Indicadores de Alteraciones Emocionales y Conductuales en Menores Oncologicos

Resumen

Objetivo: En el presente trabajo se descri-ben los correlatos emocionales y conductuales del cncer infantil y se analizan las diferencias entre menores en tratamiento mdico activo y menores que se encuentran fuera de trata-miento.

Mtodo: Se analiza, mediante una forma abreviada del Child Behavior Checklist (CBCL) a 50 menores oncolgicos, la mayora de ellos afectos de Leucemia Linfoblstica Aguda (32%) y Tumor de Sistema Nervioso Central (30%). El cuestionario utilizado permite estimar indica-dores de problemas afectivos, ansiedad, d cit de atencin e hiperactividad, conducta oposi-cionista y desa ante, alteraciones de conducta y quejas somticas.

Resultados: No aparecen diferencias signi- cativas en la mayora de problemticas emo-cionales y/o conductuales que segn los pro-genitores, presentan los menores en funcin de la fase de tratamiento en la que se encuentran (tratamiento activo vs. fuera de tratamiento). Entre un 10 y un 38% de los menores on-colgicos presenta indicadores de alteraciones psicolgicas moderadas o graves. Mientras que entre un 6% y un 24% presenta indicadores de psicopatologa leve. Concretamente, los menores presentan mayoritariamente, segn la percepcin de sus progenitores, problemas de ansiedad seguidos por quejas somticas y pro-blemas afectivos. Aparecen despus los proble-mas de conducta y por ltimo, el trastorno por d cit de atencin e hiperactividad.

Correspondencia:

Sonia HernndezConsulta de Psicologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. 30120. El Palmar, Murcia.E-mail: [email protected]

INDICADORES DE ALTERACIONES EMOCIONALES Y CONDUCTUALES EN MENORES ONCOLGICOS

Sonia Hernndez*, Concepcin Lpez*,Sonia Hernndez*, Concepcin Lpez*,Sonia Hernndez*, Concepcin Lpez* ** y Estrella Dur***

* Unidad de Psicologa Clnica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia ** Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia

* Unidad de Psicologa Clnica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia ** Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia

* Unidad de Psicologa Clnica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

*** Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia ** Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia*** Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia ** Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia

Abstract

PURPOSE: This paper shows the emotio-nal and behavioural correlates of a sample of 50 children cancer patients and analyzes the differences between active treatment and re-vision.

METHOD: We analyze a sample of 50 chil-dren with cancer though a short form of the Child Behavior Checklist (CBCL), the majority of the sample are lymphoblastic acute leukae-mia (32%) and central nervous system (30%) patients. This questionnaire allows to estimate indicators of affective problems, anxiety, atten-tion-de cit/hyperactivity, oppositional de ant behavior, behavioural problems and somatic complaints.

RESULTS: The results indicate that there are not differences between the majority of emo-tional and behavioural problems, referred by parents, according to the treatment phase (ac-tive treatment vs. revision). Between 10-38% of oncology children presents moderate or se-vere psychological alterations. Between 6-24% shows light psychopathology indicators. Speci- cally, children present mostly (according to the parents perceptions) anxiety problems, so-matic complaints and affective problems. Then, they present behavioural problems followed by attention-de cit/hyperactivity disorder.

CONCLUSIONS: We dont nd statistical differences in the majority of the assessed pro-blems. The global sample of children present mainly internalizing disorders (highs levels of anxiety and depression).

PSICOONCOLOGA. Vol. 6, Nm. 2-3, 2009, pp. 311-325

312 Sonia Hernndez et al.

INTRODUCCIN

Las reacciones ante el cncer infantil, la adaptacin al mismo y sus repercusio-nes (ya sea a nivel fsico, emocional, con-ductual, escolar, social u otros) son muy diferentes. No existe una nica forma de afrontar dicha situacin, sino que la adap-tacin al cncer debe ser considerada como un proceso dinmico y exible que depende de una serie de variables que in-ciden, tanto en las repercusiones y secue-las, como en la manera de afrontar la vida del paciente y de su familia.

En este sentido, segn Pedreira y Palan-ca(1), este proceso depende, por una parte, de las variables personales del paciente, entre las que destacan: a) la edad, b) su nivel de desarrollo psicoevolutivo con las metas cognitivas, motoras y sociales que debe alcanzar en cada etapa y c) el grado de comprensin de la enfermedad, favore-cido o no por la actitud ante la comunica-cin del diagnstico. En segundo lugar, las variables propias de la enfermedad juegan un papel crucial: a) tipo de cncer, b) su pronstico y c) fase de la enfermedad, con etapas diferenciadas: el diagnstico, el tra-tamiento, las recadas y el desenlace: la supervivencia o la muerte del menor y el consiguiente duelo en la familia. Por lti-mo, las variables ambientales que in uyen en el proceso son, entre otras: a) la adap-tacin de cada miembro de la familia a las diferentes etapas de la enfermedad, b) las

caractersticas del funcionamiento familiar, c) la presencia de otros estresores concu-rrentes, d) el apoyo social y econmico que sta tenga y e) el medio sociocultural. Los aspectos sealados in uirn, de manera signi cativa, aumentando o disminuyendo las secuelas que los pequeos padecern a lo largo del curso de la enfermedad y sus tratamientos.

