Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en … · 2007-02-27 · con una reducción en la incidencia de embarazo postérmino, posiblemente porque evita una clasificación

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados enmujeres a término o después del término

Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................20

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................22

CARÁTULA................................................................................................................................................................23

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................24

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26

01 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según la edad gestacional (todos los ensayos).26

01 Muerte perinatal.....................................................................................................................................26

02 Nacimiento de mortinatos.......................................................................................................................27

03 Muerte neonatal a los 7 días..................................................................................................................28

04 Muerte neonatal a los 28 días................................................................................................................28

05 Asfixia al nacer.......................................................................................................................................28

06 Síndrome de aspiración de meconio......................................................................................................29

07 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.........................................................................29

08 Puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos....................................................................................30

09 Peso al nacer > 4000 gm........................................................................................................................30

10 Peso al nacer (gm).................................................................................................................................31

11 Cesárea..................................................................................................................................................32

12 Parto vaginal asistido..............................................................................................................................33

13 Hemorragia postparto.............................................................................................................................33

14 Ansiedad materna..................................................................................................................................33

02 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según el estado cervical..................................34

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

01 Muerte perinatal.....................................................................................................................................34

02 Nacimiento de mortinatos.......................................................................................................................35

03 Muerte neonatal a los 7 días..................................................................................................................36

04 Muerte neonatal a los 28 días................................................................................................................36

05 Asfixia al nacer.......................................................................................................................................37

06 Síndrome de aspiración de meconio......................................................................................................37

07 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.........................................................................38

08 Puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos....................................................................................39

09 Peso al nacer > 4000 gm........................................................................................................................39

10 Peso al nacer (gm).................................................................................................................................40

11 Cesárea..................................................................................................................................................40

12 Parto vaginal asistido..............................................................................................................................41

13 Hemorragia postparto.............................................................................................................................41

14 Ansiedad materna..................................................................................................................................41

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término


Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados enmujeres a término o después del término

Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P

Esta revisión debería citarse como:Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término odespués del término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de agosto de 2006

RESUMEN

AntecedentesCuando un embarazo continúa después del término, aumenta el riesgo de que el recién nacido muera en el útero o durante elperíodo neonatal inmediato. El tema de esta revisión es determinar si una política de inducción del trabajo de parto a una edadgestacional predeterminada puede reducir este aumento del riesgo.

ObjetivosEvaluar los beneficios y los perjuicios de una política de inducción del trabajo de parto a término o postérmino en comparacióncon la espera hasta el trabajo de parto espontáneo o la inducción más tardía del trabajo de parto.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group) (junio de 2006).

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios realizados en mujeres a término o después del término. Los ensayos elegibles fueron aquellos quecompararon una política de inducción del trabajo de parto con una política de esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.Se excluyeron los ensayos que compararon los métodos de maduración cervical, la rotura/separación de las membranas o laestimulación de los pezones sin compromiso de parto dentro de un cierto período de tiempo.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos potencialmente elegibles y extrajeron los datos. Lasmedidas de resultado se analizan en dos categorías principales: edad gestacional y estado del cuello uterino.

Resultados principalesSe incluyeron 19 ensayos que informaron resultados para 7 984 mujeres. Una política de inducción del trabajo de parto a las 41semanas completas o después de ese período se asoció con menos muertes perinatales (por cualquier causa) (1/2 986 versus 9/2953; riesgo relativo [RR] 0,30; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,09 a 0,99). La diferencia de riesgo es 0,00 (IC del 95%:0,00 a 0,01). Si se excluyen las muertes debidas a anomalías congénitas, no hubo muertes en el grupo inducción del trabajo departo y se observaron siete muertes en el grupo sin inducción. No se observaron pruebas de diferencias estadísticamente significativasen el riesgo de cesárea (RR 0,92; IC del 95%: 0,76 a 1,12; RR 0,97; IC del 95%: 0,72 a 1,31) para las mujeres con inducción deltrabajo de parto a las 41 y 42 semanas completas, respectivamente. Las mujeres a las que se les indujo el trabajo de parto entrelas 37 y las 40 semanas completas con conducta expectante tuvieron menos probabilidad de tener una cesárea que las pacientesdel grupo inducción del trabajo de parto (RR 0,58; IC del 95%: 0,34 a 0,99). Hubo menos recién nacidos con síndrome deaspiración de meconio (41+: RR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,68; cuatro ensayos; 1 325 mujeres; 42+: RR 0,66; IC del 95%: 0,24a 1,81; dos ensayos; 388 mujeres).

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Conclusiones de los autoresUna política de inducción del trabajo de parto después de las 41 semanas completas o posteriormente se asocia con menos muertesperinatales en comparación con esperar el trabajo de parto espontáneo, ya sea indefinidamente o al menos por una semana. Sinembargo, el riesgo absoluto es sumamente pequeño. Es aconsejable asesorar adecuadamente a las mujeres en cuanto a los riesgosrelativos y absolutos.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Inducción del trabajo de parto en embarazos normales a término o postérmino

Un embarazo normal dura cerca de 40 semanas desde el comienzo del último período menstrual de la mujer, pero cualquierperíodo entre las 37 y las 42 semanas se considera dentro del rango normal. Los nacimientos antes de las 37 semanas se consideranprematuros porque estos recién nacidos a menudo tienen dificultades para respirar y otros problemas, como la falta de maduraciónplena de algunos órganos, p.ej. el hígado. Los nacimientos después de las 42 semanas parecen asociarse con un discreto aumentoen el riesgo para el recién nacido y esta revisión intentó determinar si la inducción del trabajo de parto en un momentopreespecificado puede reducir o no este aumento de los riesgos. En la actualidad no existen pruebas que puedan afirmar si seríamás conveniente que un recién nacido permanezca en el útero o se realice la inducción y que nazca, por lo que se han indicadolímites arbitrarios de tiempo. La revisión de los ensayos encontró 19 estudios que incluyeron casi 8 000 mujeres a las que se lesrealizó inducción del trabajo de parto en diversos momentos desde las 38 semanas a más de 42 semanas de gestación; algunosfueron ensayos muy antiguos y la calidad fue variable. La revisión agrupó los ensayos según la inducción (1) entre 37 y 40semanas; (2) 41 semanas completas y (3) 42 semanas completas, en comparación con esperar hasta una fecha posterior. Hubomenos muertes de recién nacidos cuando se implementó una política de inducción del trabajo de parto después de las 41 semanascompletas o después de dicha fecha. Sin embargo, las muertes fueron poco frecuentes con esas políticas. Las experiencias y lasopiniones de las mujeres acerca de estas opciones no se evaluaron adecuadamente.

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ANTECEDENTES

Una embarazada se encuentra "a término" cuando la duraciónde su embarazo alcanza las 37 semanas. Para el 5% al 10% delas mujeres, el embarazo continúa más allá de los 294 días (42semanas completas), a lo que se le llama "postérmino" o"después de la fecha" (Olesen 2003). La madre y el reciénnacido presentan un riesgo mayor de presentar eventos adversoscuando el embarazo continúa más allá del término. Hilder 1998informó el riesgo de pérdida del feto o el infante por cada 1 000embarazos continúa más allá del término. Después de las 41semanas, el riesgo de muerte neonatal y postnatal aumentósignificativamente. Olesen y cols. realizaron un estudiotransversal a partir de los datos del registro de nacimientos entre1978 y 1993 en Dinamarca (Olesen 2003) y mostraronresultados similares, es decir, un aumento significativo de lamuerte y la morbilidad perinatales. La mayoría de losnacimientos postérmino ocurrieron a las 42 semanas (87%),mientras que menos del 1% de las mujeres tuvieron su parto alas 44 semanas o después. En el estudio de Olesen y cols. elriesgo general de muerte perinatal fue del 0,4% en el grupopostérmino y del 0,3% en el grupo a término. Estos hallazgosson importantes porque, incluso en un contexto donde lacaptación temprana permite la evaluación exacta de la edadgestacional y los servicios prenatales son accesibles para la

mayoría de las mujeres, el embarazo postérmino constituye unasituación de alto riesgo, especialmente para el recién nacido.

Los problemas obstétricos asociados con el embarazopostérmino incluyen inducción del trabajo de parto con un cuellouterino desfavorable, cesárea, trabajo de parto prolongado,hemorragia postparto y nacimiento traumático. Es probable quealgunos de estos resultados no deseados se deban a que serealiza una intervención cuando el útero y el cuello uterino noestán preparados para el trabajo de parto.

El ultrasonido en el primer trimestre del embarazo se asociacon una reducción en la incidencia de embarazo postérmino,posiblemente porque evita una clasificación errónea (Neilson1998). La inducción del trabajo de parto se practica ampliamentepara intentar evitar los problemas mencionados anteriormentey para mejorar los resultados de salud para las mujeres y susrecién nacidos. Desafortunadamente la inducción del trabajode parto puede provocar problemas, especialmente cuando elcuello uterino es desfavorable. Además, el momento ideal parala inducción del trabajo de parto es incierto. En el pasado hubouna tendencia a esperar el trabajo de parto espontáneo hasta las42 semanas completas. Sin embargo, la versión anterior de estarevisión, revisada por última vez en 1999, indicó que lainducción del trabajo de parto a partir de las 41 semanas redujola mortalidad perinatal, sin que aumentara la cesárea ni otros

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres a término o después del término

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resultados adversos (Crowley 2004). Otros autores concluyeronque la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas o másse asocia con una reducción en la tasa de cesárea y no seobservan diferencias en la mortalidad perinatal (Sanchez-Ramos2003)). Los estudios anteriores también consideraron lasintervenciones antes de que se alcanzara el estadio posterior altérmino.

Es posible que la edad gestacional y el cuello uterinodesfavorable afecten el éxito de la inducción del trabajo de partoy las tasas resultantes de cesárea. Cuando el cuello uterino esfavorable (generalmente una puntuación de Bishop de 6 o más),se realiza la inducción con oxitocina y la rotura artificial de lasmembranas amnióticas. Si el cuello uterino es desfavorable,por lo general se coloca gel o un comprimido de prostaglandinaen la vagina o en el cuello uterino para que éste madure y seinicien las contracciones uterinas y el trabajo de parto. Segúnla aparición de las contracciones uterinas y la evolución de ladilatación cervical, se utilizan varios protocolos con intervalosde repetición variados y utilización de oxitocina y amniotomía.Recientemente, se revisó el uso de misoprostol por vía oral(Alfirevic 2001) y vaginal (Hofmeyr 2003) para la induccióndel trabajo de parto. Un régimen de misoprostol vaginal endosis bajas parece ser tan efectivo para la inducción como otrosagentes, a la vez que se puede utilizar una dosis algo mayor demisoprostol por vía oral.

