Inestabilidad glenohumeralInestabilidad glenohumeral

Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento

Situación actual del arteSituación actual del arte[1 ppp]

II

PreámbuloPreámbuloQuiero aprovechar la familiaridad que me otorga el medio

informático para permitirme ciertas licencias no habituales en la exposiciónde trabajos científicos con la certeza de que sabréis entenderlas odisculparlas.

La primera de estas licencias es el propio título con el que ospresento este trabajo. Se trata, sin duda, de una actualización de losconceptos de diagnóstico y tratamiento de la inestabilidad de la articulaciónglenohumeral, pero no es, desde luego, una exhaustiva revisión de losmismos. Confío, no obstante, que con vuestra colaboración en forma deinterpelaciones podamos próximamente ampliar los límites de la misma.

También quiero emplear una de estas “licencias” para agradecer a laA.E.A. la oportunidad que me brinda al disponer de su página para exponerel presente trabajo y, muy especialmente, a su editor, mí amigo AngelCalvo, su amable invitación para hacerlo así como sus, siempre acertadas,correcciones propuestas a lo largo de su edición.

“Licenciosa” es también la forma de presentación. Así me he alejadoen alguna medida de la distribución por apartados más habitual y heañadido algunos (casos problema, cuestiones planteadas) que expresanopiniones o experiencias personales. En su conjunto, esta exposición es unarecopilación de diversos trabajos que os he ido presentando en los últimosaños a través de diferentes comunicaciones en Congresos y publicacionesen Revistas. Incluye también una extensa revisión bibliográfica de casidoscientas entradas en la que encontraréis una actualización, agrupada,sobre diversas cuestiones aún controvertidas.

III

Confío que la agilidad y la libre disposición del tiempo que otorga elmedio informático nos facilite ahondar en cuestiones y experiencias queaquéllos otros, mencionados, no siempre nos permiten.

No quisiera cerrar este preámbulo sin formular antes, en forma deconclusión anticipada, una opinión de carácter personal sobre nuestraposición actual dentro de la patología glenohumeral: “Nos encontramos enuna fase análoga a la que experimentaron el diagnóstico y el tratamiento dela patología de la rodilla durante las décadas de los 70 y los 80”.1

Como me recuerdan los apuntes que todavía conservo de mis años deFacultad, [2 ppp] el capítulo más importante de la patología traumática dela misma se centraba en el diagnóstico de aquéllos verdaderos síndromes deinestabilidad crónica (rotatoria antero-interna; rotatoria antero-interna,antero-externa y postero-externa; etc.) que, actualmente, raramentediagnosticamos.

En el apartado terapéutico, hemos evolucionado, acompañados por eldesarrollo de la Artroscopia, desde realizar aquellas ingeniosasligamentoplastias (activa, pasiva, activo-pasiva…) [3 ppp] hacia lasintervenciones de cirugía por Artroscopia que, con pocas diferencias, hoycasi todos practicamos.

Sí, y aunque sin duda existen dificultades en nuestro medioasistencial para el tratamiento de la luxación escapulo-humeral en su faseaguda,2 probablemente a lo largo de esta década que iniciamos, iremosdejando progresivamente de diagnosticar y tratar “inestabilidades crónicasde hombro”, como lo son la mayor parte de los casos que constituyennuestra presente serie.

IV

Introducción e incertidumbresIntroducción e incertidumbres

Enfoque diagnóstico

Los casos de inestabilidad de hombro que asocian un componenteinferior son considerados como bi o multidireccionales.3 Al afrontar eltratamiento de las inestabilidades del hombro durante el desarrollo denuestra practica, nos fue siempre posible distinguir claramente loscomponentes de inestabilidad anterior y posterior mediante lascorrespondientes pruebas clínicas de exploración; sin embargo, para lavaloración del componente inferior de la inestabilidad utilizábamosfundamentalmente el valor positivo de la prueba del surco (“sulcus test”),como se indica en la mayor parte de la literatura.4 (4 ppp) Pero dichaprueba presenta limitaciones, ya señaladas, al no poder ser claramenteobtenida en todos los pacientes y al no ser siempre fácil su mediciónobjetiva.5 Diagnosticábamos así las inestabilidades de caráctermultidireccional basándonos únicamente en los datos de la anamnesis y enpruebas de aprensión y laxitud.

En este estado de cosas, y a pesar de los indudables avances que laartroscopia ha facilitado en el campo del diagnóstico, existe aúncontroversia a la hora de encuadrar nosológicamente a los pacientes; con laintroducción y popularización de los acrónimos angloamericanos T.U.B.S.(Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I.(Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsularshift)6 corremos el riesgo de simplificar demasiado el problema.Encontramos, así, numerosas incongruencias entre los datos de laexploración y los hallazgos patológicos (ej.: coexistencia de prueba delsurco de 2 cm o superior con ausencia de signos de aprensión o con elhallazgo de pequeñas lesiones capsulolabrales…);7 también, alguno denuestros casos tratados por artroscopia (técnica de reinsercióntransglenoidea tipo Caspari) fracasó sin explicación inicialmente aparente.(5 ppp)

V

Posteriormente, la realización sistemática de la prueba de aprensióninferior, descrita por Neer,8 nos permitió descubrir que un hombro se puedeluxar en dirección inferior produciendo una sensación típica de resalte ycomprobamos que dicho “resalte” se podía reproducir en la exploraciónbajo anestesia, como ya habían señalado otros autores.8,9,10,11(vídeo 1)

Conocemos también que, para alcanzar un adecuado resultadoquirúrgico, es necesario el control de dicho componente inferior medianteuna reducción del volumen capsular redundante. Las técnicas actuales deartroscopia persiguen conseguir esta reducción de volumen mediante laplicatura, el cierre del intervalo de los rotadores,12,13 la imbricación infero-superior,14,15 o bien por medios térmicos de termofrecuencia ó láser. Sinembargo, resulta difícil cuantificar el grado de lesión de las estructurascapsuloligamentosas que propician dicha inestabilidad inferior,obstaculizando, por ello, saber hasta que punto debe continuarse dichareducción.16-19 La dificultad reside en hechos conocidos tales como que: lacabeza humeral puede desplazarse entre 1 y 2 cm en cualquier dirección ensituación de normalidad; en que, incluso, pequeñas lesiones por elongaciónpueden permitir la aparición de sintomatología o en que lesiones delmanguito rotador pueden también permitir importantes desplazamientos.19,20

Por ello, el objetivo de nuestro estudio prospectivo se centró enestablecer los valores de sensibilidad y especificidad de las pruebas deexploración más aceptadas; y, especialmente, la validez para el diagnósticodel componente inferior de la inestabilidad de la prueba del “surco” frente alas de “resalte dinámico” obtenidas bajo anestesia. (6 ppp) Nospropusimos también definir la medición por artroscopia del desplazamientohumeral inferior (DHI) y establecer su fiabilidad en el diagnóstico de dichocomponente inferior, complementando el resto de la exploración clínica. (7ppp) Conocer de forma fiable dicho desplazamiento nos permitirá aplicarasí, en cada caso, las diferentes técnicas quirúrgicas para obtener lareducción capsular deseada. (vídeo 2)

VI

Enfoque terapéutico

En el curso de los últimos quince años se han desarrolladonumerosas técnicas de Artroscopia encaminadas al tratamiento del hombroinestable. Entre ellas, quizá las más divulgadas, la fijación mediantegrapas21-25 ó tacos óseos, 26-31 la plicatura capsular por suturatransglenoidea32-44 y la fijación mediante anclajes óseos.45-48 Sin embargo,el porcentaje mayor de fracasos referido en las series publicadas ha llevadoa diferentes autores a: indicarlas solamente en aquellos pacientes conrequerimientos deportivos menores y que optan por técnicas menosdolorosas, desaconsejándolas en todos aquellos pacientes que no aceptaríanuna segunda intervención sí la artroscópica fallase, 6,49-51 o bien a establecerfactores de riesgo de fracaso (edad inferior a 21 años; ausencia de lesión detipo Bankart; carácter atraumático y de laxitud multidireccional) 28,30,31,36,41-

47,52-54 y excluir de sus series a los pacientes que presentan dichos factoresal considerarlos como de difícil tratamiento mediante las técnicas deartroscopia por su asociación a lo que se viene denominando “deformidadplástica” de las estructuras capsuloligamentosas.16,55-58 (8 ppp)

Para responder al tratamiento de éstos casos y, especialmente, tras lafalta de respuesta al tratamiento de Rehabilitación,21,35,59-61 el Dr. MikelSánchez desarrolló en 1990 en colaboración con la Universidad de Leedsuna nueva técnica de refuerzo o sustitución del ligamento glenohumeralinferior (LGHI) mediante una plastia de dacron.62,63

A lo largo de estos años, nuestra unidad ha trabajado en estrechacomunicación con él. Por ello, también fue objetivo del estudio analizar losresultados obtenidos en nuestros pacientes intervenidos con su técnica ycon un seguimiento entre 2 y 7 años.64,65 (9 ppp)

VII

Características de la serieCaracterísticas de la serieNuestra serie de pacientes no está constituida, como es frecuente

encontrar publicado50,59,66,67 por una población en la que predominen losjóvenes y los deportistas sino que incluye fundamentalmente casos coninestabilidades de larga evolución y múltiples episodios de luxación osubluxación; verdaderas inestabilidades "crónicas" que nos informan de loque bien podría interpretarse como la historia natural del proceso.59

La casuística completa la integran 225 pacientes (450 hombros) delos que 99 fueron intervenidos por inestabilidad. No se incluyeron casoscon inestabilidad posterior ni de carácter voluntario.

