Individuos enfermos y poblaciones enfermas.

Una aproximación a la medicina comunitaria

Dr. Jorge PachecoMedicina familiar

Introducción

• Rose, G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14(1):32-8

• 1544 citaciones en Pubmed

Individuos enfermos

¿Por qué este paciente contrajo esta enfermedad en esta oportunidad?

Ronald Acheson

Enfoque epidemiológico

• Orientación clásica:

– Identificación de factores de riesgo individuales

– Riesgo relativo: “El riesgo en individuos expuestos en relación al riesgo en individuos no expuestos”

Poblaciones enfermas

• ¿Qué pasaría si tod@s fumaran 20 cigarrillos al día?

• La causa más difícil de identificar es la universal.

Poblaciones enfermas

¿Por qué este paciente sufre hipertensión?

¿Por qué en algunas poblaciones es más frecuente la hipertensión arterial?

Poblaciones enfermas

¿Son las causas de los casos las mismas que las causas de la

incidencia?

Factores biológicos próximos

• Presión arterial• IMC• Diabetes mellitus• Dislipidemia• Estrés• Otros

Enfermedad cardiovascular

InflamaciónDisfunción endotelialVariabilidad frecuencia cardíacaArritmia

Factores biológicos próximos

• Presión arterial• IMC• Diabetes mellitus• Dislipidemia• Estrés• Otros

Enfermedad cardiovascular

Deporte y actividad física en el tiempo libre

Caminatas

Estrés y factores psicosociales

Dieta

Tabaquismo

Estrés y trastornos del sueño

Estrés y factores psicosociales

Conductas

InflamaciónDisfunción endotelialVariabilidad frecuencia cardíacaArritmia

Factores biológicos próximos

• Presión arterial• IMC• Diabetes mellitus• Dislipidemia• Estrés• Otros

Enfermedad cardiovascular

Deporte y actividad física en el tiempo libre

Caminatas

Estrés y factores psicosociales

Dieta

Tabaquismo

Estrés y trastornos del sueño

Estrés y factores psicosociales

Conductas

InflamaciónDisfunción endotelialVariabilidad frecuencia cardíacaArritmia

Ambiente físico• Acceso a recursos

recreacionales

• Transporte, caminos, ciclovías / Diseño de espacios públicos

• Uso de la tierra, densidad, conectividad de las calles y diseño urbano

• Calidad estética

• Acceso a comida saludable a buen precio

• Acceso a la compra de cigarros

• Ruido

• Contaminación ambiental

Ambiente social• Seguridad y violencia

• Apoyo social y cohesión

• Normas sociales y valores

Prevención

Orientación individual

Estrategia “alto riesgo”

Orientación poblacional

Estrategia poblacional

Estrategia “alto riesgo”

• Tamizaje o screening

• Identificación de los pacientes de “alto riesgo”

• Intervenciones individuales

Ventajas

1. Intervención apropiada para el individuo

2. Motivación del sujeto

3. Motivación del médico

4. Costo-efecto favorable para el uso de recursos

5. Razón de beneficio-riesgo favorable

Desventajas

1. Dificultades y costos del tamizaje

2. Paliativa y provisoria, no radical

3. Potencial limitado para1. El individuo2. La población

4. Inadecuada en relación al comportamiento

Potencial limitado para el individuo

Potencial limitado para la población

Estrategia poblacional

• Controlar los factores determinantes de la incidencia

• Reducir el nivel promedio de factores de riesgo

• Exitosos casos de control ambiental, menor respuesta con la modificación de normas sociales

Ventajas

1. Radical

2. Gran potencial para la población

3. Apropiada en relación al comportamiento

Desventajas

1. Escaso beneficio para el individuo (“paradoja preventiva”)

2. Poca motivación del sujeto

3. Poca motivación del médico

4. Razón de beneficio riesgo poco favorable

Conclusión

• Susceptibilidad individual vs causas subyacentes.

• Estrategia de “alto riesgo” como recurso provisional necesario.

• De manera realista, aplicar estas dos estrategias.

• Inquietud prioritaria identificar las causas de la incidencia.

Modelo ecosocial

• Los resultados en salud son más que la ausencia de enfermedad.

• Los resultados en salud están determinado por una compleja interacción de múltiples determinantes (servicios de salud, conductas, genética, ambiente social y físico).

• En un mundo de recursos limitados, la costo efectividad de las intervenciones en estos determinantes son críticas para los tomadores de decisiones.

Enfoque poblacional

Evans R. Stoddart G. (1990). Producing health, consuming health care. Social Science and Medicine, 31(12), 1347-63.

Atención Primaria Orientada a la comunidad (APOC)

1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado

de salud?3. ¿Qué se ha hecho por parte de la comunidad y los

servicios de salud?4. ¿Qué se puede hacer y cuál sería el impacto esperado

de esas acciones?5. ¿Qué medidas se requieren para dar continuidad a la

vigilancia sanitaria de la comunidad y para evaluar los cambios en su estado de salud?

GRACIAS…