26/04/2011

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Departamento

Enf. DigestivasDepartamento

Enf. digestivas

Infección por Helicobacter pylori :Actualización.

Dr. Antonio Rollán R.Latin American Endoscopic Training Center

Depto. De Enfermedades DigestivasClínica Alemana - Santiago

Departamento

Enf. Digestivas

Robin Warren & Barry Marshall Premio Nobel de Medicina 2005

H. pylori (1983): Hito Medicina siglo XX

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Departamento

Enf. DigestivasTópicos H. pylori

• Epidemiología (Chile)

• Patología asociada

• Relación con CG

• ¿Quiénes tratar?

• ¿Cómo tratar?

Departamento

Enf. DigestivasHelicobacter pylori

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Departamento

Enf. Digestivas

Infección por H.pylori : PrevalenciaPoblacional Mundial

www.helico.com

Extensa

Intensa

80% 80%90%

90%

80%

Injusta!

Departamento

Enf. Digestivas

Epidemiología H. pylori en Chile:Frecuencia Poblacional por Región

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

I II III IV V RM VI VII VIII IX X XI XII

Infección HP

%

RegiónFerreccio, 2007

73%(IC 95%: 70 -76%)

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Departamento

Enf. DigestivasH. pylori : ¿Qué tan malo?

• “El único Hp bueno es Hp muerto” D. Graham

• Hp es un patógeno significativo.

• Tratar a todos los infectados

• “El Hp es un anfibiótico” M. Blaser

• Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa

dependiendo del contexto.

• Tratar a los grupos que enfrentan riesgos

Departamento

Enf. DigestivasCo-evolución H. Pylori - Humano

-Expectativa devida < 40 años-Alimentos escasos(desnutrición)-Enfermedades Infecciosas frecuentes

- Protección contra infecciones entéricas- Respuesta inmune Th1 (citotóxica)

-Expectativa de vida en aumento-Mejoría nutricional-Higiene ambiental y antibióticos

- Ulcera péptica- Ca Gástrico- RGE-Enf. Alérgicas(respuesta Th2)(Hipótesis de la higiene)

100.000 años

99.800 años 200 años

Lectura Sugerida:Blaser MJ: EMBO Rep. 2006 Oct;7(10):956-60

H pylori: patógeno por incapacidad deadaptación a nuevo ecosistema

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Departamento

Enf. DigestivasH. pylori : ¿Qué tan malo?

• “El único Hp bueno es Hp muerto” D. Graham

• Hp es un patógeno significativo.

• Tratar a todos los infectados

• “El Hp es un anfibiótico” M. Blaser

• Relación Hp-humano puede ser dañina o beneficiosa

dependiendo del contexto.

• Tratar a los grupos que enfrentan riesgos

Departamento

Enf. DigestivasH. Pylori y Patología Extradigestiva

• Anemia ferropriva (sin causa)• Enf. Autoinmunes

– Púrpura tromobocitopénica• Enf. Vascular Oclusiva

– Coronaria– Cerebral

• Demencia• Migraña• Rosácea - Urticaria• Prurito Idiopático• Blefaritis - Corioretinopatía

Evidencia débil

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Departamento

Enf. Digestivas

Consecuencias Digestivas de la Infección H. pylori

• Gastritis 100%• Ulcera Péptica <10 - 15%• Cáncer Gástrico < 1%• Linfoma MALT < 0.1%

Departamento

Enf. Digestivas

Consecuencias Clínicamente SignificativasInfección H. pylori

• Ninguna ~ 80%• Dispepsia? < 20% (??)• Ulcera Péptica <10 - 15%• Cáncer Gástrico < 1%• Linfoma MALT < 0.1%

Hp – CG: ¿Asociación o relación causal?

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Departamento

Enf. Digestivas

Infección por Infección por H. pylori H. pylori

GastritisGastritisSuperficialSuperficial

Gastritis predominioGastritis predominioantralantral

(fenotipo UD)(fenotipo UD)

Gastritis predominio Gastritis predominio corporalcorporal

(fenotipo CG)(fenotipo CG)

Ulcera Ulcera DuodenalDuodenal

Ulcera GástricaUlcera GástricaCáncer GástricoCáncer Gástrico

AsintomáticosAsintomáticos

Departamento

Enf. DigestivasCG-HP: Estudio Prospectivo (Japón)

Uemura. N Engl J Med 2001

H. pylori explica 70-90%riesgo de CG en una

población

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Departamento

Enf. DigestivasEtiopatogenia CG: Multicausalidad

Infección Infección HpHp

GastritisGastritis

AtrofiaAtrofiaM. IntestinalM. Intestinal

Displasia Displasia Cáncer gástricoCáncer gástrico

40-60 años

%

100

5-30

<2

Genética (IL-1 ββββ, etc)

SalAcidez Otras bacterias

Nitrosaminas Vit. CAutoinmunidad

Dieta

< 5-15 a

CG Difuso

CG Intestinal

Departamento

Enf. DigestivasCG-HP: Estudio Poblacional

• Suecia, 2 regiones (1.3 millones), 40-79 a

• Casos: CG dx entre ’89-’95 (968/567)

