Inducción del PartoMétodos

Dr. Javier Valero

Hospital U i P La Fe

Actualización en

Obstetricia La Fe

Introducción

• Constituye uno de los temas más clásicos e importantes de la Obstetricia.

• Necesidad de finalizar la gestación y extraer al feto.

• Sólo dos alternativas : Cesárea electiva Inducción del parto.

• Elección según el caso en concreto: ‐ indicación y urgencia de la finalización.‐ condiciones del cérvix uterino.‐ grado de bienestar fetal-materno.

• Frecuencia creciente: 23.2% (indicaciones no médicas).

➢ Sobrecarga de las salas de parto.

➢ La tasa de cesáreas va a estar aumentada:

‐ propias características del caso.‐ fracaso de la inducción.‐ aparición de complicaciones.

➢ La instrumentación del parto también aumenta (15%).

conlleva La política de IDP debe estar continuamente optimizada

Concepto

Inducción del parto: procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas por medios mecánicos o médicos (o ambos), con el fin de que el parto tenga lugar por vía vaginal.

Actuacionesmédicas

Que provocan de forma artificial

Desencadenamiento del parto

Desencadenamiento del parto artificial

Fenómenos propios del

parto natural

• Maduración cérvix• Activación miometrial• Mecanismos del parto

Concepto

Maduración cervical: Proceso fisiológico que comenzando en etapas precoces del embarazo, producen una serie de modificaciones en el tejido del cervix (principalmente en el conectivo), que dan como resultado una serie de cambios funcionales: reblandecimiento, acortamiento y dilatación.

• Cérvix uterino: 90% conectivo // 10% fibras musculares

• Cambios en el tejido conectivo (“remodelación” ): 1

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

o mediadores: hormonas (E,Pg,R), citoquinas, PG, NO

o producen: Aumento H₂ODisolución colágeno (colagenasas)

armazón rígido armazón blando y distensible

Concepto

Inicio espontáneo o artificial del parto

Maduración cervical

Activación miocitos: (contracciones)

2 actividades mismoproceso

• NO hay evidencias que justifique la maduración cervical independiente de la IDP.

• SÍ habrá métodos o fármacos que actúen más en un sentido u otro (o ambos).

La estrategia de actuación se adecuará en cada caso

Características Obstétricas

Valoración condiciones antes de la IDP

Pronóstico de éxito de la inducción: estado del cuello uterino: Índice de Bishop³

3. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266-8.

▪ Cérvix desfavorable: IB ≤ 6

▪ Cérvix favorable: IB ≥ 7

BAJA probabilidad de éxito (≈ 20%)

ALTA probabilidad de éxito (≈ espontaneo)

MAYOR puntuación MAYOR probabilidad de éxito de la IDP ⁴

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

MADURACIÓN CERVICAL artificial o iatrógena (Calder 1973) ⁵:

Proceso mediante el cual y empleando agentes médicos o mecánicos se transforma el cuello uterino de duro, posterior, largo y cerrado en blando, centrado, corto y permeable.

Valoración condiciones antes de la IDP

5. Calder AA, Embrey MP. Prostaglandins and the unfavorable cervix. Lancet 1973; 2:1322.

mejorar las condiciones de favorabilidad del cuello uterino y :

1. Reducir las tasas de fracaso de la inducción.2. Reducir el tiempo entre el inicio de la inducción y el momento

del parto.

finalidad

Indicaciones y Contraindicaciones

INDICACIONES :

• Embarazo prolongado (EVP-ECP)• RPM (término-pretérmino)• Compromiso fetal:

• Enfermedades maternas:

• Corioamnionitis• DPPNI• Muerte fetal AP• Embarazo gemelar• Indicaciones NO médicas (sociales)

CIREstado no tranquilizadorOligoamnios severoIsoinmunización fetal

THEDiabetesNefropatíaColestasis IHSAF

CONTRAINDICACIONES:

Absolutas• Placenta previa oclusiva• Prolapso – procúbito de cordón• Vasa previa• Situación transversa• Cs corporal o en T invertida previa• Histerotomía previa con entrada cavidad• Rotura uterina previa• Herpes genital activo, condilomatosis• Cancer cervical invasor• SFA• Otras: mioma previo, +´2 CST previas

Relativas• Malpresentación fetal: podálica• Gran multípara: ≥ 4 partos• Macrosomía fetal (+´si CST previa)

NO PVRIESGOS MAYORES

Riesgos de la IDP

“IDP intervención activa durante el embarazo“ ⁴

• Riesgo de parto por cesárea (nulípara x 2 vs parto inicio espontaneo).

• Compromiso fetal o RPBF (CTG).

• Hiperdinamia uterina: taquisistolia, hipertonía.

