Objetivos generales * Identificar los problemas reales y potenciales del diagnstico del paciente.* Conocer el diagnstico, tratamiento y complicaciones y cuidados de enfermera del paciente.* Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o disminuir los problemas de salud del paciente.* Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.* Orientar al familiar sobre los cuidados del paciente.* Evaluar si las intervenciones de enfermera han satisfecho las necesidades del pacient

Diagnosticos Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto. Alteracin nutricional y metablica por defecto relacionada con dieta hipoalergnica evidenciado por prdida de apetito. Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda deoxigenoevidenciado por disnea respiratoria. Respiracin Ineficaz relacionado a proceso inflamatorio ( neumona) evidenciado por aleteo nasal, tos, dificultad respiratoria, cansancio. Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria evidenciado por irritabilidad, y facie de cansancio.

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Ficha farmacolgica

ACETAMINOFENComposicin: AcetaminofenIndicaciones: Como analgsico y antipirtico.Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni administrarse por periodos mayores de 10 das. Adminstrese con precaucin en caso de disfuncin heptica o renal.Posologa en Nios: Mayores de 06 meses a 02 aos 1 cdta. (2,5 5 ml) c/ 4 a 6 horas. De 07 a 12 aos: 2 4 cdtas ( 10 20 ml) c/ 4 o 6 horas.Adultos: 1 tableta de 500 mgs. cada 06 horas.Presentacin: Jarabe: Fco. De 120ml ( E.F.G. 26.167) Tabletas: Estuche de 20 de 500 mgs. ( E.F.G. 26.011) AMPICILINA SULBACTAMComposicin: Cada Fco. amp. Contiene: Ampicilina / Sulbactam: 500 mgs / 250 mgs; 1000mgs / 500 mgs; 2.000 / 1000 mgs.Indicaciones: Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, tracto urinario y ginecolgicas, infecciones intra-abdominales, septicemia, meningitis, piel,tejidosblandos,huesos,articulaciones, e infecciones gonoccicas. Profilaxis de infecciones post operatorias.Efectos adversos: Elevacin deenzimashepticas, reacciones alrgicas,diarreas.Posologa: Nios: 100 mgs. de Ampicilina y 50 mgs. de Sulbactam, cada 6 8 horas durante la primera semana de vida del recin nacido la dosis se administra c / 12 horas. Adultos: 1,5 / 3 g c/ 6 u 8 horas Va IM. o E.VPresentacin: Fco. amp. 1.000 / 500 mgs., de 500 mgs. / 250 mgs. Y Fco. amp. 2.000 / 1000 mgs. ( E.F. 32.017) HIDROCORTISONAComposicin: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.Indicaciones: Condiciones agudas decarctergrave y severo en las que se requiera un efecto anti- inflamatorio inmediato: estado asmtico, reacciones anafilcticas a (las drogas, transfusiones y otras) Eritema multiforme severo o sndrome de Stebeeb Jonson pnfigo, carditis reumtica severa.Anemiahemoltica autoinmune. En todos los casos de la enfermedad bsica debe ser tratada simultneamente.Reacciones adversas: Hipertensin arterial, hiperglicemia, complicacin de ulcera pptica, alteracin de la conducta,osteoporosis, cataratas subcasulares, insuficiencia suprarrenal aguda con sndrome de retiro caracterizado por fiebre, mialgia y artralgia.Advertencias: Debido a sus mltiples interacciones es recomendable consultarfuentesespecializadas antes de asociar esteproductocon otro frmaco.Contraindicaciones:Diabetes,herpessimple ocular,tuberculosispulmonar activa.Posologa: Inicial: 100mgs 500mgs IV en 30 seg. Mantenimiento: 100mgs c/ 4 6 horas durante 24 a 48 horas.Presentacin: Fco. De 100 y 500 mgs.ANEXO

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SOAPEFecha: 12/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aosServicio: Pediatra Hospital Mario Eugenio Gonzlez de TinacoDx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo. Orientado en persona,tiempoy espacio.S:Madre del. Usuario refiere que anoche estuvo intranquilo, con ansiedad, irritabilidad y le costaba respirar estaba como asfixiado.O:El usuario estaba en la cama con dificultad respiratoria, mucha tos.Signosvitales: Temperatura: 39C, Pulso: 90x, Respiracin: 40 x,Presinarterial: 90/ 60 mmHgAl examen fsico: Piel: Hidratada, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, aleteo nasal, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simtricos, secos a causa de respiracin oral.Lengua, odos y cuello: DLNTrax: tiraje intercostal, dificultad respiratoria, crepitantes a la auscultacin, dolor torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.A:Respiracin ineficaz relacionado entre el suministro y la demanda de oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.P:*Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales * Facilitar la respiracin y colocar al paciente en posicin adecuada: Semi Fowler y Fowler (30-45) Facilitar la eliminacin de secreciones a travs de la fisioterapia respiratoriaE:Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej cmodo al usuario y se disminuyeron sus problemas parcialmente.SOAPEFecha: 14/02/2006 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 aosSala: 103Servicio: Pediatra Hospital Mario E. Gonzlez de TinacoDx mdico: Neumona de lbulo inferior izquierdo. Orientado en persona, tiempo y espacio.S:Familiar del. Usuario refiere que tiene quebranto un malestar en el cuerpo, llora le duele la cabeza y el pechito.O:El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general. Signos vitales: Temperatura: 39C, Pulso: 70x, Respiracin: 26 x, Presin arterial: 90/ 60 mmHg.Al examen fsico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simtricos, presencia de secreciones verdes. Boca: Labios simtricos, secos Lengua, odos y cuello: DLN Trax: crepitantes a la auscultacin, dolor torxico a la percusin, con respiracin rpida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.A:Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumona), manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.P:*Relacin Enfermera / Nio y Madre. *Cuantificar Signos Vitales especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirtico prescrito ( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico fsico ( Bao por 20 minutos, y compresas hmedas) en una habitacin cerrada evitando las corrientes de aire fri. *Administrar abundantes lquidos.E:Luego de puestas en prctica las acciones de enfermera se dej estable al usuario y con temperatura de 36, 5 C