(10 ppp) Entre julio de 1994 y julio de 2000 se exploraron concarácter prospectivo los hombros de estos 225 pacientes distribuidos en tresgrupos:

Grupo A. Integrado por los 99 pacientes que fueron intervenidos deforma consecutiva por inestabilidad de uno o ambos hombros; 67 de ellospresentaban inestabilidad de tipo multidireccional (IM); los 31 casosrestantes, inestabilidad unidireccional anterior (IUA).

Grupo B. Constituido por 68 pacientes que fueron intervenidosconsecutivamente por patología de hombro diferente a la inestabilidad(hombro doloroso por tendinopatía crónica, rotura del manguito rotador,fracturas de miembro superior); 47 fueron intervenidos por medio deartroscopia y 21, por artrotomía.

Grupo C. Integrado por 58 pacientes que fueron explorados bajoanestesia (B.A.) y de forma ocasional por presentar otra patología distinta ala del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidadessuperiores y 48, de extremidades inferiores.

En todos los pacientes se completó la anamnesis haciendo hincapiéen la descripción de los síntomas de inestabilidad; se exploraron laspruebas de aprensión anterior e inferior así como las pruebas de laxitudanterior, inferior y posterior de ambos hombros; y, B.A., se examinaron enambos hombros las pruebas de laxitud y de inestabilidad.

(11 ppp) En el grupo A, 77 pacientes con IM fueron hombres y 19,mujeres; tres pacientes fueron intervenidos de sus dos hombros. Elpromedio de edad en el momento de presentar el primer episodio fue de 21

VIII

años (entre 11 y 34) en IM y de 22 años (entre 14 y 47), en IUA. El hombroderecho se vio afectado en 52 casos y 47, el izquierdo; 32 (IM) y 5 (IUA)refirieron síntomas de laxitud o presentaron signos de inestabilidad en elhombro contralateral; 57 (IM) y 11 (IUA) presentaron además signos delaxitud poliarticular.

(12 ppp) Por su comienzo, 46 hombros con IM fueron de tipoatraumático: (12) no recordaban el origen de sus síntomas; (11 –3,bilaterales-) lo asociaban con actitudes posturales deportivas (al parar unbalón, al nadar, al escalar…) y (20) refirieron un traumatismo de menorentidad como factor desencadenante. En otros 6 casos el comienzo de lainestabilidad se asoció a convulsión (epiléptica en 5 casos y por corrienteeléctrica de alto voltaje en uno); en 2 más se trataba de recidiva de lainestabilidad tras reinserción capsular (Artroscopia) previa y, en los 13restantes, el origen fue un traumatismo importante. Por su origen, los casosde IUA estaban asociados a un traumatismo: mayor, en 22 y menor, en 9;un caso presentaba recurrencia tras intervención de tipo Magnuson.

El promedio de duración de los síntomas fue de 69 meses (entre 9 y336) en el sub - grupo de IM y de 63 (entre 10 y 144) en el de IUA. Lospacientes con IM presentaron un promedio de 12 luxaciones junto con 28subluxaciones; 18 pacientes sufrieron más de 25 episodios de luxación y16, únicamente sufrieron episodios de subluxación con un promediotambién superior a 25. El promedio de luxación/subluxación en el grupo deIUA fue de 7 y 13.

(13 ppp) En el grupo B la edad media fue de 58 años (entre 21 y 65);la proporción de hombres mujeres fue de 39 a 29; el hombro intervenidofue el derecho en 41 casos y en 27 lo fue el izquierdo. La patología fue lapropia de tendinitis o ruptura del manguito rotador (ésta última de carácterleve o moderado) en los 47 que fueron intervenidos por artroscopia yruptura del manguito rotador de carácter moderado o grave en 21, quefueron intervenidos por artrotomía. Una paciente de 48 años de edad, quefue intervenida por artroscopia, presentaba una lesión de Bankart que seconsideró responsable de su cuadro de dolor y que se reparó mediantesutura transglenoidea asociada a sección del ligamento coracoacromial.

El grupo C estuvo integrado por los 58 pacientes que fueronexplorados de forma ocasional B.A. por presentar otra patología distinta ala del hombro; 10 presentaban fracturas u otra patología de extremidadessuperiores y 48, de extremidades inferiores. La edad media fue de 35 años(entre 15 y 65); 35 fueron hombres y 23, mujeres.

IX

Exploración de "resaltes" B.A.Exploración de "resaltes" B.A.

Se exploran junto con las demás pruebas de inestabilidad y laxitudsegún una secuencia similar a la establecida por el protocolo de exploraciónB.A. descrito por Cofield10,11 [14 ppp] y de forma análoga a la que Leratemplea para obtener su resalte dinámico anterior: “…combinando unafuerza de compresión de la cabeza humeral contra la glena y una fuerza detranslación en dirección anterior aplicada sobre la cara dorsal del brazo”.72

[15 ppp]

Resalte anteriorSe sujeta el brazo con una mano en posición de abducción (de 70 a

90º), discreta antepulsión y centrado articular y, en rotaciones neutra yexterna (de 70 a 90º), se impulsa con la otra mano el brazo hacia delanteprovocando un movimiento de fulcro de la cabeza humeral sobre el rebordeanterior de la cavidad glenoidea [16 ppp]; se puede obtener así, en primerlugar, un resalte anterior.72,73

Resalte inferiorTras completar la reducción del resalte en dirección anterior,

procedemos a realizar un movimiento análogo cambiando el apoyo de laeminencia tenar de la mano que explora desde de la cara posterior del brazoa su cara superior y dirigiendo el impulso explorador en dirección inferior,e igualmente en diferentes grados de rotación, hasta provocar un resalte endirección inferior. [17 ppp] (vídeos 3,4)

Ambos resaltes presentan sendos movimientos patológicos: desalida o luxación y de reposición o reducción. El resultado se consideranegativo ó positivo; y, en este último caso, sí se prefiere: discretamentepositivo (I), claramente positivo (II) ó muy positivo (III). En los casos conIM podemos obtener dos maniobras de resalte, anterior e inferior,

X

diferentes en su dirección y forma de obtención; en cambio, habitualmentesólo obtendremos un resalte anterior en los casos con IUA. En ciertoscasos, dependiendo de la localización de la lesión anatómica, se obtiene unresalte en dirección anterior y otro en dirección anteroinferior, igualmentedistintos.

En nuestra experiencia, la fuerza de compresión se produce mejorcolocando al paciente en decúbito lateral, tanto para obtener el resalteanterior como el inferior. Tal como puede apreciarse en las diferentesfiguras, [16-18 ppp] la propia fuerza de gravedad realiza este efectoevitando que una de nuestras manos tenga que producirla.68,69

Resalte posteriorPor último, sin variar la posición de decúbito lateral, valoramos la

presencia de un posible “resalte posterior” realizando los mismosmovimientos que haríamos para obtener un signo de aprensión posterior;[18 ppp]esto es con el brazo en antepulsión de 90º y rotación interna de 90º,e impulsándolo desde su cara posterior en dirección de aducción pordelante del tórax.74

En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarsede aquellos que han sido previamente intervenidos o en los que laexploración no es suficientemente relevante, (vídeos 5, 6) aconsejamoscompletarla buscando la obtención de los resaltes con control delintensificador de imágenes.71,75,76 [19 ppp]

XI

Exploración del desplazamiento humeralExploración del desplazamiento humeralinferior bajo artroscopiainferior bajo artroscopia

(20 ppp)

Descripción de la prueba de desplazamiento humeral inferior (DHI)7,77

Se realizó durante el primer tiempo de la intervención porartroscopia junto al examen y valoración de las lesiones anatómicas; através del abordaje posterior, se visualizó el desplazamiento que, endirección inferior, producía sobre la cabeza humeral la suspenión de latracción de dirección axial. [vídeo 7] Se pudo así medir el “surco” que seformaba entre el borde inferior de la glena y el punto articular inferior de lacabeza humeral en cada caso. (21 ppp)

La medición pudo efectuarse: bien mediante un medidor regladointroducido a través del abordaje superior (trans-supraespinoso) deartroscopia (vídeo 8) o bien, de forma menos lesiva, transportando lamedición desde el monitor de artroscopia (22 ppp) o mediante simpleapreciación, (vídeo 9) teniendo en cuenta que cada desplazamiento de 1 cmequivale a un aumento de 5º del ángulo glenohumeral. (23 ppp)

El resultado de las diferentes mediciones se graduó: de 0 a 1 cm (I)como dudosamente positivo o dentro de valores fisiológicos; positivo de 1a 2 cm (II) y muy positivo de 2 a 3 cm o superior (III). (24 ppp)

A continuación, se relajaba el efecto de la tracción permitiendo queel hombro se centrara nuevamente sobre la cavidad glenoidea; (25 ppp)seguidamente, se reinstauraba el efecto de la tracción pero manteniendomanualmente el brazo en posición de rotación externa. De esta forma sebuscaba tensar el ligamento coracohumeral,3,79 y/o la banda anterior del

XII

ligamento glenohumeral inferior (LGHIA);20,78 (26 ppp) se realizaba unasegunda medición del DHI que, por comparación, permitía mejorcomprobar su eficacia o grado de lesión. (27 ppp)

En aquellos casos (uno de cada tres) en que el desplazamientoobtenido lo era únicamente en dirección antero-inferior, la medición seobtuvo por visualización a través del abordaje antero-superior y la posibleintroducción de un calibrador reglado se realizó desde el abordaje posterior.Su graduación y valoración por rotación externa fueron obtenidas en estoscasos de forma análoga a la ya descrita. (vídeos 10, 11)

Algunos casos del grupo de DSA presentaban inicialmente unDHI>2 cm por laxitud inherente; sin embargo este valor disminuía alrealizar la maniobra de puesta en tensión del LGHI. Pero la persistencia deeste valor de grado II sin conseguir una tensión apreciable del LGHI con lamaniobra de rotación externa, nos puede hacer sospechar que nosencontramos ante un caso de hombro doloroso secundario a unainestabilidad subyacente como el ya descrito en nuestra serie; en estoscasos el resto de la anamnesis y la exploración serán determinantes a lahora de establecer el procedimiento quirúrgico más adecuado.

