Indicaciones y limitaciones de la mamografía con contrasteNuestra experiencia.

BIBLIOGRAFÍA

Caso 1. Se obtienen imágenes diagnósticas con baja dosis de las proyecciones de MX , y una imagen de sustracción de cada proyección que muestra las áreas de captación del contraste yodado.En la Imagen un área de microcalcificaciones sospechosas. (A) La imagen de sustracción (B) demuestra áreas de captación no masa que manifiestan la amplitud de la extensión del tumor.

2. Objetivos: Analizamos las indicaciones y las limitaciones de la MEC según la bibliografía más reciente y desde nuestra experiencia con esta técnica en una Unidad de Imagen de mama integrada en el servicio de Radiología del hospital.

Imagen 2. Ejemplo de la valoración de un mismo tumor mediante distintas técnicas disponibles en nuestra Unidad, en paciente asintomática derivada de cribado mamográfic. A. Nódulo espiculado en mamografía BIRADS 5.B. La imagen de sustracción demuestra captación nodular intensa del contraste. Las características son sospechosas de malignidad. C. Ecografía y elastografía. D. Diferentes secuencias de RM y curva funcional. Todas ellas sospechosas de malignidad. Diagnóstico: Ca lobulillar Infiltrante.

1. Introducción. Mamografía Espectral con Realce de Contraste (MEC)

Gráfico 1. La MEC es una técnica que combina las ventajas de la mamografía digital y de la imagen con contraste a través de la energía dual. Se obtiene una imagen morfológica equivalente a la mamografía convencional (MX) y con la imagen funcional que informa de procesos fisiológicos como la angiogénesis tumoral.

3. Ventajas e Inconvenientes de la MEC

Ventajas de la MC

• Información Anatómica y fisiológica

• Rapidez e Inmediatez: posibilidad de One Stop (Imagen + biopsia en el mismo acto)

• Mismo proceso que mamografía

• Fácil de reproducir

• Fácil de interpretar

• Capacidad de visualizar las microcalcificaciones

• Reduce Biopsias Benignas procedentes de cribado

• Respecto a la RM:• Más Económica • Mejor tolerancia• No afectada por los materiales metálicos• Evita la claustrofobia, limitaciones espaciales o las posturas

incómodas

Inconvenientes

• Ligeramente mayor radiación que MX (menos del 20%)

• ¿Precisa Ayunas?

• No indicado en alergia al iodo o Insuficiencia Renal

• No es útil para valoración de Prótesis/siliconomas

• Menor campo de visión (FOV) que RM

• Precisa compresión de la mama

• Técnica aún en desarrollo, mientras la RM es una prueba consolidada.

• Limitación en valoración de algunos hallazgos, como microcalcificaciones (14) y otros.

• Dificultad para Biopsias de lesiones vistas únicamente en MEC

4. Aplicaciones y Limitaciones

Aplicaciones• Pacientes No aptas para RM

• Sospecha clínica de Ca de mama

• Lesiones de baja sospecha, con estudios no concluyentes: • Microcalcificaciones• Asimetría• Distorsión Arquitectural

• Primario oculto

• Mama densa + Riesgo intermedio

• Seguimiento de neoadyuvancia

• Estudio complementario de lesiones malignas:• Valorar extensión, multricentricidad, multifocalidad,

bilateralidad, etc.• Decidir que lesión biopsiar• Estudio prequirúrgico

• Cicatriz vs recidiva

• Complemento al Cribado mamográfico

Limitaciones

• Falsos negativos ( =RM)

• Tumores poco vascularizados

• Tumores profundos o axilares

• Limitación en microcalcificaciones sin masa

• Falsos positivos (¿Menos que RM?)

• Limitación en siliconomas y prótesis

• Valoración de Adenopatías

• Valoración de patrones anormales

Indicaciones discutibles o no contrastadas• Cáncer de mama oculto• Evaluación de microcalcificaciones• Evaluación de distorsión • Cribado poblacional• Cribado de alto riesgo

ALGUNAS INDICACIONES

Imposibilidad de realizar RM

Puede usarse en todas las indicaciones de la RM cuando esta no es posible, sea por Claustrofobia, Hábito corporal, Límitaciones de la mesa o presencia de Dispositivos metálicos(1)

Pacientes sintomáticas

La CEM como primer acercamiento diagnóstico, proporciona de forma inmediata información útil en mujeres con alteración palpable.Ante la sospecha clínica de Ca de mama puede realizarse MEC en lugar de mx EN MAYORES DE 35-40 a. Mejoran la Sensibilidad, especificidad y seguridad en el tamaño para la detección y la estadificación. ( 7)

El 75% de estudios de MEC demostraron una ayuda significativa al diagnóstico ( 3)

Caso 4 Tumor neuroendocrino de mama izquierda. La MEC Permite evaluar con precisión el tamaño tumoral (A) . Comparación con la imagen del TC de estadiaje (B) y RM (C).

