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ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA
NM. 122. MAYO/JUNIO/JULIO/AGOSTO 2012 ENFURO 25
INTRODUCCIN
La retencin urinaria es, junto a la hipotensin y a la
cefaleapostpuncin, una de las complicaciones ms frecuentes enel
postoperatorio de las intervenciones quirrgicas realiza-das con
anestesia raqudea.La eliminacin urinaria es un proceso complejo en
el que
intervienen el sistema simptico y parasimptico con elcontrol del
plexo hipogstrico, plvico y nervios pudendos.Los receptores
beta-adrenrgicos del msculo detrusor
por estimulacin simptica hacen que dicho msculo serelaje y
permite el vaciamiento de la vejiga.Los receptores alfa-adrenrgicos
presentes en el esfnter
interno uretral por activacin simptica mantienen la con-traccin.
El esfnter externo uretral es un msculo estriadode control
voluntario.Cuando el volumen de la vejiga excede 300 ml
aproxima-
damente, los receptores de la pared vesical estimulan el cr-tex
avisndole de la necesidad de eliminacin.Para que tenga lugar el
vaciamiento debe ser interrumpi-
da la inhibicin tnica producida por el crtex.Seguidamente el
sistema parasimptico silencia el est-
mulo elctrico produciendo la relajacin del esfnter exter-no,
seguido de la contraccin del msculo detrusor. Final-mente el suelo
plvico se relaja, el elevador del ano descien-de y la miccin
ocurre.Con la aplicacin de anestesia intradural se interrumpe
este proceso por el bloqueo sensorial y motor a nivel medu-lar.
Despus de la puncin el bloqueo dura varias horas,dependiendo
principalmente de los frmacos empleados.Segn hemos visto por la
fisiologa de la eliminacin, en
el proceso quirrgico intervienen mltiples factores quepueden
alterar o incluso impedir la autonoma de elimina-cin urinaria y
desencadenar la retencin.El personal de enfermera a cargo del
proceso periopera-
torio del paciente quirrgico evala de modo continuo,detecta e
intenta resolver cualquier problema que requierasu intervencin y
cuidados.
La distensin de la vejiga por retencin puede dejar demodo crnico
atona o deficiencias en el vaciamiento. Ascomo un cuadro vasovagal
agudo con bradicardia severa ehipotensin.Para paliar el deterioro
de eliminacin urinaria con la
retencin urinaria, la enfermera/o realiza al paciente un
son-daje vesical evacuador y transitorio para vaciar la
vejigaretirando la sonda despus para que el paciente con
mayorrecuperacin anestsica realice un miccin espontnea,hecho
determinante para el alta hospitalaria al recuperar suautonoma de
eliminacin.No existe evidencia concluyente de las variables
determi-
nantes para la retencin en el proceso quirrgico en los estu-dios
consultados, ya que el nmero de pacientes incluidosen los ensayos
no es muy numeroso (1) y la bsqueda deasociacin entre variables es
dispar.Incluso la definicin de retencin urinaria no es unnime
(2) y por tanto la medicin de su incidencia tampoco. Si
laretencin se diagnostica a tiempo (entre 500-1.000 ml) nodebera
tener efectos adversos en la funcin urinaria. Nomantenido ms de dos
horasEn un volumen mayor a 600 ml el sondaje es recomenda-
do. Se describen incidencias entre un 2% a 52% (3).Muchos
estudios concluyen que el criterio de sondaje en
los pacientes intervenidos con anestesia intradural, ademsdel
criterio clnico, depende de la organizacin o funciona-miento del
centro asistencial.El sondaje vesical conlleva riesgo de infeccin
urinaria,
la mayora de los estudios prevn entre un 10% a un 30%de
bacteriuria (5). Estos estudios muestran que las infeccio-nes del
tracto urinario asociadas al sondaje prolongan laestancia media en
el hospital de 2,4 a 4,5 das y llevan aso-ciado un aumento de la
mortalidad intrahospitalaria (5).El resultado esperado para la
enfermera es restablecer la
autonoma del paciente en la eliminacin urinaria con elmnimo o
nulo riesgo para su salud (7).La valoracin de la palpacin del globo
vesical habitual
en nuestra prctica diaria para determinar la retencin es
Incidencia de sondajes, criterios de
intervencinenfermeraEliminacin urinaria en el postoperatorio de los
pacientes con anestesia intradural
GONZLEZ RUBIO, M.J.; POSTIGOALCOBA, A.; GMEZ GONZLEZ, S.;
AMAYAVALENCIA, C.; RODRGUEZARJONA, M.; PASCUAL JIMNEZ, R.;
ORTIZLPEZ, JQA.; RUIZ DELGADO, S.; MORENO GONZLEZ, J. rea Sanitaria
Norte de Mlaga
Palabras clave: eliminacin urinaria, retencin, sondaje vesical,
anestesia intradural, enfermera.