Las versiones anteriores de esta revisión incluyeronintervenciones como el ultrasonido en las primeras etapas delembarazo, que puede tener un efecto sobre el resultado de losembarazos en mujeres con embarazo a término o postérmino.En esta actualización se evaluó la inducción del trabajo de partoa término o postérmino en comparación con conductaexpectante, que puede incluir diversas intensidades demonitorización.

OBJETIVOS

La hipótesis evaluada en esta revisión es que una política deinducción del trabajo de parto a término o postérmino, encomparación con una política de espera hasta el trabajo de partoespontáneo indefinidamente (hasta una edad gestacionalposterior o hasta que se identifique una indicación materna ofetal para la inducción del trabajo de parto), mejora losresultados de embarazo para el recién nacido y la madre.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Los ensayos controlados aleatorios fueron elegibles para suinclusión en la revisión. No fueron elegibles los esquemas deasignación cuasialeatoria como alternancia, números de historiaclínica o listas abiertas de números aleatorios.

Tipos de participantes

Las participantes en los ensayos elegibles para esta revisiónfueron embarazadas a término o postérmino. Como un factorde riesgo en este estadio del embarazo requeriría normalmenteuna intervención, sólo fueron elegibles los ensayos quereclutaron mujeres con un riesgo bajo de complicaciones. Seaceptó la definición de los autores de "bajo riesgo". No seconsideraron en esta revisión los ensayos de inducción deltrabajo de parto en mujeres con rotura prematura de membranasa término o postérmino (Dare 2006), aunque algunas mujeresque participaron en los ensayos elegibles pueden haberpresentado rotura de membranas.

Tipos de intervención

La intervención experimental evaluada en esta revisión es unapolítica de inducción del trabajo de parto a una edad gestacionalpredeterminada. Esta política se compara con "conductaexpectante" hasta que surja una indicación para el nacimiento.Los protocolos del ensayo difieren según:(1) edad gestacional;(2) método real de inducción del trabajo de parto(prostaglandinas, misoprostol, +/- oxitocina), el protocoloutilizado (dosificación de los fármacos, momento, frecuenciade uso y modo de administración);(3) los protocolos de conducta expectante (intensidad de lasevaluaciones del bienestar fetal y de las técnicas demonitorización utilizadas).

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado principal de esta revisión fue lamortalidad perinatal, definida como las muertes intrauterinasmás las muertes de los recién nacidos en la primera semana devida. Otras medidas de resultado importantes incluyeron lossiguientes.

Para el recién nacido/niño• Mortalidad perinatal (nacimientos de mortinatos, muertes

de recién nacidos en la primera semana)• Asfixia al nacer (según la definición de los autores de los

ensayos)• Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales• Convulsiones neonatales• Encefalopatía neonatal• Uso de anticonvulsivantes• Síndrome de aspiración de meconio• Neumonía• Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos• Desarrollo neurológico durante el seguimiento en la niñez

Para la madre• Modo del nacimiento (cesárea, vaginal)• Parto vaginal quirúrgico (fórceps o ventosa)• Analgesia utilizada• Traumatismo perineal• Trabajo de parto prolongado (punto de corte utilizado por

los autores de los ensayos)


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• Hemorragia postparto (punto de corte utilizado por losautores de los ensayos)

• Ansiedad antes del nacimiento• Otras medidas de satisfacción con el enfoque• Lactancia al momento del alta• Depresión postparto

Se extrajeron otras medidas de resultado informadas por losautores de los ensayos si los mismos se relacionaban con lasmedidas de resultado enumeradas. En las secciones de"Resultados" y "Discusión" se incluyeron los análisisrelacionados con los costes.

Uso de los servicios de salud• Duración de la estancia postparto materna• Duración de la estancia postparto neonatal• Duración del trabajo de parto

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se estableció contacto con el Coordinador de Búsqueda deEnsayos para realizar búsquedas en el Registro Especializadode Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo yParto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (junio de2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el RegistroEspecializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane deEmbarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes delos principales congresos;(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistasadicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada sepueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas más arriba se les asigna un código (ocódigos) que depende del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro paracada revisión mediante estos códigos en lugar de usar palabrasclave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Evaluación de la calidad metodológicaPara evaluar los ensayos se consideró la calidad metodológicay lo apropiado de su inclusión, sin tener en cuenta los resultados.Cualquier diferencia de opinión se resolvió mediante discusión.No hubo cegamiento de la autoría (Higgins 2005)). Laevaluación de la calidad metodológica incluyó:(1) ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto,C = inadecuado (se excluirá);(2) sesgo de ejecución: en estos ensayos es difícil lograr elcegamiento de los cuidadores y de las mujeres porque lasintervenciones se relacionan con un momento particular delnacimiento;(3) sesgo de detección: cegamiento de las evaluaciones deresultado (A = realizado, B = incierto/no indicado, C = norealizado);(4) sesgo de deserción: las pérdidas durante el seguimiento seregistraron de manera sistemática. Cuando se observarondesequilibrios inexplicados o el resultado estaba disponible enmenos del 80% de las participantes, el estudio no se incluyó enesa medida de resultado. Cuando lo anterior ocurrió para todaslas medidas de resultado, el estudio se excluyó.

Extracción de los datosLos datos de todas las medidas de resultado pertinentes seextrajeron mediante formularios prediseñados para facilitar laextracción. AM Gulmezoglu y P Middleton extrajeron los datospara todos los ensayos, se hubieran incluido o no en la versiónpublicada anteriormente. Las discrepancias se resolvieronmediante discusión.

Estrategia de análisisLos análisis estadísticos se realizaron mediante el programainformático Review Manager (RevMan 2003). Los datoscategóricos se analizaron mediante los riesgos relativos y losintervalos de confianza del 95%. La heterogeneidad estadísticaentre los ensayos se evaluó con la prueba de ji cuadrado y laestadística I². Cuando no se observó heterogeneidad significativa

(P > 0,1; I2 < 25%), los datos se agruparon mediante un modelo

de efectos fijos. Cuando se halló heterogeneidad moderada (I2

entre el 25% y el 50%) se utilizó el modelo de efectos aleatorios

y para la heterogeneidad significativa (I2 > 50%) no seanalizaron los totales. Se intentó identificar las fuentes deheterogeneidad mediante el análisis de las características de losensayos.

La versión anterior de esta revisión (Crowley 2004) utilizó laestadística del odds-ratio de Peto (OR de Peto). Se utilizó elriesgo relativo (RR), según recomiendan la ColaboraciónCochrane y del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. El ORde Peto es una estadística apropiada para el metanálisis cuandoexisten celdas con valores de "cero", como el caso de los datosde muerte perinatal en esta revisión (PCG 2005)). El análisisprincipal se informó mediante el RR y el OR de Peto y suinterpretación se discutió en la sección "Discusión".


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Análisis del tipo intención de tratar (Intention-to-treatanalysis)El análisis se basó en "los casos disponibles", según recomiendael Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas deIntervenciones (Higgins 2005a). No se realizaron imputacionespara los datos de las medidas de resultado que faltaban. Huboviolaciones del protocolo como exclusiones posteriores a laasignación y mujeres que no recibieron los tratamientosasignados. Dichas violaciones ocurrieron en ambas direcciones.Algunas mujeres asignadas a la inducción del trabajo de partopresentaron trabajo de parto espontáneo y a otras embarazadascon indicación de conducta expectante se les indujo el trabajode parto por diversas razones. Estos datos se incluyeron en losgrupos asignados (se utilizó la información publicada o se buscóaclaración por parte de los autores) tanto como fue posible (vermás adelante en la sección "Calidad metodológica").

Análisis de SensibilidadSe planificó realizar un análisis de sensibilidad según lapuntuación del ocultamiento de la asignación, si los datosdisponibles lo permitieran. No se realizó el análisis formal desensibilidad debido al número limitado de estudios para cadacomparación y medida de resultado, pero la repercusión de lacalidad se abordó de forma narrativa en la discusión.

Análisis de subgruposSe planificó la realización de un análisis a priori según:(1) la edad gestacional por semana de gestación. Los gruposprincipales en esta clasificación son las edades gestacionalesde 37 a 40 + 6 y 41 + 0 y postérmino. Sin embargo, si los datoslo permiten, en las actualizaciones futuras se analizará cadasemana de gestación;(2) la condición del cuello uterino (favorable: 6 o más según lapuntuación de Bishop; desfavorable: menos de 6);(3) según el método de inducción (que incluye dosificación,momento, frecuencia y modo de administración).

Se realizaron los dos primeros análisis. No se obtuvieron datossuficientes para analizar los resultados según las semanas degestación y según el método de inducción (la mayoría fuesimilar, vertabla "Características de los estudios incluidos").

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyeron 19 ensayos (que informaron resultados de 7 984mujeres) y se excluyeron 59 ensayos potencialmente elegibles.La mayoría de los ensayos excluidos fueron comparaciones dediferentes protocolos acerca de la inducción del trabajo de partoo de la maduración cervical. En la tabla "Características de losestudios incluidos" se presentan más detalles. Existe un ensayoen curso en Trondheim, Noruega, que completó el reclutamientode 508 mujeres y actualmente se analizan los datos (Norway2006)).

Edad gestacionalTodos los ensayos incluyeron mujeres de bajo riesgo condeterminada edad gestacional. La mayoría de los ensayos

intervinieron a las 41 semanas completas (Augensen 1987;Chakravarti 2000; Chanrachkul 2003; Dyson 1987; Gelisen2005; Hannah 1992; Henry 1969; James 2001; Martin 1989;NICHHD 1994; Suikkari 1983), tres intervinieron entre las 38y las 40 semanas (Breart 1982; Cole 1975; Egarter 1989) ycinco después de las 42 semanas completas (Bergsjo 1989;Herabutya 1992; Ocon 1997; Roach 1997; Witter 1987)). Lostres ensayos que intervinieron entre las 38 y las 40 semanas serealizaron antes de 1990.

Estado del cuello uterinoLa mayoría de los ensayos no mencionaron o especificaron elestado del cuello uterino como un criterio (Augensen 1987;Bergsjo 1989; Breart 1982; Chakravarti 2000; Cole 1975;Hannah 1992; Henry 1969; James 2001; Roach 1997; Suikkari1983; Witter 1987). Seis ensayos incluyeron mujeres con cuellouterino desfavorable y dos con estado cervical favorable(Chanrachkul 2003; Egarter 1989)).