• Rotura uterina (especial CST previa).

• RPM (incluso PC).

• Parto inadvertido de RN pretérmino (ECO?).

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Requisitos previos⁶

▪ Indicación clara de finalización de la gestación.

▪ Ausencia de contraindicaciones de IDP.

▪ Información riesgos y beneficios (posibilidad de CST). Obtener el C. I.

▪ Condiciones obstétricas básicas:

- determinación precisa de la edad gestacional.- presentación fetal.- valoración del cérvix uterino y altura de la presentación (Bishop).- estimación peso fetal por ecografía.- valoración clínica de la capacidad pélvica.

▪ Personal adecuado: Matrona (capacitada y familiarizada) y Obstetra.

▪ Disponibilidad de Monitorización electrónica de FCF y dinámica, pH.

▪ Disponibilidad de Quirófano y personal: anestesista, pediatra, enfermería.

6. British Columbia Reproductive Care Program: Cervical Ripening & Induction of labour. Obstetric Guideline 1. 2005.

Métodos de Inducción del Parto

❖ Dependerá del caso clínico en particular.

❖ La elección estará en función de las condiciones del cuello uterino: BISHOP.

Cérvix desfavorable

Bishop ≤ 6Cérvix favorable

Bishop ≥ 7

Maduración cervical Inducción DP directa

Inducción DP

Elección del método

Valoración condiciones antes de la IDP

MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICAL

A. Métodos de eficacia contrastada: recomendados

I. Métodos MecánicosII. Métodos Farmacológicos

B. Métodos de eficacia no contrastada: NO recomendados

1. Oxitocina2. Hialuronidasa3. Relaxina4. Donadores Oxido Nítrico5. Estrógenos

6. Corticoides7. Homeoterapia 8. Acupuntura9. Relaciones sexuales10. Estimulación del pezón

MÉTODOS DE INDUCCIÓN DEL PARTO

Oxitocina con/sin Amniotomía

Métodos de eficacia contrastada

I. Métodos Mecánicos:

1. Dilatadores higroscópicos: • orgánicos: Tallos de laminaria

• sintéticos: Dilapán, Lamicel

2. Sondas – balón: • Sonda de Foley

• Sonda de doble balón (Cook)

3. Otros:

II. Métodos Farmacológicos: Prostaglandinas

• PGE2 (Dinoprostona)

• PGE1 (Misoprostol)

• Infusión extraamniótica de suero salino (EASI)• Despegamiento de las membranas (Hamilton)

Métodos de Maduración Cervical

Métodos de Maduración Cervical

Métodos Mecánicos: Dilatadores higroscópicos

➢ primeros utilizados➢ mecanismo de acción doble:

dilatación mecánicaliberación de PG

• Orgánicos: Tallos de Laminaria (laminaria Japónica)

• Sintéticos: Dilapán, Lamicel.

• altamente hidrófilos.• colocación intracervical.• mejor varios de pequeño calibre (2-3mm).• desinfección clorexidina.• lubricante hidrófilo.• taponamiento de gasas.• in situ 12-24h.• iniciar oxitocina inmediatamente

Métodos de Maduración Cervical

• Sonda de Foley (16-18 F)

Métodos Mecánicos: Sondas - balón

• Colocación transcervical con balón supra OCI.• LLenado balón 30-80ml.• Tracción suave balón apoya sobre OCI.• Opción: peso a los pies de la cama7 (NO parece

mejorar MC o tiempo hasta parto).• Tamaño del globo: las grandes pueden ser +´

efectivas (60ml vs 30ml)8 aunque otros no encuentran diferencias.9

• Colocada hasta su extrusión o >>> 12 - 24h.• Iniciar oxitocina inmediatamente.

7. Gibson KS Mercer BM, Louis JM. Inner Thigh taping vs traction for cervical ripening with a foley catheter:a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 209272. e1.

8. Delaney S, Shaffer BL, Cheng YW et al. Labor induction with a Foley ballon inflated to 30ml compared with 60ml: a randomized controled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:1239.

9. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:642-57.

Métodos de Inducción del Parto

Métodos Mecánicos: Sondas - balón

• Sonda de doble balón de Cook(Dispositivo madurador de Atad)10

•Diseño especial para MC (silicona, 40 cm long).•Doble vía: verde-vaginal // roja-intrauterina•Doble balón con capacidad max 80ml.•Colocación similar foley: introducción, inflado

balón uterino (30 ml), tracción, inflado balón vaginal (30ml): balones situados a cada lado del cérvix.• Inflado progresivo: 10ml/30´ max 80 ml.• Permanece colocado 124 – 24 h6.• Extracción: deshinchado 1º uterino 2º vaginal.• Iniciar oxitocina inmediatamente.