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CONCLUSINLuego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interaccin con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.Es importante reconocer que la neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado. Y que el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales.Dependiendo adems de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin de los planes de cuidado.RECOMENDACIONESEl Personal de Enfermeria debe orientar a la madre y al nio (escolar) a que mantenga los siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son:1.Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la nariz, ir al bao, cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos.2. No fumar, ya que eltabacodaa la capacidad del pulmn para detener la infeccin.1. Visitar a su Pediatra y preguntar por Ciertasvacunaspueden ayudar a prevenir la neumona en los nios:Vacuna antineumoccica(Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae.2. Proporcionar ventilacin humedad ytemperaturaconfortable6. Ayudar al paciente a toser eficazmente( La tos es un mecanismo de defensa que ayuda a la expulsin de sustancias extraas inhaladas).7. Hidratacin Adecuada: a travs de la deshidratacin da lugar a secreciones espesas y pegajosas.8. Reducir la diseminacin de la infeccin: Evitando las visitas de personas que tengan sntomas respiratorios sospechosos estn en contactos con personas de altoriesgo.

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Neumona y bronconeumonaSe definen como inflamacin del parnquima pulmonar, pero en la bronconeumona el proceso es difuso, se a?ade un componente bronquial y se extiende al parnquima pulmonar vecino.El trmino bronconeumona denota que el proceso neumnico se distribuye en reas irregulares despus de haber nacido en una o ms zonas localizadas dentro de los bronquios y que se extiende al parnquima pulmonar vecino (Fig. 4. 4).