ÁmbitosSe realizaron 12 ensayos en diversos ámbitos de paísesindustrializados (siete en Europa (Augensen 1987; Breart 1982;Cole 1975; Egarter 1989; Henry 1969; Ocon 1997; Suikkari1983), cuatro en EE.UU. (Dyson 1987; Martin 1989; NICHHD1994; Witter 1987); uno en Canadá (Hannah 1992) y los sieterestantes se realizaron en China (Hong Kong - Roach 1997) yuno en Wuhan (Bergsjo 1989), Turquía (Gelisen 2005),Tailandia (Chanrachkul 2003; Herabutya 1992) y en la India(Chakravarti 2000; James 2001)). Todos los ensayos serealizaron en hospitales, con diversas intensidades demonitorización fetal en el grupo de inducción del trabajo departo y en el grupo de conducta expectante (ver tabla"Características de los estudios incluidos"). En la mayoría delos ensayos la inducción del trabajo de parto se realizó medianteoxitocina y rotura artificial de membranas. En los ensayos quereclutaron mujeres con cuello uterino desfavorable,generalmente se realizó una preparación con prostaglandinaso con laminaria antes de la inducción. El ensayo Gelisen 2005presentó tres brazos de inducción del trabajo de parto conmisoprostol, oxitocina y sonda de Foley.

Protocolos de conducta expectanteLos protocolos de conducta expectante generalmente incluyerondiversas combinaciones de monitorización de la frecuenciacardíaca fetal, ultrasonido para las mediciones del líquidoamniótico y, en los estudios anteriores, evaluacionesbioquímicas. En siete ensayos no se impusieron ni informaronlímites para la edad gestacional. En cinco ensayos, en lasmujeres del grupo conducta expectante la inducción se realizóa las 44 semanas completas (Chanrachkul 2003; Hannah 1992;Herabutya 1992; Martin 1989; NICHHD 1994), en dos ensayosa las 43 semanas (Augensen 1987; Bergsjo 1989) y en otrosdos ensayos a las 42 semanas (Chanrachkul 2003; Gelisen2005)).

En los tres ensayos restantes con inducción temprana a término(37 a 40 semanas) (Breart 1982; Cole 1975; Egarter 1989), a


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las mujeres de los brazos expectantes se les realizó induccióna las 42 semanas.

CALIDAD METODOLÓGICA

Dos ensayos (Chakravarti 2000; Suikkari 1983) se encuentrandisponibles sólo como resúmenes y a pesar de las búsquedasintensivas fue imposible ubicar las publicaciones completas delos estudios. Los ensayos con asignación por alternancia nofueron elegibles para su inclusión, por lo que se excluyeron tresensayos que se habían incluido en la versión anterior de larevisión. De los 19 ensayos, 17 presentaron ocultamientoincierto de la asignación (puntuación B). Los ensayos conocultamiento adecuado de la asignación fueron Hannah 1992(3 418 mujeres, Canadá) y NICHHD 1994(440 mujeres,EE.UU.).

Ningún ensayo mencionó intentos de cegar las evaluaciones deresultado. Debido a la naturaleza de la intervención elcegamiento de los resultados es difícil, aunque posible. Lamedida de resultado principal, la muerte perinatal, es unamedida de resultado dura y la falta de cegamiento de laevaluación de resultados no debe sesgar su medición.

En la mayoría de los ensayos ocurrieron violaciones de losprotocolos en ambos grupos; es decir, en algunos ensayos hastael 30% de las mujeres asignadas a inducción del trabajo de partotuvieron su parto de manera espontánea y otras embarazadasasignadas a conducta expectante terminaron con inducción deltrabajo de parto por diversas razones (a menudo debido aresultados insatisfactorios de las evaluaciones fetales). Sieteensayos informaron explícitamente las medidas de resultadosegún el grupo asignado (Augensen 1987; Bergsjo 1989; Breart1982; Gelisen 2005; NICHHD 1994; Roach 1997; Witter 1987).En cuatro ensayos menos del 10% de las mujeres se excluyerondespués de la asignación (Cole 1975; Egarter 1989; Gelisen2005; Hannah 1992) y parece seguro suponer que las mujeresrestantes se analizaron según el grupo asignado. Seis ensayosno indicaron violaciones de los protocolos o exclusionesposteriores a la asignación (Chakravarti 2000; Herabutya 1992;James 2001; Martin 1989; Ocon 1997; Suikkari 1983). En lamayoría de los ensayos las pérdidas durante el seguimientoparecieron ser mínimas. No se observaron pérdidas durante elseguimiento en Dyson 1987 y Henry 1969.

RESULTADOS

Muertes perinatales (Gráficos 01.01; 01.02; 01.03)Ocurrieron menos muertes perinatales en los grupos deinducción del trabajo de parto y en los tres grupos de edadgestacional, aunque la diferencia no alcanzó significaciónestadística. El riesgo relativo (RR) de muerte perinatal en elgrupo de 41 semanas fue 0,25 con un intervalo de confianzadel 95 % (IC) entre 0,05 y 1,18 (diez ensayos; 0/2 835 versus6/2 808). Cuando los grupos de 41 y 42 semanas completas se

analizan juntos (grupo postérmino), el RR es 0,30 (IC del 95%:0,09 a 0,99; 12 ensayos; 5 939 mujeres).

Si se excluyen las muertes debidas a malformaciones congénitas,en todos los grupos de edad gestacional, no hubo muertes en elgrupo inducción del trabajo de parto y ocurrieron nueve muertesen el grupo de conducta expectante. Las muertes perinatalesparecen estar uniformemente distribuidas entre las muertesfetales y las neonatales tempranas. De las nueve muertesperinatales observadas en los grupos de política de conductaexpectante, cuatro fueron nacimientos de mortinatos y cincoocurrieron en los siete primeros días de vida.

Los subgrupos de estado cervical no mostraron diferenciasestadística o clínicamente significativas.

Asfixia al nacer (Gráfico 01.05)Un solo estudio informó asfixia al nacer (Chanrachkul 2003)y hubo un solo caso en el grupo inducción del trabajo de parto(1/124 versus 0/125). En el ensayo Breart, más recién nacidosdel grupo inducción del trabajo de parto necesitaron atencióninmediata ("reanimación") (29/481 versus 7/235; RR 2,02; ICdel 95%: 0,90 a 4,55) (Breart 1982).

Otras medidas de resultado perinatales (Gráficos 01.06;01.07; 01.08; 01.09; 01.10)En los grupos de 41 y 42 semanas se informaron síndrome deaspiración de meconio y puntuación de Apgar menor de 7 a loscinco minutos. En el grupo de 41 semanas, la inducción deltrabajo de parto redujo significativamente el riesgo del síndromede aspiración de meconio (RR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,68;cuatro ensayos; 1 325 mujeres). En el grupo de 42 semanas ladiferencia no fue estadísticamente significativa, aunque menosrecién nacidos del grupo inducción del trabajo de partopresentaron síndrome de aspiración de meconio (RR 0,66; ICdel 95%: 0,24 a 1,81). No parece existir una reducciónclínicamente significativa de los ingresos a unidades de cuidadosintensivos para los recién nacidos de cualquier grupo de edadgestacional (Gráfico 01.07).

La inducción del trabajo de parto después de las 41 semanas seasoció con menos neonatos con peso al nacer superior a 4 000g en tres (Gelisen 2005; Hannah 1992; NICHHD 1994) de loscuatro ensayos que informaron esta medida de resultado. Losresultados no se agruparon debido a la heterogeneidadsignificativa. En el grupo edad gestacional de 41 semanas, lamedia del peso al nacer fue similar en los grupos inducción deltrabajo de parto y conducta expectante. En el grupo de 42semanas, los recién nacidos del grupo de inducción del trabajode parto tuvieron una media inferior de peso al nacer (diferenciade medias ponderada -101,67; IC del 95%: -179,12 a -24,23;tres ensayos; 509 mujeres). Esta medida de resultado no fuepredefinida en el protocolo.

Cesárea y parto vaginal asistido (Gráficos 01.11; 01.12;02.11; 02.12)La cesárea se informó en 18 ensayos que incluyeron a 7 865mujeres. No se observaron pruebas de diferencias


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estadísticamente significativas en el riesgo de cesárea (RR 0,92;IC del 95%: 0,76 a 1,12; RR 0,97; IC del 95%: 0,72 a 1,31)para las mujeres con inducción del trabajo de parto a las 41 y42 semanas completas, respectivamente. Las mujeres coninducción del trabajo de parto entre las 37 y las 40 semanascompletas presentaron mayor probabilidad de tener una cesáreacon el manejo expectante, comparadas con las del grupoinducción del trabajo de parto (RR 0,58; IC del 95%: 0,34 a0,99).

Diez ensayos, que incluyeron a 5 493 mujeres, informaron elparto vaginal asistido. No se observaron pruebas de diferenciasestadísticamente significativas en el riesgo del parto vaginalasistido (RR 1,05; IC del 95%: 0,94 a 1,17; RR 0,95; IC del95%: 0,65 a 1,38) para las mujeres con inducción a las 41 y 42semanas completas, respectivamente. Las mujeres con inducciónentre las 37 y las 40 semanas completas presentaron una menorprobabilidad de tener un parto vaginal asistido con una conductaexpectante, comparadas con las del grupo inducción del trabajode parto (RR 1,71; IC del 95%: 1,23 a 2,39).

Las medidas de resultado obstétricas se analizaron en la segundacomparación, que los presenta según el estado cervical. No seobservaron diferencias entre una política de inducción deltrabajo de parto y la conducta expectante con respecto a lacesárea o el parto vaginal asistido. No se calculó una estimaciónde resumen debido a la heterogeneidad significativa de estasmedidas de resultado. La interpretación de los análisis desubgrupos del estado cervical fue limitada debido al escasonúmero de estudios que indicaron qué mujeres presentaron uncuello uterino favorable (dos ensayos) o un cuello uterinodesfavorable (seis ensayos).

Los ensayos no informaron ansiedad o satisfacción de la madre.

DISCUSIÓN

En comparación con la espera del inicio del trabajo de partoespontáneo durante al menos una semana, una política deinducción habitual del trabajo de parto a las 41 semanascompletas o después de dicha edad gestacional se asocia conmenos muertes perinatales y menos síndrome de aspiración demeconio. El número absoluto de muertes perinatales es muypequeño (1/3 285 [0,03%] versus 11/3 238 [0,33%]) y hubo unnacimiento de mortinato en los siete ensayos que reclutaron 1817 mujeres desde 1992. Si se excluyen las muertes perinatalesdebidas a anomalías congénitas, el número de muertes en elgrupo inducción del trabajo de parto y el grupo conductaexpectante es cero versus nueve (en lugar de uno versus nueve).Probablemente es más apropiado mantener separado el grupode 37 a 40 semanas. Una política de inducción habitual deltrabajo de parto entre las 37 y las 40 semanas completas paramujeres con embarazos sin complicaciones no sería justificable,debido a los riesgos de síndrome de dificultad respiratoria y losefectos neonatales adversos relacionados con la prematurez.En el grupo de 37 a 40 semanas, en los dos ensayos que

indicaron muertes, hubo dos muertes en el grupo expectante(inducción más tardía) y ninguna en el grupo inducción.