Evaluación del Tamaño tumoral

Existe una buena correlación con la pieza quirúrgica tanto RM como CESM. La valoración en el plano axial es más precisa (Vista CC). La MEC en proyección CC fue comparable o superior a la RM con contraste (Caso4) La correlación con la histología fue mejor en CEM que en la RM. Se trata de una modalidad válida de evaluación de la extensión tumoral. (3)

Caso 3. Masa palpable derecha, con alteración cutánea. Cribado normal hace 1 año. En MX dos proyecciones: Aumento de densidad mal definido con marcado engrosamiento cutáneo. MEC : Intensa captación extensa. CDI grado 3 con adenopatías metastásicas.

Cicatriz vs recidiva

Diferentes patrones de realce permiten diferenciar entre cambios postquirúrgicos y recidiva. (15)

La CEM es útil para detección de cáncer en la mama operada. 82% de seguridad en CEM vs 35% en MX.

Caso 5. Área palpable en zona de cirugía y RT por Ca de mama hace 8 meses.A.Ecografía imagen hipoecoica, irregular, compatible con área cicatricial. B y C. Mx con contraste. Distorsión parenquimatosa y engrosamiento cutáneo, de aspecto postquirúrgico. Ausencia de captación en la imagen de sustracción permite descartar

recidiva. .

Cribado de Cáncer de mama

Caso 6. Derivada de cribado por distorsión arquitectural. Realce nodular en la localización de la distorsión. En RM, Nódulo espiculado con curva patológica. Carcinoma ductal infiltrante.

• La MEC es una técnica muy útil en la realización de estudios complementarios en pacientes derivadas de cribado por diferentes hallazgos no concluyentes. Puede disminuir el número de biopsias benignas.

• Cribado en Mujeres de alto riego. Mayor Sensibilidad que MX ( de 50% a 87.5%). Puede haber riesgo de aumentar el nº de biopsias. (11)

• Cribado poblacional: Mejora Sensibilidad , Especificidad y confianza. Sobre todo en mama densa y lectores inexpertos. (12). Aplicación poco contrastada actualmente.

Lesiones de baja sospecha, con estudios no concluyentes

Valoración de Asimetría, focal (Caso 7) , global o en desarrollo . La MEC demuestra una Sensibilidad: próxima al 100% con baja Especificidad: (56%).. Las densidades asimétricas que no presentaron realce, correspondieron a patología benigna, si no asociaban otros hallazgos sospechosos. (8)

Caso 7. MX: Asimetría de densidad en cuadrantes superiores derechos (A). Área de captación nodular intensa, con área extensa de captación no masa (flecha)

AP: Ca ductal infiltrante grado 2. Áreas asociadas de carcinoma intraductal.

Valoración de distorsión arquitectural

Caso 8. Derivada de cribado por distorsión arquitectural. La MC no demuestra realce.

Existen causas benignas de distorsión de la arquitectura como cicatriz radial , lesion esclerosante compleja adenosis esclerosante , necrosis grasa y cambios postquirúrgicosAunque los hallazgos morfológicos de la distorsión arquitectural en mamografía no puedan usarse para determinar causa benigna, la ausencia de realce con contraste en la MEC (Caso8) en la region del hallazgo puede apoyar ese diagnóstico (9,3) . Las imagenes que se acompañan con realce deben biopsiarse.

Valoración de Microcalcificaciones

La valoración de microcalcificaciones sin masa sigue siendo desafiante para el radiólogo tanto en diagnóstico como en la extensión La CEM no ha contrastado gran relevancia en la evaluación de microcalcificaciones (similar a RM). Es posible que aporten más información los métodos cuantitativos de MEC (14) . La sensibilidad de la CEM es menor que para las masas.

Aunque las microcalcificaciones benignas o con atipia pueden tener realce, este es más frecuente en las causas malignas(13).

La MEC tiene la misma sensibilidad que la RM con mayor especificidad y seguridad. Aunque un reciente estudio (13) afirma que las microcalcificaciones sin masa que no realzan son virtualmente diagnósticas de lesión No maligna o No invasiva (caso9), en la actualidad, independientemente del realce, las microcalcifiicaciones con características morfológicas malignas requieren biopsia (10)

La CEM muestra la extensión de la enfermedad con seguridad similar a la RM (Caso10)

Caso 9. Microcalcificaciones BI RADS 4 en mama izquierda procedente de cribado. La MC no demuestra captaciones patológicas. BAG: Fibrosis, Adenosis esclerosante e Hiperplasia de células columnares con calcificación distrófica.