10. Atad J, Hallak M, Ben-David Y et al. Ripening and dilatation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Obstet Gynaecol 1997; 104:29-32.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

6. British Columbia Reproductive Care Program: Cervical Ripening & Induction of labour. Obstetric Guideline 1. 2005.

Sonda de doble balón de Cook

Métodos de Inducción del Parto

VENTAJAS: 1,4

• Menor coste frente algunos fármacos.

• No requieren medidas especiales de almacenamiento (frio, caducidad).

• Práctica ausencia de riesgo de hiperdinamia ut (taquisistolia, hipertonía).

• Escasos efectos secundarios sistémicos.

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

4 ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Métodos Mecánicos

Métodos de Inducción del Parto

Métodos Mecánicos

RIESGOS - INCONVENIENTES:

• Infección materna y fetal: ligero de riesgo al introducir un cuerpo extraño:

Riesgo > para dilatadores higroscópicos11 que para los sonda-balón.12

• Hemorragia por desprendimiento de placenta (PL de inserción baja).

• Dolor: malestar materno por la manipulación del cuello.

• Más frecuente necesidad de inducción posterior con oxitocina.

11. Chua S, Arulkumaran S, Vanaja K , et al. Preinduction cervical ripening: prostaglandin E2 gel vs hygroscopic mechanical dilator. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23:171.

12. Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, et al. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:177.

Métodos de Inducción del Parto

EVIDENCIA DISPONIBLE:

A. Dilatadores higroscópicos

➢ Estudios controlados comparando DH con placebo:

- No el % de PV en las 24h (RR 0.90, 95% CI 0.64-1.26).

- No la tasa de CS (RR 1.00, 95% CI 0.76-1.30).

➢ Estudios randomizados comparando DH + Oxitocina o PG vs PG u Oxitocina sola : - IGUAL resultado en tasa de CS.

Métodos Mecánicos

los DH aunque ayudan a dilatar el cérvix, NO parecen ser útiles en mejorar el éxito de la inducción.

Cochrane 2012 (rev sist . 71 est random, n 9722)13

13. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelli AJ, Irion O, Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 3.

Métodos de Inducción del Parto

B. Sondas – balon: (Cochrane 2012: son TAN efectivas como las PG)13

➢ Comparando S-B vs PG :

➢ Principal VENTAJA S-B: hiperestimulación uterina :

➢ Principal RIESGO S-B: Infección intrauterina (cuerpo extraño): No evidencia aumento sig. de morbilidad materna o fetal, PERO esto no es tranquilizador pq generalmente excluidas gestantes con riesgo alto de infección, como RPM.

13. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelli AJ, Irion O, Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 3.

- MENOR % de PV a las 24h (RR 1.26, 95% CI 0.94-1.68).

- SIMILAR % de CS (RR 1.01, 95% CI 0.90-1.13; 21 w, n 3202).- SIMILAR % cervix desfavorable tras 12-24h (RR 0.96, 95% CI 0.70-1.34; 2 w, n 219)- MAYOR % de estimulación con oxitocina (RR 1.51, 95% CI 1.15-1.97; 6 w, n 1931).

- tanto CON alter de la FCF (RR 0.19, 95% CI 0.08-0.43; 9 w, n 1931).

- como SIN alter FCF (RR 0.78, 95% CI 0.26-2.33; 11 w, n 1578).

Métodos de Inducción del Parto

Métodos Mecánicos

• Infusión extraamniótica de suero salino (EASI)

- colocación de sonda de foley (balón 30-80ml) en espacio extraamniótico.- perfusión continua de SF (ritmo 30-40 ml/h).4

EVIDENCIA: (Wing 2013) 1

aunque es efectivo como método de MC, No tiene claras ventajas sobre los otros métodos.

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Métodos de Inducción del Parto

Métodos Mecánicos

• Despegamiento de las membranas (Maniobra de Hamilton) - Despegamiento digital del polo inferior de la bolsa de la pared uterina, rotando 360⁰.- Mecanismo de acción: liberación local de PG (PGF2α – decidua).

EVIDENCIA: Cochrane 200514 (metaanálisis 22 EC: DM vs no tto.)

- % de PARTO en 48h (RR 0.77, 95% CI 0.70-0.84)

- % de PARTO en 1 sem (RR 0.71, 95% CI 0.65-0.78)

- riesgo de sobrepasar la sem 41 (RR 0.59, 95% CI 0.46-0.74)

- inducción oxitocina (RR 0.72, 95% CI 0.52-1.00)

% de EVP y ECPSEGO15 y NICE16

recomiendan DM sem 40

RIESGOS:14

14. Boulvain M, Stan C, Iron O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; : CD000451.

15. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Inducción del parto. Madrid: SEGO; 2013.

16. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

• sangrado no complicado (34%) (RR 6.58, 95% CI 3.98-10.87).

• dolor (69%).• NO diferencias en fiebre, infección materna o neonatal.

¡NO en P Previa!

Métodos de Inducción del Parto

Prostaglandinas (PG)

• Método actual más utilizado de MC.

• Derivan del Ac Prostanoico se unen a receptor (cérvix y miometrio).

• Inicialmente (años 60) vía IV: importantes efectos secundarios.

• Administración LOCAL efectos secundarios.pequeñas dosis grandes efectos sobre el cérvix.

• PG útiles en MC-IDP: - PGE2 (Dinoprostona)

- PGE1 (Misoprostol)

Métodos Farmacológicos:

Métodos de Inducción del Parto

1. Prostaglandina E2 (Dinoprostona)

• gel: Prepidil® (2.5 ml de gel con 0.5 mg de PGE2)

primera y más utilizada en MC.- aplicación intracervical (especulo). NO intrauterina.!!- previamente: CTG 30´ (FCF y Din).- posterior a su colocación:4

• acostada ≈ 60´ y control ctes.• CTG al menos 30´ (ACOG 30´- 2h).- si no dinámica CTG / 4h ≈ 60´ (“ventana”).- si dinámica o alter FCF mantener monitorización.

• dosis repetible a partir de las 6h (6-12h).• dosis máxima acumulada 1.5 mg (3 dosis) en 24 h.• admón de oxitocina a partir de 6h de la última dosis.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Métodos de Inducción del Parto

• Dispositivo vaginal de liberación controlada: Propess® (10 mg de PGE2)

- formulación de liberación lenta: 0.3mg/h ≈ 24 h.- colocación vaginal (no espéculo) en FSVP.- previamente: CTG 30´ (FCF y Din).- posteriormente: (= normas)4

• acostada ≈ 60´ y control ctes.• CTG al menos 30´ (ACOG 30´- 2h).

- si no dinámica: monitorización / 4h ≈ 60´.- si dinámica o alter FCF: monitorización continua.

• valoración del cérvix / 4h.• retirar si PAP, hiperdinamia, alter FCF,

ó >>> 12h (otros 24h) traccionar de la cinta.• oxitocina a partir de 30´ de la extracción.

4.ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Métodos de Inducción del Parto

2. Prostaglandina E1 (Misoprostol)

- Utilizada en America y Europa para MC, recientemente autorizada en España.- Agencia Española de Medicamentos y PS: 2 presentaciones con ≠ indicación:

• comprimidos Vía ORAL: 200 mcg (Cytotec®) : trastornos digestivos.

• comprimidos Vía VAGINAL: (Misofar®) :

- estable a temperatura ambiente.- vías: oral, sublingual, vaginal, rectal.- pocos efectos secundarios sistémicos.- no evidencia de afectación RN (= resto PG).

- Investigación: Dispositivo vaginal de liberación prolongada.

- 25 mcg maduración cervical e inducción del parto.

- 200 mcg maduración cervical en cirugía ginecológica.

Misoprostol:

Métodos de Inducción del Parto

• 2002.- FDA aprueba indicación MC - IDP en 3er trimestre embarazo.(SIN especificar dosis ni intervalo)

• 2009.- ACOG4 : misoprostol es seguro y eficaz cuando se usa adecuadamente:vía vaginal y bolsa íntegra

• efectos adversos dosis dependiente (a > dosis > % efectos adversos).• dosis: ACOG4 y WHO17 y otros18 recomiendan dosis bajas: 25mcg // repetible 4-6h.• oxitocina: a partir de 4 h tras última dosis.

• vía VAGINAL

• de absorción +´rápida (nivel sangre precoz), pero tb declinan +´rápido1.• dosis: tampoco hay consenso (dosis, intervalo, nº máximo de dosis).

Opción razonable: 50mcg // repetible 4-6h // máximo 6 dosis1.WHO17: 25mcg / 2h.

• vía ORAL

• vía SUBLINGUAL

No ventajas frente a vía VO.1

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

17. Tang J, Kapp N, Dragoman M de Souza JP. WHO recomendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet 2013;121:186.

18. Tan TC, Yan SY, Chua TM. A randomised controlled trial of low-dose misoprostol and dinoprostone vaginal pessaries for cervical ripening. BJOG 2010; 117:1270.

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

Vías y dosis:

Métodos de Inducción del Parto

EVIDENCIA DISPONIBLE :

PGE2 Dinoprostona:

➢ PGE2 vaginal vs placebo:

- % de PV a las 24h: 98.9% vs 18.1% (RR 0.19, 95% CI 0.14-0.25).

- % de cérvix desfavorable a las 24 h: 21.6% vs 40.3% (RR 0.46, 95% CI 0.35-0.62).