La revisión confirma los hallazgos generales de la versiónanterior (Crowley 2004) pero esta versión se volvió a redactarcon un nuevo protocolo y es diferente de la anterior en dosaspectos (además de la inclusión de seis ensayos recientes).Cuando se aplicaron criterios metodológicos más estrictos seexcluyeron ocho ensayos. La segunda diferencia es el uso delriesgo relativo (RR) en lugar del odds-ratio (OR) de Peto. Seutilizó el RR según las recomendaciones actuales de laColaboración Cochrane y el Grupo Cochrane de Embarazo yParto. Sin embargo, el OR de Peto produce buenos resultadoscuando los datos son escasos (PCG 2005)). Si el OR de Petose utiliza para analizar las muertes perinatales, la estimaciónpuntual es 0,20 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,06 a0,69) para la edad gestacional de 41 semanas o más.

La monitorización fetal en los brazos expectantes incluyóprincipalmente pruebas sin estrés y mediciones del índice delíquido amniótico dos veces a la semana y es posible especularque estos procedimientos se podrían practicar con seguridad enámbitos urbanos, relativamente bien equipados y donde lasmujeres pueden obtener acceso a estos servicios de conductaexpectante. El número necesario a tratar para evitar una muerteperinatal no es muy útil, ya que varía entre 100 e infinito.

Los datos con respecto a la cesárea son más difíciles deinterpretar debido a la heterogeneidad entre los ensayos. Variosensayos indicaron más cesáreas por sufrimiento fetal en laconducta expectante (Dyson 1987; Hannah 1992) mientras queotros no lo hicieron (Chanrachkul 2003; NICHHD 1994). Sincegamiento de las evaluaciones de resultado, las tasas decesáreas pueden presentar sesgo. En el grupo de conductaexpectante del ensayo Hannah no se utilizaron habitualmenteprostaglandinas, lo que puede haber contribuido a la reducciónde la cesárea en este ensayo (Keirse 1993). Es probable que lastasas de cesárea presenten factores de confusión como madurezcervical, agentes utilizados para madurar el cuello uterino einducir el trabajo de parto, monitorización fetal durante eltrabajo de parto y umbral para el diagnóstico de sufrimientofetal. Aunque el ensayo Hannah se retiró del metanálisis, noparece haber diferencias en las tasas de cesárea. El análisis desubgrupos según el estado del cuello uterino no reveló patronesy se señaló heterogeneidad significativa estadística y clínica enlas tasas de cesárea entre los ensayos, incluso dentro de lamisma categoría del estado del cuello uterino. Dos ensayos decalidad alta que reclutaron mujeres con cuello uterinodesfavorable difirieron en la dirección del efecto. En el ensayoDyson 1987se redujeron las tasas de cesárea (RR 0,53; IC del95%: 0,33 a 0,84 a 302 mujeres) mientras que en el ensayoNICHHD 1994, hubo más cesáreas en el grupo inducción deltrabajo de parto (RR 1,23; IC del 95%: 0,81 a 1,86). Esreconfortante que no hayan aumentado las tasas de cesáreas yde parto vaginal asistido, según las pruebas proporcionadas pormás de 5 000 mujeres que participaron en los ensayos. No hubo


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resultados obstétricos adversos asociados con las políticas deinducción del trabajo de parto.

El ensayo multicéntrico de Canadá (Hannah 1992) y la versiónanterior de esta revisión han tenido una influencia internacionalen las políticas obstétricas desde mediados de los años noventa.Las estadísticas de los hospitales en Canadá indican unareducción gradual de los nacimientos a las 42+ semanas y unaumento a las 41+ semanas, entre 1980 y 1995 (Sue-A-Quan1999). De igual manera, en Nueva Gales del Sur, Australia,entre 1990 y 1996 el número de mujeres que tuvieron su partoa las 42 semanas completas disminuyó, mientras queaumentaron las embarazadas que tuvieron su parto a las 41semanas completas (Roberts 1999). Las normas obstétricasactuales de Canadá (BC Reproductive 2005) y el Reino Unido(RCOG/NICE 2001) recomiendan ofrecer la inducción deltrabajo de parto después de las 41 semanas completas. Uncomunicado de prensa del American College of Obstetriciansand Gynecologists en mayo de 2003 planteó que la induccióndel trabajo de parto a las 41 semanas reduce las tasas de cesárea(ACOG 2003; Sanchez-Ramos 2003). El efecto sobre la cesáreano es claro, pero al menos se puede afirmar que no aumenta.Aunque en varios países se adoptó una política de induccióndel trabajo de parto a las 41 semanas completas, se hacuestionado la validez de las pruebas que dieron lugar a dichasrecomendaciones (Keirse 1993; Menticoglou 2002)). Las críticasse relacionan principalmente con los diferentes protocolos demaduración cervical utilizados en los dos brazos del ensayocanadiense y se cuestionaron los datos acerca de la cesárea ylas violaciones de los protocolos, donde algunas mujeres de losgrupos expectantes recibieron inducción y algunas mujeres delos grupos con inducción tuvieron un inicio espontáneo deltrabajo de parto.

Se considera que los resultados son válidos e indican resultadosbeneficiosos con una política de inducción del trabajo de partoa las 41 semanas completas, pero se reconoce que el riesgoabsoluto de la medida de resultado principal es pequeño. Seríaprudente discutir las ventajas y desventajas con las mujeres alas 41 semanas o más con bajo riesgo de presentarcomplicaciones en el embarazo, de manera que tomen unadecisión fundamentada.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La inducción del trabajo de parto a las 41 semanas completasse debe ofrecer a las mujeres de bajo riesgo. El mensaje de estarevisión es que dicha política se asocia con menos muertes,aunque el riesgo absoluto es pequeño. No parece haber unaumento en el riesgo de parto abdominal o vaginal asistido. Sila mujer decide esperar el inicio del trabajo de parto espontáneosería prudente realizar una monitorización fetal frecuente, yaque los estudios epidemiológicos longitudinales indican unaumento del riesgo de muerte perinatal con el aumento de laedad gestacional.

Implicaciones para la investigación

Puede ser de utilidad realizar investigaciones para obtener loscriterios de las mujeres con respecto a estos enfoques.

AGRADECIMIENTOS

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, se hanrealizado observaciones sobre esta revisión por tres pares (uneditor y dos consultores externos al equipo editorial), uno omás miembros del panel internacional de consumidores delGrupo de Embarazo y Parto y el Asesor Estadístico del Grupo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• HRP-UNDP/UNFPA/WHO/World Bank SpecialProgramme in Human Reproduction, GenevaSWITZERLAND

• Discipline of Obstetrics and Gynaecology, The Universityof Adelaide, Adelaide AUSTRALIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Augensen 1987 {published data only}*Augensen K, Bergsjo P, Eikeland T, Ashvik K, Carlsen J. Randomizedcomparison of early versus late induction of labour in post-term pregnancy.BMJ 1987;294:1192-5.

Augensen K, Bergsjo P, Eikeland T, Askvik K, Carlsen J. Induction oflabour in prolonged pregnancy. A prospective randomized study.Proceedings of 10th European Congress of Perinatal Medicine; 1986 Aug12-16; Leipzig, Germany. 1986.

Bergsjo 1989 {published data only}Bergsjo P, Huang GD, Yu SQ, Gao Z, Bakketeig LS. Comparison of inducedvs non-induced labor in post-term pregnancy. Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica 1989;68:683-7.


Página 8


Breart 1982 {published data only}Breart G, Goujard J, Maillard F, Chavigny C, Rumeau-Rouquette C, SureauC. Comparison of two obstetrical policies with regard to artificial inductionof labour at term. A randomised trial. Journal de Gynecologie, Obstetriqueet Biologie de la Reproduction 1982;11:107-12.

Chakravarti 2000 {published data only}Chakravarti S, Goenka B. Conservative policy of induction of labor inuncomplicated postdated pregnancies. XVI FIGO World Congress ofObstetrics & Gynecology; 2000 Sept 3-8; Washington DC, USA (Book 3).2000:62.

Chanrachkul 2003 {published data only}Chanrachkul B, Herabutya Y. Postterm with favorable cervix: is inductionnecessary?. European Journal of Obstetrics & Gynecology and ReproductiveBiology 2003;106:154-7.

Cole 1975 {published data only}*Cole RA, Howie PW, MacNaughton MC. Elective induction of labour.A randomised prospective trial. Lancet 1975;1:767-70.

Engleman SR, Hilland MA, Howie PW, McIlwaine GM, McNay MB. Ananalysis of the economic implications of elective induction of labour atterm. Community Medicine 1979;1:191-8.

Dyson 1987 {published data only}*Dyson D, Miller PD, Armstrong MA. Management of prolongedpregnancy: induction of labour versus antepartum testing. American Journalof Obstetrics and Gynecology 1987;156:928-34.

Dyson DC, Miller P, Miller M. Management of prolonged pregnancy -induction versus antepartum fetal testing. Proceedings of 6th AnnualMeeting of the Society of Perinatal Obstetricians; 1986 Jan 30-Feb 1; SanAntonio, Texas, USA. 1986:205.

Egarter 1989 {published data only}*Egarter CH, Kofler E, Fitz R, Husslein P. Is induction of labour indicatedin prolonged pregnancy? Results of a prospective randomised trial.Gynecologic and Obstetric Investigation 1989;27:6-9.

Husslein P, Egarter C, Sevelda P, Genger H, Salzer H, Kofler E. Inductionof labour with Prostaglandin E2 vaginal tablets - a revival of electiveinduction? Results of a prospective randomised trial [Geburtseinleitung mit3mg Prostaglandin E2-vaginaltabletten: eine renaissance der programmiertengeburt?]. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1986;46:83-7.

Gelisen 2005 {published data only}Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S, Ozdas E, Dilbaz B, Ozdas E, et al.Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestationor spontaneous follow-up until 42 weeks in women with definitelyunfavorable cervical scores. European Journal of Obstetrics & Gynecologyand Reproductive Biology 2005;120(2):164-9.

Hannah 1992 {published data only}Farquharson D, Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Willan A, YoungD, et al. The Canadian multicentre postterm pregnancy trial (CMPPT):outcome in the induction group based on method of induction. Proceedingsof 49th Annual Clinical Meeting of the Society of Obstetricians andGynaecologists of Canada; 1993 June 22-26; Ottawa, Ontario, Canada.1993:15.

Goeree R, Hannah M, Hewson S. Cost-effectiveness of induction of labourversus serial antenatal monitoring in the Canadian multicentre posttermpregnancy trial. Canadian Medical Association Journal 1995;152:1445-50.

*Hannah ME, Hannah WJ, Hellman J, Hewson S, Milner R, Willan A.Induction of labour as compared with serial antenatal monitoring inpost-term pregnancy. A randomized controlled trial. New England Journalof Medicine 1992;326:1587-92.

Henry 1969 {published data only}Henry GR. A controlled trial of surgical induction of labour and amnioscopyin the management of prolonged pregnancy. Journal of Obstetrics andGynaecology of the British Commonwealth 1969;76:795-8.