XIII

Ligamentoplastia de refuerzo capsularLigamentoplastia de refuerzo capsularanterior (técnica del Dr. M.Sánchez)anterior (técnica del Dr. M.Sánchez)

(28 ppp)

Precedentes

La técnica de ligamentoplastia de refuerzo anterior o sustitución delligamento glenohumeral inferior fue utilizada inicialmente por elrecientemente fallecido Dr. R.B. Caspari. Sin embargo, el propio Caspari,33

Defrere80 y Lynch81 publicaron resultados de dicha técnica realizada conaloinjerto de fascia lata; sus porcentajes iniciales de recidiva estaban entorno a un, por ellos mismos inaceptable, 20%.(29 ppp)

La técnica desarrollada por Caspari6,22,82 constituye en realidad unaadaptación a la Cirugía Artroscópica de la descrita en 1948 por los Drs.Gallie y Le Mesurier.83 (30 ppp)

Partiendo de los conocidos trabajos anatómicos de Turkel84 y deestas técnicas previas, el Dr. M.Sánchez62,63 desarrolló a partir de 1990 unanueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una originalplastia artificial de Dacron de 4 mm que obviaba la mayor parte de losproblemas suscitados a raíz de la publicación de resultados de suhomónima con fascia lata.22

Intervención quirúrgica

Se inicia con el paciente en decúbito lateral y auxilio de tracciones dedirección axial y cenital utilizado los abordajes convencionales deArtroscopia posterior, anterior y anterosuperior. En algunas ocasiones seutiliza el abordaje anterior a las “5” horas28, 85 para facilitar unatunelización más distal.

Se practican igualmente sendas incisiones de 2-3 cm en la caraposterior escapular y en el pilar anterior del hueco asilar para la inserciónde la plastia.

XIV

El empleo del arco-guía permite seleccionar el punto de salida en lacara posterior del cuello escapular eludiendo el territorio del nerviosupraescapular (32 ppp) y relacionarlo con el punto seleccionado intra-articularmente (en zona horaria 3-4 y a 3-4 mm de distancia del borde de laglena) (31 ppp) y practicar un túnel en el cuello escapular mediante unabroca específica de 4,36 x 400 mm. (33 ppp) A través del túnel asípracticado se desliza la plastia alojada y prensada en el interior de sucilindro metálico presionando manualmente contra la salida posterior delmismo su tope metálico, según se describe en la técnica original. (35 ppp)

Se moviliza al paciente despojándole de los sistemas de tracción ysituándole en posición de decúbito supino sin necesidad de cambiar elcampo operatorio. A través del abordaje en el borde inferior asilar deltendón del pectoral mayor se aborda la metáfisis proximal del húmero pordisección roma y se selecciona un punto al nivel de las ramas del arcocircunflejo anterior.

La plastia, que se encuentra en el portal anterior de Artroscopia, seexterioriza en el abordaje asilar por disección submuscular roma deldeltoides anterior y del pectoral (35 ppp) y se ancla, tensándola medianteuna grapa con sistema de hebilla o "fast-lock", en la cortical anteromedialde la metáfisis proximal del húmero mientras se mantiene el hombroreducido y la extremidad superior en posición de 90º de rotación externa,90º de abducción y 0º de antepulsión. (36 ppp)

Se comprueba intraoperatoriamente la desaparición de los signos deinestabilidad y la correcta tensión del implante así como los arcos demovimiento que permite.

* El desarrollo completo de la técnica se puede apreciar en los (vídeos 12,13), cedidos por su autor (Dr. Mikel Sánchez).

XV

Pauta postoperatoria (37 ppp)

El paciente porta un cabestrillo con fines exclusivamente antiálgicosdurante 7 a 10 días; se permite el Alta Hospitalaria a las 12 a 36 horas de laintervención.

Inicia movimientos de carácter pendular de forma inmediata y se leautorizan determinadas funciones realizadas con abducción inferior a 90º(comer, escribir, aseo personal exceptuando la cabeza...).

Inicia rehabilitación activa a los 15 días y rotación externa activa alas 4 semanas de ser intervenido. Se le permite practicar natación en cuantoconsigue un arco adecuado de movilidad (en torno a las 6 semanas).

Tras completar el período de Rehabilitación, se le insiste enmantener un trabajo de musculación de los rotadores internos y externos.Al tercer mes se permite la practica deportiva de contacto.

Gestos asociados (38 ppp)

Aunque no contamos aún con resultados de evolución suficientecomo para su publicación, la técnica de ligamentoplastia permite realizardiversos quirúrgicos gestos asociados.

Así durante el primer tiempo de la intervención se realiza undesbridamiento y abrasión del cuello escapular anterior y un posterior"levantamiento" del complejo capsulo-labral anterior mediante el brazointraarticular de la guía.

Así mismo, en los casos más complejos de inestabilidad, asociamosuna reducción del volumen capsular mediante técnicas de termofrecuenciaó láser. Dicha reducción se puede igualmente conseguir mediante alguno delos anclajes óseos conocidos.

La medición de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en ladecisión de asociar una reducción del volumen capsular. Personalmente,aconsejamos un resultado en el que el DHI obtenido en rotación externa alconcluir la intervención sea inferior a 1cm, tanto en dirección inferior comoantero-inferior.7,77 (vídeo 14)

XVI

Mecanismo de acción (39 ppp)

Se relaciona con la reposición del mecanismo de freno pasivo queconstituye el ligamento glenohumeral inferior; ya que, por su estructura enmalla, actúa como un andamiaje al crecimiento de tejido fibroso de granresistencia y permite reconstruir la banda anterior de dicho ligamento GHI.

Al disponer su inserción en el cuello escapular superior al recorridodel tendón del subescapular y cruzar al mismo en su dirección hacia elhúmero proximal, produce sobre él un efecto de tenodesis que amplia elrefuerzo anteroinferior en la posición de abducción frontal del brazo.

También actúa como tope anterior y facilitaría la reconstitución delmecanismo de propiocepción al permitir que los receptores capsulares,86

que según recientes trabajos no se hallan lesionados,87 vuelvan a emitir atiempo su señal para un adecuado equilibrio entre los distintos vectoresmusculares que interactúan sobre el hombro,88-90 como describen algunostrabajos de recuperación de la propiocepción tras cirugía.91,92

Especialmente importante es conseguir este efecto en los hombros laxos enlos que el equilibrio entre los diferentes componentes de la propiocepciónpuede verse más fácilmente alterado.93,94

XVII

Resultados de la exploraciónResultados de la exploración1a - en el grupo de I.M.

En consulta mostraron signos positivos de aprensión anterior y,excepto 7, también inferior. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cmen 12 casos; superior a 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud endirección posterior; en 35 fue de sólo 1 cm y en otros 19, era negativa o dedudosa obtención. En 65 de los 67 hombros se pudo obtener un resalte dedirección anterior y un resalte de dirección inferior en 60; la presencia delaxitud pudo invalidar su obtención, pero fueron considerados comomultidireccionales por los demás datos de la anamnesis, la exploración ypor las características lesiones halladas en ellos. Así, todos los hombrospresentaron lesiones con importante afectación de la zona inferior yausencia de lesión típica de Bankart: desinserción capsulolabral junto afractura - avulsión inferior o importante defecto óseo (Yoneda tipo 4)36,94

en 17 hombros; amplia desinserción del labrum con retracción medial,ligamento glenohumeral inferior (LGHI) atenuado o roto y foramen inferior(Adolfsson C)95 en 25 y amplia distensión capsular inferior con LGHI nodefinido o ausente (Yoneda tipo 5) en 26. La medición del DHI fue degrado II en 47 hombros y de grado III en 16.

1b - en el grupo de I.U.A.

Estos pacientes mostraron únicamente signos positivos de aprensiónanterior, excepto uno. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en uncaso; de 1 cm, en 12 casos e inferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Seobtuvo un resalte anterior en, únicamente, 19 casos; en los 13 restantes, suobtención era dudosa y, en el diagnóstico, primaron la anamnesis y loshallazgos patológicos. Se obtuvo un resalte inferior en un caso que se tratócomo IUA basándonos en los mismos datos de anamnesis y patología.Intraoperatoriamente, predominó la lesión anterior de tipo Bankart (en 5) ola desinserción del labrum anterior con retracción medial (en 27) descritapor Neviasser.96 En tres de estos casos, fracasó la intervención realizada(reinserción capsular por artroscopia) y la recurrencia se acompañó de laaparición de los síntomas y signos típicos de la IM; estos casos seránanalizados en el apartado de síntesis de resultados. La medición del DHI

XVIII

(tras rotación externa) fue de grado I en 19 casos y de grado 0 en los 8restantes. Sin embargo, en 4 de ellos, fracasó la intervención realizada(plicatura capsular por artroscopia) y la recidiva se acompañó de laaparición de los signos clínicos y patológicos característicos de la IM; porello, fueron considerados como “falsos negativos”.

