In SPACE Tecnica Quirurgica

7/24/2019 In SPACE Tecnica Quirurgica

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In-Space. Distracción interespinosapercutánea.

Técnica quirúrgica





Synthes 1

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplica-

ción clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el

aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.

Índice

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Introducción


Información acerca del producto

Características y ventajas 2

Indicaciones y contraindicaciones 4

Planificación preoperatoria 5

Preparación 6

Técnica quirúrgica 8

Técnica opcional en caso de aumento de las fuerzas de 19

inserción

Técnica para la extracción de la vaina de 21

distracción externa

Extracción de los implantes 22

Implantes 23

Instrumentos 24

Lista de instrumentos 28



Abordaje percutáneo, lateralAusencia de separación de los mús-

culos paravertebrales

Procedimiento que respeta lostejidosLas estructuras anatómicas estabiliza-

doras están conservadas:

– El ligamento supraespinoso se deja

intacto

– El ligamento interespinoso sólo se

perfora al tamaño del implante

– No es necesario recortar hueso para

facilitar la inserción del implante

In-Space. Distracción interespinosa percutánea.



2

1

Despliegue in situ del anclaAl girar el tornillo (1), el implante se

cierra y las alas (2) se despliegan a lo

largo de las apófisis espinosas

Estabilidad intrínseca– Las alas evitan la migración ventral y

lateral del implante

– El ligamento supraespinoso intacto

impide el desplazamiento dorsal



Contraindicaciones– Osteoporosis (puntuación T <2,5 según la definición de la

OMS combinada con antecedentes de una o más fracturas

por fragilidad)

– Síndrome de cono/cauda

– Varias estenosis vertebrales estructurales que carecen de

un componente dinámico

– Fractura aguda de las apófisis espinosas o de la pars inter-

articular

– Fractura por compresión vertebral osteoporótica

– Obesidad mórbida (IMC >40)

– Espondilolistesis degenerativa a un nivel de índicede > grado I según Meyerding

– Deformidad escoliótica significativa (ángulo de Cobb > 25º)

– Herniación de disco secuestrado

– Estado después de una hemilaminectomía o una laminec-

tomía

– Cirugía anterior en el nivel operatorio

– Displasia de la apófisis espinosa, de la lámina o de ambas

– Infección sistémica activa o infección en el lugar operatorio

CuidadoLa estabilidad de In-Space se basa en la presencia de las si-

guientes estructuras:

– Ligamento supraespinoso para impedir la migración poste-

rior

– Láminas para impedir la migración ventral

– Apófisis espinosas para impedir la migración lateral

La extracción completa o significativa de estas estructuras

puede causar la migración del dispositivo. Si se requiere una

extracción extensa para la descompresión neural, el cirujano

deberá plantearse no efectuar la intervención.

4 Synthes In-Space Técnica quirúrgica

Indicaciones de usoIn-Space está indicado para detener la extensión segmentaria

y distraer el espacio interespinoso a un nivel sintomático

entre L1 y L5. In-Space actúa como soporte del espacio y

protege principalmente los elementos posteriores ya que

– Mantiene la altura foraminal,

– Abre hacia arriba la zona del canal vertebral,

– Reduce la tensión sobre las carillas articulares y

– Alivia la presión sobre el anillo posterior

IndicacionesIn-Space puede implantarse a uno o dos niveles entre L1 y

L5.

Basándose en sus indicaciones de uso, In-Space puede utili-

zarse para las siguientes indicaciones:

– Estenosis vertebral lumbar central, lateral y foraminal, con

dolor de las piernas, las nalgas o inguinal, que puede ali-

viarse durante la flexión

– Protrusiones del disco blando con dolor lumbar discógeno

– Síndrome de las carillas articulares causado por osteo-

artritis de las carillas

– Espondilolistesis degenerativa hasta el grado I con curva

hiperlordótica

– Enfermedad discal degenerativa (EDD) con retrolistesis

– Dolor interespinoso que se origina en el síndrome de Baas-

trup («espinas que se besan»)

In-Space también puede utilizarse como implante temporal y

adyuvante para:

– La replantación de condrocitos discales autólogos

– Nucleoplastia

– Prótesis de disco

Indicaciones y contraindicaciones



Synthes 5

Planificación preoperatoria

Además de de las investigaciones preoperatorias habituales

(radiografías AP y lateral, resonancia magnética), se reco-

miendan encarecidamente proyecciones en flexión y exten-

sión. Proporcionan una mejor comprensión de la flexibilidad

interespinosa activa y pueden descartar la inestabilidad tras-

lacional total (p. ej., espondilolistesis >grado 1) o la retrolis-

tesis rígida.

