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“Indicaciones actuales de Aféresis
Terapéutica”
Dr. Oscar López Jefe de Servicio de Medicina Transfusional del Policlínico del Docente
Médico asociado, Servicio de Medicina Transfusional del Hospital Universitario Austral.
Tipo I Obtenida a partir de por lo menos un estudio comparativo
aleatorizado diseñado adecuadamente.
Tipo II - 1
Obtenida de un estudio comparativo bien diseñado sin aleatorización.
Tipo II - 2
Obtenida a partir de estudios bien diseñados de casos controles o
cohortes, preferiblemente realizado por mas de un centro o grupo de
investigación.
Tipo II - 3
Obtenida a partir de múltiples series temporales de pacientes con o
sin la intervención. Resultados espectaculares en experimentos no
comparativos también podrían ser considerados como este tipo de
evidencia.
Tipo III
Opiniones de expertos de prestigio, basada en la experiencia clínica,
estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
NIVEL DE EVIDENCIA UTILIZADA EN LA Edición especial asfa 2010
NIVEL DE EVIDENCIA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Sindrome antifosfolípido catastrófico (fallo multiorgánico, trombosis múltiples)
Recambio plasmático terapéutico (RPT)
II Tipo III Incidencia: Rara: 282 casos VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. de reemplazo: Plasma Frecuencia: Diaria Cantidad: 3-5
Crioglobulinemia Grave/sintomática Secundaria al virus Hepatitis C
RPT IA
I II
Tipo II-3
Tipo I
Incidencia: 1-2% pacientes con hep. C (80% con crioglobulinemia) VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. de reemplazo: albumina o plasma Frecuencia: cada 1 a 3 días Cantidad: variable 3 a 8 Mantenimiento semanales o mensuales
Penfigo Vulgar RPT Fotoaféresis extracorporea
IV III
Tipo I Tipo III
Incidencia: 0.42 por 100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Plasma, Albumina FEC: procesar 270 ml CMN Frecuencia: Plasmaf. Diaria o dia ½ FEC: 2 dias consec. 2 a 4 semanas Cantidad: variable
Lupus eritematoso sistémico ● Grave ( LES Cerebral o HAD
● Nefritis
RPT RPT
III IV
Tipo I
Tipo I
Incidencia: 15-50 por 100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina -Plasma Frecuencia: Diaria o día X 1/2 Cantidad: 3-6
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010 TIPO DE EVIDENCIA
Transplante de células progenitoras hemopoyéticas ABO incompatibles.
RPT II Tipo II - Incidencia: 20-40 % incomp. alogénico VPT. a extraer: 1-2 Liq. De reemplazo: Albúmina , PFC 50:50 (compatible con donante) Frecuencia: Diaria Reducir títulos Ac IgM o IgG < o igual 16
Anemia aplásica (AA) Aplasia pura de serie roja adquirida (APSR)
RPT
RPT
III II
Tipo III
Tipo III
Incidencia: AA 0.2 por 1000.000/año VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, PFC Frecuencia: Diaria o día por medio AA: Cantidad: 1-24 de 2 a 3 semanas APSR: 2 a 3 semanas o periodo mayor hasta obtener repuesta.
Anemia hemolítica autoinmune caliente. Enfermedad de aglutininas frías
RPT
RPT
III II
Tipo III
Tipo III
Incidencia: 1 por 100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: hasta que hemólisis sea controlada y mejore la necesidad de transfusiones o hasta ttp. farmacológico tenga efecto.
Babesiosis
Eritroaféresis
>10% parasitos Población de alto
riesgo
Grave
II I
Tipo II-3
Incidencia: rara < 0.1 por 100.000 /año VPT. a extraer: 1-2 volumen de cel. rojas Liq. De reemplazo: GRD leucorreducidos Frecuencia: 1 procedimiento pero se puede repetir hasta que parasitémia sea <5%
Inhibidores de factores de coagulación
Inmunoadsorción
Plasmaféresis
III IV
Tipo II - 3
Tipo II - 3
Incidencia:20-30% Hemof. A 3-5% Hemof.B 0,2 -1 x 1.000.000 inhib. FVIII VPT. a extraer: 1-1.5 RPT. 3 VPT en IA Liq. De reemplazo: IA: no plasmaf: plasma Frecuencia: Plasmaféresis: Diaria IA: diaria Cantidad: IA: 20-30 ciclos Plasmaférsis: 3 vol. plasm.