2 - en el grupo B

Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación ypresentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocado de tiposubacromial y acromioclavicular; mostraron signos de aprensión anteriorúnicamente 2 casos. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 5casos; de 1 cm, en 42 e inferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. Seobtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos e inferior de grado I, enuno. La patología, tratada por artroscopia en 47 casos, fue la propia detendinitis, calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguito rotador y,en 21 tratados por artrotomía, se trataba de rupturas importantes o decirugía de revisión. Uno de los dos casos en los que se exploró un “falsoresalte anterior”, ya citado, presentaba una lesión típica de Bankart; porello, su cuadro doloroso se consideró como secundario a la inestabilidad yse le realizó tratamiento quirúrgico de la misma. Un caso, ya mencionado,presentaba lesión típica de Bankart con síndrome doloroso subacromialsecundario y signos preoperatorios de dolor subacromial y laxitudmoderada. La medición del DHI fue de grado 0 en 17 casos ó de grado I en13 (tabla I). Los casos con laxitud articular mostraron inicialmente un DHIde grado II; sin embargo este valor se redujo (grado I) al aumentar laabducción del brazo por encima de 70º y realizar la maniobra de puesta entensión del LGHI por rotación externa.

3 – en el grupo C

Dos casos presentaron una leve (grado I) aprensión anterior y 3, un“falso resalte” anterior, pero la anamnesis no recogió ningún síntoma deinestabilidad. La prueba del surco fue solamente positiva de 2 cm en 4casos; de 1 cm, en 19 y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no serealizó un balance de la articulación ni medición del DHI ya que lapatología no dependía directamente de la misma.

XIX

Síntesis de los resultados

Los hombros del grupo B nos permitieron evaluar la presencia de laspruebas de resalte dinámico y la especificidad comparativa de la prueba delsurco en pacientes que, presentando patología de su/s hombro/s, no referíansíntomas de inestabilidad. Los pacientes del grupo C ó “sanos” nospermitieron evaluar la aparición de signos de resalte favorecida únicamentepor efecto de la anestesia.

La recurrencia con síntomas y signos típicos de IM que se dio en trescasos, considerados y tratados (plicatura capsular por artroscopia) comoIUA, nos hizo considerarlos como “falsos negativos” de las pruebas deaprensión inferior y resalte inferior.

En relación con la prueba del DHI medido por artroscopia, el hechoconocido de que la cabeza humeral puede desplazarse normalmente entre 1y 2 cm en cualquier dirección y en conjunción con el resto de los hallazgosde la exploración, solamente los grados II y III de DHI se pudieronconsiderar como claramente patológicos e indicativos de la presencia deuna lesión capsuloligamentosa inferior propia de las formas deinestabilidad multidireccional, especialmente cuando la medición persistíatras la puesta en tensión del LGHIA.

Del análisis estadístico que se realizó de forma comparativa entre lostres grupos se pudieron inferir las siguientes características:

Ø Aprensión anterior. Sensibilidad, 97,97%; especificidad: 91,11%; valorde predicción positivo (V.P.P.), 80,16%; valor de predicción negativo(V.P.N.), 99,19%.(40 ppp)

Ø Aprensión inferior. Sensibilidad, 85,71%; especificidad: 98,17%;V.P.P., 89,55%; V.P.N., 97,40%.

Ø “Sulcus” inferior B.A.. Sensibilidad, 45,71%; especificidad: 55,69%;V.P.P., 25,53%; V.P.N., 75,53%.(41 ppp)

Ø Resalte dinámico anterior B.A.. Sensibilidad, 86,86%; especificidad:97,95%; V.P.P., 92,47%; V.P.N., 96,26%.(42 ppp)

Ø Resalte dinámico inferior B.A.. Sensibilidad, 95,71%; especificidad:95,41%; V.P.P., 81,70%; V.P.N., 99,04%.

Ø Desplazamiento humeral inferior por artroscopia. Sensibilidad, 98,50%;especificidad: 96,20%; V.P.P., 95,65%; V.P.N., 98,70%.(43 ppp)

XX

Resultados de la ligamentoplastiaResultados de la ligamentoplastiaEntre julio de 1991 y julio de 1998 fueron intervenidos 66 pacientes

(67 hombros) que presentaban una inestabilidad multidireccional Lospacientes fueron evaluados según la prueba de Constant97 con unseguimiento de 24 a 84 meses (45 meses de promedio). (44 ppp)

Cuarenta de ellos (59,70 %) obtuvieron un resultado muy bueno condesaparición de los signos de aprensión; sin dolor; sin restriccionessignificativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas.

Veinticuatro pacientes (35,82 %) alcanzaron un buen resultado;presentaron alguna limitación de la movilidad, precisando entre 5 y 15º deantepulsión para conseguir una abducción frontal de 90º, o refirieron algúndolor ocasional; tres casos que presentaron un episodio aislado desubluxación o luxación por traumatismo añadido, realizaron un programaespecífico de potenciación muscular y los signos de aprensión volvieron aser negativos; por ello se consideraron igualmente como buenos resultados.

En 4 pacientes (5,97 %) se reprodujo la inestabilidad por un nuevotraumatismo y una vez transcurridos más de 24 meses desde laintervención; tres de ellos han sido reintervenidos con la misma técnica yhan vuelto a alcanzar un buen resultado; un cuarto fracasó nuevamente traspracticarle una plicatura capsular como la descrita por Neer. (45 ppp)

Complicaciones (46 ppp)

Un caso de infección (absceso) por contaminación en el abordajequirúrgico asilar se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapiaendovenosa.

Tres casos desarrollaron complicaciones de índole neurológica: unapaciente presentó un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia que se tratócon analgésicos y que cedió espontáneamente a los dos meses de laintervención; otros dos casos presentaron atrofia en el territorio del nerviomusculocutáneo que se atribuyó a la utilización de tracción durante el actoquirúrgico y/o a la colocación de separadores; se recuperaron

XXI

completamente precisando programas más prolongados de Rehabilitación.No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular.

No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado dedacron, como se ha referido en alguna otra serie con utilización del mismomaterial,98 posiblemente debido a su trayecto predominantementeextraarticular.

Otros resultados (47 ppp)

Con carácter multicéntrico, tuve la ocasión de presentar una seriemás amplia que incluía los casos de la presente junto con los del Dr.Sánchez en Vitoria y el Dr. Albillos de San Sebastián. En conjunto setrataba de 147 pacientes (148 hombros) con un seguimiento evolutivo entre1 y 6 años, un porcentaje de recidiva del 4,05% (6 pacientes) y en la queotros 6 pacientes (4,05%) presentaron algún episodio aislado desubluxación o luxación.99,100

XXII

Discusión Discusión (exploración de resaltes BA)(exploración de resaltes BA)

Diversos autores han reconocido un mayor riesgo de fracaso tras eltratamiento quirúrgico de los casos con inestabilidad multidireccional portécnicas de Artroscopia.17,19,22,27,36,37,42-44,49-51,96,102-104 Por ello, se establece lanecesidad de distinguirlos de los casos únicamente unidireccionales. (48 ppp)

Neer describió en 1980 las pruebas del surco y de aprensión inferiorcomo parte de la valoración clínica preoperatoria de sus casos intervenidospor I.M.;8 se han hecho escasas publicaciones con su utilización conjunta ysistemática pero el diagnóstico de la inestabilidad en dirección inferior serealiza habitualmente por el carácter positivo de su conocida “prueba delsurco”.4,9,11,20,102,105-109 Sin embargo, la literatura no aporta datos suficientessobre su sensibilidad ni especificidad;4,105,106,110 y su medición se realiza deforma subjetiva en 1, 2 ó 3 +,11 haciéndola poco fiable. (49 ppp)

Análogas conclusiones se pueden deducir de nuestro estudio en el quese comportó también con poca especificidad; fue positiva en múltiples casosque no presentaban inestabilidad pero sí laxitud y también resultó positiva enlos casos con patología importante del manguito rotador. Ofrece, por tanto,una sensibilidad reducida para el diagnóstico de la inestabilidad inferior y, porello, la consideramos sobre todo como una prueba de laxitud inferior o, comohan señalado otros autores,9,22,50,102,108,111-116 de lesión del intervalo rotador;situación ésta que nosotros hemos apreciado cuando – “el sulcus” - sevisualiza en la región anterior del hombro en correspondencia con dichadisposición anatómica.117 Por el contrario, aunque no contamos consuficientes datos estadísticos, hallamos más fiable para el diagnóstico de lainestabilidad inferior la realización del “sulcus” en posición de abducción(45º) y rotación externa de 90º del brazo, como señalan Pagnani y Warren.118

La realización de las pruebas de "re - colocación" (“relocationt test”)nos pareció difícil y de escaso valor para el diagnóstico de la inestabilidadinferior; por ello, abandonamos su realización sistemática. A la luz denuestros resultados, tampoco la exploración mediante los denominados“cajones” descritos por Gerber y Ganz119 resultó ser suficientementeespecífica.