Por su parte, los problemas emocio-nales que aparecen en los/as menores a lo largo de la enfermedad oncolgica son enormemente diversos dependiendo de mltiples variables, siendo en este caso las ms determinantes: el tipo de enfermedad, fase y tratamientos recibidos, la edad, per-sonalidad del menor y su ajuste previo, la dinmica familiar establecida y las propias reacciones de los padres y familiares cer-canos ante la enfermedad(2-5).

Si bien cada menor reacciona de ma-nera distinta ante problemticas similares, se ha podido identi car un patrn ms o menos comn en las respuestas de los menores ante el cncer, principalmente en funcin de la fase de enfermedad pu-diendo diferenciar entre diagnstico y tra-tamiento, remisin, supervivencia a largo plazo y fase de recada y/o terminal.

De hecho, son cada vez ms los auto-res que consideran los trastornos psicol-gicos evidenciados por los menores onco-lgicos ms como reacciones psicolgicas adaptativas ante la enfermedad que como trastornos clnicos o psicopatolgicos con

Conclusiones: No aparecen diferencias sig-ni cativas en la mayora de problemticas eva-luadas. La muestra global de los/as menores evaluados se caracteriza por presentar prin-cipalmente trastornos internalizantes (niveles elevados de ansiedad y depresin).

Palabras clave: Cncer Infantil, Problemas emocionales, Problemas Comportamentales, Tratamiento Mdico, Child Behavior Checklist.

Key words: Childhood cancer, emotional Problems, behavioral Problems, medical treat-ment, Child Behavior Checklist.

Indicadores de alteraciones emocionales y conductuales en menores oncolgicos 313

entidad propia (para una revisin vase Die(6)), ya que gradualmente los menores se van familiarizando con el entorno hos-pitalario y van disminuyendo los sntomas y sus reacciones desadaptativas.

Si bien es cierto que la mayora de los menores pueden lidiar con el caos emo-cional ocasionado por el cncer, y no solo dar muestras de adaptacin sino tambin de crecimiento y desarrollo psicosocial po-sitivo, tambin es cierto que una minora presenta reacciones emocionales intensas que pueden derivar en trastornos psicopa-tolgicos ms graves.

As, paralelamente a las problemticas generales, y a resultas del proceso de diag-nstico y tratamiento, los/as menores onco-lgicos presentan principalmente: a) tras-tornos adaptativos y del comportamiento, b) alteraciones conductuales o reacciones desadaptativas, c) sintomatologa de estrs postraumtico, d) sndrome regresivo, e) depresin y f) ansiedad (para una revisin ms extensa vase Hill & Stuber(7)).

Entre las reacciones psicolgicas de adaptacin ms frecuentes en las fases de diagnstico y tratamiento, segn Daz(8)

destacan las conductas oposicionistas, re-belda, ira, sumisin, colaboracin e in-hibicin. En cuanto a las reacciones de-fensivas aparecen los comportamientos re-gresivos, la negacin e identi cacin. As mismo existen reacciones constituidas por experiencias mixtas emotivo-cognitivas, ta-les como temor a la muerte, sentimientos de culpa, sentimientos de impotencia, des-censo de la autoestima, vivencia de aban-dono y de fragmentacin, mutilacin y aniquilacin. Por ltimo, segn este autor las reacciones de inadaptacin y reajus-te ms frecuentes son: angustia patolgi-ca, reacciones neurticas (fobias, histeria, conversin, obsesiones), y reacciones de-presivas y regresivas(9).

Otros efectos emocionales secundarios al tratamiento activo son: angustia y te-mor al dolor asociado a las pruebas mdi-

cas invasivas; vergenza producida por la alopecia y los cambios corporales; mayor susceptibilidad a infecciones (debido a la depresin del sistema inmunolgico indu-cida por el tratamiento), lo que conlleva un mayor aislamiento del menor, as como una reduccin en la participacin en ac-tividades agradables para el menor; fati-ga inducida por el tratamiento o la propia enfermedad que produce reducciones en los niveles de actividad y motivacin del/la nio/a; insomnio; cambios en el afecto: ataques de clera e irritabilidad que no parecen responder a estmulos externos y que son debidos a la enfermedad (por ejemplo en el caso de ciertos tumores ce-rebrales), al tratamiento (por ejemplo, la administracin de esteroides) o a la situa-cin misma(10).

El insomnio es una reaccin emocio-nal frecuente en los menores oncolgicos durante la fase de tratamiento mdico ac-tivo. Los autores de enden que el origen de esta problemtica suele ser multifacto-rial(6), ya que intervienen factores ambien-tales, variables de ansiedad o depresin reactivas a la situacin, as como estados de excitacin con una base orgnica debi-da a determinados frmacos empleados en el tratamiento.

