia racial: Asiático Blanco Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico Indígena americano o nativo de Alaska Negro o afroamericano

Parentesco (madre, hijo)

¿Es ciudadano de los EE.UU.? Sí NoSi contestó “no”, llene la siguiente información:

Nº de Seguro Social:

Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: _______________________

(Ciudad/estado o país)Lugar de nacimiento: _________________________________Nº Residente Extranjero:

Fecha que entró a EE.UU: ______ Fecha que entró a Oregón: _______

Fecha de nac. (mm/dd/aaaa)












• •

* Si necesita más espacio,veaaldorsodeestapágina.

Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

Espacio adicional para otras personas que viven en su casa



































• •

* Si necesita más espacio, haga copias o solicite el formulario DHS 0415X.

Lleneparalaspersonasquequierenbeneficios.Contesteabajosobretodaslaspersonasquevivenensucasa.Notieneobligacióndedarinformaciónsobreetniaoraza.Estonoafectarásuelegibilidad.EstainformaciónnosayudaacumplirconelTítuloVIdelaLeydeDerechosCivilesde1964.

Espacio adicional para otras personas que viven en su casa



































• •

3

Trabajo e ingresos de las personas que viven en su casaPorfavorcontestelosiguientesobreustedysobretodaslaspersonasparaquienessolicitabeneficios.1. ¿Alguna persona tiene o espera recibir dinero? Sí No Si contestó sí,porfavorcontestelaspreguntas2y3.Necesitaremos comprobantes de ingresos de los últimos 30 días. 2. Dinero del trabajo. Indiquesueldos,salariosycomisionesparaestemesprovenientesdeempleootrabajoporcuentapropia.

a. “Empleoporcuentapropia”significaqueustedobtienedineroporsutrabajoperonotieneunempleadorqueleentregueunchequedesueldoydeduzcasusimpuestos,sinoquelohaceustedmismo.Ustedpuedetenersupropiaempresaconunacuentabancariaseparada,ohacertrabajosocasionalesparapersonasquelepaganenefectivo.

Déinformaciónsobreeldineroqueyasepagóosepagaráduranteestemesacualquierpersonaensuhogarquetengaparentescoconustedoconsushijos.Indiqueingresosbrutos (totales antes de restarle los impuestos y otras deducciones).¿Alguien en su hogar recibe dinero por trabajo? Sí NoSi contestó sí, lleneestapágina.

b. ¿Alguienperdióorenuncióauntrabajodurantelosúltimos30días? Sí NoSi contestó sí,¿quién?___________________Fechadelúltimodíaquetrabajó____________________________Razónporlaqueperdióeltrabajo:___________________________________________________________________Fechadelúltimopago:_____________________________________________________________________________

3. ¿Alguienensugrupofamiliartrabajacomovoluntario? Sí No Sicontestósí,nombredelvoluntario________________________________________Horasporsemana:_____________

Ingreso ganado Trabajo N° 1 Trabajo N° 2 Trabajo N° 3Persona que trabaja:Nombre del empleador:

Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $ $ $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):

Otros pagos: Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

Propinas Hrs Extras Bonos Comisión Dif. de Turno Otro

¿Ingresos por trabajo por cuenta propia? ¿Tiene algún costo aso-ciado con este negocio?Ingresos de este mes: $ $ $Ingresos del mes pasado: $ $ $*Si los ingresos de alguien recién cambiaron o van a cambiar, explíquenos por qué:

Nueva cantidad: $ $ $Fecha del cambio:

Sí No Sí No Sí No

Sí No Sí No Sí No

Agencyuse only

Branch: Case number: Worker ID: Case name:


• •

4

Gastos de cuidado de dependientes1. ¿Pagaalguiencuidadodeniñosocuidadodeunadultodiscapacitado? Sí No Si contestó sí,¿quiénpaga?________________$________pormes.2. Siustedrecibebeneficiosdecuidadodeniños,¿pagagastosdecuidado

deniñosademásdesucopago? Sí No Sicontestósí,ingreseelmontomensual:$____________pormes.

Sus necesidades de cuidado de niños1. Déinformaciónsobresuhorariodetrabajo. Padre 1:

Padre 2 o cónyuge si vive en la casa o empleo adicional:

2. Déinformaciónsobrelosproveedoresdecuidadodeniños.

Gastos de su casa

Sinecesitaayudaparaelegirunproveedor,comuníquesecon211Infollamandoal211,portextoal898211conlapalabraclave“children”,porcorreoelectró[email protected].

Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________ Aviso: Si su horario de trabajo varía, presente información de los días y horas que trabajó.

4. Declaretodoslosingresosnoganados.¿Alguien en su hogar recibe dinero que no provenga del trabajo? Sí NoSicontestósí,indiquelosingresosdeestemesdetodapersonaquevivaensucasaytengaparentescoconustedoconsushijos(incluso hijos por nacer).►Usted debe presentar comprobante de ingresos. Indiqueeldineroquerecibede:

Ingresos no ganados 1 2 3Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí No Sí No Sí NoCantidadquerecibe: $ $ $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $ $ $Ingresosnoganadoselmespasado: $ $ $

• Préstamosqueledevuelven• Ayudaenefectivo• Jubilaciónopensión• IngresosComplementarios

deSeguridad(SSI)• Ingresosporeducación

(como asistencia financiera)

• Beneficiospordiscapacidad• Manutencióndehijoso

decónyuge• Pagosporsertutoresopadres

decrianza• BeneficiosdeSeguridadSocial• Beneficiosdeveteranos

• Dividendosointereses porinversiones

• Compensacióndetrabajadores• Pagosdetribusindígenas• Compensaciónpordesempleo• Alquileresquelepagan• Otro:_______________

Horario habitual de trabajo: De: ____________ am / pm a: ____________am / pmDías habituales de trabajo: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado DomingoOtro horario (describa): __________________________________________________________________________

Proveedor de cuidado: _______________________ N° de teléfono:

Segundo proveedor: _________________________ N° de teléfono:


• •

5

2. ¿Esperapagarlamismacantidaddegastosdeviviendaelmespróximo? Sí No3. ¿Recibeayudaparapagarlosgastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”,llenelosiguiente:

Pagado a Cantidad pagada ¿Quién paga?

$$

Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 13, lea las páginas 13-15 y firme en la página 15.

Para solicitar beneficios de comida o de dinero en efectivo, por favor continúe.

Gastos de vivienda1. Ustedoalguienqueviveensucasa,¿pagagastosdevivienda? Sí No Si contestó “sí”, lleneacontinuación: AlquilerHipoteca¿Cuáleslacantidadtotaldealquilerohipoteca?_________________________________

¿Cuántopagausteddelacantidadtotal?

Segurocontraincendioocatástrofe,sipagaporseparado:

Impuestoalapropiedad,sipagaporseparado:

$________________porSemana MesAño



Personaocompañíaalaquepagalarenta/hipoteca: ¿Podemoscontactaraquiencobra? Sí No

Sidijo“sí”,teléfono:

3. ¿Esustedunapersonasinhogar? Sí NoEltérmino“sinhogar”puedesignificarqueustedviveenunrefugiodeemergencia,quecompartelaviviendaconotrafamiliaporqueperdióelempleooperdiósucasa,queviveenunmotel,enunautomóvil,enunparque,enunlugarpúblico,enunlugarparaacamparuotroslugaressimilares.

4.¿Necesitacuidadodeniñosparaunniñoencuidadodecrianza? Sí No5.¿Tieneustedlacustodiacompartidadealgunodelosniñosquenecesitancuidado? Sí No6.¿Necesitacuidadodeniñosmientrasustedtrabajaoasisteaclases? Sí No Lashorasdeclasesolopuedenaprobarsesiustedestátrabajandoyasistiendoaunaescuelaelegiblepararecibirayuda

financieradelestado.Usteddebeproporcionarunacopiadelainscripciónenlaescuelayelcronogramadeclasesactual.7.Paranecesidadesdecuidadodeniños,¿sushijosestánaldíaconlasvacunas? Sí No Si contestó “no”,comuníqueseconelmédicooeldepartamentodesaludlocalparamásinformación.Usteddebeestarde

acuerdoconcumplirlasnormasestatalessobrevacunaciónoexcepcionesparaobtenerbeneficiosdecuidadodeniños.8. ¿AlguienensuunidadfamiliaresunmiembroactivodelasFuerzasArmadas? Sí No

Sicontestó“sí”,¿quién?:_________________ ActivoatiempocompletoenlasFuerzasArmadas

GuardiaNacionaloUnidaddeReserva9. ¿Tienesufamiliabienesporvalordemásdeunmillóndedólares($1,000,000)? Sí No

4. Siusteddeclaróquenotieneingresos¿cómopagalosgastosdevivienda? _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________


• •

6

FUA LUA IUA TUA COSAgencyuse only

Gastos médicos1. Algunadelaspersonasparaquienespidebeneficios¿tiene60omásañosdeedad

otieneunadiscapacidadSSI/SSD? Sí No Si contestó “sí”,indiquelosgastosmédicosdebolsillo.Incluyalosgastosdeseguromédico.

2. ¿Estáalguiencomprandooesdueñodebienesraíces,terrenosoedificiosenlosqueustedes noestánviviendo? Sí No

3. ¿Tienealguienartículosdevalor?(por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) Sí No4. ¿Tuvoustedoalgúnmiembrodesufamiliaalgúnaccidenteporelqueestéreclamandodinero? Sí No Si contestó “sí”,fechadelalesión_______________________________ Si contestó “sí”,lleneelformularioMSC0451Lesiones personales relacionadas con vehículosoelformularioMSC0451NV

Lesiones personales no relacionadas con vehículos.

Recursos de las personas que viven en su casa1. Usted,oalgunapersonaparaquiensolicitabeneficios,¿poseeotienesunombre

enalgunadelassiguientescosas?a)Cuentadecheques,deahorros,decooperativadecrédito,IRA,401K Sí Nob)Acciones,bonos,cuentasdemercadodedinero,CD,fondosdefideicomiso Sí Noc)Efectivoenmanouotro:_________________________________________________________ Sí NoSi contestó “sí” a cualquiera de las preguntas anteriores,lleneloquesigue.