Herabutya 1992 {published data only}Herabutya Y, Prasertsawat PO, Tongyai T, Isarangura N, Ayudthya N.Prolonged pregnancy: the management dilemma. International Journal ofGynecology & Obstetrics 1992;37:253-8.

James 2001 {published data only}James C, George SS, Gaunekar N, Seshadri L. Management of prolongedpregnancy: a randomized trial of induction of labour and antepartum foetalmonitoring. National Medical Journal of India 2001;14:270-3.

Martin 1989 {published data only}Martin JN, Sessums JK, Howard P, Martin RW, Morrison JC. Alternativeapproaches to the managment of gravidas with prolonged post-term postdatepregnancies. Journal of the Mississippi State Association 1989;30:105-11.

NICHHD 1994 {published data only}Medearis AL. Postterm pregnancy: active labor induction (PGE2 gel) notassociated with improved outcomes compared to expectant management.A preliminary report. Proceedings of 10th Annual Meeting of Society ofPerinatal Obstetricians; 1990 January 23-27; Houston, Texas, USA.1990:17.

*National Institute of Child Health and Human Development Network ofMaternal-Fetal Medicine Units. A clinical trial of induction of labor versusexpectant managment in postterm pregnancy. American Journal ofObstetrics and Gynecology 1994;170:716-23.

Ocon 1997 {published data only}Ocon L, Hurtado R, Coteron JJ, Zubiria A, Ramirez O, Garcia JA. Prolongedpregnancy: procedure guidelines [Gestacion prolongada: pautas deactuacion]. Progresos de Obstetricia y Ginecologia 1997;40:101-6.

Roach 1997 {published data only}Roach VJ, Rogers MS. Pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation.International Journal of Gynecology & Obstetrics 1997;59:19-24.

Suikkari 1983 {published data only}Suikkari AM, Jalkanen M, Heiskala H, Koskela O. Prolonged pregnancy:induction or observation. Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaSupplement 1983;116:58.

Witter 1987 {published data only}Witter FR, Weitz CM. A randomised trial of induction at 42 weeks ofgestation vs expectant management for postdates pregnancies. AmericanJournal of Perinatology 1987;4:206-11.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Alcalay 1996Alcalay M, Hourvitz A, Reichman B, Luski A, Quint J, Barkai G, et al.Prelabour rupture of membranes at term: early induction of labour vsexpectant management. European Journal of Obstetrics & Gynecology andReproductive Biology 1996;70:129-33.

Amano 1999Amano K, Saito K, Shoda T, Tani A, Yoshihara H, Nishijima M. Electiveinduction of labour at 39 weeks of gestation: a prospective randomizedtrial. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1999;25:33-7.

Ascher-Walsh 2000Ascher-Walsh C, Burke B, Baxi L. Outpatient management of prolongedpregnancy with misoprostol (MP): a randomized, double-blind placebocontrolled study, prelim. data. American Journal of Obstetrics andGynecology 2000;182(1 Pt 2):S20.

Bell 1993Bell RJ, Permezel M, MacLennan, Hughes C, Healy D, Brennecke S. Arandomized, double-blind controlled trial of the safety of vaginalrecombinant human relaxin for cervical ripening. Obstetrics & Gynecology1993;82:328-33.


Página 9


Berghella 1994Berghella V, Mickens R. Stripping of membranes as a safe method to reduceprolonged pregnancies. XIV World Congress of Gynecology and Obstetrics(FIGO);1994 Sept 26-30; Montreal, Canada. 1994:PO34.16.

*Berghella V, Rogers RA, Lescale K. Stripping of membranes as a safemethod to reduce prolonged pregnancies. Obstetrics & Gynecology1996;87:927-31.

Boulvain 1998Boulvain M, Fraser WD, Marcoux S, Fontaine J-Y, Bazin S, Pinault J-J,et al. Does sweeping of the membranes reduce the need for formal inductionof labour? A randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics andGynaecology 1998;105:34-40.

Buttino 1990Buttino L, Garite T. Intracervical prostaglandin in postdate pregnancy.Journal of Reproductive Medicine 1990;35(2):155-8.

Cardozo 1986*Cardozo L, Fysh J, Pearce JM. Prolonged pregnancy: the managementdebate. BMJ 1986;293:1059-63.

Cardozo L, Pearce JM, Fysh J. Conservative management of post-maturity.Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth1983;4:69-72.

Pearce JM, Cardozo L. Prolonged pregnancy: results of supplementalanalysis. BMJ 1988;297:715-7.

Cohn 1992Cohn M, Rogers M. Post maturity; a randomised study in a Hong Kongpopulation. Proceedings of the 26th British Congress of Obstetrics andGynaecology; 1992 July 7-10; Manchester, UK. 1992:306.

Conway 2000Conway DL, Groth S, Adkins WB, Langer O. Management of isolatedoligohydramnios in the term pregnancy: a randomized clinical trial.American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:S21.

Damania 1992Damania KK, Natu U, Mhatre PN, Mataliya M, Mehta AC, Daftary SN.Evaluation of two methods employed for cervical ripening. Journal ofPostgraduate Medicine 1992;38(2):58-9.

Dare 2002Dare FO, Oboro VO. The role of membrane stripping in prevention ofpost-term pregnancy: a randomised clinical trial in Ile-Ife, Nigeria. Journalof Obstetrics and Gynaecology 2002;22(3):283-6.

de Aquino 2003de Aquino MMA, Cecatti JG. Misoprostol versus oxytocin for labourinduction in term and post-term pregnancy: randomized controlled trial.Sao Paulo Medical Journal 2003;121:102-6.

Doany 1997Doany W. Outpatient management of postdate pregnancy with intravaginalprostaglandin E2 and membrane stripping. American Journal of Obstetricsand Gynecology 1997;174(1 Pt 2):351.

*Doany W, McCarty J. Outpatient management of the uncomplicatedpostdate pregnancy with intravaginal prostaglandin E2 gel and membranestripping. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1997;6:71-8.

Dunn 1989Dunn PA, Rogers D, Halford K. Transcutaneous electrical nerve stimulationat acupuncture points in the induction of uterine contractions. Obstetrics& Gynecology 1989;73:286-90.

El-Torkey 1992El-Torkey M, Grant JM. Sweeping of the membranes is an effective methodof induction of labour in prolonged pregnancy: a report of a randomizedtrial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:455-8.

Elliott 1984Elliott JP, Flaherty JF. The use of breast stimulation to prevent postdatepregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology1984;149:628-32.

Evans 1983Evans MI, Dougan MB, Moawad AH, Evans WJ, Bryant-Greenwood GD,Greenwood FC. Ripening of the human cervix with porcine ovarian relaxin.American Journal of Obstetrics and Gynecology 1983;147:410-4.

Garry 2000Garry D, Figueroa R, Guillaume J, Cucco V. Use of castor oil in pregnanciesat term. Alternative Therapies 2000;6(1):77-9.

Giacalone 1998Giacalone PL, Targosz V, Laffargue F, Boog G, Faure JM. Cervical ripeningwith mifepristone before labor induction. Obstetrics & Gynecology1998;92(4 Pt 1):487-92.

Hage 1993Hage P, Shawi J, Zarou D, Fleisher J. Double blind randomized trial toevaluate the role of outpatient use of PGE2 in cervical ripening. AmericanJournal of Obstetrics and Gynecology 1993;168:430.

Heden 1991Heden L, Ingemarsson I, Ahlstrom H, Solum T. Induction of labor versusconservative management in prolonged pregnancy: controlled study.International Journal of Feto-Maternal Medicine 1991;4(4):148-52.

Ingemarsson 1987Ingemarsson I, Heden L, Montan S, Sjoberg NO. Effect of intracervicalprostaglandin gel in postterm women. Personal communication 1987.

Iqbal 2004Iqbal S. Management of prolonged pregnancy. JCPSP, Journal of theCollege of Physicians & Surgeons, Pakistan 2004;14(5):274-7.

Jenssen 1977Jenssen H, Wright PB. The effect of dexamethasone therapy in prolongedpregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1977;56:467-73.

Kadar 1990Kadar N, Tapp A, Wong A. The influence of nipple stimulation at term onthe duration of pregnancy. Journal of Perinatology 1990;10(2):164-6.

Katz 1983Katz Z, Yemini M, Lancet M, Mogilner BM, Ben-Hur H, Caspi B.Non-aggressive management of post-date pregnancies. European Journalof Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1983;15:71-9.

Kipikasa 2005Kipikasa JH, Adair CD, Williamson J, Breen JM, Medford LK,Sanchez-Ramos L. Use of misoprostol on an outpatient basis for postdatepregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics2005;88:108-11.

Klopper 1969Klopper AI, Dennis KJ, Farr V. Effect of intra-amniotic oestriol sulphateon uterine contractions. BMJ 1969;786(2):786-9.

Knox 1979Knox GE, Huddleston JF, Flowers CE, Eubanks A, Sutliff G. Managementof prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial. AmericanJournal of Obstetrics and Gynecology 1979;134:376-84.

Lee 1997Lee HY. A randomised double-blind study of vaginal misoprostol vsdinoprostone for cervical ripening and labour induction in prolongedpregnancy. Singapore Medical Journal 1997;38(7):292-4.

Lemancewicz 1999Lemancewicz A, Urban R, Skotnicki MZ, Karpiuk A, Urban J. Uterine andfetal Doppler flow changes after misoprostol and oxytocin therapy forinduction of labor in post-term pregnancies. International Journal ofGynecology & Obstetrics 1999;67:139-45.


Página 10


Lien 1998Lien JM, Morgan MA, Garite TJ, Kennedy KA, Sassoon DA, Freeman RK.Antepartum cervical ripening: applying prostaglandin E2 gel in conjunctionwith scheduled nonstress tests in postdate pregnancies. American Journalof Obstetrics and Gynecology 1998;179:453-8.

Lyons 2001Lyons C, Rumney P, Huang W, Morrison E, Thomas S, Nageotte M, et al.Outpatient cervical ripening with oral misoprostol post-term: inductionrates decreased. American Journal of Obstetrics and Gynecology2001;184(1):S116.

Magann 1998Magann EF, Chauhan SP, Nevils BG, McNamara MF, Kinsella MJ,Morrison JC. Management of pregnancies beyond forty-one weeks' gestationwith an unfavorable cervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology1998;178:1279-87.

Magann 1999Magann EF, Chauhan SP, McNamara MF, Bass JD, Estes CM, MorrisonJC. Membrane sweeping versus dinoprostone vaginal insert in themanagement of pregnancies beyond 41 weeks with an unfavorable cervix.Journal of Perinatology 1999;19(2):88-91.