- % necesidad posterior de oxitocina: 35.1% vs 43.8% (RR 0.83, 95% CI 0.73-0.94).

➢ Dispositivo - gel - tabletas :

- MISMA eficacia en general.

- Dispositivo: % de parto instrumental: 9.9% vs 19.5% (RR 0.51, 95% CI 0.35-0.76).

Dinoprostona vaginal es efectiva para MC–IDP: aumenta la % de parto vaginal en 24h y la favorabilidad del cérvix, sin aumentar las tasas de CS.

19. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labor at term (Revieu). The Cochrane Library 2012, Issue 5.

(Cochrane 201219 rev sist, 63 est controlados randomizados, n 10441 : compara PGE2 vaginal en gel, dispositivo, tabletas vs placebo o no tto en 3er trim embarazo).

Métodos de Inducción del Parto

EVIDENCIA DISPONIBLE :

➢ Misoprostol vaginal vs placebo:

➢ Misoprostol vaginal 25mcg vs dinoprostona cervical,vaginal u Oxitocina:

PGE1 Misoprostol (Cochrane 201320, 121 w, compara misoprostol vaginal vs placebo, PGE2 u oxitocina para MC–IDP en 3er trimestre).

- MAYOR % de PV a las 24 h (RR 0.51, 95% CI0.37-0.71).

- con MAYOR % de hiperdinamia uterina (RR 3.52, 95% CI 1.78-6.99).

• MAYOR % de PV a las 24 h.• MENOR necesidad de oxitocina posterior.• con MAYOR % de hiperdinamia uterina.• con MAYOR % de líquido amniótico meconial.

Misoprostol vaginal a dosis 50 mcg /4h fue más efectivo que los métodos convencionales, pero con más hiperestimulación uterina.A dosis 25mcg /4h su efectividad fue similar, pero se necesitan más estudios sobre su seguridad, dado que los ensayos revisados son pequeños para determinar el riesgo.

20. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 1.

Métodos de Inducción del Parto

EVIDENCIA DISPONIBLE :

➢ Cochrane 2004,21 la vía oral se ha & MENOR % de hiperdinamia con alter de FCF.

➢ Kundodyiva22: (rev sist) misoprostol VO a dosis bajas (20μg/2h) fue TAN EFICAZ

como misoprostol vaginal y dinoprostona vaginal, con MENOS % de hiperdinamia y CS (PERO tamaño muestral insuficiente para garantizar su seguridad).

➢ Cochrane 201023 a igual dosis, misoprostol vaginal produce MAYOR eficacia clínica que vía oral.

Se necesitan más datos para confirmar la eficacia y seguridad del misoprostol VO y SUBLINGUAL. Su utilización por estas vías es considerado experimental1.

Misoprostol vaginal vs oral

21. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004221.

22. Kundodyiva TW, Alfirevic Z, Weeks AD. Low-dose oral misoprostol for induction of labor: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113: 374.

23. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD000941.

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

Métodos de Inducción del Parto

Prostaglandinas

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES:24

- tipo- dosis- frecuencia- vía1. Hiperdinamia uterina: taquisistolia, hipertonía4

• concepto no estandarizado (ACOG: taquisistolia). • efecto 2º +´ frec :

• típicamente aparece 1ª h tras su colocación.

(hasta 9 ½ h con dispositivo)

•¿Que hacer?:

- PGE2 cervical: 1%- PGE2 dispositivo: 5%- Misoprostol: 4-37%25

- retirar el producto: fácil con dispositivo (suele revertir la hiperdinamia).dificil con gel PGE2 y misoprostol (lavados no útiles).

- tocolítico (bolo): Ritodrine (Prepar®; dilución: 1ml+100 ml SF: sacar 2.5ml).Atosiban (Tractocile®; 6.75 mg en 1´).

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 1.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

25. SEGO. Inducción del parto. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Junio 2013.

Métodos de Inducción del Parto

Prostaglandinas

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES:

2. Alteraciones de la FCF (& hiperdinamia)4

• de cualquier tipo: D tardías, bradicardia, Ø variabilidad. • confiere > gravedad.

• frecuencia:

•¿Que hacer?:

- Dinoprostona : 1%- Misoprostol: 1.5-11%25

- cambio postural (decúbito lateral izq).- oxígeno (máscara 10 l/min).- tocolítico. - CST si RPBF (trazado categoria III).

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

25. SEGO. Inducción del parto. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Junio 2013.

DIP II

BRADICARDIA

SILENTE

Métodos de Inducción del Parto

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES:

Prostaglandinas

3. Rotura uterina:

4. Morbilidad perinatal:

5. Efectos sistémicos:

6. Precaución: glaucoma, hepatopatía, nefropatía, asma (PGE2: broncodilatador).

• excepional. Secundario a la hiperdinamia. +´en multíparas.4

• tamaño insuficiente de las muestras de estudio.1

• asociado a cicatriz uterina previa.

