INCONTINENCIAINCONTINENCIAURINARIAURINARIA

Dra. Nuria GutiDra. Nuria Gutiéérrez rrez REHABILITACIONREHABILITACION

INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIA

ICS: “Es la pérdida involuntaria de orina demostrable objetivamente y que origina un problema higiénico y social” ¹ICS “Cualquier escape de orina que provoque molestias al paciente” ²Continencia es el resultado de la coordinación entre la vejiga y la uretra.Condición indispensable para la incontinencia: presión intravesical > presión uretral

International Continent Society.Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997;

Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:

Intervienen de forma coordinada:DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA

70% fibras musculares y 30% fibras colágenoFase de llenado: detrusor pasivo.Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 mlFase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V

ESFINTER URETRAL INTERNOCorresponde al cuello vesical. Controla vaciadoFase de llenado: contracción

ESFINTER URETRAL EXTERNO

NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONNEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONDINÁMICA de la MICCIÓN

NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCIONNEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION

S.N. AUTONOMO o VEGETATIVOSIMPATICO: n. hipogástrico; control de esfínter interno

uretral PARASIMPATICO n. pélvico; control del detrusor

S.N. CENTRAL

n. pudendo: control de • esfínter externo uretral• esfínter anal• músculos suelo pelvis

VIAS VIAS -- RECEPTORES RECEPTORES

n.hipogástrico mantiene cerrado cuello vesical durante la fase de llenado

n.pélvico contracción del detrusor en la fase de vaciado

n.pudendo contracción voluntaria de esfínter externo y esfínter anal

S3-S4Dorsal 12Lumbar 1

Núcleo somático

S2-S3-S4Dorsal 12Lumbar 1

Núcleo Parasimpat

D10 a L1Dorsal 7Núcleo simpático

MetámerasCuerpos

Vertebrales

VIAS VIAS -- RECEPTORES RECEPTORES

Cuerpo vesicalReceptores colinérgicos y β adrenérgicosContracción / Relajación detrusor

Cuello vesicalReceptores α-adrenérgicosContracción esfínter interno

Esfínter externoReceptores colinérgicosContracción esfínter externo

Receptores colinérgicos

Receptores α-adrenérgicos

Receptores β-adrenérgicos

CLASIFICACION Considerada como síntoma se clasifica en:

IU POR REBOSAMIENTO sobredistensión vesical↑ Pr intravesical > Pr uretral. Dos mecanismos:

obstrucción infravesical: HPB, prolapso uterino, impactación fecalhipoactividad del detrusor (fármacos, alteraciones neuológicas, DM..)

IU MIXTA: IUE + IUU

IU ESFUERZO pérdida orina causada por ↑ Printraabdominal (tos, Valsalva, reír, saltar.. ) Actividad normal del detrusor.

Causas: embarazo/parto, obesidad, relajantes musculares, menopausia, cirugía prostática previa

IU URGENCIA deseo intenso, consciente y repentino de orinar. Hiperactividad del detrusor. La + frecuente >75 a

Causas: enf SNC o SNP, enfermedades de vecindad, fecaloma, procesos vesicales (neoplasias, litiasis, infección), estenosis uretral

INCONTINENCIA URINARIAIncontinencia FUNCIONAL: persona continente no llega a tiempo al inodoro para evitar la pérdida involuntaria de orina.

Causas alteraciones musculoesqueléticas, depresión, demencia, barreras físicas, ausencia cuidador …

Por exclusión de los anteriores

Tratado de Geriatría para residentes . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006

INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICOINCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO

I. LESIONES CEREBRALESTCE, ACV, EM, tumores, hidrocefalia, Parkinson...

II. LESIONES MEDULARESL. M AltaL. M Baja

III. LESIONES NERVIOSDiabetesSección traumática o quirúrgica

II.. LESIONES CEREBRALESLESIONES CEREBRALESVEJIGA NEUROGENA CEREBRALVEJIGA NEUROGENA CEREBRAL

Lesión: centros del control miccional voluntario.Vejiga cerebral o inestable o no inhibidaDeseo miccional consciente, pero no se puede inhibir.