Mancuso 1998Mancuso S, Ferrazzani S, De Carolis S, Carducci B, De Santis L, CarusoA. Term and postterm low-risk pregnancies: management schemes for thereduction of high rates of cesarean section. Minerva Ginecologica1998;48:95-8.

Martin 1978Martin DH, Thompson W, Pinkerton JHM, Watson JD. A randomisedcontrolled trial of selective planned delivery. British Journal of Obstetricsand Gynaecology 1978;85:109-13.

Meydanli 2003Meydanli MM, Caliskan E, Burak F, Narin MA, Atmaca R. Labor inductionpost-term with 25 micrograms vs. 50 micrograms of intravaginalmisoprostol. International Journal of Gynecology & Obstetrics2003;81:249-55.

Misra 1994Misra M, Vavre S. Labour induction with intracervical prostaglandin E2gel and intravenous oxytocin in women with a very unfavourable cervix.Australia and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology1994;34(5):511-5.

Müller 1995Müller T, Rempen A. Comparison of 0,5 mg PG-E2-Intracervical-gel versus3 mg PG-E2-vaginal tablet for the induction of labour [Geburtseinleitungmit Prostaglandinen: 0,5 mg PG-E2-Intrazervikalgel versus 3 mgPG-E2-vaginaltablette]. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Neonatologie1995;199:30-4.

Newman 1997Newman M, Newman R. Multiple-dose PGE2 cervical ripening on anoutpatient basis: safety and efficacy. American Journal of Obstetrics andGynecology 1997;176:S112.

Ohel 1996Ohel G, Rahav D, Rothbart H, Ruach M. Randomised trial of outpatientinduction of labor with vaginal PGE2 at 40-41 weeks of gestation versusexpectant management. Archives of Gynecology and Obstetrics1996;258:109-12.

Papageorgiou 1992Papageorgiou I, Tsionou C, Minaretzis D, Michalas S, Aravantinos D.Labor characteristics of uncomplicated prolonged pregnancies afterinduction with intracervical prostaglandin E2 gel versus intravenousoxytocin. Gynecologic and Obstetric Investigation 1992;34:92-6.

Paul 1988Paul R, Romero R. Clinical trial of induction versus expectant managementin postterm pregnancy. Personal communication 1988.

Rayburn 1988Rayburn W, Gosen R, Ramadei C, Woods R, Scott J. Outpatient cervicalripening with prostaglandin E2 gel in uncomplicated postdate pregnancies.American Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;158:1417-23.

Rayburn 1999Rayburn WF, Gittens LN, Lucas MJ, Gall SA, Martin ME. Weeklyadministration of prostaglandin E2 gel compared with expectantmanagement in women with previous cesareans. Obstetrics & Gynecology1999;94:250-4.

Roberts 1986Roberts WE, North DH, Speed JE, Martin JN, Palmer SM, Morrison JC.Comparative study of prostaglandin, laminaria, and minidose oxytocin forripening of the unfavorable cervix prior to induction of labor. Journal ofPerinatology 1986;6:16-9.

Sande 1983Sande HA, Tuveng J, Fonstelien T. A prospective randomized study ofinduction of labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics1983;21:333-6.

Satin 1991*Satin AJ, Hankins GDV, Yeomans ER. A prospective study of two dosingregimens of oxytocin for the induction of labor in patients with unfavorablecervices. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;165:980-4.

Satin AJ, Hankins GDV, Yeomans ER. A randomized study of two dosingregimens of oxytocin for the induction of patients with an unfavorablecervix. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1991;164:307.

Sawai 1991Sawai SK, Williams MC, O'Brien WF, Angel JL, Mastrogiannis DS,Johnson L. Sequential outpatient application of intravaginal prostaglandinE2 gel in the management of postdates pregnancies. Obstetrics &Gynecology 1991;78:19-23.

Sawai 1994*Sawai SK, O'Brien WF, Mastrogiannis DS, Krammer J, Mastry MG, PorterGW. Patient-administered outpatient intravaginal prostaglandin E2suppositories in post-date pregnancies: a double-blind, randomized,placebo-controlled study. Obstetrics & Gynecology 1994;84(5):807-10.

Sawai SK, O'Brien WF, Mastrogiannis MS, Mastry MG, Porter GW,Johnson L. Outpatient prostaglandin E2 suppositories in postdatespregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;166(1Pt 2):400.

Stenlund 1999Stenlund PM, Bygdeman M, Ekman G. Induction of labor with mifepristone(RU 486). A randomized double-blind study in post-term pregnant womenwith unripe cervices. Acta Obstetricia et Gynecologica ScandinavicaSupplement 1994;73(161):FP50.

*Stenlund PM, Ekman G, Aedo AR, Bygdeman M. Induction of labor withmifepristone: a randomized, double-blind study versus placebo. ActaObstetrica et Gynecologica Scandinavica 1999;78:793-8.

Su 1996Su H, Li E, Weng L. Clinical observation on mifepristone for induction ofterm labor. Chinese Journal of Obstetrics & Gynecology 1996;31:676-80.

Surbek 1997Surbek DV, Boesiger H, Hoesli L, Pavu N, Holzgreve W. Cervical primingand labor induction with intravaginal misoprostol versus PGE2: adouble-blind randomized trial. American Journal of Obstetrics andGynecology 1997;176(1 Pt 2):S112.

Suzuki 1999Suzuki S, Otsubo Y, Sawa R, Yoneyama Y, Araki T. Clinical trial ofinduction of labor versus expectant management in twin pregnancy.Gynecologic and Obstetric Investigation 1999;49:24-7.


Página 11


Tylleskar 1979Leijon I, Finnstrom O, Hedenskog S, Ryden G, Tylleskar J. Spontaneouslabor and elective induction - a prospective randomized study. II Bilirubinlevels in the neonatal period. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica1980;59:103-6.

Leijon I, Finnstrom O, Hedenskog S, Ryden G, Tylleskar J. Spontaneouslabour and elective induction - a prospective randomised study. Behaviouralassessment and neurological examination in the newborn period. ActaPaediatrica Scandinavica 1979;68:553-60.

Tylleskar J, Finnstrom O, Hedenskog S, Leijon I, Ryden G. Spontaneousdelivery-elective induction for convenience, a comparative study.Proceedings of 6th European Congress of Perinatal Medicine; 1978 Aug29-Sept 1; Vienna, Austria. 1978:345.

*Tylleskar J, Finnstrom O, Leijon I, Hedenskog S, Ryden G. Spontaneouslabor and elective induction - a prospective randomized study. Effects onmother and fetus. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica1979;58:513-8.

Williams 1990Williams MG, O'Brien WF, Sawai SK, Knuppel RA. Outpatient cervicalripening in the postdates pregnancy. Proceedings of 10th Annual Meetingof Society of Perinatal Obstetricians; 1990 January 23-27; Houston, Texas,USA. 1990:533.

Wing 2000Wing DA, Fassett MJ, Mishell DR. Mifepristone for preinduction cervicalripening beyond 41 weeks' gestation: a randomized controlled trial.Obstetrics & Gynecology 2000;96(4):543-8.

Wong 2002Wong SF, Hui SK, Choi H, Ho LC. Does sweeping of membranes beyond40 weeks reduce the need for formal induction of labour?. BJOG: aninternational journal of obstetrics and gynaecology 2002;109:632-6.

Ziaei 2003Ziaei S, Rosebehani N, Kazeminejad A, Zafarghandi S. The effects ofintramuscular administration of corticosteroids on the induction ofparturition. Journal of Perinatal Medicine 2003;31:134-9.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Nielsen 2005Nielsen PE, Howard BC, Hill CC, Larson PL, Holland RH, Smith PN.Comparison of elective induction of labor with favorable Bishop scoresversus expectant management: a randomized clinical trial. Journal ofMaternal-Fetal & Neonatal Medicine 2005;18(1):59-64.

Sahraoui 2005Sahraoui W, Hajji S, Bibi M, Nouira M, Essaidi H, Khair H. Managementof pregnancies beyond forty-one week's gestation with an unfavorablecervix. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction2005;34(5):454-62.

Referencias de los estudios en marcha

Norway 2006Heimstad R. Misoprostol versus expectant management beyond 40 weeksgestation. Personal communication 2006.

Referencias adicionales

ACOG 2003American College of Obstetricians and Gynecologists. Labor induction at41 weeks lowers cesarean rate; ACOG News Release 2003.www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr05-31-03-4.cfm(accessed 7 January 2006).

Alfirevic 2001Alfirevic Z. Oral misoprostol for induction of labour. In: Cochrane Databaseof Systematic Reviews, 2, 2001. 10.1002/14651858.CD001338.pub2.

BC Reproductive 2005British Columbia Reproductive Care Program. Postterm pregnancy: obstetricguideline 7. www.rcp.gov.bc.ca/guidelines/Obstetrics/Postterm (accessed17 January 2006).

Dare 2006Dare MR, Middleton P, Crowther CA. Planned early birth versus expectantmanagement (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37weeks or more). In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 2006.10.1002/14651858.CD005302.pub2.

Higgins 2005Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions 4.2.5 [updated May 2005]. In: The Cochrane Library, Issue3, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

Higgins 2005aDeeks JJ, Higgins, JPT, Altman DG, editors. Analysing and presentingresults. In: Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook forSystematic Reviews of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]; Section 8.In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK: John Wiley &Sons, Ltd

Hilder 1998Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluatinggestation-specific risks of fetal and infant mortality. British Journal ofObstetrics and Gynaecology 1998;105:169-73.

Hofmeyr 2003Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripeningand induction of labour. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1,2003. 10.1002/14651858.CD000941.

Keirse 1993Keirse MJNC. Postterm pregnancy: new lessons from an unresolved debate.Birth 1993;20:102-5.

Menticoglou 2002Menticoglou SM, Hall PF. Routine induction of labour at 41 weeksgestation: nonsensus consensus. BJOG: an international journal of obstetricsand gynaecology 2002;109:485-91.

Neilson 1998Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. In: CochraneDatabase of Systematic Reviews, 4, 1998. 10.1002/14651858.CD000182.

Olesen 2003Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complicationsrelated to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993.American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189:222-7.

PCG 2005The Editorial Team. Pregnancy and Childbirth Group. About The CochraneCollaboration (Cochrane Review Groups (CRGs)) 2005, Issue 1

RCOG/NICE 2001Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induction of labour.London, UK: RCOG/NICE, 2001.

RevMan 2003The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 4.2 for Windows.Oxford, England: The Cochrane Collaboration 2003.

Roberts 1999Roberts CL, Taylor L, Henderson-Smart D. Trends in births at and beyondterm: evidence of a change?. British Journal of Obstetrics and Gynaecology1999;106:937-42.

Sanchez-Ramos 2003Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versusexpectant management for postterm pregnancies: a systematic review withmeta-analysis. Obstetrics & Gynecology 2003;101:1312-8.