XXIII

Quizá, los factores hasta aquí analizados justifiquen por queencontramos numerosas incongruencias entre los datos de la exploración y loshallazgos patológicos; también podrían explicar alguno de nuestros fracasosal considerar y tratar como I.U.A., casos que, tras el presente estudio,hubiéramos considerado como de tipo multidireccional.

Con estas premisas, centramos el esfuerzo de nuestro trabajo en losúltimos años en mejorar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formasde la inestabilidad glenohumeral. Y, si bien, habíamos encontrado referenciassobre la realización de pruebas de resalte9-11,20,72,73,109,120,121 no existía un claradescripción de la/s misma/s ni una exacta correlación entre los hallazgos de laexploración y los de la patología, especialmente en dirección inferior.

El desarrollo de la prueba de "resalte dinámico inferior bajo anestesia"(RDIBA)68,69 nos permitió la valoración “dinámica” de la I.M. (anteroinferiory/o posteroinferior) con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad. Y,sí bien su detección puede verse en ocasiones enmascarada por los signos delaxitud o presentar algún caso “falso positivo”, mantiene su valor diagnósticocombinada con el resto de la exploración, especialmente con las pruebas deaprensión y con la de resalte anterior que también mostraron un altoporcentaje de sensibilidad y especificidad. (50 ppp)

Hemos de añadir que, en las referencias bibliográficas halladas sobre larealización de pruebas de tipo “resalte”, la exploración del paciente se realizade forma sistemática bien, en consulta, sentado o en decúbito supino, bien,B.A., en decúbito supino. (vídeo 15) Nuestra experiencia demuestra, porcontra, que la exploración es más eficaz cuando se practica con el paciente endecúbito lateral; 68,69 así, los “falsos resultados negativos” que obtuvimos enlas pruebas de resalte anterior y/o inferior correspondieron a los dos primerosaños de nuestro estudio en que realizábamos la exploración en decúbitosupino únicamente.

Hemos constatado también que la exploración del paciente bajoanestesia nos permite reflejar de forma más exacta los patrones de lainestabilidad ya que, como otros autores,5,79,110,122,123 hemos encontrado unagran variabilidad de un explorador a otro en la consideración de las diferentespruebas realizadas en consulta.

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Discusión Discusión (exploración del DHI por Artroscopia)(exploración del DHI por Artroscopia)

El desarrollo de la prueba de medición del DHI nos ha permitidovalorar las lesiones quirúrgicas de avulsión capsulolabral que afectan alcuadrante inferior de la glena y distinguir los casos de carácter bi omultidireccional que asociaban una insuficiencia capsuloligamentosa inferior.Algunos autores han constatado que la presencia de tal desplazamientoinferior de la cabeza humeral es indicativo de una lesión de predominiocapsular,20,35,98 bien por laxitud inherente o bien por deformidad plásticacapsular adquirida.16,19,55-58,104,124,125 Sin embargo, la reproducción de estedesplazamiento en condiciones de inestabilidad no estaba descrita así comotampoco sus valores de sensibilidad, especificidad. Nuestro trabajo haconsistido, por tanto, en conseguir estos objetivos. (51 ppp)

Al enjuiciar la realización de la prueba se podría argumentar, como seha hecho sobre el denominado “drive-through sign,104,126 que el efecto depunción articular que supone la artroscopia alteraría la presión articularnegativa y con ello alteraría dicha medición hasta en 0,5 cm;19,105,110 sinembargo, para eludir dicho efecto, hemos dado validez solamente a los casosen los que hemos hallado una elevada correlación entre los hallazgos de laexploración de los signos de inestabilidad y la medición obtenida. (52 ppp)

También se podría argumentar en su contra por la traslación de 1 a 2cm que puede realizar la cabeza humeral en situación de normalidad;78 sinembargo, el desplazamiento inferior máximo descrito es solamente de 25mm.3 No obstante, hemos pretendido evitar este efecto considerandoúnicamente como claramente positivos los grados II y III y, especialmente, supersistencia tras poner en tensión las estructuras capsuloligamentosassuperiores e inferiores mediante abducción (60-70º) y rotaciónexterna.3,19,79,103 También por ello mismo hemos desestimado realizar lamedición del desplazamiento considerando el centro geométrico de la glenacomo punto de partida y, en su lugar, hemos medido únicamente eldesplazamiento a partir del borde inferior de la misma. Hemos comprobadoasí mismo en el grupo de DSA que, en los casos que presentaban un DHI>2

XXV

cm por laxitud inherente, este valor disminuía al realizar dicha maniobra depuesta en tensión.

La obtención de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la decisiónde asociar, a la intervención seleccionada de reconstrucción, una plicaturacapsular según las técnicas quirúrgicas conocidas o las más actuales deartroscopia. Se podrá conseguir también, mediante las diferentes técnicas deartroscopia propuestas, la reducción del volumen capsular deseada de unaforma más objetiva. Sin embargo, ello no resta incertidumbre a la reducciónobtenida por medios térmicos en los que no conocemos aún con precisión elgrado y profundidad de las alteraciones tisulares producidas.127-134

Personalmente, aconsejamos un resultado en el que la medición delDHI obtenido en rotación externa al concluir la intervención sea inferior a 1cm, tanto en dirección inferior como antero-inferior.68,77 (53 ppp) (vídeo 14)

Pese a todo ello, recientes estudios de carácter biomecánico por“estereofotogrametría” han permitido realizar estudios quinemáticos en lostres planos del espacio y establecer grados de translación del centro de lasuperficie articular de la cabeza humeral de tan sólo 3 a 4 mm en situaciónnormal.135 Estos trabajos conllevarían el poder plantear mayores reduccionesdel volumen capsular en relación a la citada “inferior a 1 cm” y a considerar,así mismo como patológico, el grado I en conjunción con el resto de los datosde la exploración.

Es una premisa estadística conocida el hecho de que para poderestablecer la validez de cualquier procedimiento, se deba contar con unparámetro estándar de absoluta certeza.10 Esta constatación tan simpleconstituye, sin embargo, un obstáculo importante a la hora de establecer lavalidez (especificidad, sensibilidad) de las distintas pruebas diagnósticas que,realizadas sobre el hombro, pretenden mostrarnos su patologíamultidireccional o la ausencia de tal carácter. Nuestros resultados demuestranque si bien el desplazamiento de la cabeza humeral no es de por sí relevante,20

sí lo es la persistencia del mismo tras poner en tensión los ligamentoscoracohumeral y glenohumeral inferior.

No hemos podido, sin embargo, confirmar el carácter progresivo de laslesiones, como describen algunos autores.136,137 Más bien la inestabilidad

XXVI

multidireccional respondería a diversas lesiones anatómicas cuyaconsecuencia final sería dicha deformidad capsular.

Consideramos, a modo de conclusión, que el mejor diagnóstico de lainestabilidad se establece por la concordancia de la anamnesis con las pruebasde aprensión y de resalte bajo anestesia junto a la constatación de unadeformidad plástica capsular, inherente o adquirida,138 mediante la pruebadescrita de DHI.

XXVII

Discusión Discusión (plastia de refuerzo capsular - inestabilidad(plastia de refuerzo capsular - inestabilidadmultidireccional)multidireccional)

La utilización de la técnica diseñada por el Dr. Mikel Sánchez nos hapermitido afrontar el tratamiento de cuadros de inestabilidad compleja(hiperlaxitud multidireccional, epilepsia, rescate de diferentes técnicas...) conla sencillez y menor grado de morbilidad propios de las técnicas de Cirugíapor Artroscopia.62,63

Revisión de la literatura

El tratamiento de los pacientes con cuadros de inestabilidad de caráctermultidireccional presenta una problemática reflejada en que buena parte delos trabajos publicados sobre este tipo de patología;8,28,120,139-141 y así, aúnconsiderando sus resultados como buenos, no consiguen reducir su porcentajede fallos al obtenido en las series con casos unidireccionales (3- 4%).(54 ppp)

Los resultados de la plicatura capsular abierta y descrita por Neer yFoster son bien conocidos;8 de sus resultados preliminares (17 de los 40hombros intervenidos fueron seguidos por un período superior a 2 años)solamente un caso presentó recidiva y uno más, persistencia de la aprensión.En una serie de 48 hombros de Altchek (1991), 4 (9,50%) de los 42 revisadospresentaron recurrencia de la inestabilidad y tres de ellos hubieron de serreintervenidos; en su intervención, Altchek utiliza una modificación en “T” dela plicatura descrita por Neer.120 Hawkins (1991) reporta una serie con peoresresultados sobre 31 pacientes con un índice de fracaso del 39% (12 casos).142

Cooper y Brems (1992) revisan una serie de 43 hombros intervenidosigualmente con la técnica de Neer; refieren una recurrencia de la inestabilidaden 4 casos (9,30%) y una persistencia de episodios de aprensión en 9 casosmás.143 Bigliani (1993) reporta una serie de 34 pacientes con inestabilidad yplicatura capsular anteroinferior y un 91% de buenos resultados junto a 15pacientes con inestabilidad y plicatura capsular posteroinferior con un 100%de buenos resultados.144 Yamaguchi y Flatow reportan una serie de 75 atletastratados con la técnica de Neer con recidiva en 2 casos (2,7%) y con episodiosaislados de aprensión en 7 más (9,3%).145(55 ppp)