Otra reaccin frecuente en los nios que estn recibiendo tratamiento oncol-gico es la negativa a la alimentacin. Los problemas con la comida parecen ser uti-lizados por los pacientes como una mane-ra de obtener control sobre la situacin, constituyendo una de las pocas reas de su vida que en ese momento son capaces de controlar, independientemente de la anorexia propia derivada de algunos trata-mientos mdicos.

Son numerosas las investigaciones que han hallado alteraciones conductuales y emocionales algo ms graves en forma de ansiedad elevada, depresin, retirada y regresin en menores en tratamiento oncolgico(11-13). As, por ejemplo, Rait


et al. (14), encontraron que el 98% de pacientes oncolgicos peditricos podan ser diagnosticados en el eje I del DSM-III (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) entre 2 y 16 aos despus del diagnstico de cncer, la mayora de los cuales presentaba trastornos de adaptacin (52%). Los pacientes con rasgos depresivos primarios eran signi cativamente mayores que los que mostraron rasgos ansiosos. En este mismo sentido, Sanger et al(15), documentaron problemas psicolgicos en menores diagnosticados de cncer entre 3 y 57 meses antes de la evaluacin psicolgica, principalmente referidos a di cultades de ajuste, preocupaciones somticas y problemas en el funcionamiento acadmico, hallando ms di cultades en nios que en nias.

Michalowski et al(16), realizaron un estudio transversal utilizando la esca-la Children Behavior Checklist de Achenbach (CBCL) en tres grupos de me-nores de edades comprendidas entre los 5 y los 14 aos: un primer grupo de me-nores afectos de leucemia en tratamiento activo (n=21), un segundo grupo de me-nores con enfermedades hematolgicas benignas (n=21) y un tercero compuesto por 33 menores evaluados o tratados en un servicio de atencin ambulatoria pe-ditrica. Los resultados mostraron que los menores afectos de enfermedad hematol-gica benigna presentaban menos sntomas externalizantes (delincuencia y conducta agresiva) que los menores que haban sido evaluados o tratados a nivel ambulatorio y que no padecan enfermedades signi -cativas (controles). Asimismo, los menores afectos de leucemia no diferan respecto a los otros dos grupos en cuanto a sntomas externalizantes, y no se evidenciaron dife-rencias signi cativas entre los tres grupos en la dimensin internalizante (ansiedad, depresin, sntomas somticos y reserva). Estos resultados parecen indicar que los menores afectos de leucemia no presentan

ms sntomas emocionales o conductuales que los menores con enfermedad hema-tolgica benigna o enfermedades fsicas, sugiriendo que la comorbilidad con los trastornos mentales en menores con leu-cemia no es ms elevada que en el resto de grupos estudiados.

Existe en la actualidad, una gran con-troversia en cuanto al tipo de psicopato-loga peditrica durante el diagnstico de la enfermedad. Adems, el diagnstico de depresin en estos menores puede resul-tar complicado, ya que determinados sn-tomas, tales como irritabilidad, tristeza o apata, pueden ser consecuencia de la de-bilidad, sedacin, o dolor, y no debidos a un trastorno clnico del estado de nimo(6). Algunos autores de enden la idea de que el escaso ndice de depresin evidenciado en menores afectos de cncer se debe ms a un proceso de adaptacin represiva que a la ausencia real de esta sintomatologa.

Pioneros en el estudio de la sintoma-tologa depresiva en menores oncolgicos son Kashani & Hakami(11), quienes hallaron una prevalencia del 17% para el Trastorno Depresivo Mayor en menores oncolgicos, dato signi cativamente superior al mostra-do por el grupo control. Worchel et al(17)

constataron resultados similares, concre-tamente el 17% de menores oncolgicos evaluados mostr depresin segn los cri-terios del DSM-III.

Otros autores que no han constatado niveles de depresin en menores oncol-gicos superiores a un grupo control han sido los anteriormente citados Noll et al(18). Entre otras variables, evaluaron las posi-bles di cultades emocionales a travs de los instrumentos Childrens Depression In-ventory de Kovacs (CDI) y Child Behavior Checklist (CBCL)Checklist (CBCL)Checklist (19) de 76 menores en tra-tamiento quimioteraputico, y los compa-raron con 76 compaeros de clase sanos que constituyeron el grupo control. Los niveles de depresin, as como otra sin-tomatologa emocional (ansiedad, y sen-


timientos de soledad) fueron similares en ambos grupos, y los resultados no variaron en funcin del sexo ni la edad.

Los resultados tan heterogneos pare-cen responder, principalmente, a la gran variabilidad de instrumentos, criterios utili-zados y muestras distintas. Adems, segn la edad de los menores, son los padres o madres quienes informan sobre la sintoma-tologa percibida en sus hijos/as. Por ello, es fcil suponer que los progenitores res-pondern tambin en funcin de su propio estado emocional.