Página 12


Sue-A-Quan 1999Sue-A-Quan AK, Hannah ME, Cohen MM, Foster GA, Liston RM. Effectof labour induction on rates of stillbirth and cesarean section in post-termpregnancies. Canadian Medical Association Journal 1999;160:1145-49.

Referencias de otras versiones de esta revisión

Crowley 2004Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome ofdelivery at or beyond term. In: Cochrane Database of Systematic Reviews,1, 1997. 10.1002/14651858.CD000170.pub2.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Augensen 1987Study

Random-number list. List concealed from the physicians.Methods

409 healthy women with singleton pregnancy and certain dates in Bergen, Norway.Gestational age: 41+ weeks.Cervix ripeness: not required (about 35% in each group had unripe cervix).

Participants

Intervention: immediate induction with oxytocin (5 IU increased in a stepwise manner).Control: NST every 3-4 days, induction of labour (IOL) after 7 days.

Interventions

Baby: perinatal mortality, neonatal jaundice, meconium-stained amniotic fluid.Mother: caesarean section, assisted vaginal birth.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

4/214 in the IOL group went into labour before IOL but data are available for ITTanalysis.

Notes

B – UnclearAllocation concealment

Bergsjo 1989Study

Random-number list.Methods

188 women in Wuhan, Hubei province, China. Healthy women with no significant riskfactors.Gestational age: 42 completed weeks.Cervix ripeness: not mentioned.

Participants

Intervention: stripping of membranes followed by oxytocin infusion and AROM if cervixsufficiently dilated.Control: no intervention for one week, IOL at 43 weeks.

Interventions

Mother: operative birth, duration of labour, breastfeeding.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

8/94 in IOL group went into labour before IOL but were kept in the allocated group.Notes


Breart 1982Study

Randomly allocated. Allocation using envelopes. 2:1 allocation.Methods

716 women in Paris, France. Low risk, no indication or contra-indication for IOL.Gestational age: 37-39 weeks.Cervix ripeness: not mentioned.

Participants

Intervention: oxytocin and AROM.Control: fetal heart rate checking and amnioscopy every 2-3 days.

Interventions

Mother: duration of labour, mode of birth.Baby: mortality, morbidity (Apgar scores, resuscitation).Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

ITT analysis reported. 173/481 and 202/235 in the intervention and control groupsfollowed the trial protocol.

Notes


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Chakravarti 2000Study

Randomly allocated, no further details.Methods

231 women in Calcutta, India. Women with certain dates and at low risk for anycomplications were eligible.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: not mentioned.

Participants

Intervention: IOL, no details of the method are available.Control: daily fetal movement counts, biophysical profile and ultrasound. IOL after oneweek.

Interventions

Mother: mode of birth, outcome of labour.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

Reported as conference abstract in 2000, no journal manuscript identified.54/117 (46%) in the expectant management group had spontaneous labour within oneweek.

Notes


Chanrachkul 2003Study

Computer-generated numbers used. No mention of allocation concealment.Methods

250 women in Bangkok, Thailand. Low-risk women with no obstetric or medicalcomplication.Gestational age: 41 + weeks.Cervix ripeness: favourable (Bishop score 6 or more).

Participants

Intervention: amniotomy + oxytocin (if uterine contractions inadequate after 2 hours).Control: spontaneous labour awaited unless 1) nonreactive NST or 2) amniotic fluidindex < 5 cm or 3) medical or obstetric indication for birth or 4) reaching 44 completedweeks.

Interventions

Mother: mode of birth and their indications, death.Baby: perinatal deaths.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

One women (in IOL group) excluded after randomization because of misclassification(breech presentation). No loss to follow up.

Notes


Cole 1975Study

Randomly allocated, no further details available.Methods

237 low-risk women in a university hospital in Glasgow, Scotland.Gestational age: 39-40 weeks.Cervical ripeness: not a criterion.

Participants

Intervention: IOL with amniotomy + oxytocin.Control: no intervention until 41 weeks, thereafter IOL.

Interventions

Baby: perinatal deaths.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

No loss to follow up. 7/118 and 2/119 in the intervention and control groups excludedafter randomization because of misclassification as low risk.

Notes


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Dyson 1987Study

Table of random numbers used. Allocation concealment achieved byconsecutively-numbered, sealed envelopes but no mention of opaqueness.

Methods

302 low-risk women in a Kaiser Permanente Medical Care Hospital in California, USA.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: unfavourable cervix (Bishop score < 6).

Participants

Intervention: prostaglandin E2 gel (initially 3 mg but later reduced to 0.5 mg). If nolabour in 24 hours, repeat prostaglandin E2 and oxytocin if needed.Control: NST twice weekly, pelvic examination and amniotic fluid determination weeklybetween 41-42 weeks and twice weekly afterwards.

Interventions

Baby: perinatal outcome.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

No loss to follow up or postrandomization exclusions reported.Notes


Egarter 1989Study

Randomly allocated, no further details. Conducted separate random allocation forprimigravidae and multigravidae.

Methods

345 low-risk women in Vienna, Austria.Gestational age: 40 completed weeks.Cervix ripeness: favourable (Modified Bishop score > 4).

Participants

Intervention: vaginal prostaglandin E2 (PGE2) (3 mg) tablets repeated 6 and 24 hourslater if no active labour.Control: spontaneous labour awaited until 42 weeks. NST monitoring every 2-3 days.

Interventions

Mother: time to birth, mode of birth.Baby: perinatal deaths.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

No loss to follow up. Excluded 8/107 and 3/91 from the intervention and control groupsrespectively because of requests for the alternative option.

Notes


Gelisen 2005Study

Randomized trial.The method of random-number generation is not mentioned. Allocationconcealment was by sealed, opaque envelopes but there is no mention of numberingand sequential opening of the envelopes.

Methods

600 low-risk women at a teaching hospital in Ankara, Turkey.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix status: unfavourable - Bishop score < 5.Women were excluded if they were allergic to prostaglandins, had a previous caesareansection, noncephalic presentation, body mass index 30 or more before conception,parity 5 or more, low-lying placenta and if they had a previous labour induction attempt.

Participants

Labour induction in 3 groups: misoprostol vaginally (n = 100) 50 mcg or oxytocin infusion(n = 100) initially at 1 mU/min or Foley catheter (n = 100). Membrane sweeping wasperformed in more than 90/100 women in the induction groups. Expectant managementcontinued until 42 completed weeks with twice-weekly amniotic fluid index and NSTand one biophysical profile measurement.

Interventions

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Maternal and neonatal outcomes.Outcomes

No loss to follow up. 24.3 % of women in the expectant arm were induced.Notes


Hannah 1992Study

Computer-generated random numbers, allocated centrally.Methods

3418 low-risk women in 22 hospitals across Canada.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: not a criterion, if unripe first ripening and then IOL in the interventiongroup.

Participants

Intervention: IOL within 4 days of randomization, first with prostaglandins and then withoxytocin if necessary.Control: daily fetal movement counting, NST and amniotic fluid measurement 2-3 timesper week.

Interventions

Mother: mode of birth.Baby: perinatal and neonatal death.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

Seven women whose babies had lethal congenital anomalies were excluded afterrandomization.

Notes

A – AdequateAllocation concealment

Henry 1969Study

Women divided at random to two groups, no further information.Methods

112 low-risk women in Birmingham, United Kingdom.Gestational age: 41+ weeks. Four women in expectant group and one in inductiongroup were randomized before 41 weeks.Cervix ripeness: not mentioned as a criterion.

Participants

Intervention: amniotomy and oxytocin.Control: weekly amnioscopy.

Interventions

Baby: perinatal death.Blind outcome assessment: not mentioned.

Outcomes

No loss to follow up or exclusions reported.Notes


Herabutya 1992Study

Women randomized to two groups, no further details.Methods

108 low-risk women in Bangkok, Thailand.Gestational age: 42 completed weeks.Cervix ripeness: unfavourable cervix (Bishop score 6 or less).

Participants

Intervention: PGE2 intracervical, repeated after 6 hours, amniotomy and oxytocin onday 2 according to contractions.Control: weekly NST.

Interventions

Baby: perinatal deaths and morbidity.Blind outcome assessment not mentioned.

Outcomes

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No loss to follow up or postrandomization exclusions reported.Notes


James 2001Study

Table of random numbers used. Allocation in consecutively-numbered, sealed envelopesbut no mention of opaqueness.

Methods

74 low-risk women in Vellore, India.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: not mentioned as a criterion.

Participants

Intervention: depending on the cervix ripeness either direct IOL or first ripening thenIOL.Control: daily fetal movement counts, biophysical profile every second day.

Interventions

Baby: perinatal deaths.No mention of blind outcome assessment.

Outcomes

No loss to follow up or postrandomization exclusion.Notes


Martin 1989Study

Allocated to one of two groups according to random assignment in an envelope.Methods

22 low-risk women in Jackson, USA.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: unripe cervix (Bishop score 5 or less) included.

Participants

Intervention: laminaria tents followed by oxytocin.Control: weekly ultrasound for amniotic fluid assessment and NST.

Interventions

Baby: perinatal deaths.No mention of blind outcome assessment.

Outcomes

No loss to follow up or postrandomization exclusion reported.Notes


NICHHD 1994Study

Computer-generated randomization scheme stratified by site and gestational age.Randomization to 3 groups in 2:1:2 ratio. Random allocation centrally.

Methods

440 low-risk women in university hospitals in the USA.Gestational age: 41 completed weeks.Cervix ripeness: unfavourable (Bishop score 6 or less).

Participants

Intervention: 1) cervical priming with PGE2 gel followed 12 hours later with oxytocin;2) no cervical priming (placebo gel) followed 12 hours later with oxytocin.Control: weekly cervix assessments, twice weekly NST and amniotic fluid volumeassessment.

Interventions

Mother: maternal death, mode of delivery.Baby: perinatal death, morbidity.No mention of blind outcome assessments.

Outcomes

No loss to follow up reported.Notes

A – AdequateAllocation concealment

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Ocon 1997Study

Randomized but no further details.Methods

113 low-risk women in Gran Canaria, Spain.Gestational age: 42 weeks.Cervix ripeness: unfavourable (Bishop score < 5).

Participants

Intervention: PGE2 gel (0.5 mg) followed by induction of labour.Control: monitoring by NST, biophysical profile and amnioscopy.

Interventions

Mother: time to birth, mode of birth.Baby: perinatal outcome (Apgar score, meconium).No mention of blind outcome assessments.

Outcomes

No loss to follow up or postrandomization exclusion reported.Notes


Roach 1997Study

Randomly allocated by opening the next in a series of identical envelopes.Methods

201 low-risk women in Hong Kong, China.Gestational age: 42 completed weeks.Cervix ripeness: not mentioned as a criterion.

Participants

Intervention: PGE2 pessaries 6-hourly if necessary.Control: serial monitoring with NST (x2) and amniotic fluid index measurements (x1)weekly.