Tipo Nombre/ubicación del banco Saldo/valor actual Pertenece a

Gastos de manutención de hijos por orden judicial1. ¿Alguienensuhogarpagamanutencióndehijosporordenjudicialaalguienquenoviveensuhogar? Sí No Si contestó “sí”,porfavorllenelosiguiente:

Persona con los gastos de bolsillo Cantidad que paga$ __________________ por mes

Niño beneficiario Cantidad que paga Persona que paga manutención de hijos$

Gastos de servicios públicos1. ¿Pagalacalefacciónorefrigeraciónqueusaparasuvivienda? Sí No a)¿Estáelcostoincluidoenelalquilerohipoteca? Sí No2. ¿Quéotrotipodeserviciospúblicospaga? AguaocloacasBasuraElectricidad Gas TeléfonoOtro:___________________


• •

Persona Estado o tribu Meses en TANF

1. EnOregónsólosepuederecibirAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(TANF)porunmáximode60meses. LosmesesqueustedrecibióTANFdeotroestadoodeunprogramadeTANFTribalsepuedencontarcomopartedeesos60meses.Usted,oalgunadelaspersonasparaquienessolicitabeneficios,¿recibióTANFdeotroestadoo deunprogramadeTANFTribaldesde1996? Sí NoSi contestó “sí”,lleneacontinuación.

Díganos sobre el tiempo que pasó en TANF

7

Si solicita solamente beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 12.Lea las páginas 12-15 y firme en la página 15.

Para solicitar dinero en efectivo, por favor continúe.

Persona Estado

Beneficios de alimentos de otro estado1. Oregóntieneunlímitedetiempode3mesesparalosbeneficiosdeSNAP.Estelímitedetiempoesparalamayoríadelos

adultosde18añosenadelante,peroquetodavíanohayancumplidolos50años,yquepuedantrabajar.Nohayniñosenelhogar.EllospuedenrecibirSNAPsolodurantetresmesescada3años.LosmesesenqueustedhayarecibidoSNAPenotroestadopuedencontarcomopartedellímitedetiempodeOregón.

Usted,oalgunapersonaparaquienustedsolicitabeneficios,¿recibióSNAPenotroestado desdeel1ºdeenerode2016? Sí No

Si contestó “sí”,llenelosiguiente


• •Membresía en una tribu

1. Alguienparaquienustedsolicitabeneficios,¿esmiembrodealgunadelasnuevetribusdeOregónreconocidasfederalmente? Sí No

Si contestó “sí”,¿quétribu?

Persona Tribu

Discapacidad de las personas que viven en su casa

1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios,¿tieneunadiscapacidadque vaadurarmásde12meses? Sí No Si contestó “sí”, ¿quién?__________________________________________________________

2. Algunade laspersonasque vivenen su casa,¿solicitó o pensóen solicitar beneficiosdediscapacidada travésde laAdministracióndeSeguridadSocial? Sí No

Si contestó “sí”, déel resultadode la solicitud: Aprobada Denegada Pendiente

1. ¿Viveustedenalgunodelossiguienteslugares?Reservaindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Comunidadindígenadependiente Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Asignaciónindígena Sí NoSicontestó“sí”,¿cuál?________________________________________________________________

Comunidad donde vive

TribuBurnsPaiute; TribusconfederadasdeindígenasdeCoos,Lower

UmpquaySiuslaw; TribuindígenadeCoquille; BandaCowCreekdeIndígenasUmpqua; TribusconfederadasdeGrandRonde;

TribusdeKlamath; TribusconfederadasdeSiletz; TribusconfederadasdelaReservaindígenadeUmatilla; TribusconfederadasdeWarmSprings.

2.Alguienparaquienusted solicita beneficios¿esmiembrodealgunaotra tribu reconocida federalmente?

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* Haga copias de esta página si necesita mencionar a otros padres.

Importante: Alsolicitarservicios,ustednosautorizaaestablecerpaternidad(nombrar legalmente al padre del niño)yatratardeconseguirmanutencióndehijosdelospadresquenovivenensucasa,amenosquepiensequeestepadrepodríacausarledañoaustedoalniño.1. Sialgunamujerqueviveensucasaestáembarazada,¿viveelpadreenlacasa? Sí No2. ¿Haypadresdeniñosquenovivenenlamismacasaqueelniño? Sí No Sicontestó“sí”,délosnombresdelospadresaunqueelniñotodavíanohayanacido.Tambiéndéelnombredesuspropios

padressiustedesmenorde18añosynoviveconellos. Por favor dé toda la información posible.

Padres que no viven en su casa

b) Padre ausente 2Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo

parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________

Sexo:Mujer Hombre

Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):

Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:

Teléfono:Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):

Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?

Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé

¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No

a) Padre ausente 1Nombre(nombre, inicial, apellido): Esteesmi: cónyugeoexcónyuge hijo

parejaoexpareja hijastrootro:_________________________________

Sexo:Mujer Hombre

Fechadenacimiento:(mes, día, año):NúmerodeSeguroSocial(si lo sabe):

Dirección: Ciudad: Estado: C.Postal:

Teléfono: Fechaenqueestepadredejódevivirconelniño(mes, día, año):

Cantidaddehorasporsemanaqueestepadrepasaconelniño:Deestashoras¿cuántaspasaenelhogardelniño?

Nombresdeloshijosdelpadrequeustedhamencionadoenestasolicitud.Siesunpadreausente¿seestableciólegalmentelapaternidad? Sí NoNosé

¿Creequeestepadrepodríacausarledañoaustedoasuhijositratamosdeaveriguarsobrepaternidadosegurodesalud? Sí No


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Información sobre los beneficios de dinero en efectivoLosbeneficiosdedineroenefectivotambiénseconocencomoAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadasoTANFoAsistenciaenEfectivoparaRefugiados(RCA).Losbeneficiosenefectivotienenporobjetosatisfacerlasnecesidadesbásicasdelasfamilias,talescomoalimentos,vestimenta,viviendayserviciospúblicos.LamayoríadelosbeneficiosenefectivoenOregónseemitenatravésdeunatarjetadeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(Electronic Benefit Transfer-EBT).EstatarjetatambiénseconoceconelnombredetarjetaOregonTrail.LosbeneficiosdeasistenciaenefectivonosepuedenusarentransaccionesdeEBTenningunodelossiguienteslugares:

• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino.• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegociosque

sededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.

Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.

Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias:

“Cesión” de pagos y derecho del estado a trabar embargo sobre demandas por lesiones.Paratenerderechoarecibirasistencia,usteddebecederalDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)eldineroqueusteduotrosmiembrosdesufamilia,niñospornacerincluso,recibanotenganderechoarecibirde:• Otraspersonas,empresasuotrasfuentesqueseanopuedanserresponsablesdecubrirlosgastoscausadosporuna

lesión,comoporejemplounaccidentedeautomóvil.LacantidadqueDHSpuedetomartieneunlímite.DHSnopuedetomarmásquelacantidaddebeneficiosenefectivoquepagóparaustedysufamilia.Alfirmaresteformulario,ustedsecomprometeaayudaraDHSaencontraryobtenerestospagos.Siustedounmiembrodesufamiliaqueestárecibiendobeneficiossufreunaccidenteoeslesionadoporunapersonaoempresa,debeinformarsobreestoaDHSenunplazode10días.Elestadopuedetrabarembargosobreeldinerodeestetipodedemandas.

Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”

La“manutención”eseldineroqueustedrecibeparaustedoparasushijos,comopensiónalimenticiaomanutencióndehijos.Cuandoustedrecibebeneficiosenefectivo,usted“cede”alestadoelderechoaquedarseconlamanutenciónqueustedocualquiermiembrodesufamiliarecibedeotrapersona.Eldineroseusaparareembolsaralestadoporeldineroenefectivoqueustedrecibe.NOTA: EstonocorrespondeduranteningúnperíododetiempoenqueustedrecibabeneficiosenefectivodelProgramaJOBSPlus,elProgramaEstatalFamiliarPre-SSI/SSD(SFPSS)oelProgramaPost-TANFocuandoustedespartedeunafamiliaenlaqueestánlosdospadres;ocuandoestárecibiendopagosporempleo.Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo:Elestadosequedaráconpartedelospagosdemanutención (tanto los pagos actuales como los atrasados)recibidosporustedyporlosmiembrosdesufamilia.Elestadonosequedaráconeltotaldelamanutencióndehijos.Elestadoleenviará$50delamanutencióndehijosactualquerecibaporhijoypormeshasta$200porfamiliaypormes.Elestadonoconsideraráestedinerocomoingresosparacalcularsuelegibilidadysusbeneficios.


• •

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NOTA:SiustedsolicitaasistenciaenefectivoysiestáenelprogramaSFPSSoJOBSPlusoperteneceaunafamiliaenlaqueestánlosdospadres,elestadoporlogeneralnosequedaráconnadadesumanutencióndehijos.Paracalcularsuelegibilidadysusbeneficios,elestadonocontarácomoingresosmensuales$50porhijoypormes(hasta $200 por familia y por mes) de la manutencióndehijosactualqueustedrecibe.

Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo:• Ustedrecibirálospagosdemanutenciónactual.• Elestadosequedarácontodoslospagosatrasadosparalosmesesenqueustedrecibióasistenciaenefectivo.• Ustedrecibirátodoslospagosdemanutenciónatrasadaparalosmesesenquenorecibióasistenciaenefectivo.

Cooperar con Manutención de HijosMientrasustedrecibebeneficiosenefectivo,deberácooperarconelProgramadeManutencióndeHijosdelestado.Importante: NotieneobligacióndecooperarconManutencióndeHijossipiensaqueelhacerloseríapeligrosoparaustedosushijos.La cooperación con manutención de hijos puede consistir en:

• ayudaralocalizaralotropadredesuhijo(a menos que piense que esto sería peligroso para usted o para sus hijos);• nombrarlegalmentealpadredesuhijo(establecer la paternidad);• obtenerunfallodemanutención.