Se recomienda una reconstrucción de TAC preoperatoria en

los siguientes casos:

– Sospecha de displasia de la apófisis espinosa, de la lámina

o de ambas– En L1-L2-L3, para excluir que el contenido abdominal y/o

los riñones tengan una localización posterior en la trayec-

toria de abordaje




1Colocación del paciente

Se recomienda usar un bastidor de tipo Wilson para reducir

la lordosis del paciente y asegurar que no se aplique una pre-

sión excesiva sobre el abdomen. La mesa debe ser inclinable

y radiotransparente en ambos planos.

Coloque al paciente en decúbito prono, en una posición có-

moda. Se recomienda inclinar la pelvis inclinando la mesa

a la altura de la misma. Esto aumentará la cifosis segmenta-ria en el intraoperatorio y logrará una distracción natural del

espacio interespinoso.

Preparación



Synthes 7

2Localización del nivel de entrada

Defina los puntos de referencia anatómicos en proyección

con el nivel de la piel.

Con la ayuda de fluoroscopia AP, marque la proyección de la

línea media de las apófisis espinosas del nivel índice.

Con la ayuda de fluoroscopia lateral, marque la proyección

de– El borde inferior de la apófisis espinosa superior (línea en

rojo),

– El borde superior de la apófisis espinosa inferior (línea en

azul),

– Y el contorno posterior de la carilla articular (línea en

verde).

El punto de entrada de los instrumentos (marcado por una

cruz en el dibujo) está en el medio de la línea inferior y

superior, e inmediatamente encima de la línea de contorno

posterior.



2 c m

1

2 2



1Introducción de la aguja guía

Instrumentos

03.630.103 Aguja guía de 3.2 mm,

longitud 260 mm

03.630.022 Guía, radiotransparente

03.630.104 Extensión 1.5 mm, longitud 400 mm

Marque una incisión longitudinal o transversal de aproxima-

damente 2 cm al nivel de entrada definido previamente.

Conecte la agua guía a la guía radiotransparente. Introduzca

la aguja guía en la guía hasta que llegue hasta el tope.

Apriete el tornillo de fijación.

Introduzca la aguja guía a través de la incisión. Con la ayuda

de fluoroscopia lateral, haga avanzar con cuidado la aguja

guía entre las apófisis espinosas, manteniéndola paralela al

plano coronal. Para una colocación ventral óptima delIn-Space, la aguja guía debe colocarse en la posición más an-

terior que sea posible.

Nota: El ligamento interespinoso ofrece una resistencia lige-

ramente aumentada y debe perforarse con la agua guía.

Con la ayuda de fluoroscopia AP, empuje la aguja guía apro-

ximadamente 2 cm a través de la línea media (1).

Compruebe su posición correcta en las proyecciones AP y

lateral.

Nota: Con la ayuda de fluoroscopia lateral, la guía radio-

transparente muestra un anillo de guía, que puede utilizarse

como guía de colocación. Cuando la aguja guía aparezca

como un punto, está paralela a la trayectoria del haz de la

fluoroscopia (2).



3

Synthes 9

Suelte el tornillo de fijación y extraiga el la guía. Para prolon-

gar la aguja guía, empuje firmemente hacia abajo la prolon-

gación para la aguja guía, hacia la agua guía (3). Compruebe

que la aguja guía no se pueda hacer avanzar más.



1

2

1

2


2Distracción

Instrumentos

03.630.108 Casquillo de distracción, 8 mm

Deslice el casquillo de distracción sobre la aguja guía prolon-

gada, mientras sujeta la aguja guía en su lugar. El casquillo

de distracción se detendrá cuando alcance la punta dela agua (aproximadamente a 2 cm a través de la línea

media [1]).

Si la distracción alcanzada con el casquillo de distracción de

8 mm es suficiente, proceda directamente al punto 3,

página 12.