No obstante, lo cierto es que se viene admitiendo por la mayora de investiga-dores que los sntomas depresivos, sean adaptativos o formando parte de un tras-torno depresivo mayor, se presentan en un elevado porcentaje de menores onco-lgicos, aunque existe la tendencia cada vez mayor a considerarlos exclusivamente reactivos.

La otra reaccin emocional amplia-mente estudiada es la ansiedad. Diversos estudios han evidenciado en los menores oncolgicos niveles de ansiedad ms ele-vados que en nios/as con enfermedades crnicas no potencialmente mortales, o que acuden a revisiones mdicas peridi-cas(20). Por su parte, Spinetta & Maloney(21)

observaron que menores con cncer ex-perimentaban ms ansiedad a medida que progresa la enfermedad y con cada visita clnica, e incluso aquellos a quienes no se ha informado acerca de su diagnstico perciben la ansiedad en las personas que les rodean.

Sin embargo, la ansiedad en menores gravemente enfermos constituye, al igual que hemos visto al hablar de la depresin, un amplio grupo de reacciones de afronta-miento, algunas adaptativas y otras patol-gicas(6). Parece que la ansiedad en meno-res de 6 aos est ms relacionada con la lesin fsica, dolor, mutilacin y ansiedad de separacin, y slo los nios mayores son capaces de revelar ansiedad o depre-

sin relativa a su muerte. Die(6) realiza una revisin de las principales causas y/o si-tuaciones que pueden generar ansiedad en los menores oncolgicos, concretamente, cuando se les proporciona informacin contradictoria o inadecuada acerca de su diagnstico o pronstico, dolor mal con-trolado o aliviado de forma intermitente, privacin del sueo, restriccin de la acti-vidad motora debida a la hospitalizacin, al tratamiento o a las limitaciones fsicas, administracin de determinadas pruebas mdicas o tratamientos invasivos tales como punciones lumbares o medulares y resonancias magnticas, principalmente.

De la misma forma que hemos referido anteriormente la relacin entre dolor y sin-tomatologa depresiva, son numerosos los autores que han constatado correlaciones signi cativas y bidireccionales entre ansie-dad y dolor, es decir, la ansiedad padecida por el menor puede incrementar los nive-les de dolor y el dolor experimentado y/o mal controlado puede y suele aumentar los sntomas de ansiedad(3,6).

Kashami y Hakami(11) observaron que el 30% de los menores oncolgicos evalua-dos presentaba trastorno de ansiedad por separacin y temor durante el curso de la enfermedad. Pfefferbaum(22) observ nive-les muy elevados de ansiedad por separa-cin y relaciones afectivas patolgicas en menores afectos de cncer.

Burgges y Haaga(23) evaluaron las di-ferencias individuales en 72 adolescentes con cncer respecto a la valoracin que hacan sobre su enfermedad, las estrate-gias de afrontamiento que utilizaban y su repercusin en las emociones que experi-mentaban. Para ello utilizaron escalas tipo Likert en la evaluacin de las atribuciones y valoraciones de los adolescentes hacia la situacin de enfermedad, as como instrumentos estandarizados de ansiedad (STAI-T)(24), clera (STAS-T)(25), depresin (CDI)(26), respuestas de afrontamiento de los menores(27) y la Child Behavior Checklist


(CBCL)(19) para medir la percepcin de los progenitores respecto al ajuste de sus hijos/as. Los autores constataron correla-ciones signi cativamente positivas entre la clera presentada por los menores y la percepcin de los progenitores sobre con-ducta agresiva (medida mediante el CBCL) (r=.51, p


en el crecimiento, secuelas cognitivas, o cambios fsicos tales como amputaciones o infertilidad, pueden servir como recor-datorios durante toda la vida(36).

Por otra parte, tambin son numerosos los estudios que no han constatado dife-rencias signi cativas en cuanto a sintoma-tologa psicopatolgica entre supervivien-tes de cncer aos despus del tratamien-to y la poblacin general. As, Benedito et al(37) realizaron un anlisis transversal en el que estudiaron, entre otras varia-bles, las secuelas emocionales en supervi-vientes a largo plazo de leucemia, tumor de Wilms y tumor del sistema nervioso simptico, y cuyo tiempo transcurrido tras el diagnstico era al menos de 10 aos. Utilizando pruebas estandarizadas tan-to para evaluar depresin (subescala de depresin del MMPI-D) como ansiedad (STAI/STAI-C) los autores encontraron los siguientes resultados. Por una parte, un 15% de la muestra puntuaron por encima de +2 desviaciones estndar en el cues-tionario MMPI-D; si consideramos que la media de edad de la muestra fue de 19 aos y que en la poblacin general la prevalencia de los trastornos afectivos es superior en los adultos jvenes (oscilando entre 9 y 20% los sntomas depresivos) parece, siguiendo a los propios autores, que los datos de este estudio no di eren sustancialmente del resto de los publica-dos para poblaciones normales. Segn Greenberg et al(38) la presencia de mayor sintomatologa depresiva parece relacio-narse con la presencia de secuelas ms graves, si bien esta asociacin no ha po-dido demostrarse. Por otra parte, la pun-tuacin media obtenida por la muestra en ansiedad estado y rasgo fue inferior a la media poblacional.