Información sobre las sanciones del programa TANFUsted será sancionado si, para recibir Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) y/o en Efectivo para Refugiados (RCA), hace lo siguiente a sabiendas:

• Dainformaciónfalsasobreusteduotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Ocultainformaciónsobreustedoalgunaotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Dainformaciónfalsasobresudomicilio.

Laprimeravezquehagaalgunadeestascosas,norecibiráTANFpor12meses.LasegundaveznorecibiráTANFpor24meses.LaterceravezyanopodrárecibirTANF.AdemástendráquedevolvertodoslosbeneficiosTANFquenodeberíahaberrecibido.SusbeneficiosdecomidanoaumentaránaunqueustedrecibamenosdeTANFsinosdijoalgoquenoeraverdaderoonosocultólaverdad.


• •

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Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)

Si usted hace lo siguiente.. . Perderá los beneficios de comida.. .• Ocultainformaciónohacedeclaracionesfalsas.• UsatarjetasEBT(Transferenciaelectrónicadebeneficios)que

pertenecenaotrapersona.• Usabeneficiosdecomidaparacompraralcoholotabaco.• CanjeaovendebeneficiosotarjetasEBT.• Descartaproductosparareciclarlosenvasesyobtenerefectivo.• Revendealimentoscompradosconbeneficiosdecomidaparaobtener

efectivo.

• Por12meseslaprimeravez.• Por24meseslasegundavez.• Permanentementelaterceravez.

• Canjeabeneficiosdecomidaporsustanciasilegalestalescomodrogas. • Por24meseslaprimeravez.• Permanentementelasegundavez.

• Canjeabeneficiosdecomidaporarmasdefuego,municionesoexplosivos.

• Permanentemente.

• Canjea,compraovendebeneficiosdecomidaporvalorde$500omás. • Permanentemente.

• Dainformaciónfalsasobresuidentidadosudomiciliopararecibirmásbeneficiosdecomidadeloquelecorresponde.

• Por10añosporcadadelito.

Tambiénselepuedeaplicarunamultadehasta$250.000,hasta20añosdeprisiónoambascosassicometeestosdelitos.Ademásselepuedeiniciarunademandabajootrasleyesfederales.

Si hace lo siguiente a sabiendas.. . Usted puede...

•UsatarjetasEBTquenosonsuyas.•TransfieresustarjetasEBTaotraspersonas.•AdquiereoposeetarjetasEBTquenosonsuyas.

•Serculpabledeundelitomayoromenor.•Tenerquepagarunamulta.•Sercondenadoaprisión.• Perder la elegibilidadparabeneficiosde comidaporunperíododetiempo.


• •

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Nuestra política sobre discriminaciónElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)nodiscriminaapersonaalguna.EstosignificaqueDHSayudaráatodaslaspersonaselegiblesynotratarádeformadiferenteapersonaalgunaporrazonesdeedad,raza,color,nacionalidad,sexo,religión,creenciaspolíticas1,discapacidaduorientaciónsexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSlediodiferentetratoporalgunadeestasrazones.Parapresentarunaquejaanteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernador(Governor’sAdvocacyOffice)al1-800-442-5238(TTY711)oescribira:Governor’sAdvocacyOffice500SummerStreetNE,E17Salem,OR97301Correoelectrónico:[email protected]“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)ydeServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadoresqueofrecenigualdaddeoportunidades.Hayserviciosyayudasauxiliaresparalaspersonascondiscapacidadesquelosoliciten.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”.Esteformularioseencuentraenel “Paquete de información y derivación” (DHS6609).

Por qué necesitamos su número de seguro socialNúmeros de seguro social (NSS):Lasleyesfederales(42USC1320b-7(a)y(b),7USC2011-2036,42CFR435.910,42CFR435.920y42CFR457.340(b))ylanormadeDHS(OAR461-120-0210)requierenquetodaslaspersonasquesolicitenbeneficiosdecomidaodedineroenefectivodensusNSSaDHS.SiustedproveeunNSS,susolicitudpuedeserprocesadaconmayorrapidez.SihayalguienquenotieneunNSS,visitewww.ssa.gov.a. DHSusarásuNSSparadecidirsiustedeselegiblepararecibirbeneficios.SuNSSseusaráparaverificarsusingresos,otros

bienesyparacompararconotrosregistrosestatalesyfederalestalescomoIRS,Medicaid,ManutencióndeHijos,SeguroSocial,BeneficiosdeDesempleoyotrosprogramasdeasistenciapública.

b. DHSpuedeusarsuNSSparaprepararinformacióngeneraloinformessolicitadosporlasfuentesquefinancianelpro-gramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

c. DHSpuedeusarodivulgarsuNSS:• Siesnecesarioparaadministrarelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.• Pararealizaractividadesdemejoraycontroldecalidad.• Paraverificarelmontocorrectodelospagosypararecuperarbeneficiospagadosdemás.• Paraasegurarquenadierecibabeneficiosenmásdeunacasa.

No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.

Información sobre todos los programas

1LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónporcreenciaspolíticas.2LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregónperonoporlasleyesfederales.


• •

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Mediante mi firma al pie afirmo que:• EntiendoquesiestoyenelprogramaProyectodeServiciosSocialesparaRefugiados(Refugee Case Services Project o

RCSP),eltérmino“DHS”incluyeloscontratistasquetrabajanparaDHS.• Diinformaciónverdadera,correctaycompletaaDHS.• Entiendoquesihagodeclaracionesfalsasuocultoinformaciónpuedorecibirsancionesestatalesyfederales,yademás

tendréquedevolverlosbeneficiosquehayarecibidodemás(esto incluye representantes autorizados para beneficios de dinero en efectivo).

• DHSpuederevisarmicaso.Estarevisiónpuedeincluirunavisitaamicasa.• DeclaroserresidentedeOregón.• InformarésobrecambiosenlainformaciónquedoyaDHScuandoDHSmelorequiera.• Diinformaciónverdaderasobremiciudadaníayladelasdemáspersonasparaquienessolicitobeneficios.• SéqueDHSverificarálacondicióndeinmigracióndelaspersonasquesolicitanorecibenbeneficios.Séquelainformación

queDHSobtienedelServiciodeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos(USCIS)puededeterminarquiénesobtendránbeneficios.DHS no dará información a USCIS sobre las personas que no solicitan beneficios.

• AutorizoalaDivisióndeManutencióndeHijos(DCS)delDepartamentodeJusticia(DOJ)adaraconocermisregistrosdemanutencióndehijosaDHS.

• Losadultosmenoresde60añosquesolicitanbeneficiosdecomida(SNAP)enesteformularioseinscribiránenelprogramadeempleodelestado.Siagregootraspersonasalprogramaenelfuturo,estaspersonastambiénseinscribirán.

• SinodoyaDHSelnúmerodesegurosocialdeunapersonaquequiererecibirbeneficios,esposiblequeesapersonanopuedarecibirlos.

• DHSnousarálosgastosmédicos,devivienda,decuidadodeniñosnidemanutencióndehijosporordenjudicialparacalcularmisbeneficiossiyonolosdeclaro.

• DHSsolicitaráyusarálosdatosdelSistemadeVerificacióndeIngresosyElegibilidad(IncomeandEligibilityVerificationSystemoIEVS)yestainformaciónpuedeafectarlosnivelesdeelegibilidadydebeneficios.Estoincluyelaverificaciónmediantecontactosconterceroscuandoseencuentrandiscrepanciasenlainformación.Loscontactoscontercerospuedenincluirlacomparaciónconregistrosbancarios,deingresosydebeneficiosdedesempleo.

• EntiendoqueDHSpuedeusarodivulgarmiNSSylosNSSdetodaslaspersonasparaquienessolicitobeneficiosparalosfinesindicadosenlapágina13.

• DHSpuededarlainformacióndeesteformularioa:• agenciasfederalesyestatalesquerealizanrevisiones;• funcionariospoliciales,paraayudarlosaarrestarapersonasqueesténhuyendodelaley;• agenciasfederalesyestatalesyagenciasprivadasdecobrodedeudas,sitengoquedevolverbeneficiosaDHS.

• DHSpodráusarestainformaciónparaadministrarotrosprogramasdeasistenciapúblicaqueyorecibodeDHS.• EntiendoqueDHSpuedecontrolardóndeusomisbeneficiosenefectivodeTANFohagoextraccionesdemisbeneficios

TANFenefectivousandomitarjetaOregonTrail.TambiénentiendoquetengoprohibidousarmitarjetaOregonTrailparagastarbeneficiosenefectivodeTANFoextraerbeneficiosenefectivodeTANFenlossiguienteslugares:• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino..• casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegocios

quesededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.• dispensariosdemarihuana.

Información sobre sus derechos y responsabilidades

Por favor pase a la página 15, lea y firme.


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15

Estasrestriccionesseaplican:• EnOregón.• FueradeOregón.• Enterritoriostribales.

Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.• Entiendoquesiseproduceunsobrepagoenmicaso,lapersonaquefirmaesteformulariodeberádevolverlosbeneficios

aDHS.Tambiénpodríaserresponsablededevolverloquerecibiódemáscualquierotrapersonaquedebasolicitarlosbeneficiosconmigoocualquierrepresentanteautorizado.

• Entiendoquepuedosolicitarunacopiademisolicitudenpapeloenformatoelectrónico.• Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo:Cedoalestadoelderechoaquedarseconpagosde

manutención,deacuerdoconloexplicadoenlaspáginas10y11.Entiendoquenotengoobligacióndecooperarconelprogramademanutencióndehijossiellofuerapeligrosoparamíoparamishijos.

• Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida:EntiendoquenopuedorecibirbeneficiosdecomidadelprogramadeDistribuciónTribaldeComidaydelprogramaSNAPalmismotiempo.TampocopuedorecibirTANFTribaldeunatribuybeneficiosenefectivodelprogramaTANFdeDHSalmismotiempo.• Declarobajopenadehacerunadeclaraciónfalsaquelasdeclaracioneshechassobrelaspersonasquevivenenmi

hogar,incluyendolasdeclaracionessobreciudadanía,ingresos,recursos,bienesyelrestodelainformaciónquediaDHSyasuscontratistas,sonverdaderasycorrectas.

• PresentarécomprobantesdelainformaciónquediaDHS.TambiénpermitiréqueDHSsepongaencontactoconotraspersonasyagenciasparaobtenercomprobantes.

• Personas que solicitan cuidado de niños relacionado con el empleo:EntiendoquecualquierbeneficioporcuidadodeniñosquerecibaseráinformadoalDepartamentodeRecaudacióndeImpuestosdeOregón(Oregon Department of Revenue),locualpuedeafectarmideudaimpositivaodevoluciónpotencial.

Declaración y firma

Firmadelempleadotestigo Fecha

Firmalegalcompletadelsolicitanteorepresentanteautorizado Fecha

Firmalegalcompletadelotropadre,cónyugeuotroadulto Fecha

¿Cuáleslamejorformadecomunicarnosconusted?Teléfono:_____________________________________________________________Correoelectrónico:______________________________________________________Otro:_________________________________________________________________¿Enquédíasyhorariosesmásfácilcontactarlo?_________________________________

Inscripción para votarSinoestáinscritoparavotardondeustedviveahora,¿legustaríallenarunasolicitudhoy? Sí NoElhechodepresentarunasolicituddeinscripciónparavotanteodenegarseahacerlonoafectarálacantidaddeasistenciaqueustedrecibirádeestaagencia.

He leído y entiendo mi derechos y responsabilidades explicados anteriormente y en el formulario DHS 0415R, y tengo una copia de dicho formulario.

SP DHS 7280F (11/17), Recycle prior versionsPage 1

Branch: EBT case number: Worker ID:F

Case name:

Derechos y responsabilidades para los Programas de entrenamiento y empleo de SNAP

¿Qué son los Programas de entrenamiento y empleo de SNAP?

Existen tres Programas de entrenamiento y empleo de SNAP (E&T, por sus siglas en inglés). Los programas son:

• Entrenamiento y empleo para estampillas de comida de Oregon (OFSET, por sus siglas en inglés).

• Adultos sin discapacidades y sin dependientes (ABAWD, por sus siglas en inglés); y• Programa de capacitación y empleo de SNAP (STEP, por sus siglas en inglés).

Estos programas han ayudado a las personas a conseguir un empleo. Usted podría aprender cómo escribir un currículum, llenar una solicitud de empleo o tener una entrevista de trabajo exitosa. También podría realizar algunas actividades como participar en un programa de trabajo para desempleados o trabajo voluntario.

Se requiere que las siguientes personas no renuncien voluntariamente a un empleo, ni reduzcan sus horas de trabajo a menos de 30 horas, y también se requiere que acepten una oferta de trabajo a menos que tengan una buena causa para no hacerlo.

Se requiere que las siguientes personas completen las actividades de trabajo ABAWD. Hable con su trabajador(a) sobre cómo y dónde reportar las horas y las actividades. Es posible que se le requiera presentar pruebas.

He revisado esta formulario con el cliente y le he entregado una copia para sus expedientes.

Firma del(la) trabajador(a) Fecha

¿Quién está exento?

Todas las personas que tengan por lo menos 16 años de edad, pero que sean menores de 60, deben ayudar a la agencia a determinar su estatus en el programa de empleo. Algunas personas no tendrán otros requisitos en los programas de SNAP E&T. A esto lo llamamos estar exentos.No se le pedirá realizar otras actividades E&T si usted:

• Tiene menos de 16 años o tiene más de 60. • Tiene una condición física o mental que le impida trabajar.• Está asistiendo a un programa de tratamiento para el abuso de alcohol y drogas,

incluidos AA y NA.• Debe cuidar de un niño (o niña) menor de 6 años que está incluido en su caso de SNAP. • Debe cuidar de una persona discapacitada que vive con usted. • Es estudiante por lo menos de medio tiempo.• Está recibiendo dinero debido a su discapacidad; o• Está embarazada y no puede trabajar debido al embarazo.

Debe continuar haciendo otras actividades laborales del programa si usted:• Está recibiendo seguro por desempleo o si lo solicitó y no ha recibido una negativa; o• Está en JOBS, al mismo tiempo que recibe Asistencia Temporal para Familias

Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés).


¿Qué pasa si ya estoy trabajando o participando en otro programa laboral?

No se le pedirá realizar ninguna otra actividad de E&T si usted: • Trabaja con paga por lo menos 30 horas a la semana; o• Gana por lo menos el salario mínimo federal por 30 horas cada semana (luego de la

deducción de costos en el caso de ser trabajador independiente).• Está en JOBS, al mismo tiempo que recibe Asistencia Temporal para Familias

Necesitadas (TANF); o• Está recibiendo seguro por desempleo o si lo solicitó y no ha recibido una negativa.

PERO no debe renunciar a su empleo, no debe disminuir sus horas laborales por debajo de 30 horas a la semana y debe aceptar empleo si no está trabajando.

¿Qué pasa si renuncio a mi empleo, reduzco las horas de trabajo o rechazo una oferta de trabajo?

Si no tiene una buena causa (consulte la página 3):• La primera ocasión, perderá sus beneficios por lo menos por un mes.• La segunda ocasión, perderá sus beneficios por lo menos por tres meses.• En cada ocasión posterior, perderá beneficios por lo menos por seis meses.

Usted puede cooperar y recibir beneficios nuevamente luego de cumplir con su sanción o si empieza a cumplir con una de las razones listadas anteriormente para estar exento.

¿Quién debe realizar las actividades adicionales de E&T?

Si usted no cumple con alguna de las excepciones listadas en la página 1, se le requerirá que realice actividades de trabajo adicional, si:

• Usted vive en el condado de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington o Yamhill; y

• Usted es un ABAWD - consulte a continuación.

¿Quien es un ABAWD?

Un ABAWD es alguien que:• Tiene por lo menos 18 años de edad, pero no más de 50; y• No tiene un hijo menor de 18 años que recibe beneficios SNAP en su caso.

¿Qué es tan especial sobre un ABAWD?

Las normas federales indican que un ABAWD solo puede recibir beneficios SNAP por tres meses durante un periodo de tiempo de tres años. A esto se le llama límite de tiempo. En Oregon, el periodo de tres años inició el 1.ro de enero de 2016 y termina el 31 de diciembre de 2018. Un nuevo periodo de tres años iniciará el 1.ro de enero de 2019. Los ABAWD que viven en los condados de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington o Yamhill están limitados a recibir beneficios SNAP solo por tres meses durante el periodo de 3 años. Para recibir beneficios por más de tres meses, un ABAWD debe realizar ciertas actividades de trabajo cada mes. El programa de ABAWD le ayudará a realizar dichas actividades.

El límite de tiempo no se aplica si:• Está embarazada;• Usted no vive en el condado de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah,

Washington o Yamhill;• Se suma un hijo a su grupo familiar;• Cumple con una de las excepciones incluidas en la página 1;• Está realizando actividades laborales de ABAWD según aparecen a continuación.


¿Cuáles son las actividades de trabajo ABAWD?

Los ABAWD tienen requerido completar un promedio de 20 horas a la semana para un total de 80 horas al mes, en combinación con las siguientes actividades:

• Trabajo pagado.• Trabajo no remunerado (voluntario);• Trabajo a cambio de servicios (es decir, renta/servicios públicos gratis);• Participar en a programa bajo la Ley de Inversión en la Fuerza de Trabajo (WIOA,

por sus siglas en inglés).• Participar en un programa bajo la sección 236 de la Ley de Comercio de 1974.• Buscar empleo o prepararse para la búsqueda de empleo. Este actividad se limita a no

más de 9 de las 20 horas por semana; O:• Participar en el programa de trabajo a cambio de asistencia social.

¿Qué ocurre si no completo las horas requeridas?

Si usted no completa las horas requeridas pra un mes, ese mes contará como uno de sus tres meses. Si tiene una buena razón, explíquesela al DHS, y la agencia determinará si tiene una buena causa (consulte a continuación).

Una vez que haya recibido tres meses de beneficios, habrá alcanzado el límite de tiempo. Si usted cubre su límite de tiempo, ya no será elegible. Si esto ocurre, sus beneficios terminarán. Si usted recibe beneficios con otras personas, todavía podrían ser elegibles. Si son elegibles, recibirán menos beneficios. Usted puede continuar recibiendo beneficios siempre que continúe haciendo las actividades de trabajo requeridas para un ABAWD. Si empieza a cumplir con alguna de las excepciones listadas en la página 1, por favor comuníquelo a su agencia.

¿Puedo obtener beneficios nuevamente, una vez que se cumpla el periodo de tres años?

Sí. Necesitará completar 80 horas de actividades de trabajo en un periodo de 30 días para volver a obtener elegibilidad. Hable con el DHS si desea hacer esto. La agencia puede explicarle cómo hacerlo. Es posible que tenga que volver a hacer la solicitud. También es posible que pueda ser elegible otra vez:

• Si empieza a cumplir con una de las excepciones listadas en la página 1; o:• Si usted no vive en los condados de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah,

Washington o Yamhill.

¿Qué es una buena causa?