Si la distracción no es suficiente, distraiga más con casquillos

de distracción (ver «Distracción adicional con casquillos de

distracción», página 11).

Nota: La escala en el casquillo de distracción a la altura de la

piel muestra la profundidad de inserción del instrumento (2).

Después, puede utilizarse para que coincida con la profundi-

dad de introducción de los casquillos adicionales.

Cuidado: Al empujar el casquillo de distracción a su posi-

ción, compruebe que la aguja guía no avance más. Sujete

siempre la agua guía prolongada en su lugar con una mano

mientras introduce un casquillo de distracción.




1

2

1

2 3

Synthes 11

Distracción adicional con casquillos de distracción

Instrumentos





Deslice el casquillo de distracción de 10 mm sobre el casqui-

llo de distracción de 8 mm, mientras sujeta la aguja guía pro-

longada en su lugar.

Nota: Los movimientos oscilatorios pueden facilitar la intro-

ducción de los casquillos de distracción a través de las partes

blandas. Sin embargo, las revoluciones completas pueden

envolver las partes blandas alrededor de los instrumentos y

deberán evitarse.

La punta del casquillo de distracción está ideada para facilitar

la introducción del casquillo entre las apófisis espinosas.

Cuando la punta del casquillo de distracción alcance el espa-

cio interespinoso (1), oriéntelo en dirección craneocaudal:

Gire el casquillo hasta que las líneas blancas de su extremo

proximal queden paralelas al plano coronal del paciente (2).

El casquillo de distracción de 10 mm se detendrá cuando al-

cance la punta del casquillo de distracción de 8 mm.

Repita con casquillos de distracción cada vez más grandes

hasta que se obtenga la distracción deseada. El últimocasquillo de distracción introducido debe tener un contacto

de ajuste de presión con el borde craneal y caudal de las

apófisis espinosas inferior y superior. Compruebe la cantidad

correcta de distracción bajo fluoroscopia.




3Introducción del casquillo de inserción de implantes

Instrumentos

03.630.008 Casquillo de inserción de implantes

de 8 mm


de 10 mm


de 12 mm


de

14 mm


de 16 mm

Una vez obtenida la distracción deseada, seleccione el corres-

pondiente casquillo de inserción de implantes. Su anillo de

color y su diámetro indicado deben corresponder con el cas-

quillo de distracción usado antes.

Nota: El casquillo de inserción de implantes no distraerá más

el espacio interespinoso.

Casquillo de

distracción

Casquillo de inserción

de implantes

En caso de aumento de la resistencia durante la introducción

de los casquillos de distracción, se puede montar un mango

en los casquillos para utilizarlos con un martillo para ayudar

en la introducción (consulte «Técnica opcional en caso de

aumento de las fuerzas de inserción», página 19).

Cuidado– Evite una distracción excesiva, ya que puede causar una

pérdida de la lordosis fisiológica. Se alcanza una distrac-

ción admisible máxima cuando los platillos vertebrales es-

tán paralelos entre sí.– No golpee con el martillo directamente en los casquillos de

distracción, ya que se pueden dañar los instrumentos.




2

1

2

1

Synthes 13

Deslice el casquillo de distracción sobre el casquillo de dis-

tracción externo, mientras sujeta la aguja guía prolongada

en su lugar.

Compruebe que las líneas blancas del extremo proximal del

casquillo de inserción de implantes (1) estén orientadas en

dirección craneocaudal, paralelas al plano coronal del pa-

ciente. Esto facilitará la introducción entre las apófisis espino-

sas (2).

Extraiga todos los casquillos de distracción internos. Para

ello, simplemente tire de la aguja guía prolongada.

Cuidado:Es importante orientar correctamente el casquillo de inser-

ción de implantes en dirección craneocaudal. La orientación

incorrecta puede causar:

– Una distracción excesiva del espacio interespinoso

– El despliegue de las alas del implante en dirección antero-

posterior.




Con ayuda de fluoroscopia AP, coloque el casquillo de inser-

ción de implantes en su profundidad de inserción final.

Visualice los dos agujeros en el extremo distal del casquillo.

El punto medio virtual entre estos dos puntos define la línea

media del implante In-Space y debe estar en línea con las

apófisis espinosas.