En algunos estudios incluso los supervi-vientes se muestran mejor que los sujetos controles, re riendo menores niveles tanto de sintomatologa depresiva como de an-siedad general(39).

Parece pues, tal y como sealan Bene-dito et al(37), que los efectos psicolgicos cobran mayor importancia en los momen-tos crticos del proceso de la enfermedad, concretamente durante las fases de diag-nstico, tratamiento y recada, donde se suele manifestar principalmente sintoma-tologa ansioso-depresiva. Sin embargo, el periodo de curacin y supervivencia suele ir acompaado, segn estos autores, de un optimismo generalizado a pesar de la presencia de cierta incertidumbre y vulne-rabilidad(40).

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente tra-bajo consiste en el estudio de la relacin entre la enfermedad oncolgica y la sinto-matologa psicolgica.

Concretamente, el objetivo espec co es el de analizar qu tipo de problemas emocionales y/o comportamentales pre-senta una muestra de menores sometidos a tratamiento oncolgico evaluados por sus progenitores.

MTODO

La muestra utilizada procede de la Uni-dad de Oncohematologa Infantil del Hos-pital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), nico centro de referencia en la regin para el tratamiento de enfermeda-des oncolgicas infantiles.

Dado que la incidencia del cncer in-fantil en la Regin de Murcia es de aproxi-madamente 30-40 casos nuevos/ao, y puesto que hemos pretendido obtener el mayor nmero de pacientes y sus fami-liares, la seleccin de la muestra se ha llevado a cabo evaluando a los pacientes peditricos y a sus progenitores que han sido atendidos en dicha Unidad durante cuatro aos, y que presentan una serie de caractersticas. As, los criterios de inclu-sin fueron los siguientes:


a) Que los menores padecieran una enfermedad oncolgica maligna (se han descartado aquellos afectos de tumores benignos).

b) Que los pacientes oncolgicos fue-ran mayores de 3 aos.

c) Que fueran acompaados de al me-nos un progenitor (padre o madre), descartando aquellos menores que eran acompaados a consulta por otros familiares o amigos.

d) Que los menores y sus familiares procedieran de pases cuyo idioma fuera el espaol, ya que el desco-nocimiento del mismo podra haber in uido en los resultados.

Por otra parte, se han excluido aque-llos menores cuya impresin clnica era de retraso mental y familiares con el mismo problema o evidencia de cualquier otro trastorno psicopatolgico grave.

Instrumentos de Medida y Variables Evaluadas

A los progenitores se les administr el Inventario Clnico Infantil (ICI)(41), que es una reduccin de la segunda parte del Child Behavior Checklist (CBCL) de Child Behavior Checklist (CBCL) de Child Behavior ChecklistAchenbach y Edelbrock(19), que consta de 96 tems, del cual se han eliminado los que describen conductas que no indican alteracin psicolgica. El coe ciente de Cronbach obtenido en una muestra clni-ca peditrica de las escalas reducidas del CBCL es de .95(42). Para obtener la pun-tuacin de cada menor oncolgico en las diferentes alteraciones psicopatolgicas, hemos optado por la correccin equiva-lente a los sndromes DSM realizada por Achenbach & Rescorla(43).

El primer sndrome emprico es el de-nominado Problemas Afectivos. En l se incluye el llanto frecuente, autoagresiones, incapacidad para disfrutar, problemas de apetito, problemas de sueo, sentimientos

de culpa, autodesprecio, cansancio, falta de energa, pensamientos o verbalizacio-nes de suicidio, y tristeza.

Los Problemas de ansiedad estn compuestos por la siguiente sintomatolo-ga: miedos, conductas de dependencia, nerviosismo, ansiedad, inseguridad y pre-ocupacin.

Quejas somticas incluye cefaleas, vmitos, nuseas, dolores de estmago y problemas intestinales. Inicialmente con-sideramos conveniente eliminar este sn-drome, ya que, como hemos sealado, aproximadamente la mitad de los menores estaban en el momento de la evaluacin recibiendo quimioterapia y como sabemos, alguno de los efectos secundarios son las nuseas, vmitos y cefaleas, por lo que, en caso de obtener puntuaciones muy altas en esta rea, no podramos atribuirlos ni-camente a procesos de somatizacin, sino que se confundiran con aquellos efectos propios de la medicacin. Sin embargo, despus de realizar un estudio preliminar sobre la frecuencia de aparicin de los sn-tomas del Inventario Clnico Infantil(44), se comprob que los tems que conforman el sndrome de Quejas Somticas no se en-contraban entre los ms caractersticos de los menores oncolgicos evaluados. Por ello consideramos conveniente incluirlo entre los sndromes empricos, aunque su interpretacin deba realizarse ms como sntomas fsicos que psicosomticos.