Una buena causa significa que tuvo un buen motivo para no realizar las actividades relacionadas con el trabajo. Si tiene una buena razón, por favor explíquesela a la agencia. La agencia determinará si tiene una buena razón. A continuación, le presentamos algunas buenas razones:

• Su médico dice que el trabajo lo lesionaría.• Dejó el lugar de trabajo debido a que es inseguro. • No tiene forma de transportarse y tiene que caminar más de 2 millas.• El tiempo de traslado es de más de 2 horas de ida y vuelta.• No se le pagó por lo menos el salario mínimo.• Las horas de trabajo interfirieron con sus creencias religiosas.• No tiene cuidado infantil.• No quiere aceptar una oferta de trabajo debido a una huelga, a un paro o a una disputa liberal.• No quiere afiliarse a un sindicato debido a sus creencias religiosas.• El trabajo está en contra de las condiciones de su sindicato. • El empleador estaba discriminando en base a la edad, sexo, raza, creencias religiosas

o políticas, estado civil, discapacidad u origen étnico. • Usted aceptó un empleo que no ocurrió o que era por menos horas, en caso de que

estuviera fuera de su control.• El empleo era poco razonable en el sentido de que no pagaban a tiempo o

simplemente no pagaban.• Tuvo que renunciar para irse a vivir con un familiar que se mudó por razones de

trabajo o escuela.• Su empleador lo considera retirado.• Otras razones fuera de su control.


Si no se me requiere realizar actividades de trabajo, ¿puedo obtener ayuda de los programas E&T?

Si quiere obtener ayuda de uno de los programas E&T, hable con su trabajador(a). Su trabajador(a) le puede decir si hay servicios disponibles en su área y puede darle información y remisiones. Si usted es voluntario/a para los servicios E&T, puede dejar de trabajar como voluntario/a cuando lo desee. No habrá sanciones. Los servicios podrían no estar disponibles o podrían dentenerse en base al financiamiento.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo?

Usted puede estar en desacuerdo con su estatus de trabajo o con la acción tomada por su trabajador(a). Usted tiene el derecho de hablar con alguien del DHS con relación a ese problema. Es posible que le pidamos que asista a una reunión llamada conciliación. Esta es una oportunidad para que usted explique por qué no está de acuerdo. Si tiene una razón para no asistir a la reunión o si necesita reprogramarla, hable con su trabajador(a).

Las audiencias se realizarán frente a un funcionario de audiencia. Algunas audiencias se realizarán por teléfono. En la audiencia usted puede explicar por qué está en desacuerdo con la decisión. Usted puede contar con testigos o con un abogado para que le asista. Nosotros no podemos pagar por sus testigos o abogados. Usted puede obtener servicios legales a través de una agencia de asesoría legal o a través de la barra de abogados local.

Usted tiene derecho a pedir una audiencia en un plazo de 90 días a partir de la fecha de notificación. Usted puede pedir una audiencia en persona, por teléfono o llenando un formulario (Solicitud de Audiencia Administrativa, formulario DHS 0443). Alguien en la sucursal puede ayudarle a llenar el formulario.

El Departamento de Servicios Humanos (DHS, por sus siglas en inglés) no discrimina a nadie. Esto significa que el DHS ayudará a todas las personas que reúnan los requisitos necesarios y no tratará a nadie de manera diferente debido a su edad, raza, color, procedencia nacional, sexo, religión, ideas políticas1, discapacidad u orientación sexual2.

Puede presentar una queja si cree que el DHS le trató de manera diferente por cualquiera de esas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría del Gobernador (Governor’s Advocacy Office) al 1-800-442-5238 (TTY, para personas con problemas auditivos, 711).

1Los clientes de SNAP están amparados de la discriminación en base a sus ideas políticas.2La orientación sexual está amparada por el Estado de Oregon, pero no por las leyes federales.

El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) es un empleador y proveedor de igualdad de oportunidades.


Branch: EBT case number: Worker ID:F

Case name:

Derechos y responsabilidades para los Programas de entrenamiento y empleo de SNAP

¿Qué son los Programas de entrenamiento y empleo de SNAP?

Existen tres Programas de entrenamiento y empleo de SNAP (E&T, por sus siglas en inglés). Los programas son:

• Entrenamiento y empleo para estampillas de comida de Oregon (OFSET, por sus siglas en inglés).

• Adultos sin discapacidades y sin dependientes (ABAWD, por sus siglas en inglés); y• Programa de capacitación y empleo de SNAP (STEP, por sus siglas en inglés).

Estos programas han ayudado a las personas a conseguir un empleo. Usted podría aprender cómo escribir un currículum, llenar una solicitud de empleo o tener una entrevista de trabajo exitosa. También podría realizar algunas actividades como participar en un programa de trabajo para desempleados o trabajo voluntario.

Se requiere que las siguientes personas no renuncien voluntariamente a un empleo, ni reduzcan sus horas de trabajo a menos de 30 horas, y también se requiere que acepten una oferta de trabajo a menos que tengan una buena causa para no hacerlo.

Se requiere que las siguientes personas completen las actividades de trabajo ABAWD. Hable con su trabajador(a) sobre cómo y dónde reportar las horas y las actividades. Es posible que se le requiera presentar pruebas.

He revisado esta formulario con el cliente y le he entregado una copia para sus expedientes.

Firma del(la) trabajador(a) Fecha

¿Quién está exento?

Todas las personas que tengan por lo menos 16 años de edad, pero que sean menores de 60, deben ayudar a la agencia a determinar su estatus en el programa de empleo. Algunas personas no tendrán otros requisitos en los programas de SNAP E&T. A esto lo llamamos estar exentos.No se le pedirá realizar otras actividades E&T si usted:

• Tiene menos de 16 años o tiene más de 60. • Tiene una condición física o mental que le impida trabajar.• Está asistiendo a un programa de tratamiento para el abuso de alcohol y drogas,

incluidos AA y NA.• Debe cuidar de un niño (o niña) menor de 6 años que está incluido en su caso de SNAP. • Debe cuidar de una persona discapacitada que vive con usted. • Es estudiante por lo menos de medio tiempo.• Está recibiendo dinero debido a su discapacidad; o• Está embarazada y no puede trabajar debido al embarazo.

Debe continuar haciendo otras actividades laborales del programa si usted:• Está recibiendo seguro por desempleo o si lo solicitó y no ha recibido una negativa; o• Está en JOBS, al mismo tiempo que recibe Asistencia Temporal para Familias

Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés).


¿Qué pasa si ya estoy trabajando o participando en otro programa laboral?

No se le pedirá realizar ninguna otra actividad de E&T si usted: • Trabaja con paga por lo menos 30 horas a la semana; o• Gana por lo menos el salario mínimo federal por 30 horas cada semana (luego de la

deducción de costos en el caso de ser trabajador independiente).• Está en JOBS, al mismo tiempo que recibe Asistencia Temporal para Familias

Necesitadas (TANF); o• Está recibiendo seguro por desempleo o si lo solicitó y no ha recibido una negativa.

PERO no debe renunciar a su empleo, no debe disminuir sus horas laborales por debajo de 30 horas a la semana y debe aceptar empleo si no está trabajando.

¿Qué pasa si renuncio a mi empleo, reduzco las horas de trabajo o rechazo una oferta de trabajo?

Si no tiene una buena causa (consulte la página 3):• La primera ocasión, perderá sus beneficios por lo menos por un mes.• La segunda ocasión, perderá sus beneficios por lo menos por tres meses.• En cada ocasión posterior, perderá beneficios por lo menos por seis meses.

Usted puede cooperar y recibir beneficios nuevamente luego de cumplir con su sanción o si empieza a cumplir con una de las razones listadas anteriormente para estar exento.

¿Quién debe realizar las actividades adicionales de E&T?

Si usted no cumple con alguna de las excepciones listadas en la página 1, se le requerirá que realice actividades de trabajo adicional, si:

• Usted vive en el condado de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington o Yamhill; y

• Usted es un ABAWD - consulte a continuación.

¿Quien es un ABAWD?

Un ABAWD es alguien que:• Tiene por lo menos 18 años de edad, pero no más de 50; y• No tiene un hijo menor de 18 años que recibe beneficios SNAP en su caso.

¿Qué es tan especial sobre un ABAWD?

Las normas federales indican que un ABAWD solo puede recibir beneficios SNAP por tres meses durante un periodo de tiempo de tres años. A esto se le llama límite de tiempo. En Oregon, el periodo de tres años inició el 1.ro de enero de 2016 y termina el 31 de diciembre de 2018. Un nuevo periodo de tres años iniciará el 1.ro de enero de 2019. Los ABAWD que viven en los condados de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah, Washington o Yamhill están limitados a recibir beneficios SNAP solo por tres meses durante el periodo de 3 años. Para recibir beneficios por más de tres meses, un ABAWD debe realizar ciertas actividades de trabajo cada mes. El programa de ABAWD le ayudará a realizar dichas actividades.

El límite de tiempo no se aplica si:• Está embarazada;• Usted no vive en el condado de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah,

Washington o Yamhill;• Se suma un hijo a su grupo familiar;• Cumple con una de las excepciones incluidas en la página 1;• Está realizando actividades laborales de ABAWD según aparecen a continuación.


¿Cuáles son las actividades de trabajo ABAWD?

Los ABAWD tienen requerido completar un promedio de 20 horas a la semana para un total de 80 horas al mes, en combinación con las siguientes actividades:

• Trabajo pagado.• Trabajo no remunerado (voluntario);• Trabajo a cambio de servicios (es decir, renta/servicios públicos gratis);• Participar en a programa bajo la Ley de Inversión en la Fuerza de Trabajo (WIOA,

por sus siglas en inglés).• Participar en un programa bajo la sección 236 de la Ley de Comercio de 1974.• Buscar empleo o prepararse para la búsqueda de empleo. Este actividad se limita a no

más de 9 de las 20 horas por semana; O:• Participar en el programa de trabajo a cambio de asistencia social.

¿Qué ocurre si no completo las horas requeridas?

Si usted no completa las horas requeridas pra un mes, ese mes contará como uno de sus tres meses. Si tiene una buena razón, explíquesela al DHS, y la agencia determinará si tiene una buena causa (consulte a continuación).

Una vez que haya recibido tres meses de beneficios, habrá alcanzado el límite de tiempo. Si usted cubre su límite de tiempo, ya no será elegible. Si esto ocurre, sus beneficios terminarán. Si usted recibe beneficios con otras personas, todavía podrían ser elegibles. Si son elegibles, recibirán menos beneficios. Usted puede continuar recibiendo beneficios siempre que continúe haciendo las actividades de trabajo requeridas para un ABAWD. Si empieza a cumplir con alguna de las excepciones listadas en la página 1, por favor comuníquelo a su agencia.