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No existen aún estudios suficientemente amplios y contrastados comopara establecer comparaciones válidas sobre las plicaturas capsularesrealizadas por artroscopia; así Duncan y Savoie publicaron en 1993 una seriede 10 pacientes con un seguimiento de 1 a 3 años.139 Tauro y Carter, (1994)una pequeña serie inicial de 4 pacientes con seguimiento inferior a 2 años;146

aunque Tauro publica posteriormente (1999) una serie de 31 pacientes conseguimiento de 2 a 5 años realizando su técnica de “imbricación” inferior y un9,7% de recidiva;147 fracaso que reduce a un 6,9% en una publicaciónposterior en la que la serie ha aumentado a 34 casos con el mismoseguimiento de 2 a 5 años.148 McIntyre y Caspari describen en 1997 una seriede 19 pacientes con IMD tratados mediante una doble plicatura capsularanterior y posterior con un seguimiento entre 2 y 5 años y un 5,25% defracaso.4 (56 ppp)

Sobre la base de trabajos clínicos conocidos8,113,114 y de diversosestudios anatómicos,57,99,113-116,149-153 se da cada vez más significación alimportante papel que las estructuras del intervalo rotador desarrollan en laprevención de la inestabilidad inferior y posterior, avalando el concepto,establecido por Warren154 y desarrollado por otros autores,106,126,153,155-159 delas lesiones en círculo. (vídeos 16, 17) De esta forma surgen técnicas deplicatura del intervalo rotador como la descrita mediante artroscopia porTreacy y Field,12 que reflejan en su trabajo una serie inicial de 50 pacientescon resultados prometedores. Su técnica es posteriormente modificada porGartsman.13 Van Der Reis y Wolf publican una reciente serie de 24 pacientescon un seguimiento de dos años y un único caso de subluxaciónpostoperatoria en los que asocian a una reconstrucción anterior un cierre delintervalo rotador.160 Pero los demás trabajos publicados con cierre delintervalo de los rotadores lo son por técnica abierta como la reciente seriepublicada por Wirth161 mediante imbricación capsular antero-inferior junto aplicatura del intervalo rotador para el tratamiento de inestabilidad posteriorasociada a hiperlaxitud multidireccional y otras anteriores de Rockwood,82

Altchek66 y el propio Field.111 Sin embargo, dicha lesión del intervalo de losrotadores parece constituir solamente una parte del problema a resolverdebiéndose asociar su reparación a la de la propia lesión capsulolabralanteroinferior.96,160 (57 ppp)

En esta línea de tratamiento se puede encuadrar la serie de 47pacientes que, afectados por inestabilidad multidireccional, publica muy

XXIX

recientemente Gartsman,162 realizando por artroscopia una reinserción conanclajes óseos y asociando, según demanda de cada caso, una reparación delintervalo de los rotadores según la técnica descrita previamente por élmismo.13 Obtiene, de esta forma, un 94% de buenos y excelentes resultadoscon un único caso de recidiva de la inestabilidad en un seguimiento entre 2 y5 años.

Por último, nos referiremos a la técnica de refuerzo capsular anteriordiseñada por Caspari y que se realiza mediante fascia lata liofilizada y cirugíapor artroscopia. A su importante complejidad técnica deben añadirse losmalos resultados iniciales obtenidos con un índice de recidiva en torno a un20%.33,80,81 Sirve, sin embargo, de preámbulo a la técnica de refuerzo anteriordesarrollada por el Dr. M.Sánchez.

De forma muy reciente, se están desarrollando otras tentativas derefuerzo capsular anterior; así Yoneda refuerza una técnica de suturatransglenoidea mediante un tope de silastic, presentando una serie (1996)constituida por 28 pacientes con un índice de fracaso a dos años del 14%;95

tres años después, presenta una nueva serie en la que, a la suturatransglenoidea, asocia una plastia de refuerzo realizada con parte del tendónsubescapular; con ningún fracaso, se trata sin embargo de una corta serie de10 pacientes con un seguimiento de 26 meses.163 Lazarus y Harryman, porcirugía abierta, utilizan una modificación de la ligamentoplastia de refuerzoanterior descrita en 1948 por Gallie y Le Mesurier83 para el tratamiento decasos con múltiples fracasos de cirugías previas e insuficiencia capsular;refieren una serie de 25 pacientes con un 70% de buenos resultados.164 Porúltimo, y aunque aún no ha publicado sus resultados, el Dr. Boileau nospresentó recientemente una técnica de refuerzo anterior realizada porartroscopia; en ella transpone el tendón conjunto con una pastilla ósea decoracoides, estabilizándola en la glena anterior mediante un tornillointerdiferencial biorreabsorbible, como sí de una adaptación de la clásicatécnica de Bristow-Latarjet a la artroscopia se tratara.165

XXX

Discusión

Neer definió la inestabilidad multidireccional como la que presenta unalaxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso inferior asociada alesiones traumáticas del mismo y de localización anterior, posterior o ambas,condicionando sintomatología en más de una dirección.

Constatamos, como han hecho otros autores,54,166-168 que existen formasintermedias de inestabilidad entre las definidas como T.U.B.S. (Traumatic,Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I. (Atraumatic,Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift).6 Así, lapresencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemáticamenteencuadrar un caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos deexploración y los hallazgos patológicos nos indican la presencia de laxitudinherente. De igual modo, algunos casos de comienzo traumático sin laxitudinherente pueden presentar un carácter multidireccional en relación con elprolongado desarrollo del cuadro. No hemos hallado auténticasinestabilidades multidireccionales combinadas (anterior, inferior y posterior oanterior y posterior) pero sí inestabilidades anteroinferiores que asociaban uncomponente de laxitud en dirección posterior, encontrando muy acertada ladefinición hecha por Walch de formas de inestabilidad antero-inferior conhiperlaxitud multidireccional asociada.141

Hemos encontrado una gran correlación entre la forma de presentaciónclínica, su severidad y el tipo de alteración anatómica: frente a las formaspuramente traumáticas y de pocos episodios, caracterizadas habitualmente porla presencia de lesión de tipo Bankart y de lesión osteocartilaginosa de Hill -Sachs de diámetro superior a 2 cm, hallamos en los casos de caráctermultidireccional un predominio de lesiones cuyo rango diferencial patológicoes la presencia de una redundancia o insuficiencia del complejocapsuloligamentoso inferior, lesión condral de menor diámetro o ausente; y,en general, lesiones articulares importantes en los cuadros de larga evolucióncon importante número de episodios.

En relación con dos de las principales objeciones que los diversosautores que han analizado la técnica de refuerzo capsular con fascia lata ybajo control de Artroscopia diseñada por Caspari:22,169 posibilidad de lesióndel territorio del nervio supraescapular e importante complejidad técnica, se

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señala que dicho riesgo de lesión del supraescapular está minimizado en éstacon el empleo de un arco - guía, como se ha sugerido,37 que permiteseleccionar de forma precisa el abordaje posterior desde donde se realiza eltúnel y eludir dicho territorio. Igualmente, la utilización del mencionado arco- guía la ha simplificado significativamente junto con otros factores: elalojamiento de la plastia en un cilindro metálico; la necesidad de realizar untúnel óseo de solamente 4,34 mm frente a los 10 necesarios para el refuerzocapsular con fascia lata y la sustitución del tope posterior, de tipo anudado,por uno de tipo metálico.80 También el anclaje humeral se ha simplificadomejorando su resistencia mediante el empleo del sistema de grapa “fast-lok”.(58 ppp)

Con un balance de recidiva en nuestra serie de cuatro pacientes (5,97%) y tres más (4,47 %), que presentaron un episodio aislado de subluxación oluxación pensamos que esta nueva técnica amplia las perspectivas deltratamiento por Cirugía Artroscópica de la inestabilidad anterior del hombro,especialmente en los casos más complejos de laxitud y de rescate sin alterar laanatomía ni cerrar posibilidades a otras técnicas. Recupera además un criteriode actuar frente a los mismos abandonado por sus poco alentadores resultadosy permite la realización de gestos asociados.170 (59 ppp)

El futuro de la luxación recidivante multidireccional parece ligado a unmejor conocimiento de esta condición171 mediante el desarrollo de pruebasmás significativas de exploración así como, quizá, a un acercamiento a fasesmás tempranas de la evolución59,61,172,173 y al progreso de las técnicas detratamiento.174 Ello permitiría unos resultados más fiables con los métodos ytécnicas de artroscopia en situaciones en las que la desestructuración y ladeformidad de las estructuras no se encuentre tan avanzada. (60 ppp)

XXXII

Casos particularesCasos particularesPermitiéndome una nueva licencia, quiero agrupar en este capítulo, a

modo de miscelánea, determinados grupos de casos que, con ciertascaracterísticas significativas, nos han supuesto algunos "quebraderos decabeza".

Inestabilidad multidireccional con presentación traumática

Dentro de este apartado hemos analizado los tres casos mencionadosen el apartado de "exploración de resaltes" como falsos "resultadonegativo". Tras la revisión de los datos que obraban en nuestro poder,llegamos a la conclusión de que se trataba de pacientes en los que lainestabilidad fue desencadenada de forma traumática y produjo una lesióntípica de Bankart, pero que presentaban una laxitud multidireccionalinherente y asintomática, tal como define en su tipo II la clasificación deinestabilidad multidireccional de Pagnani y Warren.118 Por tanto, fueron“erróneamente” diagnosticados como unidireccionales en la exploraciónprevia a la primera intervención.