El D cit de atencin e hiperactivi-dad se caracteriza por di cultad de con-centracin, atencin, para terminar las tareas que comienza, y para permanecer sentado/a durante mucho tiempo, impulsi-vidad, verborrea y utilizacin de un tono de voz excesivamente alto.

La conducta Oposicionista desa ante est compuesta por discusiones frecuen-tes, comportamiento obstinado, rencoroso e irritable, ataques de ira o mal carcter, conductas desa antes, explosivas e impre-decibles.


Los Problemas de conducta consti-tuyen un sndrome compuesto por: con-ductas crueles, de abuso sobre otros y egosmo, destruccin de objetos propios y ajenos, ausencia de sentimientos de culpa tras haberse comportado mal, desatencin a las normas establecidas, peleas, malas compaas, mentiras frecuentes, agresivi-dad verbal y fsica, intervencin en burlas, pequeos robos, conductas presumidas y de ostentacin, y ataques de ira o mal ca-rcter.

Descripcin de la muestra

La muestra est compuesta por 50 me-nores afectos de cualquier subtipo de en-fermedad oncolgica maligna y un proge-nitor por cada uno de ellos (10 padres y 40 madres). Respecto a las caractersticas de la muestra, cabe destacar lo siguiente:

El grupo de menores est compuesto por 29 nios y 21 nias, de edades com-prendidas entre los 3 aos, 3 meses hasta los 17 aos, 3 meses, con una edad media de 8 aos, 8 meses (D.T. 38,9 meses). De ellos, 22 se encontraban en tratamiento mdico activo en el momento de la eva-luacin, y 28 haban nalizado el trata-

miento (el rango de tiempo desde la na-lizacin del tratamiento comprende desde 1 mes a 7 aos y medio). El rango de edad al diagnstico abarca desde 7 meses hasta 13 aos, 1 mes, con una media de 6 aos, 7 meses y una desviacin tpica de 3 aos, 3 meses. El tiempo transcurrido desde el diagnstico vara desde 0 meses, es de-cir, acababan de ser diagnosticados en el mismo mes en que son evaluados, hasta 8 aos, 3 meses (media 2 aos, 4 meses, D.T. 2 aos, 3 meses).

En cuanto al diagnstico mdico, dada la heterogeneidad de los diferentes subgru-pos en cncer infantil, presentamos la dis-tribucin de nuestra muestra en la Tabla 1. Tal y como puede apreciarse, la frecuencia de las diferentes tipologas es similar a la que aparece en la poblacin normal, es decir, en primer lugar las Leucemias Agu-das Linfoblsticas, en segundo lugar los Tumores de Sistema Nervioso Central y en tercer lugar los Linfomas.

En lo que respecta al tratamiento mdi-co, aqu la heterogeneidad todava es ma-yor, dado que no solo depende del diag-nstico, sino tambin del pronstico, e in ltracin o no de Sistema Nervioso Cen-tral, entre otros, por lo que el tratamiento

Tabla 1. Diagnstico mdico de los menores evaluados.

Diagnstico mdico Frecuencia Porcentaje

Leucemia Aguda Linfoblstica 16 32%

Tumor de Sistema Nervioso Central 15 30%

Linfoma de Hodgkin 4 8%

Linfoma no Hodgkin 3 6%

Sarcoma no rabdomiosarcoma 4 8%

Leucemia Aguda Mieloctica 2 4%

Otros* 6 12%

*Incluye Neuroblastoma, Histiocitosis, Tumor de Wilms, Rabdomiosarcoma y Osteosarcoma.


se individualiza en cada caso. Concreta-mente en nuestra muestra los menores re-cibieron:

En cuanto a los anlisis estadsticos realizados, y dado que el Inventario Cl-nico Infantil (ICI) no haba sido aplicado a muestras oncolgicas, consideramos ne-cesario evaluar la bondad psicomtrica de dicho instrumento, para lo cual se calcul la consistencia interna de las escalas me-diante la prueba de Cronbach.

Para los 6 sndromes que evala este inventario, los coe cientes de abilidad son los mostrados en la Tabla 3. Como se puede observar, las puntuaciones se sitan entre 0,65 (Problemas de Ansiedad) y 0,81 (Problemas de conducta).

El Child Behavior Checklist(45,46) muestra coe cientes alfa elevados, concretamente: =0,80 en la correspondiente escala De-presin, =0,84 en la escala Ansiedad, =0,86 en D cit de atencin e hiperac-tividad, =0,85 en Conducta negativista y desa ante, =0,94 en Conducta agresiva y =0,78 en Quejas somticas(43).

Tabla 2. Tratamiento mdico recibido por los menores evaluados.