¿Puedo obtener beneficios nuevamente, una vez que se cumpla el periodo de tres años?

Sí. Necesitará completar 80 horas de actividades de trabajo en un periodo de 30 días para volver a obtener elegibilidad. Hable con el DHS si desea hacer esto. La agencia puede explicarle cómo hacerlo. Es posible que tenga que volver a hacer la solicitud. También es posible que pueda ser elegible otra vez:

• Si empieza a cumplir con una de las excepciones listadas en la página 1; o:• Si usted no vive en los condados de Benton, Clackamas, Lane, Marion, Multnomah,

Washington o Yamhill.

¿Qué es una buena causa?

Una buena causa significa que tuvo un buen motivo para no realizar las actividades relacionadas con el trabajo. Si tiene una buena razón, por favor explíquesela a la agencia. La agencia determinará si tiene una buena razón. A continuación, le presentamos algunas buenas razones:

• Su médico dice que el trabajo lo lesionaría.• Dejó el lugar de trabajo debido a que es inseguro. • No tiene forma de transportarse y tiene que caminar más de 2 millas.• El tiempo de traslado es de más de 2 horas de ida y vuelta.• No se le pagó por lo menos el salario mínimo.• Las horas de trabajo interfirieron con sus creencias religiosas.• No tiene cuidado infantil.• No quiere aceptar una oferta de trabajo debido a una huelga, a un paro o a una disputa liberal.• No quiere afiliarse a un sindicato debido a sus creencias religiosas.• El trabajo está en contra de las condiciones de su sindicato. • El empleador estaba discriminando en base a la edad, sexo, raza, creencias religiosas

o políticas, estado civil, discapacidad u origen étnico. • Usted aceptó un empleo que no ocurrió o que era por menos horas, en caso de que

estuviera fuera de su control.• El empleo era poco razonable en el sentido de que no pagaban a tiempo o

simplemente no pagaban.• Tuvo que renunciar para irse a vivir con un familiar que se mudó por razones de

trabajo o escuela.• Su empleador lo considera retirado.• Otras razones fuera de su control.


Si no se me requiere realizar actividades de trabajo, ¿puedo obtener ayuda de los programas E&T?

Si quiere obtener ayuda de uno de los programas E&T, hable con su trabajador(a). Su trabajador(a) le puede decir si hay servicios disponibles en su área y puede darle información y remisiones. Si usted es voluntario/a para los servicios E&T, puede dejar de trabajar como voluntario/a cuando lo desee. No habrá sanciones. Los servicios podrían no estar disponibles o podrían dentenerse en base al financiamiento.

¿Qué pasa si no estoy de acuerdo?

Usted puede estar en desacuerdo con su estatus de trabajo o con la acción tomada por su trabajador(a). Usted tiene el derecho de hablar con alguien del DHS con relación a ese problema. Es posible que le pidamos que asista a una reunión llamada conciliación. Esta es una oportunidad para que usted explique por qué no está de acuerdo. Si tiene una razón para no asistir a la reunión o si necesita reprogramarla, hable con su trabajador(a).

Las audiencias se realizarán frente a un funcionario de audiencia. Algunas audiencias se realizarán por teléfono. En la audiencia usted puede explicar por qué está en desacuerdo con la decisión. Usted puede contar con testigos o con un abogado para que le asista. Nosotros no podemos pagar por sus testigos o abogados. Usted puede obtener servicios legales a través de una agencia de asesoría legal o a través de la barra de abogados local.

Usted tiene derecho a pedir una audiencia en un plazo de 90 días a partir de la fecha de notificación. Usted puede pedir una audiencia en persona, por teléfono o llenando un formulario (Solicitud de Audiencia Administrativa, formulario DHS 0443). Alguien en la sucursal puede ayudarle a llenar el formulario.

El Departamento de Servicios Humanos (DHS, por sus siglas en inglés) no discrimina a nadie. Esto significa que el DHS ayudará a todas las personas que reúnan los requisitos necesarios y no tratará a nadie de manera diferente debido a su edad, raza, color, procedencia nacional, sexo, religión, ideas políticas1, discapacidad u orientación sexual2.

Puede presentar una queja si cree que el DHS le trató de manera diferente por cualquiera de esas razones. Para presentar una queja ante el estado, puede llamar a la Oficina de Defensoría del Gobernador (Governor’s Advocacy Office) al 1-800-442-5238 (TTY, para personas con problemas auditivos, 711).

1Los clientes de SNAP están amparados de la discriminación en base a sus ideas políticas.2La orientación sexual está amparada por el Estado de Oregon, pero no por las leyes federales.

El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) es un empleador y proveedor de igualdad de oportunidades.

Page 1Sigue al dorso

Comprobantes de elegibilidadEste formulario contiene la lista de los comprobantes requeridos para cada programa. En la página dos (2) se encuentran los ejemplos de comprobantes que se pueden presentar al Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services o DHS). DHS puede ayudarle a conseguir algunos de ellos. Avísenos si necesita ayuda.

Si solicita beneficios de más de un programa, tendrá que presentar los comprobantes requeridos para cada programa. El trabajador asignado a su caso puede pedirle más verificación durante su entrevista.

Las personas que solicitan beneficios de comida deben presentar comprobante de:

● Identidad del jefe de familia.● Ingresos de todas las personas.● Situación de inmigrante de quienes no sean ciudadanos de los EE.UU.

Gastos: Si usted paga manutención de hijos por orden de un tribunal o tiene gastos médicos, puede tener derecho a recibir más beneficios si presenta comprobantes de estos gastos.

Las personas que solicitan beneficios en efectivo de TANF, el programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance to Needy Families) deben presentar comprobante de:

● Ingresos de todas las personas.● Situación de inmigrante de quienes no sean ciudadanos de los EE.UU.

Si usted solicita beneficios de cuidado de niños, deberá presentar comprobante de:

● Ingresos de los padres / cuidadores de la familia.● Situación de inmigrante de todos los niños que recibirán cuidado y no son

ciudadanos de los EE.UU.

Este documento está disponible en diferentes formatos para personas con discapacidades y en otros idiomas para quienes tienen conocimiento limitado del inglés. Para solicitar esta publicación en otro formato o idioma, llame a la Sección de Publicaciones y Diseño al 503-378-3486, 711 para TTY, o escríbales a [email protected].

SP DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223

SM

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Ejemplos de comprobantes de elegibilidadNO es necesario presentar todos los documentos de esta lista. Sólo debe darnos uno de cada sec-ción para el programa que usted solicita.

Identidad (ID):• Licencia de conducir / Tarjeta de identificación con foto.• Tarjeta de identificación de la escuela o del trabajo

(con foto).• Certificado de ascendencia indígena.• Registro del servicio militar de los EE.UU.• Si se solicitan beneficios médicos para un menor,

los padres pueden dar fe de su identidad.• Talones de cheques de sueldos (no se pueden

usar para programas médicos).• Acta de nacimiento (no se puede usar para pro-

gramas médicos).Ingresos:• Talones de cheques de sueldos.• Registros o declaración del empleador.• Libros contables de personas que trabajan por

cuenta propia.• Registros de impuestos.• Carta de adjudicación (veteranos, ayuda finan-

ciera, Oficina de Asuntos Indígenas, etc.).• Carta de compensación de trabajadores.• Declaración de la persona que le da dinero (rega-

los / préstamos).• Carta de compensación por desempleo.Situación de inmigrante:• Tarjeta de identificación o registros del USCIS.

Ciudadanía:• Actas de nacimiento.• Documentos de naturalización.• Pasaporte de los EE.UU.• Certificado de ciudadanía.• Comprobante de membresía en tribu indígena.

Gastos (si solicita beneficios de comida):Si paga manutención de hijos:• Fallo judicial o administrativo (para comprobar la

obligación legal).• Comprobante de retenciones de sueldos o pagos

de desempleo.• Declaración del padre custodio sobre el pago de

manutención.

Si tiene gastos médicos:• Póliza del seguro de salud que indique el monto

de la prima.• Facturas de cobro.• Facturas de enfermero a domicilio, servicio

doméstico, proveedor de atención de la salud a domicilio, etc.

• Recibos detallados.• Factura / recibo de equipos, insumos médicos,

etc. recetados por un médico.• Estado de cuenta de la farmacia.

SP DHS 0223 (08/14), Replaces and can use MSC 0223

De acuerdo con la legislación federal y con la política de los Departamentos de Agricultura (USDA) y de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) y el Departamento de Servicios Humanos de Oregón (DHS), esta institución tiene prohibido discriminar por razones de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, discapacidad u orientación sexual1. La Ley de Estampillas de Comida y la política del USDA también prohiben discrimanar por razones de religión e ideas políticas.Si piensa que recibió diferente trato por alguna de estas razones, puede presentar una queja por discrimi-nación. Para hacerlo, comuníquese con el USDA o el HHS.

USDA, Director HHS, Director Office of Civil Rights Office for Civil Rights, Room 506-F 1400 Independence Avenue, S.W. 200 Independence Avenue, S.W. Washington D.C. 20250-9410 Washington, D.C. 20201 (800) 795-3272 (voz) o (202) 720-6382 (TTY) (202) 619-0403 (voz) o (202) 619-3257 (TTY)

USDA y HHS son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades.Para presentar una queja en el estado, comuníquese con la Oficina de Defensoría del Gobernador a:

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Teléfono: 1-800-442-5238 (TTY 711) Correo electrónico: [email protected].

1La orientación sexual está protegida en el Estado de Oregón, pero no en las leyes federales.

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SM

Este formulario enumera algunas de las cosas que el Departamento de Servicios Humanos (DHS) se compromete a hacer por usted. Estos son sus “derechos”. También enumera las cosas que usted debe hacer

“responsabilidades”.