Keywords: urinary elimination, retention, vesicle catheter,
intradural anesthesia, nursing.
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rechazada por varios estudios (8), haciendo la determina-cin con
ecografa. Frmacos, volumen perfundido, tipo de intervencin,
dolor, escaso nivel de movilidad del paciente en el
postope-ratorio, edad, antecedentes patolgicos y estrs son
algunasde las variables estudiadas en la prctica clnica y
recogidasen la bibliografa, con significancia o no sobre la
retencinurinaria (9, 10).Ante la ausencia de datos que nos muestren
la realidad
actual en nuestros hospitales, siendo tan frecuente la
expo-sicin del paciente a este problema de salud derivado de
lostratamientos quirrgicos y la inquietud del personal deEnfermera
implicado en el proceso de cuidados periopera-torios, nos
planteamos:Conocer la incidencia de sondaje y algunas variables
de
responsabilidad enfermera en la eliminacin urinaria delpaciente
quirrgico, para analizar la calidad de nuestros cui-dados,
unificando si fuera necesario mediante un protocoloo gua de prctica
clnica, evaluando la adhesin y resulta-dos de la gua existente,
basados en la mejor evidencia dis-ponible y en los resultados de
nuestro estudio.Establecer unos indicadores de calidad para una
evalua-
cin peridica al conocer los puntos clave o/y
mejorables;reduciendo el riesgo de distensin vesical, disminuyendo
elriesgo de infeccin urinaria por sondaje y pudiendo dismi-nuir el
tiempo de estancia hospitalaria, beneficios principal-mente para la
salud del paciente y que reportara menorcoste econmico para
nuestros hospitales.
OBJETIVO PRINCIPAL
Calcular la incidencia de sondajes vesicales en
pacientesquirrgicos con anestesia raqudea en el Hospital de
Ante-quera, rea Sanitaria Norte de Mlaga.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar el momento y lugar del postoperatorio inme-diato en
el que se resuelve el problema real o potencial deeliminacin
urinaria en el proceso de continuidad de cui-dados quirrgicos.
Identificar los criterios de decisin para sondar al pacientecon
retencin urinaria por la enfermera responsable delpaciente, as como
el tipo de sonda elegida.
Estudiar los posibles efectos adversos del sondaje con
elseguimiento al alta del paciente por el enfermero de Aten-cin
Primaria.
Analizar si existe asociacin entre el volumen periopera-torio
perfundido y la retencin urinaria.
MATERIAL Y MTODO
ESTUDIO PROSPECTIVO DE COHORTES
Se ha seguido a una cohorte de pacientes operados conanestesia
intradural y se analiz la eliminacin urinaria pos-
toperatoria, registrando mediante una ficha de recogida dedatos
los datos demogrficos y las variables de estudio.Mediante consulta
telefnica se pregunta si tuvieron
molestias en la miccin espontnea a los pacientes que fue-ron
sondados en el proceso quirrgico.
