Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del Segmento ST

Pablo A. Cubillos

Infarto Agudo al Miocardio: Mecanismos

1- Trombosis sobre placa de Ateroma en Art. Coronaria ( “Accidente de placa”)

2- Disección y Hemorragia en zona de placa ateromatosa

3- Espasmo Coronario prolongado 4- Embolía Coronaria

Diagnóstico de IAM

1- Clínica : Angor ( + de 30 min, c/ síntomas adrenérgicos) (15% asintomáticos)

2-ECG: SDST 2 derivaciones de igual cara SDST= Injuria; Q patologica = necrosis; T (-) = Isquemia. 3- Enzimas cardíacas elevadas. Con 2 de 3 : hago diagnóstico.

Enzimas Cardíacas

Valores normales: CK total = 30- 125 CK- MB = 1- 16 U . Se estandariza que el %CK-MB es seguro si es menos de 10

%. Tomarlas seriadas: Ingreso, 8 horas, 16 horas. Troponina: Al Ingreso, a las 12 y a las 24 horas.

Diagnósticos Diferenciales

MUY AMPLIO Angina Inestable Disección Aórtica TEP masivo Espasmo Esofágico Sd de Tietze Herpes Zóster Trastorno de Somatización Neumotórax Perforación de Víscera hueca (ulcera) Colecistitis Pancreatitis

Enfrentamiento Inicial: Evidencia Clase I

1- Administrar O2 , via venosa, ECG con monitorización en todos los pacientes con sospecha de dolor torácico isquémico

2- Un ECG debe ser obtenido e interpretado dentro de los 10 min iniciales de la llegada del paciente al SU.

SE DEBE YA CONSIDERAR LA TROMBOLISIS EN: 1- SDST (mayor a 0,1 mV en 2 o + derivaciones de = cara),

tiempo de inicio del dolor – de 12 horas, edad < 75 años 2- Bloqueo completo de rama izquierda (tb. Derecha) con

cuadro sugerente, porque enmascara el SDST.

Manejo IAM

1- Aspirina : 160 a 325 mg (Ecotrim), dosis mantención = 75-160 mg /día

2- Nitroglicerina ev: 10 u /min =

SF 500 cc + 50 mg Nitroglicerina a 3ml / hr ( si es necesario, combinar con morfina u opiáceos)

3- Beta Bloqueadores : Atenolol ev 5 mg con intervalos de 2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de 70, continuando con Atenolol vo 50 a 100 mg/ d

4- Oxigenoterapia : 2 a 4 L /min por bigotera, (por la hipoxemia relativa). No más porque aumenta la P/A y la RVS.

Manejo IAM

5- Anticoagulación: Heparina 60 U /kg en bolo más 12 U/ Kg por hora, con máx de 1000. TTPA control medido en 6 horas = 50 – 70 seg.

6- Inhibidores de ECA : Se ha comprobado que reducen la mortalidad en IAM cara anterior si son aplicados antes de las 24 hrs. Comenzar con Captopril 6,25 mg vo hasta llegar a 25- 50 mg v.o c/ 8 hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Atento a la hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/12 hrs, ó Lisinopril 10-40 mg / día.. No ocupar iECA ev.

Manejo IAM

7- Terapia de reperfusión: Alternativas: A) Fibrinolíticos: Estreptoquinasa, Anistrepelasa, Urokinasa,

Alteplasa, Reteplasa B) Angioplastía Coronaria C) Cirugía Cardiovascular

Manejo IAM

Estreptoquinasa 1.500.000 UI en SF 250 cc, pasar en 30 a 45 minutos.

