INFECCIÓN DEL TRACTO URINÁRIO

Epidemiología: Las infecciones del tracto urinario (ITU) se producen en el 3-5% de las niñas y en el 1% de los niños. En las niñas, la primera infección suele producirse hacia los 5 años de edad, con una mayor frecuencia en la época de lactante y durante el aprendizaje del control de esfínteres. Tras la primera ITU, el 60-80% de las niñas presentará una segunda ITU en los 18 meses siguientes. En los niños varones, la mayoría de ITU, se produce durante el primer año de vida, y son mucho más frecuentes en niños no circuncidados.

Existen 3 picos de incidencia de ITU:

1) En el primer (1) año de vida.- Relacionado a anomalías del tracto urinario, más frecuente en niños ( 4:1).

2) De 2-3 años de vida.- Relacionado a la adquisición del control esfincteriano.

3) Adolescencia.- más común en niñas (10:1), asociado al inicio de la actividad sexual.

Existen tres formas básicas de ITU: pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática.

●La PIELONEFRITIS clínica se caracteriza:

Dolor abdominal o en fosa lumbar, fiebre, malestar, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea. Los recién nacidos pueden mostrar síntomas inespecíficos, como rechazo parcial del alimento, irritabilidad y pérdida de peso.

La pielonefritis es la infección bacteriana grave más frecuente en los lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin un foco.

●En la CISTITIS existe una afectación de la vejiga urinaria, y se caracteriza por:

Disuria, urgencia miccional, polaquiuria,dolor suprapúbico,incontinencia y mal olor de la orina. La cistitis no causa fiebre ni da lugar a lesión renal.

●El término bacteriuria asintomática hace referencia a aquellas situaciones en las que existe un urocultivo positivo sin manifestaciones de infección. El proceso es más frecuente en las niñas. La incidencia es del 1-2% en las niñas en edad preescolar y escolar y del 0,03% en los niños. Es un trastorno benigno que no causa lesión renal, excepto en las

embarazadas que si no se trata, puede dar lugar a una ITU sintomática. Algunas niñas son diagnosticadas erróneamente de bacteriuria asintomática, cuando en realidad presentan síntomas,como incontinencia diurna o nocturna o molestias perineales.

La nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda) es una infección bacteriana renal localizada que afecta a más de un lóbulo. Puede tratarse de una complicación de una pielonefritis o ser el estadio precoz del desarrollo de un absceso renal. Las manifestaciones son las mismas que las de la pielonefritis. Este proceso puede demostrarse mediante pruebas de imagen renal .

El absceso renal puede ser secundario a una pielonefritis o a una bacteriemia primaria (S. aureus). Los abscesos perirrenales pueden ser secundarios a una infección contigua al área perirrenal o a una pielonefritis que se extienda a la cápsula renal.

Etiopatogenia.

El gran factor protector del epitelio urinario es el vaciamiento vesical regular diario.

En la Cistitis (infección urinaria a nivel de la vejiga ), el tercio inferior de la uretra esta colonizado por bacterias.

*Factores de Riesgo para ITU:

1) Bacterias colonizadoras del periné, prepucio y del tercio inferior de la uretra. La Escherichia Coli es la más frecuente, porque tiene un factor bacteriano conocido como Fimbria P que queda adherido al epitelio urinario aún con el vaciamiento vesical regular (empeora con retención).

2) Sexo y edad.-

a) Niños <1 año por mayor incidencia de anomalías del tracto urinario.

b) Niñas >1 año hay mayor incidencia por la anatomía de la uretra ( 3-5cm) y la proximidad de la vagina con el ano.

c) 2-3 años es común por el control de los esfincteres (niños no quieren ir al baño con frecuencia).

3)Constipación.

* Cómo la cistitis se hace una pielonefritis?.- Es un infección ascendiente con reflujo intrapelviano renal, intraparenquimatoso, sólo puede ser hematógeno en los recién nacidos.