Una valoración más detallada de los signos de laxitud poliarticular yde hipermovilidad de ambos hombros, nos permitió evitar este tipo de"error diagnóstico" en diecisiete casos más de nuestra serie.

Ello nos permite también asegurar, como ya han hecho otrosautores,4,8,10,171 que se dan más casos de IM de los que inicialmentepudiéramos sospechar.

Así, en la anamnesis de estos hombros sí bien el primer episodio esde tipo traumático, referirán otros episodios posteriores de subluxación oluxación con autorreducción o reducción espontánea; la presencia de signosde laxitud poliarticular y de hipermovilidad de ambos hombros serán, portanto, los factores que nos harán sospechar que podemos hallamos ante unode estos casos.68,69,171

Inestabilidad con presentación de subluxación traumática sin luxaciónprevia

En estos casos se produce únicamente una subluxación, que norequiere por tanto reducción y cuya consecuencia inmediata es que elpaciente experimenta un grado de dolor y limitación que no considera

XXXIII

inicialmente en su importancia real, retrasando por ello la demanda deatención y sin necesidad de solicitar atención urgente. Corresponderían altipo II de la clasificación descrita por Burkhead y Rockwood175 y, comotodos los casos en los que predominan los episodios de subluxación, cursancon una clínica insidiosa;20,79,168,176 frecuentemente, se confunden concuadros de dolor cervical o de carácter subacromial como uno de nuestroscasos, ya comentado.109,168,171

Como se produce la circunstancia de que este tipo de inestabilidadmultidireccional puede verse en todo tipo de pacientes (deportistas,trabajadores manuales, sedentarios), en ambos sexos y en todos los gruposde edad,168,171 nuestro error diagnóstico nos puede inducir a considerarcomo “rentistas” a pacientes que, presentando esta patología, han sufridoaccidentes de circulación o de carácter laboral en los cuales la intensidaddel traumatismo inicial fue insuficiente para producir una luxacióncompleta; la inestabilidad la produjo un mecanismo de golpe anterior oincluso el paciente no reconoce la sensación descrita de “salir - entrar”(grupo II de la clasificación de Rowe y Zarins).79 Análogas característicasclínicas presenta un determinado grupo de pacientes en los que eldenominador común es su actividad deportiva; no refieren antecedentetraumático y presentan un cuadro doloroso referido a los tendones delmanguito rotador siendo la patología una inestabilidad secundaria a micro -traumatismos de repetición.177 Siendo característico de los jugadores debéisbol americano, hemos tenido ocasión de tratar esta patología enjugadores de balonmano y de hockey. También es una característica comúnde estos casos su mala respuesta al tratamiento de Rehabilitación.79,178

La presencia en el estudio de Resonancia de pequeñas lesiones detipo Hill-Sachs o de alteraciones de la señal del rodete glenoideo nos podríahacer sospechar de estos casos. Recientemente, Zaslav describe una nuevaprueba diagnóstica con el objetivo de diferenciar estos cuadros dolorososcon inestabilidad subyacente de los verdaderos cuadros dolorosos de“impingement” subacromial.179 Sin embargo, será probablemente laartroscopia la que nos confirme el verdadero diagnóstico de estos sutilescasos.20,75,123 Su tratamiento será, como se ha recomendado, el de lainestabilidad,8,20 estando, sin embargo, contraindicada (o no indicada) larealización de una sección del ligamento coracoacromial como parte de unprocedimiento de descompresión subacromial.180,181

Fracasos tras cirugía previa

En los casos complejos de difícil valoración, como puede tratarse deaquellos que han sido previamente intervenidos o en los que la exploración

XXXIV

no es suficientemente relevante, aconsejamos completarla buscando laobtención de los resaltes con control del intensificador deimágenes.71,75,76,171,182,183

Así mismo, la valoración del DHI nos confirmará la presencia delaxitud capsular residual y, como señalan diversos autores, el fracaso en laestabilización del componente antero-inferior o inferior.48,183-195

Lesión “pequeño Bankart”

Quiero por último aludir a esta lesión a la que se refieren variosautores. Existe controversia entre ellos a la hora de establecer su carácterpronóstico: mientras Savoie obtiene buenos resultados en su tratamientomediante su reinserción simple,13,168 el resto de los autores señalan estapequeña desinserción capsulolabral (entre las 3 y 4 h) como un factor deriesgo,35,36,46 ya que suele presentarse en los casos de inestabilidadmultidireccional con presentación traumática a los que aludíamos alprincipio de esta sección y, que con frecuencia, presentan una laxitudmultidireccional inherente y asintomática o alteraciones de la insercióncapsular o de la diferenciación de los ligamentos glenohumerales.153,171,196,197 El propio Savoie describe esta lesión como una desinserciónaislada del ligamento glenohumeral medio producida por un mecanismo dehiperextensión súbita con el brazo en rotación neutra y abducción de 45 a90º, o bien por microtraumatismo de repetición en actividades laborales odeportivas de “brazo armado” por encima de la cabeza.168 En su serie, yacomentada, sus excelentes resultados podrían deberse a la ausencia designos de laxitud asociados.

Nuestra experiencia con esta lesión ha sido también desafortunada.Intervinimos tres de tales casos; se les practicó una reinserción por puntostransglenoideos y los tres presentaron una recidiva de la inestabilidad encortos períodos de tiempo. Durante la reintervención de los mismos,encontramos amplios recesos capsulares anteroinferiores mientras que lareinserción del labrum había permanecido indemne, como demuestran lassecuencias de esta antigua película que os presento. (vídeo 18) En los trescasos se demostraron signos de laxitud de ambos hombros y de laxitudpoliarticular.

XXXV

Preguntas formuladasPreguntas formuladas

Este último apartado constituye fundamentalmente una invitación, comoos señalaba en la presentación de este trabajo. Confío, por ello, que convuestra colaboración en forma de nuevas preguntas y aportaciones personalespodamos ir ampliando y actualizando los conceptos de diagnóstico ytratamiento de la inestabilidad de la articulación glenohumeral.

Os traslado, a modo de ejemplo, alguna de las preguntas que me han idoplanteado, sobre los trabajos que integran el presente, en diferentes foros dediscusión.

Aprovecho también la ocasión para pediros disculpas por las posibleslagunas u omisiones que en que haya podido incurrir en la edición del presentetrabajo, sabiendo de antemano que comprendéis que iniciar una serie (Temasde Actualización) no es fácil al carecer de referencias previas.

XXXVI

Pregunta: La anamnesis y las pruebas de aprensión inferior y de resaltedinámico inferior, constituyen un diagnóstico clínico. La presencia de lesionescapsulolabrales del cuadrante inferior de la glena sera la confirmación de esediagnóstico. Pero se trata de un diagnóstico quirúrgico de confirmación, no desospecha.

• Se modifica la redacción de este apartado, adaptándolo a estasugerencia (XXVI 5-9).

Pregunta: En la introducción hace un resumen de técnicas artroscópicasutilizadas para inestabilidad anterior, pero no mencionan aquellas específicaspara la inestabilidad multidireccional (plicatura capsular anterior y posterior,cierre del intervalo rotador, etc.).

• Se ha realizado dicha mención (con inclusión de nuevas citasbibliográficas) aunque las publicaciones sobre dichas técnicasestán realizadas por los mismos grupos de trabajo; no están portanto aceptadas aún ampliamente y son de muy recienteaparición en relación con la redacción inicial del presentetrabajo.

Pregunta: En material y métodos no se explica la procedencia de lospacientes ni el tratamiento que habrían seguido previamente a la cirugía. Haymuchos casos de inestabilidad multidireccional en cinco años, lo cual hacepensar que también se incluyan inestabilidades anteriores.

• Se han introducido varias modificaciones en los apartados detítulo, método y conclusiones: hemos modificado el título(Atraumático en lugar de A.M.B.R.I.); pareciéndonos máspreciso y adaptado a las conclusiones resultantes del análisisestadístico de nuestros casos. También se ha citado en elapartado de Discusión: “…no todos los casos en los que no es posibleestablecer un antecedente traumático presentan necesariamenteinestabilidad multidireccional. De la misma forma que la presencia de untraumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar elcaso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos deexploración y los hallazgos patológicos nos indican lo contrario.Encontramos muy acertada la definición de formas de inestabilidadantero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. No hemos

XXXVII

hallado, por el contrario, auténticas inestabilidades multidireccionales(anterior, inferior y posterior o anterior y posterior)”.

En relación con el nº de casos recogidos, se ha destacado que elestudio tiene un carácter multicéntrico registrando los casoshabidos durante cinco años en tres Hospitales de carácter terciariocon tradición en el tratamiento de estas patologías.

Pregunta: Ustedes critican las series con seguimiento corto, y sinembargo, incluyen pacientes con tiempos de evolución de un año, por lo quelos resultados del trabajo son de dudoso valor.

• Se ha suprimido dicha crítica para evitar confusiones, peroseguimos pensando que las series cuyo evolutivo se encuadraentre 2 y 4 años son de poco valor especialmente cuando no seencuentran referencias posteriores a las mismas. Por otraparte hemos constatado que las recidivas de nuestros casos seprodujeron por debajo de los doce meses cuando existíanerrores en la ejecución de la técnica y que, sin embargo, elintervalo era habitualmente superior o muy superior a los 24meses cuando se trataba de recidivas por nuevo traumatismoañadido. Por ello habíamos otorgado valor a los casos quehabían superado la revisión a los doce meses y no estamoscompletamente de acuerdo con la opinión expresada por Vds.en este apartado. No obstante, dado el tiempo transcurridodesde la primera redacción de este trabajo, 52 de los 56 casosreferidos entonces ya han superado el control evolutivo a 24meses y ello nos ha permitido ajustar el seguimiento entre 2 y7 años.