Linfomas cutáneos T Micosis fungoides Eritrodérmicas No eritrodérmicas
Fotoaféresis extracorpórea
I IV
Tipo I
Incidencia: 0.3-1 por 100.000/año Procesar: aproximadamente 200 -270 ml de CMN. Liq. De reemplazo: NO Frecuencia: 2 días consecutivos por 2 a 4 semanas
Policitemia vera Eritrocitosis
Eritroaféresis
III
III
Tipo II -3
Tipo II -1
Incidencia: 0,02-2.8 por 100.000/año VPT. a extraer: se calcula en base a volemia, Hto inicial y Hto deseado Reposición: Albúmina/salina Frecuencia: 1 procedimiento pero puede repetirse hasta mejora síntomas o Hto. deseado
Enfermedad injerto vs. Huésped cutanea cronica cutanea aguda No cutanea
Fotoaféresis extracorpórea
II II
III
Tipo I
Tipo II-2
Incidencia: 13-63% grado II- IV EICH aguda, 6-80% Crónica Vol.a tratar : 270 ml CMN, plasma,salina Reposición: leucocitos fotoactivados, albúmina -salina Frecuencia: 2 días consecutivos cada 1-2 semanas
Hiperleucocitosis LMA Leuc >100x10.9 LLA Leuc >400x10.9
Leucoaféresis
Leucoaféresis
I
(Leucostasis)
III (Profilaxis)
Tipo II -2
Tipo II -2
Incidencia: <18%LMA - LLA <3% VBT. a extraer: 1.5-2 Liq. De reemplazo: cristaloides, albúmina, plasma Frecuencia: Diaria /2 x dia en riesgo vida. Cantidad: LMA <100X10.9 < 50X10.9 c/complic. LLA <400x10.9
Hiperviscosidad en gammapatías monoclonales Tratamiento de síntomas Profilaxis para rituximab (<5000 mg/dl de IgM)
RPT
I I
Tipo II -1
Tipo II -3
Incidencia: 0.1 -0.3 x 100.000/año VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina/albúmina - salino Frecuencia: Diaria Cantidad: 1- 3 según evolución, 1 vol cada 1 a 4 semanas
Púrpura trombocitopénica idiopática Refractaria Refractaria y no refractaria
Inmunoadsorción
Plasmaféresis
II IV
Tipo II - 3
Incidencia: 38x1.000.000 Adultos 46x1.000.000 niños VPT. a proc:1000-2000 ml plasma Liq. De reemplazo: no Frecuencia:2-3 días por semana Cantidad: después de que plaquetas > 50x10.9, 6 proced. aproximadamente
Malaria Severa
Eritroaféresis
II
Tipo II -2 Incidencia: 1500 en 2007 EEUU VPT. a extraer: 1- 2 volemia Liq. De reemplazo: GRD leucorreducidos+ Plasma Frecuencia: Diaria Cantidad: 1-2, hasta que parasitemia <5%
Nefropatía por cilindros de Mieloma
Plasmaféresis II Tipo I Incidencia: 1x100.000/año VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina, albumina-salina Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 2 a 4 semanas pudiendo repetir un ciclo 10-12 de 2 a 3 sem. Según evolución del paciente.