2

1

Synthes 15

4Introducción del implante

Instrumentos

03.630.100 Portaimplantes

03.630.110 Destornillador con limitador del momento

de torsión

Seleccione el tamaño del implante correspondiente al diáme-

tro del casquillo de inserción de implantes utilizado.

Acople el portaimplantes al implante. Para ello, coloque los

dos clavos en la punta del portaimplantes, en las ranuras

correspondientes del implante (1). Apriete el botón molete-

ado (2) mientras lo empuja simultáneamente hacia delante

para encajar la rosca.

Nota: El portaimplantes sólo puede conectarse en el costado

del implante donde están las ranuras.



1 ⁄ 4 vuelta


Introduzca el portaimplantes en el casquillo de inserción de

implantes. Gire ligeramente el portaimplantes hasta que las

esférulas encajen en posición en la muesca correspondiente,

dentro del casquillo de inserción. Empuje hacia delante el

portaimplantes y gírelo simultáneamente un cuarto devuelta. De esta manera se bloquea el portaimplantes en el

casquillo.

Cuidado: Asegúrese de no ajustar la profundidad de intro-

ducción ni la orientación craneocaudal del casquillo de

inserción de implantes mientras introduce el portaimplantes.




1

2

1

Synthes 17

Introduzca el destornillador en el portaimplantes hasta que el

mecanismo de sujeción quede enganchado.

Gire el destornillador en el sentido de las agujas del reloj

para desplegar las alas del implante. Con ayuda de la fluo-

roscopia AP, compruebe el despliegue correcto de las alas.

Cuando las alas están completamente desplegadas, se siente

un aumento marcado de la resistencia. Un anillo de color

verde en la pieza del destornillador debe aparecer en el ex-

tremo proximal del portaimplantes (1).

Afloje el botón moleteado (2) del portaimplantes para desco-

nectarlo del implante. Al mismo tiempo, extraiga el portaim-

plantes y el casquillo de inserción.

Nota: Para evitar que el implante se dañe, no desconecte el

portaimplantes del casquillo de inserción mientras los extrae.



1

3

2


Cuidado:Las partes blandas o el hueso pueden obstaculizar el desplie-

gue correcto de las alas. Para evitar que estas estructuras se

lesionen, se ha integrado un limitador del momento de tor-

sión en el destornillador. Si el momento de torsión máximo

alcanzable se alcanza antes de que el anillo de color verde

mencionado aparezca en la pieza del destornillador, esto sig-

nifica que las alas no están completamente desplegadas y

que el implante no está completamente cerrado. El efecto de

distracción podría perderse y podría producirse una migra-

ción.

En este caso, se recomienda extraer y volver a colocar el im-

plante. Gire el destornillador en el sentido contrario al de las

agujas del reloj (1), hasta que se sienta un aumento de la re-

sistencia. Controle mediante fluoroscopia AP que las alas es-

tén completamente retraídas. Tire hacia atrás del cuello del

portaimplantes (2) y gírelo un cuarto de vuelta para soltar

el portaimplantes del casquillo de inserción (3). Retraiga

del casquillo de inserción el portaimplantes junto al implante.

Compruebe que no queden partes blandas atrapadas en el

implante que obstruyan el despliegue correcto. Ajuste ligera-

mente la posición del casquillo de inserción. Vuelva a intro-

ducir en el casquillo de inserción el portaimplantes junto al

implante y despliegue correctamente las alas.

Cuello

1 ⁄ 4 vuelta




1

1

3

4

2

Synthes 19

Técnica opcional en caso de aumentode las fuerzas de inserción

Instrumentos

03.630.024 Mango para casquillos de distracción e

inserción

03.630.031 Martillo

En caso de aumento de la resistencia durante la introducción

de los casquillos de distracción e inserción de implantes,

puede conectarse un mango para facilitar la introducción.

Afloje el botón moleteado del mango hasta que aparezca la

línea roja en la abertura (1). Esta es la posición de apertura

máxima. Asegúrese de no aflojar pasado este punto o el bo-

tón se desmontará del mango.

Presione el botón para abrir los dientes del mango (2). Des-

lice el mango sobre el casquillo (3) y libere el botón.