Caso 10. Nódulo con microcalcificaciones y área de microcalcificaciones asociadas. En MEC: Realce nodular y realce no masa respectivamente. Derecha: Pieza quirúrgica. AP: carcinoma ductal infiltrante de mama grado histológico II . Área de de 2 cm de diámetro de carcinoma intraductal de alto grado

1. Diagnostic Value of Contrast-Enhanced Spectral Mammography in Comparison to Magnetic Resonance Imaging in Breast Lesions; Dong Xing, et Al ; J Comput Assist Tomogr • Volume 43, Number 2, March/April 2019

2. Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual. Travieso Aja M.M. Et Al . Radiología. 2014;56(5):390---399

3. Contrast Enhanced Spectral Mammography: A Review. Patel BK, et Al. Semin Ultrasound CT MR. 2018.

4. Initial Experience with Contrast Enhanced Digital Mammography (SenoBright)—In a Comprehensive Clinical Breast Center. Elliott, RL. et Al. Journal of Cancer Therapy, 2017, 8, 146-154

5. Newly Diagnosed Breast Cancer: Comparison of Contrast-enhanced Spectral Mammography and Breast MR Imaging in the Evaluation of Extent of Disease. Lee-Felker, SA et Al. Radiology: Volume 285: Number 2—November 2017

6. The Future of Contrast-Enhanced Mammography; Covington M.F, et Al. et Al. AJR:210, February 2018

7. Contrast-enhanced spectral mammography improves diagnostic accuracy in the symptomatic setting. Tennant S.L. et Al; Clinical Radiology . November 2016 Volume 71, Issue 11, Pages 1148–1155

8. Added value of contrast-enhanced mammography in assessment of breast asymmetries Wessam R. et Al. BJR, 2018. Published by the British Institute of Radiology.

9. Utility of contrast-enhanced spectral mammography as an adjunct for tomosynthesis-detected architectural distortion. Patel BK, et al. Clin Imaging 2017; 46:44–52

10. Contrast-Enhanced Mammography: A Systematic Guide to Interpretation and Reporting. Perry, H et Al; AJR 2019; 212:222–231

11. Performance of Dual-Energy Contrast-enhanced Digital Mammography for Screening Women at Increased Risk of Breast Cancer . Sung J. et Al; radiology.rsna.org n Radiology: Volume 293: Number 1—October 2019

12. Comparison of Contrast-Enhanced Mammography With Conventional Digital Mammography in Breast Cancer Screening: A Pilot Study. Geunwon,K et Al. ; J Am Coll Radiol 2019

13. Dual-Energy Contrast-Enhanced Spectral Mammography: Enhancement Analysis on BI-RADS 4 Non-Mass Microcalcifications in Screened Women Cheung YC, et Al . PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0162740 September 9, 2016

14. Contrast-enhanced spectral mammography in the evaluation of breast suspicious calcifications: diagnostic accuracy and impact on surgical management. Ivo HoubenPL et Al. Acta Radiologica 2019, Vol. 60(9) 1110–1117

15. The role of contrast-enhanced spectral mammography in the evaluation of the postoperative breast cancer. Helala M.H. et Al , Clinical Radiology. July 2019

16. Contrast Enhanced Digital Mammography (CEDM) Helps to Safely Reduce Benign Breast Biopsies for Low to Moderately Suspicious Soft Tissue Lesions. Zuley, M L. el Al. , Academic Radiology, 2019. En prensa

CONCLUSIONES

• La CEM es una Buena herramienta para resolver problemas diagnósticos en la práctica diaria.

• En muchos aspectos tiene indicaciones similares a la RM, con la gran ventaja de la disponibilidad e inmediatez. Escasos inconvenientes.

• Puede disminuir el número de biopsias innecesarias

• Es una técnica en desarrollo con previsión de posibles nuevas aportaciones como la imagen cuantitativa y la tomosíntesis con contraste.

3. Utilidad de la MC: La mamografía con contraste se integra como una técnica útil en el proceso diagnóstico en nuestra Unidad.Nuestro equipo realiza todo el proceso de diagnóstico de cáncer de mama desde el cribado poblacional o la paciente sintomática. Contamos con 2 equipos de mamografía digital con tomosíntesis, uno de ellos con mamografía con contraste (Pristina© GE), y equipos de mesa prona para biopsia con estereotaxia, ecografía y Resonancia Magnética.

Manuel García Urbón ; Carmen Martínez Lara, Antonio Ginés Santiago, Cristina Mostaza Sariñena, Virginia Jiménez Coronel, Carmen Niño Rojo.

Unidad de Imagen de Mama. S. de Radiología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Valoración de asimetrías mamarias

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