• NO reportado > morbilidad perinatal.1

• SÍ % LA meconial & misoprostol.24

• poco frec con dosis bajas de PG: 5%.1

• incluyen: nauseas, vómitos, diarrea, fiebre (no tto profiláctico).4

• excepcional: CID (1-10/10000); anafilaxia (1/10000).

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

1. Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 1.

Métodos de Inducción del Parto

Prostaglandinas

PRECAUCIONES ESPECIALES

• CS anterior• Gran multípara• Embarazo múltiple• Macrosoma• Polihidramnios

CONTRAINDICACIONES

• Hipersensibilidad a las PG• Contraindicado el parto vaginal• Admón simultánea con oxitocina• Trabajo de parto instaurado• Cardiopatía moderada-grave

Métodos de Inducción del Parto

Métodos de eficacia NO contrastada

1. OXITOCINA: Cochrane 200126 (oxitocina vs PGE2 para MC):

- > % de mujeres SIN cambios cervicales a las 12-24h (RR 2.67, 95% CI 1.21-5.88)

- > % de CS (RR 2.08, 95% CI 1.14-3.81)

2. PGE2 vía oral, IV, extraamniótica

3. RELAXINA:- relaxina porcina purificada en gel intracervical o vaginal (1-4 mg): NO útil.- relaxina humana recombinante: en estudio27 .

26. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxitocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rew. 2001 (3): CD003246

27. Brennand JE, Calder AA, Leitch CR, et al. Recombinant human Relaxin as a cervical ripening agent. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:775.

Métodos de Inducción del Parto

4. HIALURONIDASA: fisiológicamente al inicio del parto

- admón inyección intracervical.

- Cochrane 200628 (vs placebo): mejora condiciones cervicales (RR 0.62, 95% CI 0.52-0.74).

- No recomendable por método invasivo.

5. DONANTES DE OXIDO NITRICO (ON): Nitroglicerina, Mononitrato de isosorbide

- ON embarazo: producción de PG y tromboxano: Induce MC

- Bullarbo29 NTG vs PGE2 vag:

- No recomendable por No demostrar superioridad y tener > efectos 2os .

28. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2006; : CD003097.

29. Bullarbo M. Outpatient vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening and labor induction postterm: a randomiced controlled study. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(1):50-2.

- > tiempo entre MC y parto- < % hiperdinamia- > % efectos 2os : cefalea, palpit, N, V.

Métodos de Inducción del Parto

6. ESTROGENOS:

- el cociente sérico E/Pg : producción local PG y provocando MC - escasa evidencia y resultados ≈ placebo16

7. CORTICOIDES: SDHEA

- SDHEA vía IV se transforma en estrógenos (unidad feto-placentaria) MC - Admón iv 2 veces/sem desde sem 38 vs placebo30: resultados No satisfactorios

8. HOMEOTERAPIA: plantas género Caulophyllum (dinámica uterina y MC)

- No aconsejable por escasa evidencia (Cochrane 2003)31

9. ACUPUNTURA: la estimulación neuronal de acupuntura ayudaría a MC

- No útil como método de MC : No recomendado (Cochrane 2004)32

16. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

30. Mackenzie IZ. Induction of labour at the star of the new millennium. Reproduction 2006; 131:989-998.

31. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2003; (4): CD003399.

31. Smith CA, Crowther CA. Acupunture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2004;(1):CD002962.

Métodos de Inducción del Parto

10. RELACIONES SEXUALES:

- semen: fuente de PG // orgasmo: liberación de oxitocina papel en MC.

- Cochrane 200132 : relaciones sexuales 3 días consecutivos vs abstinencia:No diff: I Bishop / I Apgar / % finalización en parto a 72h.

- No recomendable por escasa evidencia.

11. ESTIMULACION DEL PEZÓN:

- produce liberación de oxitocina papel en MC.

- Cochrane 200533 : estimulación pezón vs no estim (6 EC controlados aleat: n719).· > % partos en 72h (93.6% vs 62.7% RR 0.67, CI 0.60-0.74).

· PERO NO signif con cérvix desfavorable.· No diff tasa de CS o LA meconial. · No casos de hiperestimulación uterina.· < % hemorragias posparto.

- ACOG4: son necesarios más estudios y No usar en embarazos de alto riesgo.

32. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2001;(2):CD003093.

33. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2005;(3):CD003392.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

Métodos de Inducción del Parto

Oxitocina con / sin Amniotomía

Oxitocina: • Hormona peptídica. • Síntesis en Hipotálamo (supraóptico y paraventricular).• Almacén en Neurohipófisis, liberación pulsatil.• Vida ½ corta: 3-4 minutos.• Potente agente uterotónico.• Receptores específicos en miometrio.• Theobald (1948) : primero usar oxitocina IV en IDP³⁴.• Preparaciones sintéticas de oxitocina disponibles en 1953.

¿Cuando?: ➢ Cervix maduro (Bishop ≥ 7).➢ Tras 12 h método de maduración cervical y no PAP.➢ Contraindicación PG – método mecánico.

34. Theobald GW, Graham A, Campbell J, et al: The use of posterior pituitary extract in physiological mounts in obstetrics. Br Med 2:123, 1948.

Métodos de Inducción del Parto

Amniotomía: • Rotura artificial membrana amniótica mediante lanceta.• Técnica complementaria a la perfusión de oxitocina.• Liberación de PG y dinámica uterina.• Introducida por Kreis (1929)³⁵.• Puede realizarse antes o después de

iniciar la perfusión de oxitocina.

35. Kreis J: L´accouchement médical. Rev Fr Gynecol Obstet 24: 604, 1929.

ventajas: ✓ Alta tasa de éxitos en IDP (GAT + IB ≥ 7)³⁶

✓ Acorta la duración del parto³⁷

✓ Diagnostica LA meconial✓ Acceso al feto y cavidad IU (electrodo FCF y cateter de presión IU)

inconvenientes: ▪ Prolapso de cordón.▪ Rotura de vasa previa.▪ Lesiones fetales.▪ Riesgo infección intraamniótica.

contraindicado en HIV y herpes genital

36. Booth JH, Kurdizak VB. Elective induction of labor: a controlled study. Can Med Assoc 103:245, 1970.

37. Brisson-Carroll G, Fraser W, Breart G, et al: The effect of routine early amniotomy on spontaneous labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 87:891, 1996.

Métodos de Inducción del Parto

Oxitocina

monitorizar FCF y Dinámica uterina 30 minutos.antes

durante • monitorización continua FCF y Dinámica uterina.• Bomba de perfusión.

objetivo

• dinámica uterina 3-5 contracciones / 10 minutos.• duración contracción: 60-90 segundos.• Intensidad contracción: 50-60 mmHg.• Tono basal uterino: ≤ 20 mmHg.

preparación 1%: 5 ui de oxitocina / 500 ml de suero (SF o ringer lactato).

concentración: 10 mu / ml

Métodos de Inducción del Parto

Oxitocina

dosificación Método de Cardiff: dosis crecientes de oxitocina de acuerdo con el concepto de «dosis/respuesta».

• Dosis inicio: 1 mu/min.• La repuesta aparece en 3-5min.• Concentración plasmática estable en 20-30

min: tras este intervalo se va la dosis.• Se emplea la mínima dosis eficaz.• Se va duplicando la dosis / 20 min hasta 8

mu/min. Después de 2 en 2 / 20 min hasta dosis máxima 30-32 mu/min.

• Suspender tras 12h si no PAP.

1 mU/min 6 ml/h

2 mU/min 12 ml/h

4 mU/min 24 ml/h

8 mU/min 48 ml/h

10 mU/min 60 ml/h

12 mU/min 72 ml/h

14 mU/min 84 ml/h

16 mU/min 96 ml/h

18 mU/min 108 ml/h

20 mU/min 120 ml/h

22 mU/min 132 ml/h

24 mU/min 144 ml/h

26 mU/min 156 ml/h

28 mU/min 168 ml/h

30 mU/min 180 ml/h

Métodos de Inducción del Parto

Oxitocina

EFECTOS SECUNDARIOS PROPIOS

• Intoxicación acuosa:

• Hipotensión: administrada en bolo.

- Por similitud con H antidiurética (vasopresina).- Utilizada a altas dosis, tiempo prolongado y en

soluciones hipotónicas.- Cursa con hiponatremia, confusión,

convulsiones, coma, fallo cardiaco congestivo y muerte.

Métodos de Inducción del Parto

SITUACIONES ESPECIALES

• Rotura prematura de membranas

• Feto muerto anteparto

• Cesárea anterior

Métodos de Inducción del Parto

• 1ª o 2ª causa de MC-IDP.

• ACOG4: - PG:

- Mecánicos: hay escasa evidencia para aconsejar sobre su uso en RPM.

• NICE16: en RPM a término 2 conductas: MC-IDP con dinoprostona vaginal o pauta expectante 24h.

• En RPM a término, seguir las mismas pautas que con bolsa íntegra.• La dinoprostona vaginal (dispositivo) es segura y efectiva.• No hay evidencia de que las PG el riesgo de infección.