POBLACIN Y MBITO DE ESTUDIO
Todos los pacientes intervenidos en ciruga programada
conanestesia intradural en el ao 2010, fecha de inicio
hastacompletar tamao muestral.En el Hospital de Antequera durante
el ao 2009 el nme-
ro de pacientes intervenidos no de urgencias con
anestesiaintradural fue de 1.160.
CRITERIOS EXCLUSIN
Pacientes intervenidos de urgencia. Pacientes que se nieguen a
participar en el estudio (anexo I).
MUESTRA
Para una precisin del 3% en la estimacin de una propor-cin
mediante un intervalo de confianza al 95%.Unilateral y asumiendo
que la incidencia media de reten-
cin urinaria en poblacin operada con anestesia intradurales del
10%. Ser necesario incluir, como mnimo, en el estu-dio 91 pacientes
que cumplan los criterios de seleccin.Asumiendo unas prdidas del
10%, la muestra mnima
final a recoger ser de 91.
RECOGIDA DE DATOS Y FUENTES DE INFORMACIN
Variables de estudio Dependiente: Sondaje vesical (S/No).Miccin
espont-nea (S/No).
Independiente: Sociodemogrficas: Sexo (hombre/mujer), edad,fecha
de intervencin.
Clnicas: tipo de intervencin, dnde la miccin(URPA/hospital de
da/planta), volumen total de entra-da I/V intra y postmiccin (suma
hasta miccin espon-tnea), tipo de sonda (Foley/Nelaton).
Dnde la sonda (URPA/hospital de da/planta/quirfa-no).
Causa de la sonda (globo/rebosamiento/tiempo
>4horas/repercusin hemodinmica/protocolo/otras).
Volumen total de entrada I/V intra y postsonda (sumahasta
sondaje).
Molestias urinarias postsondaje (S/No).
Definicin de la variable globo vesicalEs la induracin y tensin
acompaada frecuentemente dedolor a la ligera presin de la zona
suprapbica del pacienteejercida por palpacin.
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ANLISIS ESTADSTICO
A partir del programa R-commander se realiz el siguienteanlisis
estadstico de los datos.Inicialmente se describen a los sujetos de
estudio calcu-
lando medias y desviaciones tpicas para las variablesnumricas y
frecuencias absolutas y relativas para las cua-litativas. Este
anlisis se realiz en global y segmentandopor miccin espontnea o no
y sonda o no.Seguidamente se estudio qu variables pueden estar
rela-
cionadas con las variables principales aplicando diferentestest
estadsticos.Aplicamos el test de la T-Student cuando la variable
inde-
pendiente sea numrica y el test de la Chi-Cuadrado cuandoesta
sea cualitativa. Se tom como valor estadsticamentesignificativo
p
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dio, teniendo en cuenta que la vida media de los
antibiticosutilizados en la mayora de los pacientes de una sola
dosis esde 90 minutos, y el sondaje por retencin supera ese
tiempo,no lo consideramos factor de confusin. Hemos
encontradocontroversia en la bibliografa del beneficio o no de la
profi-laxis antibitica respecto a la infeccin urinaria (11,
12).Respecto al signo clnico de globo vesical, de fcil reali-
zacin aunque no exento de subjetividad y algunos pacien-tes
anatmicamente de difcil palpacin.Es nuestro primer criterio
decisorio para el sondaje por
retencin, en sucesivos estudios nos proponemos averiguarel grado
de especificidad asociando determinacin globocon volumen de
diuresis evacuada en el sondaje.Ya que en la mayora de la
bibliografa encontrada no
espaola determinan la retencin si por ecografa superalos 300 ml,
hay estudios que refieren distensin vesical eco-grficamente de
hasta 600 ml sin sntomas clnicos.