Nota: Asegúrese de que las aristas del mango encajen en las

ranuras correspondientes del instrumento (4). Utilice las lí-

neas blancas del mango y del casquillo para una alineación

rotatoria correcta de los dos instrumentos.

Apriete firmemente el botón moleteado con la mano.




Deslice el conjunto sobre el casquillo.

Gire el mango hasta que las líneas blancas queden paralelas

al plano coronal del paciente. Esto garantizará la orientación

craneocaudal correcta de los instrumentos y facilitará su in-

troducción suave entre las apófisis espinosas.

Unos golpes suaves en el mango con el martillo ranurado

permiten una introducción controlada y paso a paso entre las

apófisis espinosas. Para ello, deslice el martillo desde el lado,

directamente sobre la aguja guía, y gire el instrumento en el

eje de la aguja guía. Golpee suavemente con el martillo.

Cuidado:– No golpee con el martillo directamente en los casquillos de

distracción ni en los casquillos de inserción de implantes,

ya que pueden dañarse los instrumentos.

– Debe tenerse sumo cuidado para evitar que las apófisis es-

pinosas se lesionen por golpear excesivamente o dema-

siado fuerte con el martillo.

Técnica opcional en caso de aumento de las fuerzas de

inserción



1 2

Synthes 21

Instrumentos

03.630.050 Soporte para adaptador refs. 03.630.062

to 03.630.066

03.630.062 Adaptador para extracción de casquillo

de distracción de 12 mm*


de distracción de 14 mm*


de distracción de 16 mm**Los adaptadores y casquillos de distracción correspondientes tienen códigos de

colores con un anillo de color.

Si debe extraerse un casquillo de distracción (por ejemplo, en

caso de distracción excesiva), utilice el portaimplantes espe-

cializado con su adaptador correspondiente. Al igual que

este, el casquillo exterior puede extraerse mientras los cas-

quillos internos permanecen colocados.

El casquillo de distracción de 10 mm puede extraerse con el

soporte para adaptador, sin un adaptador adicional. Para

extraer todos los demás casquillos de distracción, debe utili-zarse un adaptador.

Elija el adaptador correcto. El anillo de color del adaptador

debe corresponder con el anillo de color del casquillo que se

va a extraer. Apriete el adaptador al soporte.

Deslice el conjunto sobre la agua guía (1), hacia el casquillo

de distracción, hasta que llegue al tope. Retraiga el casquillo

de distracción exterior mientras suelta los instrumentos

internos en su lugar con el soporte (2).

Técnica para la extracción de la vainade distracción externa




Extracción de los implantes

El implante puede extraerse a por medio de un abordaje pos-

terior convencional. Primero, corte las aguas y, luego, ex-

traiga el implante, empujándole sobre el costado, desplazán-

dolo de entre las apófisis espinosas.



Synthes 23

Implantes

In-Space, implante interespinoso

– Se suministra en embalaje estéril

– Disponible en cinco tamaños diferentes, de 8 a 16 mm

(en incrementos de 2 mm)

– Cuerpo radiotransparente en PEEK Optima para una visua-

lización sin dificultades

– Tornillo y alas fabricados de aleación de titanio (TAV) para

permitir la evaluación radiográfica de la posición correcta

del implante.

Ref. Tamaño

04.630.008S 8 mm

04.630.010S 10 mm

04.630.012S 12 mm

04.630.014S 14 mm

04.630.016S 16 mm

Tamaño

Altura de las

alas: 11.5 mm

Longitud: 20 mm

Diámetro

de las alas:

0.65 mm

Movilidad controlada

– Impide la extensión en el nivel sintomático

– Permite la flexión, rotación y doblado lateral

Doblado lateral

Rotación axial

ExtensiónFlexión




Instrumentos

Aguja guía

03.630.103 Agua guía de 3.2 mm,

longitud 260 mm, para inserción

percutánea de In-Space

Agua guía corta para evitar el conflicto con

el intensificador de imágenes en la vista

lateral.

03.630.104 Prolongación de 1.5 mm,

longitud 400 mm, para aguja guía ref.

03.630.103

Proporciona una ruta para la introducción

segura de los instrumentos mientras sujeta

firmemente la aguja guía en su posición.