Lea este formulario con mucha atención. Los empleados de DHS pueden explicarle su contenido. Pregunte si hay algo que no entiende. Cuando usted (y su cónyuge o compañero)

Sus derechos (lo que usted puede esperar de DHS):

necesite.• Puede recibir una solicitud cuando la pida. Puede llenar y presentar la solicitud el mismo día en que la pidió. DHS

• Puede pedir un recibo de cualquier formulario que presente en las oficinas de DHS.

de Americanos con Discapacidades (Americans with Disabilites Act) y la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación(Rehabilitation Act).

• Puede pedir ver lo que haya escrito sobre usted en el archivo de su caso.

(Oregon Child Support Program)

confidencial y privada. DHS sigue los principios del “Aviso de

(Senior Farm Direct) si ya(Senior Farmer’s Market Nutrition

Program) de otro estado.

Sus derechos y responsabilidades

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•Solicitud de Audiencia

Administrativa (MSC 0443). Alguien puede ayudarle a llenarlo en la oficina de DHS. Si recibe beneficiosde alimentos, puede solicitar una audiencia en el formulario MSC 0443, por teléfono, por escrito o enpersona.

audiencia dentro de 45 días a contar desde la fecha de aviso de la decisión.

Ver el formulario DHS7819 para la definición de descalificación.

Sus responsabilidades (lo que usted debe hacer):Si está en cualquier programa de DHS, usted debe:

• Permitir que el personal de DHS visite su hogar para obtener información sobre su caso.

• Ayudar a DHS si su caso se elige para una revisión. Los casos se eligen al azar.

Si recibe beneficios de alimentos, también debe:

Si recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), también debe:

• Hacerse todo examen médico necesario para ver si tiene derecho a recibir servicios.

mismo y para las personas para quienes solicita ayuda.• Aceptar servicios sociales ordenados por un tribunal o relacionados con capacitación o empleo.

esa ayuda. Solo tiene que hacer esto si puede ingresar a un programa gratuito.• Avisar a la Unidad de Embargos por Lesiones Personales dentro de los 10 días si usted o un familiar que

su familiar.

SP DHS 0415R (03/18),

Plazo máximo para recibir dinero en efectivo (TANF):

afectarlo.

Cómo informar cambios a DHS: debe informar ciertos cambios que

quien obtiene beneficios.

devolución a cualquier persona

Si está en cualquier programa de DHS, debe informar los cambios de dirección en un plazo de 10 días. Además, están los siguientes requisitos:Si recibe beneficios de alimentos:

Adulto apto sin menores de 18 años (con o sin pago)

informar estos cambios dentro de los 10 días de ocurridos.Si está en Alternativa de Beneficios Transitorios (Transitional Benefits Alternative o TBA) no tiene que informar ningún cambio.Si está en el sistema de informes simplificados: Sólo debe informar los cambios de ingresos cuando éstos superen el límite del programa.

Informe provisorio de cambio (DHS 0852) y entregarlo antes del día 10 del mes del informe.Todas las demás personas que reciben beneficios de alimentos deben informar:

• Cambios de las personas que viven con usted.• Cambios en los costos de vivienda y de servicios públicos después de mudarse.

cambio de vehículos.

(ver el cuadro “ingresos no ganados” en la página siguiente).

Si recibe dinero en efectivo (TANF) para familias, debe informar: • Cambios en la dirección postal o residencia.• Cambios de las personas que viven con usted.

Para informar cambios se puede usar el formulario DHS 0943, llamar por teléfono o escribir a su trabajador(a) de DHS. Tiene 10 días desde la fecha en que se produce el cambio para informarlo a DHS.

Aunque no tenga que informar cambi-os en su costo de vida, puede hacerlo. Los aumentos en costos de vivienda, atención médica o cuidado de niños, o de la cantidad que debe pagar en ma-nutención de hijos podrían ayudarle

Pero debe hacer saber de esto a DHS.

Cuando usted comienza a recibir beneficios en efectivo, la cantidad de sus beneficios de alimentos disminuye.

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•

• Cuando alguien que aparece en su solicitud queda embarazada. Debeinformar sobre el embarazo en un plazo de 10 días a partir de la fechaen que se entera del mismo.

ganados” (ver el cuadro “ingresos no ganados” en esta página).

Si recibe beneficios de cuidado de niños, debe informar lo siguiente:• Cambio de dirección.• Los ingresos del hogar son iguales o mayores a los que se indican en el

cuadro a continuación.

servicio activo en una zona de guerra.• Miembro de su familia que es militar y obtiene empleo o regresa al

servicio activo.

• Alguien pierde el empleo o usted tiene licencia por enfermedad.

informarse en el formulario DHS 0862 Informe de cambios para ERDC.

Los “ingresos no ganados” son, entre otros, los siguientes:• Beneficios de desempleo.• Beneficios de Seguro Social.• Ingresos de Seguridad Suple-

mentarios (SSI)• Beneficios de la Administración

de Veteranos.• Pagos de manutención de hijos• Intereses de cuentas bancarias.

Nuestra política sobre discriminación:

1discapacidad u orientación sexual.2

¡La igualdad de oportunidades es ley!Los Departamentos de Agricultura (USDA) y de Salud y Servicios Humanos (HHS) de Estados Unidos son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades. Existen servicios y ayudas auxiliares para las personas con discapacidades que los soliciten.

“Información sobre quejas por discriminación de clientes”. Este formulario se encuentra en el “Paquete de información y derivación”___________________________________________________________________________________

1

2

Tamaño de la familia:

Igresos brutos mensuales:

2

456

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Diferentes formatos

Sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP)

Si usted hace lo siguiente...

pertenecen a otra persona.

• Descarta productos para reciclar los envases y obtener efectivo.

obtener efectivo.

• Por 12 meses la primera vez.• Por 24 meses la segunda vez.• Permanentemente la tercera vez.

drogas.• Por 24 meses la primera vez.• Permanentemente la segunda vez.

explosivos.• Permanentemente.

• Permanentemente.

• Da información falsa sobre su identidad o su domicilio para recibir

Si hace lo siguiente a sabiendas... Usted puede... • Ser culpable de un delito mayor o menor.• Tener que pagar una multa.• Ser condenado a prisión.

comida por un período de tiempo.

DÓNDE ENCONTRAR AYUDA No siempre es fácil averiguar a dónde llamar cuando se necesita ayuda. Esta lista de servicios puede ser útil para su familia. Incluye números de teléfono y páginas web para muchos servicios Puede encontrar otros números locales en la sección de servicios gubernamentales (government services) de su directorio telefónico. Usted puede tener acceso al Internet en la mayoría de las bibliotecas públicas. Si necesita ayuda para encontrar alguno de estos servicios, pídasela a su trabajador social.

211Info es otra opción para conectarse con recursos en las comunidades mismas. Comuníquese con 211Info marcando 211

o haciendo una búsqueda por Internet en 211info.org. Asimismo, puede conectarse con un experto en recursos comunitarios enviando su código postal en un mensaje de texto a 898211 o por correo electrónico a [email protected].

CUIDADO INFANTIL El DHS cuenta con programas de cuidado infantil que ayudan a cubrir los costos de cuidado infantil.

• Obtenga información en http://www.oregon.gov/DHS/ASSISTANCE/CHILD-CARE/Pages/index.aspx.

211info puede ayudar a las familias a encontrar proveedores de cuidado infantil.

• Marque 211 o encuentre recursos en 211info.org.

EMPLEO Muchas agencias ayudan a personas a desarrollar las habilidades necesarias para buscar, obtener y mantener un empleo.

• Comuníquese con DHS en www.oregon.gov/DHS/employment/Pages/index.aspx o con Departamento de Empleo (Employment Department) en www.oregon.gov/employ.

Los programas de WorkSource Oregon derivan a los trabajadores desplazados a servicios en su área local.

• Consulte el directorio telefónico o visite www.worksourceoregon.org.DHS proporciona capacitación, beneficios y ayuda para encontrar trabajo a personas con discapacidades.

• Vea los listados estatales en el directorio telefónico o visite www.oregon.gov/DHS/EMPLOYMENT/EMPLOYMENT-FIRST/Pages/index.aspx.

ALIMENTOS El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria

(SNAP, por sus siglas en inglés y antes conocido como cupones de alimentos) pone alimentos saludables al alcance de los residentes de Oregon de bajos ingresos.• Pregunte en una oficina del DHS o

Agencia sobre el Envejecimiento del Área (Area Agency on Aging o AAA). Vea la lista de locales de DHS en www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

• Visite www.snap.oregon.gov. Solicite beneficios alimentarios por

Información y derivaciones para hogares de escasos recursos

Internet a través de https://apps.state.or.us/onlineApplication/.Los bancos de alimentos brindan despensas a personas necesitadas.

• Vea la sección de servicios sociales en el directorio telefónico.Existen servicios de alimentos en grupo y entregados al hogar disponibles para personas mayores de 60 años como donativo.

• Llame a la Conexión de Discapacidad y Envejecimiento de Oregon (Aging and Disability Resource Connection of Oregon o ADRC) al 1-855-673-2372 y solicite ayuda para encontrar un lugar para comer.

• O visite el sitio de ADRC en www.adrcoforegon.org.Los programas de comidas escolares ayudan a pagar o pagan las comidas a la hora del almuerzo, así como antes y después de la escuela.

• Llame a su escuela local.

VIVIENDA Las agencias de acción comunitaria ayudan a las familias a pagar los costos de vivienda en casos de emergencia.

• Para información, encuentre la oficina local en el directorio telefónico o visite www.caporegon.org/resources.

La Línea para Mujeres en Crisis hace derivaciones a albergues locales o casas de seguridad locales.

• Llame al 1-888-235-5333. Cada autoridad de la vivienda del condado tiene viviendas para familias o ancianos de bajos ingresos. Las familias de bajos ingresos también pueden obtener ayuda para pagar la renta.

• Vea el directorio telefónico para encontrar la oficina local de la autoridad de vivienda (housing authority) del condado.