Clínica:Incontinencia de urgencia↑ frecuencia miccional

UrodinámicaHiperreflexia detrusorReflejos medulares indemnes. Sinergia

IIII. . LESIONES MEDULARES ALTASLESIONES MEDULARES ALTASVEJIGA NEUROGENA SUPRASACRAVEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA

Lesión encima de núcleos medularesVejiga automática o suprasacra

ClínicaSíndrome irritativo u obstructivoOrina residualITU y complicaciones frecuentes

UrodinámicaDisinergiaHiperreflexia detrusorEsfínteres hiperactivos

II.II. LESIONES MEDULARES BAJASLESIONES MEDULARES BAJASVEJIGA NEUROGENA SACRAVEJIGA NEUROGENA SACRA

Lesión núcleos medulares de la miccionVejiga autónoma o nuclear

ClínicaSíndrome obstructivoIncontinencia por rebosamientoComplicaciones no frecuentes Ausencia sensibilidadOrina residual

UrodinámicaDetrusor arrefléxicoEsfínter externo hipoactivo

Síndrome irritativo: Alteración fase llenado

↑ nº miccionesincontinencia de urgencia molestias suprapúbicas

Síndrome obstructivo: Alteración fase vaciadochorro débil retención urinaria dificultad de inicio

“En ocasiones la alteración vesical es el primer síntoma de una lesión neurológica”

Sospecha de disinergia

EVALUACIONPruebas altamente recomendadas

Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitosmiccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4Diario MiccionalExploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológicaAnálisis y urocultivoResiduo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc

Pruebas recomendadasEvaluación función renal Rx simple abdomen y ecografía Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda

Pruebas opcionalesEMG, PPEE, RM, TC

Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)

Anamnesis

NOSISI¿Se despierta por la noche para orinar?

SISI / NO

NO¿Puede aguantar hasta llegar al WC?

SISINO¿Pierde orina al saltar,toser?

NOSISI¿Orina mas de 8 veces al día?

NOSISI¿Siente en ocasiones deseos repentinos de orinar?

IU esfuerzo

IU mixta

IU urgencia

Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.

Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).

Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.

Exploración reflejosSuperficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)

y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro

sacro).

ExploraciExploracióón Neuroln Neurolóógicagica

Exploración sensitiva

Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.

Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3) tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2), bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).

Exploración esfínteres: anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.

Exploración reflejosSuperficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)

y plantar (S1-S2) Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2). Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro

sacro).

ExploraciExploracióón Neuroln Neurolóógicagica

OBJETIVOS del TRATAMIENTOOBJETIVOS del TRATAMIENTO

Preservar daño renal para evitar Insuf.RenalAusencia o control de infección urinaria.

Conseguir vaciado vesical a baja presión.

Conseguir adecuada capacidad de almacenamiento vesical.

Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño muscular del detrusor

Eliminar la orina residual.

Evitar en lo posible catéteres permanentes

TTO CONSERVADORTTO CONSERVADORMEDIDAS HIGIENICOMEDIDAS HIGIENICO--DIETETICASDIETETICASFARMACOLFARMACOLÓÓGICOGICOCINESITERAPIA / REEDUCACICINESITERAPIA / REEDUCACIÓÓN VESICALN VESICALELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNNBIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

TTO PALIATIVO TTO PALIATIVO dispositivos para la incontinencia (colectores, absorbentes, SVP)

TTO QUIRURTTO QUIRURGIGICOCO

NEUROMODULACINEUROMODULACIÓÓNN

●● TTOTTO FARMACOLFARMACOLÓÓGICOGICO

Fármacos que aumentan actividad

músculo estriado

Relajantes músculo estriado

ESFÍNTER EXTERNO

α-adrenérgicos

β-bloqueantes

α-bloqueantesToxina botulínica A

CUELLO VESICAL

ColinérgicosAnticolinérgicosToxina botulínica A

DETRUSOR

AUMENTOCONTRACTILIDAD

DISMINUCIONCONTRACTILIDAD

AnticolinérgicosContraindicados en. HPB pueden ↑ orina residual . Incontinencia por rebosamiento. pacientes con deterioro cognitivo, excepto los que

no atraviesan BHE: tolterodina (Urotrol®), ocloruro de trospio (Uraplex®)