Rotura prematura de membranas

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

16. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

Métodos de Inducción del Parto

Feto muerto anteparto

• ACOG4: - < sem 28: misoprostol vaginal es el +´ eficaz (200-400mcg/4-6h).

- > sem 28: las mismas pautas que con feto vivo.

• NICE16: con feto muerto puede utilizarse PGE2 vaginal o misoprostol vaginal.

4. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

16. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

Métodos de Inducción del Parto

Cesárea anterior

• Incidencia de Cs: 25-50% (Cochrane 301338 ) (WHO 15%).

• Probabilidad de Cs es > en partos inducidos que en espontáneos.1

• Posibilidad de PV (éxito TOLAC)³⁹ :

• 2 factores signif la probabilidad de éxito vaginal:

• Principal riesgo: rotura uterina.

38. Jozwiak M, Dodd JM. Methods of term labor induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD009792.

1. Wing DA. Cervical ripening and induction of labor in women with a prior cesarean delivery. UpToDate 2013.

39. Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, et al. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109:262.

- 80% partos de inicio espontáneo.- 68% partos inducidos.

- Parto vaginal previo.- Cérvix favorable.

Métodos de Inducción del Parto

Cesárea anterior: riesgo de rotura uterina: factores 1

1. Parto espontáneo vs parto inducido: MAYOR riesgo en parto inducido

- McDonagh 200540 (rev sist): > riesgo en inducido (OR 6.15, 95% CI 0.74-51.4).

- Landon 200441 (prospectivo): . > riesgo en inducido (OR 2.86, 95% CI 1.75-4.67).

. riesgo absoluto de rotura:

2. Estado del cérvix (Bishop):

. inducidos: 1.0%

. espontaneos: 0.4%

MAYOR riesgo con cérvix desfavorable

Harper 201242: estudio casos-controles- cérvix favorable: = riesgo en parto inducido y espontáneo (HR 1.5, 95% CI 0.97-2.36).

- cérvix desfavorable: > riesgo en parto inducido (HR 4.09, 95% CI 1.82-9.17).

3. Parto vaginal previo: MENOR riesgo con parto vaginal previo42

con PV previo: = riesgo en parto inducido y espontáneo (RR 0.78, 95% CI 0.42-1.37).

1. Wing DA. Cervical ripening and inductiol of labor in women with a prior cesarean delivery. UpToDate 2013.

40. McDonagh Ms, Osterweil P, Guise JM. The benefits and risks of inducing labour in patients with prior cesarean delivery: a siystematic review. BJOG 2005; 112:1007.

41. Landon MB, Hauth JC, Leveno et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.

42. Harper LM, Cahill A, Boslaugh et al. Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting VBAC: a survival analysis. Am J Obstet Gynecol 2012; 20651.e1.

Métodos de Inducción del Parto

Cesárea anterior: riesgo de rotura uterina: factores 1

4. Método de MC- IDP:

- Lydon-Rochelle 200143 estudio cohorte de base poblacional (n 20.095): . Parto espontáneo: 5.2‰. Parto oxitocina: 7.7 ‰. Parto con PG 24.5 ‰

- Landon 200444 estudio prospectivo (17898 TOLAC vs 15801 ERCS):. Parto espontáneo: 4 ‰. Parto con oxitocina: 11 ‰. Parto sin PG (mecánicos): 9 ‰. Parto con PG: 14 ‰

- Misoprostol: Wing 198845 ensayo aleatorio: INTERRUMPIDO problemas seguridadMAYOR riesgo de rotura uterina.

NS

SIG

NS

43. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345:3.

44. Landon MB, Hauth JC, Leveno et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.

45. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in woman with previous cesarean delivery. Obstet Ginecol 1998; 91:828.

Métodos de Inducción del Parto

RECOMENDACIONES

1. La sonda de Foley es una alternativa razonable y efectiva para la MC-IDP, en especial en mujeres con cesárea previa que intentan el parto vaginal.

2. El despegamiento de las membranas es útil para disminuir los EVP.

3. PGE2 vaginal es segura y efectiva en gestantes a término, tanto con bolsa íntegra como con bolsa rota, pudiendo usarse en estas pacientes para MC-IDP.

4. Misoprostol vaginal a dosis de 25 mcg / 4-6h puede considerarse como un agente seguro y efectivo de MC-IDP en pacientes con bolsa íntegra.

5. En pacientes con cesárea previa y cérvix favorable puede usarse la amniotomía y administración de oxitocina para IDP. En pacientes con cérvix desfavorable, puede usarse la sonda de foley y posterior administración de oxitocina. NO se recomienda misoprostol por el riesgo de rotura uterina. Debe evitarse el uso secuencial de dinoprostona y oxitocina.

MUCHAS GRACIAS