Signos de Reperfusíon y Trombolisis exitosa: Desaparición del dolor Regresión SDST Elevación enzimática precoz

Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas

Hemorragia Activa Defectos de la Hemostasia Traumatismo grave y reciente Intervención Quirúrgica – de 10 dias Intervención Neuroquirúrgica – de 2 meses Hemorragia Digestiva o Genitourinaria – de 10 días RCP + de 10 min AIT – de 12 meses Antec de Tumor, Aneurisma, MAV SNC

Contraindicaciones Fibrinolíticos: Absolutas

Pericarditis Aguda Sospecha de Disección Aórtica Enfermedad Ulcerosa péptica activa EII activa Enfermedad pulmonar cavitada activa Embarazo

Angioplastía Coronaria con stent: Indicaciones

(disponibilidad del método y de Cirujano Cardíaco si falla)

Tratamiento Inicial de IAM extenso IAM con Shock Cardiogénico Fracasos de Tratamientos Trombolíticos Angina Precoz post IAM

Cirugía Cardíaca

“ By pass” de Art. Mamaria o de safena

Ante falla de Angioplastía Si paciente tiene Coronariografía previa que

revele lesión crítica de 3 vasos Angina post IAM ( alternativa)

Terapia Post IAM

1- Paciente con Isquemia Residual asintomática post IAM, documentada por exámenes de perfusión o test de esfuerzo, tienen alto riesgo de necesitar revascularización.

La Angioplastía tiene a 5 años tasa de 30 % de re-estenosis. Prevención secundaria : Estatinas . LDL colesterol bajo 125

mg/dl y lo ideal : llegar a 90-100 en 4 a 6 semanas post IAM.

Caso Clínico

Hombre de 55 años , con antecedente de hipercolesterolemia familiar, fumador de 5 cigarillos / dia desde los 25 años, e Hipertensión Arterial sin tratamiento diagnosticada hace 20 años.

Hoy, después de una discusión en el trabajo, presenta dolor “epigástrico” , por lo que ingiere antiácidos, sin disminuir el dolor. Al pasar los minutos, siente dolor opresivo retroesternal , intensidad 8 /10, que no cede con el reposo, acompañado de abundante sudoración. Por persistencia del dolor ( van 6 horas), consulta en el Servicio de Urgencia.

Al examen físico

Peso = 67 kg. P/A = 140/ 90 Tº 36.5, Fc =96 Conciente, lucido, orientado T-E Angustiado , pálido y sudoroso. Examen Cardíaco: Normal.

Examenes :

Rx Torax: Cardiomegalia moderada. Hilios sin congestión. ELP = Normales BUN = 36, Crea = 1,5. Glicemia = 101 Colesterol = 345. Triglicéridos = 310 Hemograma = Normal. CK total = 580 % CK- MB = 30 ECG= Ritmo sinusal. HVI. SDST en D1- AVL, V3, V4 V5.

T (-) en D2, D3, AVF.

Hospitalización : Indicaciones

1- Reposo : Absoluto 2- Regimen: Cero

Hospitalización : Indicaciones

1-Oxigenoterapia: O2 por bigotera 2L 2-Antiagregantes plaquetarios: Ecotrim 325 mg vo 1 comp 3- Anticoagulación: SF 500 cc + 25000 U Heparina 16 ml /hora +

1 Bolo Heparina 4000 U

Hospitalización : Indicaciones

4- Nitritos: SF 250 cc + 50 mg Nitroglicerina 3 ml / hora 5.- Beta- bloqueo: Atenolol ev 5 mg c/2 minutos, hasta alcanzar frecuencia de

70, pasando a Atenolol vo 100 mg/ d ( si no hay : Solo Atenolol Oral, Propranolol 10 mg v.o c/ 8

hrs)

Hospitalización : Indicaciones

6- IECA: Captopril 6,25 mg vo , subir dosis hasta 25- 50 mg v.o c/ 8

hrs en las siguientes 24- 48 hrs (Avisar si hay hipotensión). Después cambiar a Enalapril 10 – 20 mg c/ 12 hrs (según presiones)

7- Trombolisis Estreptoquinasa 1500 000 U en SF 250 cc , en 30 min.