En 40% de los casos hay la asociación de Reflujo Vesico Ureteral (RVU) asociado en niños menores de 5 años, eso ocurre porque el uréter en vez de implantarse oblicuamente y sólo abrirse en el trígono vesical subir por un túbulo y contraer el detrusor cuando hay orina, El uréter está implantado perpendicular sin túnel submucoso (orina sale por uretra y sube por uréter). El RVU ocurre en 1% de la población mundial, siendo de esos 50% hereditarios entre padre-hijos. En la gran mayoría de los casos hay una cura espontánea porque la vejiga va descendiendo más hacia la pelvis y cambia la posición perpendicular de la uretra.

Aún que hay una cura espontánea, mientras eso no pasa existe el riesgo de que cistitis recurrentes se vuelvan pielonefritis con cicatrización renal focal que son 50% con preservación de la función renal, y 50% con fibrosis y pérdida de la función, causando hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.

Etiología:

- Escherichia Coli .- Es la principal bacteria causante de ITU . (65-90% de la causa en niñas).

- Gram negativos: Proteus ( más en niños porque es colonizador de prepucio, produce la ureasa que transforma la urea en amonio y aumenta el riesgo de formaciones de cristales= cálculos renales), Enterobacter, Kleibsiella.

- Gram positivos: Enterococcus, Staphilococcus Coagulase Saprofitico (+ en niños).- Virus: Adenovirus puede causar cistitis hemorrágica = hematuria macroscópica.

Sintomatologia:

Mientras más pequeño sea el niño (<2años), los síntomas son más inespecíficos, siendo la FIEBRE sin foco identificado la única manifestación clínica más probable ( de esos 5% serán ITU y 95%virosis ), otros síntomas inespecíficos además de fiebre que pueden o no estar presentes son: letargo, pérdida de peso, vómitos y diarreas, dolor abdominal, ictericia.

●Niños >2años : dolor abdominal localizado, puño percusión negativa, disuria, urgencia urinaria, polaquiuria, orina turbia y fétida.

Diagnóstico:

1). Examen simple de orina

- Bioquímica: Enterase leucocitaria como marcador principal, Nitritos positivos (bacterias gram negativas transforman nitrato en nitrito), hemoglobina.

- Sedimento: Piúria ( leucocitos en orina, >5 Piócitos por campo), bacteriuria, hematuria.

2) Urocultivo : Es el que confirma el diagnóstico y es obligatorio en todas las sospechas de ITU pediátrica. Amuestras:

-Niños > 2 años: Recoger el segundo chorro de la primera orina de la mañana, el diagnóstico es positivo para ITU cuando hay más de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonia), o más de 10.000UFC +síntomas sugestivos+ examen simpe de orina sugestivo.

- Niños <2años: Bolsa colectora estéril que se adhiere al periné del niño pero el riego de falsos positivos es de 85%. Cateterismo Vesical ( sonda French n5-8 y aspiración por jeringa)menos de 10.000 no es ITU, 10.000-50.000 = inconclusito, más de 50.000= ITU.

- Recién nacidos : Punción Suprapúbica, donde cualquier cantidad (generalmente >5.000) es considerado ITU.

Es importante el sembrado rápido de la muestra de orina porque si se mantiene a temperatura ambiente durante más de 60 minutos,el sobrecrecimiento de unos pocos gérmenes contaminantes puede indicar una ITU sin que la orina esté infectada. Un método fiable de conservación de la muestra de orina hasta su cultivo es mantenerla en la nevera.

La piuria es indicativa de infección, pero puede haber infección sin piuria; por tanto, este hallazgo sirve más como confirmación que como diagnóstico. Por el contrario, puede existir piuria sin ITU. En la orina infectada los nitritos y la leucocito esterasa suelen ser positivos.

En la cistitis aguda es frecuente la hematuria microscópica.

Si el niño está asintomático y el resultado del análisis de orina es normal, es poco probable que exista una ITU, pero si el niño tiene síntomas, es posible que tenga una ITU, aunque el análisis de orina sea normal.

En las infecciones renales agudas son frecuentes la leucocitosis, la neutrofilia, y una velocidad de sedimentación globular y una proteína C reactiva elevadas

Los niños con cistitis eosinófila a veces han estado expuestos a un alérgeno, es necesaria una biopsia vesical para descartar un proceso neoplásico. El tratamiento más frecuente consiste en antihistamínicos y antiinflamatorios no esteroideos, pero en algunos casos se requiere la instilación intravesical de dimetil sulfóxido.