03.630.022 Guía, radiotransparente, para aguja guía

ref. 03.630.103

Conectada a la aguja guía para ayudar a la

introducción de esta.



Synthes 25

Instrumentos para distracción

Proyección lateral Proyección craneocaudal

03.630.108 Casquillo de distracción de 8.0 mm,



Dilata suavemente las partes blandas.

Casquillos de distracción de 10 a 16 mm, para inserciónpercutánea de In-Space

– Distrae el espacio interespinoso con ayuda de la punta có-

nica.

– El diámetro nominal de los casquillos corresponde al diá-

metro del núcleo del implante.

Ref Longitud

03.630.080 10 mm 268 mm

03.630.082 12 mm 271 mm

03.630.084 14 mm 274 mm

03.630.086 16 mm 277 mm



Proyección lateral Proyección craneocaudal


Instrumentos para la inserción de implantes

Casquillos de inserción de 8 a 16 mm, para inserción per-

cutánea de In-Space

– Permiten el despliegue de las agujas a través de la abertura

craneo-caudal en la punta del instrumento

– Las ranuras del costado ayudan a definir la línea media del

implante

– El diámetro nominal de los casquillos corresponde al diá-

metro del núcleo del implante– Los casquillos de inserción tienen códigos de colores con

los casquillos de distracción correspondientes

Ref. Longitud

03.630.008 8 mm 265 mm

03.630.010 10 mm 268 mm

03.630.012 12 mm 271 mm

03.630.014 14 mm 274 mm

03.630.016 16 mm 277 mm

03.630.100 Portaimplantes para inserción percutánea

de In-Space

Para la sujeción del implante y su colo-

cación en el espacio interespinoso, a través

de los casquillos de inserción de implantes.


de torsión para inserción percutánea de

In-Space

Para un despliegue in situ controlado de

las alas del implante.

Instrumentos



Synthes 27

Instrumentos en caso de aumento de la resistencia a lainserción


inserción, para In-Space

Se utiliza como mango para facilitar la in-

serción de los casquillos de distracción e

inserción de implantes, si se siente resisten-

cia.

03.630.031 Martillo, para inserción percutánea deIn-Space

Para golpear suavemente el mango con el

martillo, si se siente resistencia.

Instrumentos para la extracción de los casquillosexteriores

En caso de distracción excesiva; permiten la retracción del úl-

timo casquillo de distracción mientras se sujetan en posición

los casquillos más pequeños.

03.630.050 Soporte para adaptador

refs. 03.630.062 a 03.630.066

Para la extracción del casquillo de distrac-

ción de 10 mm o utilizado como mango

en conexión con los adaptadores.


de distracción de 12 mm





Cepillos de limpieza para instrumentos canulados

03.630.123 Cepillo de limpieza de 2.9 mm,

longitud 460 mm


longitud 380 mm




Lista de instrumentos

01.630.004 Instrumental para inserción percutánea de

In-Space, en Vario Case

68.630.000 Vario Case para instrumental percutáneo

de In-Space, con tapa, sin contenido

Instrumentos

03.630.008 Casquillo de inserción de implantes de

8.0 mm, longitud 265 mm,

para inserción percutánea de In-Space

03.630.010 Casquillo de inserción de implantes de 10.0 mm, longitud 268 mm,











03.630.022 Guía, radiotransparente, para aguja guía

ref. 03.630.103


inserción, para In-Space

03.630.031 Martillo, para inserción percutánea

de In-Space

03.630.050 Soporte para adaptador

refs. 03.630.062 a 03.630.066

03.630.062 Adaptador para extracción de casquillo de

distracción de 12.0 mm















longitud 277 mm, para inserciónpercutánea de In-Space

03.630.100 Portaimplantes para inserción percutánea

de In-Space

03.630.103 Agua guía de 3.2 mm,



03.630.104 Prolongación de 1.5 mm,

longitud 400 mm, para aguja guía

ref. 03.630.103


longitud 265 mm, para inserciónpercutánea de In-Space


de torsión para inserción percutánea

de In-Space


longitud 460 mm


longitud 380 mm

Implantes

Los implantes se suministran estériles y deben pedirse por

separado.





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S u j e t o a m o d i f i c a c i o n e s

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