Los albergues o casas de seguridad ofrecen vivienda a corto plazo para indigentes o personas que se alejan del abuso.

• Llame a la oficina local del DHS o visite www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

ATENCIÓN MÉDICA Los departamentos de salud del condado ofrecen atención de salud para familias de bajos ingresos.

• Vea la sección blanca u obtenga una lista de los departamentos de salud en https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx

Los condados ofrecen servicios de salud mental. • Vea los listados del gobierno del condado en su

directorio telefónico.El Plan de Salud de Oregon otorga beneficios de salud para adultos y niños en Oregon. Por favor, use la siguiente información de contacto para encontrar respuestas a sus preguntas.

Preguntas sobre solicitud y elegibilidad: 1-800-699-9075Preguntas generales de los miembros: 1-800-273-0557Visite www.ohp.oregon.gov para más información.

SP MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 1

SM

http://www.oregon.gov/DHS/ASSISTANCE/CHILD-CARE/Pages/index.aspx

http://www.oregon.gov/DHS/employment/Pages/index.aspx

http://www.worksourceoregon.org/

http://www.oregon.gov/DHS/EMPLOYMENT/EMPLOYMENT-FIRST/Pages/index.aspx

http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx

http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx

https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx

HealthCare.gov es donde usted puede buscar comparar servicios de seguro médico privados y obtener ayuda financiera para pagar por ellos. Llame al 1-800-318-2596 o visite www.HealthCare.gov.El programa de Asistencia con Beneficios de Seguro de Salud para Personas de la Tercera Edad (Senior Health Insurance Benefits Assistance) brinda información gratuita sobre el seguro de salud para personas de la tercera edad.

• Llame al 1-800-722-4134 o visite www.oregon.gov/DCBS/SHIBA.El Departamento para Asuntos de Veteranos de Oregon (Oregon Department of Veterans’ Affairs) ayuda a los veteranos discapacitados a obtener servicios médicos.

• Llame al 1-800-692-9666 o visite www.oregon.gov/ODVA.

EMBARAZOS Boys and Girls Aid ofrece información sobre el embarazo, consejería y derivaciones.

• Llame al 1-877-932-2734 o visite www.boysandgirlsaid.org.La Unidad de Planificación Familiar (Family Planning Unit), en el departamento de salud del condado, ayuda con servicios de prevención de embarazos.

• Consulte los listados del gobierno del condado en su directorio telefónico o visite https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx.

PROTECCIÓN El DHS ayuda a adultos mayores y a personas con discapacidades físicas y del desarrollo que son víctimas de abuso o que necesitan protección.

• Llame al 1-800-232-3020 o visite to www.oregon.gov/DHS/ABUSE/Pages/index.aspx.

Para denunciar un caso de maltrato o abandono infantil:• Contacte a una agencia del cumplimiento de la ley o llame

a la línea de denuncia de maltrato infantil del condado. Para obtener los números de las líneas de ayuda e información sobre la denuncia de maltrato y abandono, visite www.oregon.gov/DHS/children/Pages/abuse/cps/report.aspx.

SERVICIOS PÚBLICOS Su compañía de servicios públicos o de calefacción puede ayudar con los costos de calefacción.

• Vea la sección de compañías de servicios públicos en el directorio telefónico.

Las agencias de acción comunitaria ayudan a las personas a pagar los costos de calefacción.

• Vea la sección de servicios sociales en el directorio telefónico.El Programa de Asistencia con el Teléfono de Oregon ayuda con los costos básicos del servicio telefónico.

• Llame a su compañía de teléfonos o visite http://www.puc.state.or.us/Pages/rspf/otap.aspx.

PROGRAMA DE NUTRICIÓN PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WOMEN, INFANTS AND CHILDREN - WIC) Proporciona información nutricional y alimentos extra a mujeres embarazadas y niños menores de 5 años.

• Llame al departamento de salud del condado o diríjase a http://public.health.oregon.gov/HealthyPeopleFamilies/wic/Pages/index.aspx para obtener la información de contacto.

OTRO El programa de Ancianos y Personas con Discapacidades (Aging and People with Disabilities) del DHS ayuda a las personas de la tercera edad y personas con discapacitadas a obtener servicios.

• Llame al 1-855-673-2372 o visite www.ADRCofOregon.org.Esta línea para servicios relacionados al alcohol y a las drogas ayuda a los alcohólicos, adictos y a sus familias.

• Llame al 1-800-923-4357 o visite www.linesforlife.org.El Centro de Derivaciones relacionadas al Alcohol y a las Drogas ayuda a las personas a encontrar un centro de tratamiento.

• Llame al 1-800-282-7035 o visite www.linesforlife.org.La División de Manutención para los Hijos (Division of Child Support) (parte del Departamento de Justicia de Oregon) o el fiscal de distrito del condado pueden ayudarle a obtener manutención para los hijos.

• Vea los listados estatales y del condado en el directorio telefónico.• Llame al 1-800-850-0228 o visite

www.oregonchildsupport.gov/pages/index.aspx. Se encuentran disponibles servicios de Adicción para Jugadores.

• Llame al 1-877-MY-LIMIT o visite www.1877mylimit.org.El Servicio de Asistencia Legal (Legal Aid Service) ofrece ayuda legal. Vea las páginas blancas o diríjase a www.oregonlawhelp.org/OR. El Seguro Social brinda ingresos para personas que son jubiladas o tienen discapacidades.

• Llame al 1-800-772-1213 o visite www.ssa.gov.La Policía Estatal de Oregon ofrece un número de teléfono sin costo a las víctimas de delitos sexuales.

• Llame al 1-800-551-2934 para recibir información.VINE es parte de la Red Nacional de Notificación de Víctimas (National Victim Notification Network). Ofrece a las víctimas de delitos información sobre la condición de custodia de los delincuentes que atentaron contra ellas.

• Llame al 1-877-674-8463 o visite www.vinelink.com.Los beneficios de desempleo pueden ayudar si pierde su trabajo o si sus horas de trabajo han sido recortadas. Llame a la oficina local del Departamento de Empleo.

• Visite www.oregon.gov/employ para recibir información.Asuntos de Veteranos (Veterans’ Affairs) proporciona ayuda en efectivo y médica a los veteranos discapacitados.

• Llame al 1-800-692-9666, 1-800-827-1000 (línea nacional) o visite www.oregon.gov/ODVA.

Compensación a Trabajadores en Oregon• Llame al 1-800-452-0228 o visite www.cbs.state.or.us/wcd.

Usted puede obtener este documento en otros idiomas, en tipografía grande, braille o en un formato que usted prefiera. Contacte a la Sección de Publicaciones y Diseño al 503-378-3486, 711 para servicio de retransmisión, o por correo electrónico a [email protected]

SP MSC 3400 (1/17), Replaces prior version, Page 2

https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/LocalHealthDepartmentResources/Pages/lhd.aspx

http://www.oregon.gov/DHS/ABUSE/Pages/index.aspx

http://www.puc.state.or.us/Pages/rspf/otap.aspx

http://public.health.oregon.gov/HealthyPeopleFamilies/wic/Pages/index.aspx

http://www.oregonchildsupport.gov/pages/index.aspx

SP DHS 9001 (07/16), Recycle prior version

Este documento está disponible a pedido en formatos alternativos para discapacitados o en otros idiomas para las personas con uso limitado del inglés. Para solicitar esta publicación en otro formato o idioma, comuníquese con la Sección de Publicaciones y Diseño al 503-378-3486, 711 para TTY, opor correo electrónico a [email protected].

Información sobre quejas de clientesQueremos ayudarle a presentar cualquier queja que tenga sobre su oficina local. Puede presentar su queja a la Oficina de Defensa del Gobernador (Governor’s Advocacy Office). El número de teléfono es 1-800-442-5238. Si su queja es sobre discriminación, llame a una de las siguientes oficinas.

Governor’s Advocacy Office 500 Summer Street NE, E17 Salem, OR 97301 Teléfono: 1-800-442-5238 (TTY 711) Correo electrónico: [email protected].

SM

Información sobre quejas por discriminación de clientesDHS respeta y observa las leyes estatales y federales sobre derechos civiles que prohíben la discriminación. Todos los solicitantes y clientes que cumplen con los requisitos para recibir servicios recibirán la asistencia solicitada. Esta no se negará por razones de edad, raza, color, origen nacional, sexo, religión, creencias políticas o discapacidad. Las quejas sobre discriminación (el recibir trato diferente al que reciben otros) en el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) se pueden presentar a DHS o a la Oficina Federal de la Oficina de Derechos Civiles del USDA.

Para el Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP):U.S. Department of AgricultureOffice of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410202-690-7442 (fax)[email protected]

Cómo presentar quejas federales sobre otros programas de DHS:U.S. Department of Health and Human ServicesOffice for Civil Rights2201 6th Ave. M/S: R/X-11Seattle, WA 98121-18311-800-368-1019 (teléfono)[email protected]

Las quejas sobre discriminación se pueden presentar a DHS:Oregon Department of Human Services Customer Service & Discrimination Complaints 500 Summer Street NE, E- 17Salem, Oregon 97301-10791-800-442-5238 (teléfono)[email protected]

Did you make your interview choice on the DHS 6608A?

Did you sign the last page of the DHS 0415F?

Did you sign the white copy of the DHS 7280F?

Did you tear off and keep all the pink copies in this packet?

Did you put proof of income in the envelope?

¿Marcó usted el tipo de entrevista que desea en el formulario DHS 6608A?

¿Firmó usted la última página del formulario DHS 0415F?

¿Firmó la copia blanca del formulario DHS 7280F?

¿Desprendió y guardó todas las copias rosadas de este paquete?

¿Puso usted comprobantes de ingresos en el sobre?

DHS 6608b (07/18)

Documents

IMPORTANT INFORMATION ENCLOSED Formularios … · pueden presentar al Departamento de Servicios Humanos (DHS) como comprobantes. ... Como parte de esta revisión, debemos hacerle