Interventions

Mother: mode of birth.Baby: perinatal morbidity.

Outcomes

ITT analysis reported. 17/96 (18%) in the induction group went into spontaneous labourand 12/105 (11%) in the expectant management group were induced.

Notes


Suikkari 1983Study

Randomized trial, no further details.Methods

119 women with regular menses in Lappenranta, Finland.Gestational age: 41+ weeks.Cervix ripeness: not a criterion.

Participants

Intervention: oxytocin alone or with amniotomy depending on the cervix.Control: obstetric examination, NST, biochemical tests and amniotic fluid determinationevery 3 days.

Interventions

Mother: mode of birth.Baby: perinatal outcome.No mention of blind outcome assessment.

Outcomes

No loss to follow up or postrandomization exclusion reported. The study is availableas an abstract only.

Notes


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Witter 1987Study

Computer-generated random numbers used for the randomization sequence. Sealed,sequentially-numbered envelopes used for allocation concealment but no mention ofopaqueness.

Methods

200 low-risk women in Baltimore, USA.Gestational age: 42 completed weeks.Cervix ripeness: not mentioned as a criterion.

Participants

Intervention: oxytocin infusion with amniotomy when possible.Control: estriol measurements 2-3/week.In both groups women initiated fetal movement counting and if reduced fetal heart rateand estriol testing at 41 completed weeks.

Interventions

Mother: mode of birth, days in hospital.Baby: perinatal outcome, meconium, Apgar scores.No mention of blind assessment.

Outcomes

Women were enrolled in the study at 41 completed weeks and all were included in theanalysis although, the intervention took place at 42 completed weeks. 35/103 in theintervention group and 39/97 in the expectant group delivered prior to 42 completedweeks. 3/103 and 2/97 in the IOL and expectant management groups dropped out ofthe study.

Notes


Notas:AROM: artificial rupture of membranesIOL: induction of labourITT:- intention-to-treat analysisIU: international unitsNST: nonstress testPGE2: prostaglandinE2

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

PROM at term.Alcalay 1996

Alternate allocation trial.Amano 1999

Compares two forms of IOL.Ascher-Walsh 2000

Trial of cervical ripening not IOL.Bell 1993

Membrane stripping to decrease the need for formal IOL.Berghella 1994

Membrane stripping to decrease the need for formal IOL.Boulvain 1998

Trial of cervical ripening not IOL.Buttino 1990

Alternate allocation trial.Cardozo 1986

IOL but no numerical results.Cohn 1992

Trial of active versus expectant management in women with oligohydramnios.Conway 2000

Trial of cervical ripening (two methods) not IOL.Damania 1992

Trial of cervical ripening not IOL.Dare 2002

Trial of cervical ripening not IOL.Doany 1997

No relevant prespecified outcomes reported.Dunn 1989

Trial of cervical ripening not IOL.El-Torkey 1992

Página 20




Trial of nipple stimulation as a method of cervical ripening. No commitment to delivery withina given time or protocol.

Elliott 1984

Two forms of IOL.Evans 1983

Alternate allocation trial.Garry 2000

Trial of cervical ripening not IOL.Giacalone 1998

Trial of cervical ripening not IOL.Hage 1993

Alternate allocation trial.Heden 1991

Trial of cervical ripening not IOL.Ingemarsson 1987

Alternate allocation trial.Iqbal 2004

Trial of cervical ripening not IOL.Jenssen 1977

Trial of nipple stimulation as a method of cervical ripening. No commitment to delivery withina given time or protocol.

Kadar 1990

Alternate allocation trial.Katz 1983

Comparing alternate methods for induction of labour.Kipikasa 2005

Trial of cervical ripening not IOL.Klopper 1969

Quasi-randomized (last digit of hospital number).Knox 1979

Two forms of IOL.Lee 1997

Two forms of IOL.Lemancewicz 1999

Trial of cervical ripening not IOL.Lien 1998

Trial of cervical ripening not IOL.Lyons 2001

Trial of cervical ripening not IOL.Magann 1998

Two forms of IOL.Magann 1999

Two forms of IOL.Mancuso 1998

About 30% of randomly allocated women in both groups were excluded from analysis dueto protocol violations.

Martin 1978

Two forms of IOL.Meydanli 2003

Two forms of IOL.Misra 1994

Two forms of IOL.Müller 1995

Trial of cervical ripening not IOL.Newman 1997

Alternate allocation.Ohel 1996

Two forms of IOL.Papageorgiou 1992

Protocol for RCT only - no results.Paul 1988

Trial of cervical ripening not IOL.Rayburn 1988

Trial of cervical ripening not IOL.Rayburn 1999

Trial of cervical ripening not IOL.Roberts 1986

Página 21




RCT but analysis was by treatment received rather than allocated. 23/76 in IOL and 15/90in expectant management groups received the alternate intervention and were analysed assuch. It is not possible to disaggregate the switched groups.

Sande 1983

Two forms of IOL.Satin 1991

Trial of cervical ripening not IOL.Sawai 1991

Trial of cervical ripening not IOL.Sawai 1994

Mifepristone versus placebo for IOL, but all women given PGE2 if necessary after 48 hours.Stenlund 1999

Both groups induced within two days with alternative methods.Su 1996

Two forms of IOL.Surbek 1997

Immediate IOL versus expectant management in twin pregnancies.Suzuki 1999

RCT but > 20% of women excluded in both groups.Tylleskar 1979

Trial of cervical ripening not IOL.Williams 1990

Trial of cervical ripening not IOL.Wing 2000

Trial of cervical ripening not IOL.Wong 2002

Trial of cervical ripening not IOL.Ziaei 2003

Two forms of IOL.de Aquino 2003

Notas:IOL: induction of labourPGE2: prostaglandin E2PROM: premature rupture of membranesRCT: randomized controlled trial

Characteristics of ongoing studies

Norway 2006Study

None.Trial name or title

508 women with routine ultrasound scan dating and planned delivery at St Olavs Hospital,speaking Norwegian fluently, cephalic presentation, no prelabour rupture of membranes.Gestational age: 41+ weeks.

Participants

Misoprostol 50 mcg 6 hourly versus expectant management (assessment of amniotic fluid,cervix length, ripening and electronic fetal monitoring every third day). Labour induction at299 days.

Interventions

Neonatal morbidity (pH, Apgar, NICU), mode of delivery, maternal haemorrhage, uterinecontraction abnormalities.

Outcomes

Starting date

Dr Runa Heimstad. Norway.Contact information

Completed recruitment as of December 2005.

Notas:NICU: neonatal intensive care unit

Página 22



CARÁTULA

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en mujeres atérmino o después del término

Titulo

Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton PAutor(es)

AM Gulmezoglu (AMG) redactó el protocolo con aportaciones de CA Crowther.P Middleton extrajo datos junto con AMG. Los tres autores colaboraron en eltexto de la revisión completa. AMG es el garante de la revisión.

Contribución de los autores

2004/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/4Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

21 agosto 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Junio 2006La versión anterior de esta revisión abarcó estudios hasta 1997e incluyó 21 ensayos de inducción del trabajo de parto (Crowley 2004).Esta versión, que incluye 19 ensayos, se escribió nuevamente junto conun protocolo nuevo, que ahora limita el alcance a la inducción del trabajode parto. En esta versión se incluyeron 13 de los 21 ensayos de la versiónanterior. Se excluyeron los ocho ensayos restantes debido a asignaciónpor alternancia (Cardozo 1986; Heden 1991; Katz 1983), una proporciónalta de exclusión posterior a la asignación (más del 30% en Martin 1978 ymás del 24% en Tylleskar 1979), maduración cervical con estimulación dela mama (Elliott 1984; Kadar 1990), y análisis por intervención recibida (esdecir, grupos intercambiados, Sande 1983). En esta actualización seincluyeron seis ensayos publicados después de la publicación de la versiónanterior (Chakravarti 2000; Chanrachkul 2003; Gelisen 2005; James 2001;Ocon 1997; Roach 1997).

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

30 junio 2006Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 23



Dr A Metin GülmezogluScientistUNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, DevelopmentandResearch Training in Human Reproduction (HRP)Department of Reproductive Health and ResearchWorld Health OrganizationGeneva 271211SWITZERLANDTélefono: +41 22 7913417E-mail: [email protected]: +41 22 7914171

Dirección de contacto

CD004945-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según la edad gestacional (todos los ensayos)

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

01 Muerte perinatal



02 Nacimiento de mortinatos



03 Muerte neonatal a los 7 días






05 Asfixia al nacer



06 Síndrome de aspiración demeconio

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

07 Ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales



08 Puntuación de Apgar menor a7 a los 5 minutos



09 Peso al nacer > 4000 gm


Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

10 Peso al nacer (gm)

Página 24



01 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según la edad gestacional (todos los ensayos)



11 Cesárea



12 Parto vaginal asistido



13 Hemorragia postparto



14 Ansiedad materna

02 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según el estado cervical

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.30 [0.09, 0.99]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

59391201 Muerte perinatal


59391202 Nacimiento de mortinatos



No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%



249105 Asfixia al nacer


1713606 Síndrome de aspiración demeconio


5427807 Ingreso a la unidad decuidados intensivos neonatales


4994908 Puntuación de Apgar menor a7 a los 5 minutos



09 Peso al nacer > 4000 gm

-42.52 [-90.53, 5.50]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

1845710 Peso al nacer (gm)



11 Cesárea



12 Parto vaginal asistido


0013 Hemorragia postparto


0014 Ansiedad materna

Página 25



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según la edad gestacional (todos losensayos)

01.01 Muerte perinatal

Página 26



01.02 Nacimiento de mortinatos

Página 27



01.03 Muerte neonatal a los 7 días


El autor no facilitó las gráficos o las tablas

01.05 Asfixia al nacer

Página 28



01.06 Síndrome de aspiración de meconio

01.07 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales

Página 29



01.08 Puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos

01.09 Peso al nacer > 4000 gm

Página 30



01.10 Peso al nacer (gm)

Página 31



01.11 Cesárea

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01.12 Parto vaginal asistido

01.13 Hemorragia postparto

01.14 Ansiedad materna


Página 33



Fig. 02 Inducción del trabajo de parto versus conducta expectante según el estado cervical

02.01 Muerte perinatal

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02.02 Nacimiento de mortinatos

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02.05 Asfixia al nacer

02.06 Síndrome de aspiración de meconio

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02.07 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales

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02.08 Puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos

02.09 Peso al nacer > 4000 gm

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02.10 Peso al nacer (gm)

02.11 Cesárea

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02.12 Parto vaginal asistido

02.13 Hemorragia postparto


02.14 Ansiedad materna


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Documents

Inducción del trabajo de parto para mejorar los resultados en … · 2007-02-27 · con una reducción en la incidencia de embarazo postérmino, posiblemente porque evita una clasificación