Pregunta: En el último párrafo de los resultados comentan que laevaluación se hace a partir de la fecha de reintervención. Para ser estrictos,estos pacientes debían incluirse entre las complicaciones de la técnica.

• Estaban referidos en la valoración de complicaciones. Hemossido, sin embargo, más estrictos y hemos destacado en párrafoaparte las Complicaciones así como citado estos casos en elResumen inicial.

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Pregunta: En la discusión se comentan diferentes aspectos que nofiguran en el resto del trabajo y por tanto no tienen valor:

a) Se hace una correlación entre pacientes traumáticos y atraumáticos cuando el trabajoplantea el tratamiento de la inestabilidad multidireccional.

• El trabajo plantea el tratamiento de la inestabilidad en los casosatraumáticos, que son frecuentemente, pero no siempre, decarácter multidireccional.

b) Se concluye que la técnica es útil en la inestabilidad anterior cuando el trabajo habla deinestabilidad multidireccional.

• El trabajo habla de inestabilidad de carácter atraumático ycasos complejos con el hallazgo común de lesiones diferentes ala típica de Bankart y por tanto no susceptibles de realizar unaplicatura capsular por técnica transglenoidea (tipo Morgan oCaspari). Se ha destacado este aspecto.

c) Postulan que el mecanismo de acción del Dacron es el mismo que el LGHI, llegándosea recuperar la propiocepción, sin que todo ello haya sido estudiado en el trabajo.

• Se trata evidentemente de un postulado sobre el que aún noestamos en situación de ofrecer resultados concluyentes. Porotro lado el mecanismo de acción fue referido en el trabajooriginal del Dr. Sánchez, que se cita.

d) No se hace ningún comentario del tratamiento rehabilitador, que es la primeraindicación en estos pacientes, y que a lo mejor hubieran conseguido idénticosresultados.

• Se ha introducido la correspondiente referencia al tratamientorehabilitador ya que todos los casos lo habían realizadopreviamente sin resolver su inestabilidad.

Pregunta: Why not specify degrees of external rotation?(D.H.I.)

• La maniobra de poner en tensión el ligamento glenohumeralinferior por rotación externa del brazo bajo control deartroscopia fue descrita por el Dr. R. B. Caspari. Es por tantouna maniobra conocida, entendiéndose que el grado de rotación

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externa que se realiza es la necesario en cada caso paratensionar dicho ligamento.

Pregunta: How do you quantitate the amount of inferior translationbased on a shoulder with both a Bankart lesion and capsular redundancy.

• El objetivo de nuestro estudio es cuantificar el componenteinferior de la inestabilidad, más difícil de establecer y máscomprometido de reparar. En aquellos casos en que se deseecuantificar también el componente anterior o anteroinferior,aconsejamos realizar la medición intruduciendo el medidordesde el portal posterior y la visualización desde uno de losportales anteriores, como se cita en el texto. En el casopropuesto, aconsejaríamos que, una vez completada laintervención mediante las técnicas de artroscopia másconocidas por cada cirujano, el desplazamiento de la cabezahumeral fuera inferior a 1 cm, tanto en dirección anterior comoinferior.

Pregunta: Based on your observations, how do you determine theindications for closure of the rotator interval for inferior instability.

• No es objetivo de nuestro trabajo establecer indicaciones sobrela técnica más adecuada a realizar. El cirujano seleccionará encada caso la técnica adecuada. Nuestra medición pretendeúnicamente auxiliar la toma de decisiones y valorar el resultadofinal. No obstante hemos añadido dicha técnica a laenumeración de posibles técnicas a realizar en estos casos. Enel caso propuesto, aconsejaríamos realizar tal cierre delintervalo sí existe una clara lesión de dicho intervalo, pero no deforma aislada sino asociada a reinserción del Bankart yreducción capsular inferior.

Pregunta: Convulsive episodes generally cause posterior instability.Comment on why you think these episodes in your experience cause anterior,inferior instability.

• Nuestros 6 casos asociados a epilepsia lo son principalmente ensu origen, pero tras el oportuno trtamiento medicamentoso yestabilización de su patología, predominan en ellos otros

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factores que podrían explicar la inestabilidad anterior, como sonla actividad deportiva y la hiperlaxitud poliarticular que tambiéndiagnosticamos en ellos.

Pregunta: ¿Realizan ustedes sistemáticamente la intervención deligamentoplastia de refuerzo capsular anterior?.

• La realizamos fundamentalmente en los casos complejos, queconstituyen hasta el presente la mayor parte de nuestracasuística. Sin embargo, realizamos también técnicas dereinserción mediante sutura transglenoidea o, másrecientemente, mediante anclajes en casos seleccionados comono complejos. Así mismo seguimos realizando por cirugía a cieloabierto las inestabilidades posteriores y algún caso de fracasode otras técnicas.

rcuellar@euskalnet.net

San Sebastián, 22 de abril de 2001

I

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Ø Preámbulo

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1. Exploración de resaltes (00:41). Hombro derecho en decúbito lateral; 33 años, varón;luxación traumática seguida de subluxaciones. Resalte anterior (1/3); resalte inferior(1/3); resalte posterior (0/3).

2. Desplazamiento humeral inferior (00:15). Hombro izquierdo; visualización posterior.DHI (2/3) valorado por apreciación.

3. Exploración de resaltes (00:38). Hombro izquierdo en decúbito lateral; 28 años, varón;subluxación recidivante. Resalte anterior (2/3); resalte inferior (2/3); resalte posterior(0/3).

4. Exploración de resalte inferior (00:15). Hombro derecho en decúbito lateral. Resalteinferior (3/3).

5. Exploración de resalte anterior tras cirugía previa (00:20). Hombro derecho en decúbitolateral. Dudoso resalte anterior. Varón de 26 años intervenido previamente: 1ºreinserción capsular mediante anclajes; 2º técnica de Bristow-Latarjet; fracaso de laestabilización antero-inferior, confirmada por la exploración bajo control radioscópicomostrada en la diapositiva nº 19 de la ppp.

6. Exploración de resalte inferior tras cirugía previa (00:10) corespondiente al mismohombro derecho del caso referido en el anterior apartado. Dudoso resalte inferior.

7. Desplazamiento humeral inferior (00:19). Hombro derecho; visualización posterior.DHI (2/3) valorado por apreciación en paciente de 55 años con recidiva de inestabilidadinferior tras plicatura capsular tipo Neer.

8. Desplazamiento humeral inferior (00:23). Hombro derecho; visualización posterior.DHI (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje superior trans-subacromial.

9. Desplazamiento humeral inferior (00:17). Mismo hombro derecho; visualizaciónposterior. DHI (1/3) valorado por apreciación.

10. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Hombro derecho; visualización anterior.DHA (1/3) valorado por medidor introducido a través del abordaje posterior.

11. Desplazamiento humeral anterior (00:15). Mismo hombro derecho; visualizaciónanterior. DHA (1/3) valorado por por apreciación.

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12. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:45 cedido por él mismo).Tiempo intra-articular: inserción del brazo articular en el punto seleccionado; insercióndel arco guía; inserción del brazo extra-articular en el punto seleccionado de la zona deseguridad; labrado de túnel escapular e inserción del ligamento embutido en su fundametálica; compresión del tope contra la entrada posterior del túnel en el cuello de laescápula.

13. Técnica quirúrgica del Dr. Mikel Sánchez (vídeo de 01:31 cedido por él mismo).Tiempo extra-articular: realización del abordaje asilar en el borde inferior del pectoralmayor; identificación de las ramas arteriales del arco circunflejo anterior; recuperación,por disección submuscular, del ligamento que se haya esteriorizado en el abordajeanterior de artroscopia; preparación del anclaje con grapa “fast-lok” e inserción de lamisma.

14. Desplazamiento humeral inferior tras intervención (00:26). Hombro derecho;visualización posterior. DHI (< 0) valorado por apreciación en paciente de 25 años trasreducción térmica del volumen capsular y ligamento de refuerzo tipo Leeds-Sánchez.

15. Exploración de resaltes (00:05). Hombro izquierdo en decúbito supino del casoexplorado en decúbito lateral en el vídeo 3; 28 años. Resalte anterior (1/3); resalteinferior (0/3); resalte posterior (0/3). La exploración obtenida en decúbito supinocontrasta claramente con la obtenida en decúbito lateral.

16. Dehiescencia del intervalo rotador (00:13). Hombro izquierdo afecto de inestabilidadmultidireccional (resalte anterior, 2; resalte inferior, 2; laxitud posterior sin resalte).

17. Análogos hallazgos de dehiescencia del intervalo rotador (00:09) en otro hombroizquierdo afecto igualmente de inestabilidad multidireccional con resaltes anterior einferior, 2 y laxitud posterior sin resalte.

18. Fracaso de reinserción capsular con puntos transglenoideos (00:16). Hombro derecho;visualización anterior. Se aprecia amplio receso capsular anterior, permaneciendoreinsertado el rodete glenoideo.