La respuesta debe evaluarse 3- 6 semanas.Si disinergia y riesgo de deterioro tracto urinario superior, deben asociarse α1-bloqueantes para ↓resistencia uretral

α1-bloqueantesHipotensión ortostática, mareos, fatiga, cefalea,

alteraciones gastrointestinales

1.TTO 1.TTO IUIU de URGENCIA y MIXTAde URGENCIA y MIXTAFFÁÁRMACOSRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A

Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%Oxibutinina (Ditropan, Lotreve ®): 3-5 mg /8hTolterodina (Detrusitol, Urotrol ®): 4 mg /24h. Menos efectos adversos; no atraviesa BHE

Antidepresivos imipramina (Tofranil®), duloxetina (Xeristar ®)

CINESITERAPIACINESITERAPIAReeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido

Calendario miccional.Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción

de vaciado voluntario.Incrementar tiempo entre micciones,15´ cada semana. Si durante una semana se consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre micciones.

Ejercicios de KegelELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNN Grado B

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK Grado B

Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005

2. TTO IU de ESFUERZO2. TTO IU de ESFUERZOFÁRMACOS ↑ resistencia uretral. Grado A

Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina

Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina

CINESITERAPIACINESITERAPIA mejor opción prevención / terapiaEjercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A¹

ELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNN. Grado B

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK. Grado AEMG visualización gráfica o acústica de la contracción

¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

Ejercicios de KEGEL

Contracción en espiración,evitar ↑ P abdominal.Combinar contracciones lentas/suaves y cortas/intensas↑ progresivo de la gravedad.

30 repeticiones / 8 horas(3 bloques 10 + 2´ descanso)

Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo, para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008

ELECTROESTIMULACIELECTROESTIMULACIÓÓNNGrado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares en pacientes con incapacidad para realizar contracción voluntariaVentaja: no precisa aprendizajeEstimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estarindemneIUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción suelo pélvico. Frecuencia =50 HzIUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes del detrusor que producen la contracción involuntaria. Frecuencia 5-10 HzSesiones 15-20 min/12 h durante 1-6 mesesContraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas, obstrucción uretral, procesos tumorales

BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

Grado recomendación A para IUE y B para IUU

Tomar conciencia hechos inconscientes (contracción suelo pélvico) mediante señal gráfica, acústica, luminosa . Control y modificación consciente.

Sonda vaginal o anal con electrodo conectado a electromiógrafo /biofeedback

3. TTO IU por REBOSAMIENTO3. TTO IU por REBOSAMIENTO

FÁRMACOSPor obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes o finasteridaPor vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes

MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ

CATETERISMO INTERMITENTEvaciamiento vesical incompletoevitar disrreflexia autonómicareduce incidencia ITU

NEUROMODULACIONNEUROMODULACION

Estimulación eléctrica raíz S3 a través del foramen sacro mediante generador de impulsos.

Provocar contracción del detrusor y su vaciado.

Modular los reflejos anormales del tracto urinario inferior.

Esfínteres intactos

TTO QUIRÚRGICO

IUU: cistoplastia de ampliación

IUE: cabestrilloT.V.T T.O.T

Incontinencia urinaria

de ESFUERZO

EJERCICIOS SUELO PELVICO

+FARMACOS Duloxetina, efedrina

Incontinencia urinaria

de URGENCIA

Incontinencia urinaria

PORREBOSAMIENTO

Incontinencia urinaria

FUNCIONAL

Anticolinérgicos+

REEDUCACION VESICAL

α1-bloqueantes+

.Obstrucción uretralCIRUGIA

.Detrusor hipoactivoC. INTERMITENTE

Corrección factores modificables

GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA. Organización Médica Colegial .Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

TTO CONSERVADORTTO CONSERVADOR