Tratamiento Mdico Frecuencia Porcentaje

Quimioterapia (QT) 20 40%

Ciruga + QT 6 12%

Ciruga + Radioterapia (RT) 5 10%

QT + RT 4 8%

Ciruga + QT + RT 4 8%

QT + ATMO* 4 8%

Ciruga 2 4%

QT + Ciruga + ATMO 2 4%

QT + Ciruga + RT + ATMO 2 4%

QT + RT + ATMO 1 2%

* AutoTrasplante de Mdula sea.

Tabla 3. Coe cientes de abilidad( de Cronbach) de las escalas del ICI

(n=50)

ESCALA

Problemas afectivos 0,80

Problemas de ansiedad 0,65

D cit de atencin e Hiperactividad

0,68

Conducta oposicionista y desa ante

0,80

Problemas de conducta 0,81

Quejas somticas 0,80

Por otra parte, para estimar los indi-cadores de alteracin psicopatolgica en la muestra peditrica, hemos calculado el porcentaje de menores que se sita por encima del percentil 95 y 98, por tanto podemos distinguir tres grupos en los me-


nores oncolgicos: de bajo riesgo de alte-racin psicolgica (puntuaciones pc< 95), menores con indicadores de alteracin psicolgica leve (puntuaciones pc>95), y menores con indicadores de alteracin psicolgica moderada/grave (puntuacio-nes pc>98).

RESULTADOS

Entre un 10 y un 38% de los menores oncolgicos presenta indicadores de alte-raciones psicolgicas moderadas o graves. Mientras que entre un 6% y un 24% pre-senta indicadores de psicopatologa leve (ver Tabla 4)

Tal y como podemos apreciar, ms de la mitad de los menores no presentan in-dicadores de problemas afectivos signi ca-tivos. No obstante, un 22% muestran una sintomatologa indicadora de alteracin leve y otro porcentaje similar sintomatolo-ga indicativa de Trastorno Afectivo.

En cuanto a los problemas de ansie-dad, aparecen porcentajes similares en

ambos extremos de categoras, esto es, un 40% no presenta sintomatologa sig-ni cativa y un porcentaje similar (38%) muestra una sintomatologa indicativa de trastorno clnico. Sin embargo, si suma-mos los casos que presentan indicadores de alteracin leve y grave, el porcentaje correspondiente es del 60%, por lo que la ansiedad es, segn nuestros resultados, el problema ms frecuente en el proceso oncolgico.

Respecto al D cit de Atencin e Hi-peractividad nicamente un 10% presenta una sintomatologa indicativa de trastor-no clnico y un 18% una alteracin leve. Hemos constatado, a nivel clnico, que la inquietud fsica y los problemas de aten-cin son una respuesta tpica en los me-nores oncolgicos, sin constituir por ello un trastorno por d cit de atencin con hiperactividad.

No son frecuentes las conductas opo-sicionistas y desa antes, y mucho menos las alteraciones de conducta. Concreta-mente ms de la mitad de los menores no

Tabla 4. Clasi cacin clnica de los menores en los sndromes evaluados median-te el instrumento ICI (n=50)

Sin sintomatologa

LevePC 95

Moderado/GravePC 98

Problemas afectivos 56%(28)

22%(11)

22%(11)

Problemas de ansiedad 40%(20)

22%(11)

38%(19)

D cit de Atencin e Hiperactividad

72%(36)

18%(18)

10%(10)

Conducta Oposicionista y Desa ante

78%(39)

6%(3)

16%(8)

Problemas de conducta 60%(30)

24%(12)

16%(8)

Quejas somticas 62%(31)

14%(7)

22%(11)


muestran indicadores signi cativos en este sentido (60%); un 24% presentan indica-dores de alteracin conductual leve y slo un 16% presenta sintomatologa de riesgo para un trastorno clnico de tipo conduc-tual.

Por ltimo, el sndrome referido a Que-jas Somticas presenta una distribucin si-milar al anterior en cuanto a que la mayo-ra de menores no presentan indicadores de una sintomatologa somtica signi cati-va (62%). Un 14% presentan quejas som-ticas leves y un 22% padece quejas som-ticas indicativas de un trastorno clnico.

Por tanto, en lo que se re ere al riesgo de presentar alteraciones psicolgicas sig-ni cativas, los menores presentan mayori-tariamente segn la percepcin de sus pro-genitores, problemas de ansiedad seguidos por quejas somticas y problemas afecti-vos (presentando ambos la misma propor-cin). Aparecen despus los problemas de conducta y el comportamiento negativista y desa ante y por ltimo, los progenitores perciben menos el trastorno por d cit de atencin e hiperactividad.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Cada nueva etapa dentro de la enfer-medad oncolgica (diagnstico, tratamien-to, remisin, nalizacin del tratamiento y supervivencia a largo plazo, y en ocasio-nes, recada y fase terminal) requiere una nueva adaptacin por parte del paciente y dependiendo de numerosas variables, algunos menores mostrarn una reaccin positiva pero una gran parte presentarn reacciones emocionales intensas que pue-den derivar o no en trastornos psicopato-lgicos ms graves. Entre las repercusio-nes psicosociales que describe la literatura destacan, principalmente, trastornos adap-tativos y del comportamiento, alteraciones conductuales, sintomatologa de estrs postraumtico, sndrome regresivo, depre-sin y ansiedad(2,7,8,11).