Púrpura pos -Transfusional
Plasmaféresis III Tipo II - 3 Incidencia: 2x100.000/año VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina- Plasma Frecuencia: Diaria Cantidad: hasta que conteo de plaq. >20x10.9 y se detenga hemorragia no cutanea
Aloinmunización con glóbulos rojos en embarazo. (entre semana 7 y 20 antes de realizar TIU)
Plasmaféresis II Tipo II -3 Incidencia: 100 /100.000 neonatos/año en EEUU VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina Frecuencia: día por medio Cantidad: 3 procedimientos por semana, a partir de la sem. 12, 3 RPT+ IGIV 1gr/kg hasta semana 20
Anemia falciforme ACV agudo Sme. Torácico agudo Prevención de sobrecarga de hierro post. transfusional Fallo multiorgánico
Eritroaféresis
I II II
III
Tipo II - 3
Tipo II - 3
Tipo II – 3
Tipo II - 3
Incidencia: 289x100.000 America-Africa; 89.8 islas del Caribe RBC. a extraer: 1 vol HbS <40% 1.5 -2 HbS <30% Liq. De reemplazo: GRD leucrr. Y testeados para Ag. E,C, Kell Frecuencia: agudo :un procedimiento HbS <30% Cronicos: cadad 3-4 semanas para mantener HbS < 30%, cada 4-5 semanas para mantener Hb S < 50%
Trombocitosis Sintomática Profilaxis o secundaria
Trombocitoaféresis
Trombocitoaféresis
II
III
Tipo II – 3
Tipo II - 3
Incidencia: 0.50 a 2.53/100.000/año VBT. a extraer: 1.5- 2 Liq. De reemplazo: cristaloides Frecuencia: Diaria Cantidad: hasta conteo < 600x10.9 plaq.
Púrpura trombocitopénica trombótica
Plasmaféresis I Tipo I Incidencia: 0.37x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Plasma; Plasma sobrenadante de crios Frecuencia: Diaria Cantidad: >150x10.9 plaq, LDH Normal por 2 a 3 dias
ENFERMEDADES METABÓLICAS ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Insuficiencia hepática aguda Plasmaféresis III Tipo II – 3
Incidencia: rara VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Plasma Plasmay albúmina Frecuencia: Diaria hasta trasplante o autoregeneración
Hipercolesterolemia familiar Homocigotas
Heterocigotas
Remoción selectiva Remoción selectiva
Plasmaféresis
I II II
Tipo I Tipo I
Tipo II - 2
Incidencia: 1por 1.000.000 homocigota; 200x 100.000 heterocigota. VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina ( en Plasmaféresis) Frecuencia: cada 1 a 2 semanas Cantidad: indefinida para mantener niveles de lipoproteinas normales
Pancreatitis hipertrigliceridémica
Plasmaféresis
III
Tipo II - 1
Incidencia: 18x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina-Plasm Cantidad: un procedimiento diario de 1 a 3 días. Cada 2 a 4 semanas para TG <150 mg/dl
Sobredosis y envenenamiento Envenenamiento con hongos
Envenenamientos
Leucoencefalopatía multifocal progresiva/ Ac. monoclonales
Otros compuestos
Plasmaféresis
II III III
III
Tipo II – 3 Tipo II - 3
Incidencia: rara VPT. a extraer: 1-2 Liq. De reemplazo: Albúmina, Plasma Frecuencia: Diaria Cantidad: hasta revertir sintomtologia y removido la toxina
ENFERMEDADES METABÓLICAS
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Enfermedad de depósito de ácido fitánico (Enfermedad de Refsum)
Plasmaféresis II Tipo II - 3 Incidencia: rara VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Cantidad: uno a dos procedimientos por semana por varias semanas o un mes.
Sepsis con fallo Multiorgánico Plasmaféresis III Tipo I Incidencia: 300 /100.000/año VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, Plasma Frecuencia: Diaria Cantidad: hasta revertir cuadro
Tirotoxicosis Plasmaféresis III Tipo III Incidencia: rara VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, Plasma Frecuencia: Diaria o día por medio
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Encefalomielitis aguda diseminada
RPT II Tipo III Incidencia: 0.8x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: día por medio Cantidad: 3 a 6 proced.
Polineuropatía desmielinizante aguda. Sindrome de Guillain-Barré
RPT I Tipo I Incidencia: 1-2x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 5 a 6 proced. 200 a 250 ml de plasma x Kilo de peso corporal removido en 10 a 14 días.