La cistitis intersticial se caracteriza por síntomas miccionales irritativos: como urgencia miccional,polaquiuria,disuria y dolor vesical y pélvico que se alivia con la micción. El urocultivo es negativo. El trastorno afecta con mayor frecuencia a las adolescentes y es idiopático . El diagnóstico se realiza mediante la observación por cistoscopia de úlceras en la mucosa y distensión vesical. Entre los diferentes tratamientos se han empleado la hidrodistensión vesical y la ablación por láser de las áreas ulceradas, pero no existe ningún tratamiento que proporcione un alivio definitivo.

Tratamiento:

No se espera el resultado de los exámenes para iniciar el tratamiento por el riesgo de existir un desarrollo de sepsis por gran negativos, y por el riesgo de pielonefritis con cicatriz focal.

●Cistitis 3-5 días ( tratamiento ambulatorio)

-Sulfametoxazol Trimetropín 30-60mg/kg, 6-12mg /kg/día en 2 dosis.

-Nitrofurantoína 5-7mg/kg/día en 3 dosis.

●Pielonefritis 10-14 días ( ambulatorio u hospitalar)

-Ambulatorio: Ciprofloxacina , Cefxima VO generalmente empieza en el hospital y cuando el paciente esta afebril se da alta y sigue con el tratamiento ambulatorial.

-Hospitalar: niños menores a 1 mes, niños que ya estaban recibiendo antibiótico parenteral, pielonefritis grave (descenso de conciencia, letargia, somnolencia, estupor, deshidratación) y falla terapéutica en 48horas.

-Ampicilina 100-150mg/kg/día en 3 dosis + Gentamicina 3-5mg/kg/día/8hrs.

-Ceftriaxona 50-75mg/kg/día sólo en casos de ITU por gram negativos confirmados (sino puede haber sepsis por enterococcus).

Exámenes de imagen:

- Ultrasonografía (USG) de riñón y vías urinarias (identificar malformaciones, riñón poliquístico etc)

- Uretrocistografía Miccional (UCM) es el stándart gold diagnóstico, se obtiene la imagen con un catéter en vejiga y contraste, si sube al uréter es positivo. También permite ver si hay reflujo vesical ureteral.

Indicaciones de exámenes por imágenes :

- ITU confirmada y febril (pielonefritis).

-Cistitis recurrente en niñas 2 o más episodios en 6 meses, niños 2 episodios en cualquier tiempo.

- Cistitis en niños menores de 2 años.

Clasificación Internacional de Reflujo Vesico Ureteral :

I.- Reflujo que no llega a la pelvis renal.

II.- Reflujo llega a pelvis renal pero no hay alteración anatomica.

III.- Reflujo en pelvis renal con discreta dilatación.

IV.- Reflujo en pelvis renal con gran dilatación y leves tortuosidades.

V.- Mega uréter (mucha dilatación y tortuosidad).

*Mientras más grande sea el graso de RVU es menor la probabilidad de cura espontanea.

*Luego de los exámenes, Conducta:

- Si no hay RVU= se dá alta y no se pide más exámenes.

-RVU confirmado= Pedir cintilografia DMSA (ácido dimercaptosuccínico), que permite ver e riñón e identificar si hay presencia de cicatrices.

Observaciones:

Mientras aguarda que el RVU cure espontáneamente hay que mantener la orina estéril para evitar la aparición de nuevas cicatrices renales y así preservar la función renal.

Se hace una profilaxis diaria con sulfametoxazol trimetopin o nitrofurantoina ¼ de la dosis normal en la noche (periodo que el niño va menos al baño).

Se pide también una urinocultura trimestral y tras todo episodio de fiebre , y además una revisión anual de ultrasonografía renal, uretrocistografia miccional y cintilografia DMSA.

*BIBLIOGRAFIA :

-NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edición año 2009. Paginas 2223-2230.

-.Medcurso 2014, Imunizações e síndromes urinarias. Paginas 75-90.

GRACIAS!

TRABAJO PRACTICO DE PEDIATRIA II

“INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO”

Docente: Dra. Karina Gonzales.

Alumna: Priscila Munhoz da Costa – 47010.

09/11/15 Santa Cruz de La Sierra- BO