Mediante una prueba T, no hemos en-contrado diferencias estadsticamente sig-ni cativas en la percepcin de los proge-nitores de menores en tratamiento (n=22) vs. en revisin (n=28), en cuanto a los indicadores de sintomatologa emocional y/o comportamental que presentan sus hi-jos/as, por lo que utilizamos la muestra completa de los 50 menores para realizar los anlisis descriptivos. Sin embargo, en los sndromes empricos ansiedad e hipe-ractividad, las puntuaciones aumentan a lo largo del proceso de tratamiento, perma-necen estables los problemas afectivos y de conducta, y quejas somticas, mientras que descienden las puntuaciones en opo-sicionismo-desa ante tras el tratamiento.

Un tercio de los menores evaluados presenta, segn la percepcin de los proge-nitores, indicadores de riesgo de trastorno por D cit de Atencin e Hiperactividad.

Otros dos sndromes que presentan porcentajes algo menores de riesgo de tras-torno clnico (20% de los menores) son dos trastornos externalizantes: conductas oposicionistas y desa antes y problemas de conducta. Si comparamos estos resul-tados con una muestra peditrica clnica procedente del mismo hospital de referen-cia(47), observamos que aquellos menores tambin presentan en un porcentaje sig-ni cativo (44%) problemas de conducta, y en menor medida d cit de atencin e hiperactividad (40,6%) y conducta oposi-cionista desa ante (28,3%).

Por otra parte, los comportamientos ms frecuentes y que llegan a constituir un porcentaje elevado de sintomatologa severa equivalente a trastorno clnico son los problemas de ansiedad (38% de los menores evaluados) y en segundo lugar, Problemas afectivos (22%) y Quejas So-mticas (22%). Adems, si sumamos los porcentajes de alteracin leve y grave en cada grupo de sntomas, observamos que un 60% de los menores evaluados pue-den presentan problemas de ansiedad y


un 44% problemas afectivos, cifras muy elevadas si tenemos en cuenta que en poblacin normal la sintomatologa inter-nalizante en menores no suele superar el 20% y en poblacin peditrica clnica del mismo hospital los porcentajes se sitan en 32% los problemas afectivos y 53,7% los problemas de ansiedad(42).

En de nitiva, los resultados obtenidos con el Inventario Clnico Infantil vienen a con rmar numerosos estudios que han uti-lizado la escala de la que se deriva aquel (CBCL) y que muestran escasos indicado-res de morbilidad externalizante entre me-nores oncolgicos, pero que s constatan di cultades internalizantes(48), tal es el caso de nuestro estudio en el que un 60% de los menores presentan niveles elevados de ansiedad.

En resumen, podemos nalizar este tra-bajo a rmando que:

1. Se han analizado los correlatos psi-copatolgicos en una muestra de 50 menores afectos de cncer. De ellos, el 44% se encontraban en tratamiento activo en el momento de la evaluacin, y el 56% haban nalizado el tratamiento mdico ac-tivo.

2. Las tipologas oncolgicas que apa-recen ms frecuentemente en la muestra son Leucemia Linfoblstica Aguda (32%) y Tumor de Sistema Nervioso Central (30%), proporcin similar a la que se da en la pobla-cin general.

3. No hay diferencias signi cativas en la mayora de problemticas emo-cionales y/o conductuales que se-gn los progenitores, presentan los menores en funcin de la fase de tratamiento en la que se encuentran (tratamiento activo vs. fuera de trata-miento). nicamente en la variable ansiedad, en la que los menores fue-ra de tratamiento presentan, segn

la percepcin de sus progenitores, niveles ms elevados que los meno-res en tratamiento mdico activo.

4. La muestra global de los menores evaluados se caracteriza por pre-sentar principalmente trastornos internalizantes (niveles elevados de ansiedad y depresin).

Podemos considerar a partir de nues-tros resultados, que es necesario instaurar programas de prevencin y tratamiento de los trastornos internalizantes en los meno-res (ansiedad y depresin), ya que su fre-cuencia y gravedad puede in uir tanto en el proceso oncolgico como en el propio desarrollo psicolgico global del menor.

Estos resultados conllevan, por tanto, evidentes implicaciones de intervencin en el sentido de la necesidad de evaluar y tratar de manera precisa las reacciones emocio-nales de los menores oncolgicos y delimi-tar aquellos procesos adaptativos normales frente a aquellos que puedan desencadenar en futuros problemas emocionales.

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Documents

Indicadores de Alteraciones Emocionales y Conductuales en Menores Oncologicos