LIMITACIONES
Prdida de muestra por rotacin personal, para ello
losinvestigadores colaboradores debern tutelar directamentela
recogida de datos.En la variable volumen perfundido encontramos
omisio-
nes de registro en alguna fase del perioperatorio, por lo queel
total puede no ser real de algunos pacientes.
CONCLUSIN
En la incidencia de sondaje vesical en pacientes quirrgicoscon
anestesia raqudea en el Hospital de Antequera estamosdentro de los
lmites con la bibliografa encontrada. El porcentaje de pacientes
que presentaron molestias pos-
teriormente a la sonda fue de frecuencias bajas,
aunquemejorables. Sin diferencias en el tipo de sonda elegida.No
encontramos asociacin entre la cantidad de volumen
perfundido y la retencin urinaria o miccin espontnea yposterior
sondaje, independientemente del lugar.Criterio enfermero de sondaje
ante problema de elimina-
cin urinaria por retencin: casi de modo unnime es ladeteccin de
globo vesical.
BIBLIOGRAFA
1. Cochrane. Short term urinary catheter policies follow-ing
urogenital surgery in adults (Review), Feb 2006.Revisin de ensayos
randomizados o cuasi-randomiza-dos que estudian el sondaje vesical
provocado por laretencin urinaria en ciruga de adultos.
2. Dalbora J, Fuentes C, Muriel F, et al. Factores de riesgode
retencin urinaria aguda en ciruga mayor ambulato-ria bajo anestesia
intradural. Rev. Chilena de Ciruga.Abril 2008. Artculo de
investigacin de un estudio decasos y controles con anlisis de
algunas variables simi-lar al nuestro, en el que el criterio de
sondaje es el tiem-po postoperatorio transcurrido sin miccin
espontnea.
3. Terry F, Jo Montero, et al. A restrospective,
descriptive,exploratory study evaluating incidence of
postoperativeUrinary retention after spinal anaesthesia and its
effect onPACU discharge. American society Of. peri anestesiaNurse,
2008. Artculo de un estudio retrospectivo hechopor enfermera con
variables observables por la prcticaenfermera en el que encontramos
interesante el reflejo,los puntos en comn y diferencias con el modo
de trabajode EEUU o anglosajn, fuente mayoritaria de
datosbibliogrficos. Por ejemplo: el criterio de retencin uri-naria
y por tanto de sondaje lo hacen por ecografa, deter-minando el
volumen de lquido en vejiga > 500 ml e inca-pacidad de diuresis
espontnea en 30 minutos.
4. Michael F. Mulroy, Francis V. Salinas et al.
Ambulatorysurgery patients may be discharge before voiding
aftershort acting spinal and epidural anaesthesia. Americansociety
of Anaesthesiologists. 2002. Estudio prospectivocomparando la
incidencia de retencin y por tanto de son-daje en dos grupos de
pacientes con diferencias de horasde estancias en el hospital, con
el fin de conocer el ade-cuado criterio de alta con o sin miccin
espontnea. Dis-tribucin de pacientes segn variables estudiadas,
etc.
5. Institute Joanna Bridges. Best Practice. Revisin sistem-tica.
Manejo del sondaje vesical permanente de corta dura-cin para la
prevencin de infecciones del tracto urinario.2000 ISSN 1329-1874.
Artculo del Instituto Joana Brid-ges de la serie de Best Practic el
que se revisan estudiosencontrados con las caractersticas adecuadas
para generarevidencia y establecer criterios de prctica clnica.
Lascifras de bacteriuria post sondaje encontradas oscilan entre10%
a 30%. Recomienda la realizacin de ms estudioscon mayor unidad de
criterios y nmero de pacientes.
6. Daniela M. Darrah, Tomas L. Griebling, Jeffrey H.
Sil-verstein. Postoperative Urinary retention. Anaesthesiol-ogy
Clinic 27.2009. Magnfico artculo de la fisiologade la eliminacin
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ENFURO 28 NM. 122. MAYO/JUNIO/JULIO/AGOSTO 2012