Fig. 4.4. Neumona y bronconeumona.Tomado de:Enfermera mdico-quirrgica, tomo I ; Brunner Suddarth, 1998.Fisiopatologa:En estos procesos los alvolos se llenan de un material exudativo a base de fibrina, leucocitos y hemates, como resultado de la inflamacin pulmonar.El proceso puede limitarse a un lbulo (neumona) o ser difuso como ocurre con la bronconeumona.Examen fsico:Vara de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco neumnico. Si est alejado de la superficie pulmonar el examen fsico puede ser normal. Si es de poca extensin, puede encontrarse discreto aumento de las vibraciones vocales, ligera submatidez y estertores hmedos.Si la condensacin es extensa, se detecta en:Inspeccin: Disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado.Palpacin: Aumento de las vibraciones vocales.Percusin: Matidez.Auscultacin: Ausencia de murmullo vesicular, estertores crepitantes y subcrepitantes.Causas:1. Bacterianas: estreptoccica, estafiloccica, neumococos ms frecuentes,Klebsiella, Pseudomonas, etc.2. Atpicas:Micoplasmas, viral,Pneumocystis carini, mictica,Clamidia, etc.3. Posradioterapia: Aparece 6 semanas posteriores a la radioterapia para cncer de mama o pulmn.4. Por ingestin de productos qumicos: Por ingestin de keroseno, salfumn, etc.5. Por inhalacin de gases irritantes: Cloro, salfumn, etc.6. Por aspiracin: Polvos, cuerpos extra?os, lquido amnitico, etc.Prevencin y factores de riesgo:1. Cualquier trastorno que produzca moco u obstruccin bronquial e impida el drenaje normal de los pulmones, vuelve al paciente ms susceptible a la neumona.Medida: Fomentar la tos y la expectoracin de secreciones.2. Los pacientes inmunosuprimidos y los que presentan un conteo de neutrfilos bajo son los que corren mayores riesgos.Medida: Iniciar precauciones especiales para prevenir infeccin.3. Los fumadores estn en riesgo porque el humo altera la actividad mucociliar y los macrfagos.Medida: Alentar al paciente a que deje de fumar.4. Toda persona que permanezca en cama durante largo tiempo con inmovilidad relativa y respire superficialmente, es muy vulnerable.Medida: Cambiar al paciente de posicin con frecuencia.5. Paciente con depresin del reflejo tusgeno (por frmacos o debilidad) que haya aspirado en sus pulmones cuerpos extra?os durante un periodo de inconsciencia (anestesia, lesin craneoenceflica) o que tenga mecanismos anormales de deglucin est propenso a desarrollar bronconeumona.Medida: Succiones traqueobronquiales, cambios de posicin frecuente, fisioterapia respiratoria y administracin sensata de los medicamentos que incrementan los riesgos de aspiracin.6. Toda persona hospitalizada con un rgimen de ayuno absoluto o que reciba antibiticos tiene una mayor colonizacin farngea de microorganismos y tambin est expuesto a mayor riesgo. En pacientes muy graves, es probable que la bucofarngea est colonizada por bacterias gramnegativas.Medida: Alentar la frecuencia de la higiene bucal.7. Los alcohlicos son susceptibles a neumona pues el alcohol suprime los reflejos corporales, la movilizacin de leucocitos (diapdesis) y el movimiento ciliar de trquea y bronquios.Medida: Alentar al paciente a que reduzca la ingestin de alcohol.8. Las personas que ingieren sedantes u opioides podran presentar depresin respiratoria que predispone al depsito de secreciones y al desarrollo subsecuente de neumona.Medida: Observar ritmo y profundidad de la respiracin antes de administrar alguno de estos medicamentos.9. Los ancianos son especialmente vulnerables a la neumona, debido a depresin de los reflejos tusgenos y glticos.Medida: Movilizacin frecuente, tos eficaz y ejercicios respiratorios.10. Toda persona en quien se utilice equipo de neumoterapia puede presentar neumona, si no ha sido limpiado en forma apropiada.Medida: Asegurarse que el equipo se limpie en forma adecuada.Neumona bacterianaCuadro clnico:1. Escalofro y fiebre elevada de 39 a 40? C.2. Dolor en punta de costado, que se agrava con tos y respiracin.3. Taquipnea (25 a 45 respiraciones/min).4. Ruidos respiratorios.5. Aleteo nasal y uso de los msculos accesorios de la respiracin.6. Tos productiva.7. Expectoracin mucosa, purulenta, sanguinolenta, segn microorganismo productor.Exmenes complementarios:1. Anlisis de sangre: Leucograma: leucocitosis.Eritrosedimentacin: Acelerada.2. Rayos X de trax: Zonas de condensacin parenquimatosa.3. Esputo: Microorganismo productor.Complicaciones:1. Hipotensin arterial.2. Shock.3. Insuficiencia respiratoria.4. Atelectasia.5. Derrame pleural.6. Delirio.7. Superinfeccin.Tratamiento mdico:1. Antibioticoterapia segn microorganismo productor, penicilina, eritromicina, cefalosporina, bactrin y doxcicilina.2. Inhalaciones clidas y hmedas para aliviar la irritacin de los bronquios.3. Reposo.4. Oxgeno suplementario: Se realiza gasometra para saber la necesidad de O2.5. Medidas antitrmicas.6. Aerosolterapia.Atencin de enfermera a pacientes con neumona1. Mejorar el libre trnsito de aire por las vas respiratorias. Las secreciones retenidas impiden el intercambio de gases y pueden ocasionar que la enfermedad se resuelva con lentitud.a)Instar al paciente a ingerir lquidos para diluir y aflojar las secreciones pulmonares y reponer prdidas de lquidos por fiebre y disnea.

b)Instar al paciente a toser en forma adecuada.

c)Fisioterapia respiratoria para aflojar y movilizar las secreciones. Utilizar drenaje postural.

d)Administrar oxgeno segn indicacin mdica y valorando gasometra.

e)Aerosolterapia.

1. Fomentar el reposo y la conservacin de energa para evitar el ejercicio excesivo y la posible exacerbacin de los sntomas:a)Colocar al paciente en posicin semisentada, con el objetivo de que el diafragma descienda, ocurra una mayor expansin pulmonar, mejorando de esta forma su la respiracin.

b)Cambiar al paciente de posicin frecuentemente para activar la circulacin sangunea.

c)Orientar a que no realice esfuerzos fsicos excesivos y modere su actividad.

1. Alentar al ingreso adecuado de lquidos. La disnea y la fiebre pueden producir deshidratacin en el paciente, pues se incrementa la prdida insensible de agua fundamentalmente durante la espiracin. En oportunidades el paciente no siente hambre y solo ingiere lquidos que son provechosos para la reposicin volumtrica. La nutricin puede administrarse por va i.v.1. Aliviar dolor y tos.1. Medir signos vitales.1. Dieta hiperproteca segn estado del paciente.1. Observar signos y sntomas para valorar estado del paciente, si hay complicaciones.1. Realizar examen fsico del sistema para valorar la expansin pulmonar y comparar ambos campos pulmonares, auscultando y percutiendo, en busca de sintomatologa que alerte mejora o no.1. Educacin para la salud sobre la base de los factores de riesg