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
RPT
I
Tipo I
Incidencia: 1-2x100.000 adultos 0.5x100.000 pediatricos VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: 2-3 proced. Por semana Cantidad: acorde a evolución de síntomas. Mantenimiento semanal a mensual dependiendo control de síntomas
Sindrome miasténico de Lambert-Eaton
RPT II Tipo II - 3 Incidencia: raro VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: diario o día por medio Cantidad: durante 2 a 3 semanas
Esclerosis múltiple Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del SNC
Progresiva crónica EM
RPT
II
III
Tipo I
Tipo I
Incidencia: 5-30x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: 5 a 7 procedimientos en 14 días. Formas crónicas progresiva 1 a la semana
Miastenia gravis Moderada o grave Pre-timectomia
RPT
I I
Tipo I
Tipo II -2
Incidencia: 1x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 5 procedimientos usualmente, algunos pacientes requieren seguir efectuandoles.
Sindromes neurológicos paraneoplásicos
Plasmaféresis Inmunoadsorción
III III
Tipo II – 1 Tipo III
Incidencia: raro VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina en Plasmaf. IA: no utiliza Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 5 -6 proced. Por 2 semanas IA: 2 veces por semana por 3 semanas
Polineuropatías paraproteinémicas IgG/IgA
IgM
Mieloma múltiple
IgG/IgA/IgM (GMSI)
Plasmaféresis Plasmaféresis Plasmaféresis
Inmunoadsorción
I I III III
Tipo I Tipo I Tipo III
Tipo II - 3
Incidencia: MM 4-6x100000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, Plasma Frecuencia: día por medio Cantidad: 5-6 durante 10-14 días
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Enfermedades neuropsiquiátricas Autoinmunes pediátricas asociados a infecciones estreptococcicas (PANDAS) Corea de Sydenham (SC) PANDAS severas SC severas
RPT
I I
Tipo I Tipo I
Incidencia: rara VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina Frecuencia: día por medio Cantidad: 5-6 durante 7a 14días. No hay datos de beneficio por repetir el tto:
Encefalitis de Rassmussen (Sme de encefalitis crónica)
RPT IA
II II
Tipo II – 3
Tipo II - 3
Incidencia: raro VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: día por medio Cantidad: 3 a 6 por 10 a 12 días, repetir mensualmente Regimen alternativo: semanalmente
Sindrome de persona rígida RPT IV Tipo III Incidencia: 0.1x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: día por medio Cantidad: 4-5 por 8 a 14 días
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010 TIPO DE EVIDENCIA
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010 TIPO DE EVIDENCIA
Glomerulonefritis asociada a ANCA rápidamente progresiva (Granulomatosis de Wegener) en dialisis HAD No requiere díalisis
RPT
I I
III
Tipo I
Incidencia: 8.5x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina; Plasma cuando HAD presente Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 6-9 proced.
Enfermedad de la membrana basal anti glomerular (Sindrome de Goodpasture) No requiere díalisis HAD Requiere díalisis /sin HAD
RPT
I I IV
Tipo I
Incidencia: 1x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina; Frecuencia: Diaria o día por medio
Glomeruloesclerosis Segmentaria y focal recurrente Primaria Secundaria
RPT
RPT
I I
Tipo II - 3
Incidencia: 5-15% con Sme Nefrótico VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, albúmina-plasma Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 3 inicial y 6 procediimientos en las 2 a 3 semanas siguientes, con un mínimo de 9 hasta disminuir la proteinuria
Sindrome urémico hemolítico. Microangiopatía trombótica. Microangiopatía asociada a transplante. SUH Atípico por mutación genes de factores del complemento
SHU Ac. Contra factor H
Diarrea asociada, pediátrica
RPT
II I IV
Tipo III
Incidencia: diarrea: 6.1 /100.000 menores de 5 años. Atípico:3.3 /1.000.000 menores de 18 años VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Plasma o albúmina en SHU asociada a AC anti T IgM Frecuencia: Diaria hasta que plaquetas >150x10.9
Glomerulonefritis por inmunocomplejos rápidamente progresiva
RPT III Tipo I Incidencia: 0.7x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: día por medio 1 a 2 semanas
Transplante renal. Rechazo mediado por anticuerpos. Desensibilización HLA Rechazo mediado por anticuerpos
Desensibilización donante vivo prueba cruzada positiva por Ac.HLA contra el donante
Ac. Reactivos contra panel ,donante cadavérico
RPT
I II
III
Tipo I
Tipo II – 2
Tipo II -3
Incidencia: 6x100.000 VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: albúmina Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 5-6
ENFERMEDADES REUMÁTICAS ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Artritis reumatoidea refractaria
Inmunoadsorción
II
Tipo I
Incidencia: 500-1000 x 100.000 Volúmen tratado: 1200 ml de plasma Liq. De reemplazo: no Frecuencia: semanal Durante 12 semanas
Esclerodermia (Esclerosis progresiva sistémica)
RPT
Fotoaféresis extracorporea
III IV
Tipo II – 2
Tipo I
Incidencia: 19-75x100.000 >8:1 (M:H) VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Frecuencia: 1 a 3 veces por semana Cantidad: 6 procedimientos en el curso de 2 a 3 semanas
TRASPLANTE
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010 TIPO DE EVIDENCIA
Transplante de órgano sólido ABO incompatible Riñón Corazón (< 40 meses de edad) Hígado (perioperatorio)
RPT
II II
III
Tipo II – 3
Tipo II – 3
Tipo II - 3
Incidencia: raro VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina Plasma Frecuencia: Diaria o día por medio Cantidad: 4-16 en tx renal (IgM e IgG < o igual 4 8-64 en tx hepatico (IgM e IgG< o igual a 8
Rechazo en transplante cardíaco Profilaxis Tratamiento
Fotoaféresis extracorporea
Fotoaféresis extracorporea
RPT
I II
III
Tipo I
Tipo II – 3
Tipo III
Incidencia: 2500 x año en USA VPT. a extraer: 1-1.5 Liq. De reemplazo: Albúmina, Plasma en Plasmaf. En Fotoféresis: NO Frecuencia: 2 x sem. consecutivos x 2-8 sem. Plasmaféresis: diaria durante 3 dias
Transplante de pulmón Fotoaféresis extracorporea
III Tipo II - 3 Incidencia: 1100/año en USA Volumen a procesar:270 ml de CMN, plasma, y sol.salina Liq. De reemplazo: NO Frecuencia: dos proced. En días consecutivos por semana por dos meses. rango de 3-13
MISCELÁNEA
ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS
ASFA 2010
TIPO DE EVIDENCIA
Cardiomiopatía dilatada Inmunoadsorción
RPT
III
III
Tipo I
Tipo II- 3
Incidencia: 36x100.000/año en EEUU 14x100.000 Japón Vol a procesar: 5 lts. Liq. De reemplazo: No Frecuencia: 5 tratam.por 5 días o 3 tratam. Por 3 días , 2 tratam, por mes por 3 meses
Enfermedad inflamatoria Intestinal Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crhon
Citaféresis adsortiva II Tipo I Incidencia: 2-20x100.00/año Volumen a procesar: 1800 ml con columna de acetato de celulosa o 3000 ml con columna de cellSorba Liq. De reemplazo: no Frecuencia: 1 por semana, se puede aumentar a 2 x semana. Cantidad: 5-10 semana con columna de celulosa, 5 semana con CellSroba
Degeneración macular relacionada a la edad
Filtración diferencial por membrana
III
Tipo I
Incidencia: 1,8 /100.000/año VPT. a extraer: 0.8 a 1.2 Liq. De reemplazo: No Frecuencia: 8 a 10 tratamientos (2 por semana) durante 8 a 21 semanas
MISCELÁNEA ENFERMEDAD/ NOMBRE/CONDICIÓN
MODALIDAD DE AFÉRESIS ASFA 2010
AMILOIDOSIS SISTÉMICA RPT IV
DERMATOMIOSITIS O POLIMIOSITIS
RPT LEUCOCITOAFÉRESIS
IV IV
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
RPT IV
MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
RPT LEUCOCITAFÉRESIS
IV IV
POEMS (POLINEUROPATÍA, ORGANOMEGALIA, ENDOCRINOPATIA,PROTEINA M Y CAMBIOS CUTANEOS
RPT IV
PSORIASIS RPT IV
PURPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
RPT IV