• Controles: aleat. (2:1), pareados (1534/1165)

• Suero: 298 casos; 244 controles (n=542)

• ELISA Ag superficie HP (S >98%; E 96%)

• Inmunoblot ac-CagA

Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791

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Departamento

Enf. Digestivas

Estudio Poblacional, Suecia: Muestra y test adecuados

Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791

Departamento

Enf. Digestivas

Ekström. Gastroenterology 2001;121:784–791

Proporción Riesgo CG atribuible a HP (Suecia): 71%

2.2

21.0

Asociación entre infección por HP y CG, subestimada:�Estudios retrospectivos

�Dx infección antigua: difícil�Pérdida de infección HP: > en CG que control

�Perfil temporal: HP.....40-50 años....CG� interacción otros factores de riesgo

Relación entre HP y CG

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Departamento

Enf. DigestivasRelación HP-CG

• H. pylori: Carcinógeno tipo I (OMS, 1994)

• Riesgo CG atribuible a HP: 70-90% (!)

• ¡Continuamos tratando CG igual que hace

50 años!

Departamento

Enf. Digestivas

Hitos de la carcinogénesis gástrica:Puntos de Intervención

Infección por H. pylori

Gastritis predominio corporal

Atrofia gástrica

Cáncer Gástrico

Metaplasia Intestinal

Llegamos tarde!

Vacuna!

¿Reversibilidad?

Erradicación HP

Seguimientoendoscópico

Sobrevida 10% a 5 años

No disponible aún…

¿Factibilidad?

¿Eficacia?

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Departamento

Enf. Digestivas

Erradicación HP y Prevencion CG:Meta-analisis: Resultados

Ann Int Med 2009; 151:121

Departamento

Enf. Digestivas

Erradicación HP y Prevencion CG:Meta-analisis: Pacientes Incluidos

Ann Int Med 2009; 151:121

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Departamento

Enf. DigestivasTópicos H. pylori

• Epidemiología (Chile)

• Patología asociada

• Relación con CG

• ¿Quiénes tratar?

• ¿Cómo tratar?

Departamento

Enf. DigestivasH . pylori y Actividad UD

HP(+) HP(-)

Ingreso 111/ 111 (100%) -

Control errad. 5/ 27 (19%) 3/ 84 (3.6%)#

4 meses 1/ 5 (20%) 1/ 87 (1.1%)

8 meses 1/ 2 (50%) 1/ 78 (1.3%)

12 meses 0/ 2 (0%) 1/ 72 (1.4%)

# p=0.04

UD activa/ n total (%)

Rollan, 2000

Erradicación HP=curación UGDSiempre que... No reinfección

No AINE

¡El no buscar y tratar infecciónpor H. pylori en un paciente con UGD es un error médico

grave!

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Departamento

Enf. Digestivas

“To treat or not to treat”Controversias en la práctica clínica

• Hp y RGE

• Hp y Dispepsia Funcional

• Hp y AINEs

• Hp en lesiones gástricas pre-malignas

• Hp en la población general

Departamento

Enf. DigestivasH. Pylori y Esofagitis Erosiva

HP(+) HP(-)

Ingreso 12/ 111 (11%) -

Control errad. 3/ 27 (11%) 2/ 84 (2.4%)

4 meses 0/ 5 9/ 87 (10%)

8 meses 0/ 3 8/ 77 (12%)

12 meses 0/ 2 4/ 72 (6%)

EE/n total (%)

Rollan, 2002

Erradicación Erradicación HpHp no modifica RGEno modifica RGE

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Departamento

Enf. Digestivas

Erradicación Hp y DF:Respuesta Sintomática

van Zanten, 2002

n=297n=306

Departamento

Enf. Digestivas

Erradicación H. pylori en D. Funcional:Metanalisis

• Mejoría sintomática:

– 36% errad. Hpylori

– 28% placebo

– RRR 9% (4-14%)

– NNT = 15 (10-31)

• Beneficio modesto:

– 50-70% sin alivio SS

– Calidad de vida ND

• Costo-beneficio (?)

• ¿Reinfeccion Hp?

• ¿Largo plazo?

Moayyeddi. BMJ 2000;321:569

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Departamento

Enf. Digestivas

Yo creo que sí...Hágase una endoscopia...

“Gastritis Difusa”

Muy bien Sra...Tome estos antibióticos

Reaparecenlos síntomas

“Tengo gastritis, Dr...”(Sigo con gastritis, Dr...)

“Gastritis Crónica Activa con H. pylori”

AnamnesisEx. Físico

EDA

Bx

Consulta

?

Departamento

Enf. Digestivas“Gastritis”vs. Dispepsia

• Gastritis = Infección por H. pylori

– 60-90% población general adulta

– (100% de los infectados)

• ¿Relación con Dispepsia ?

– Existe, pero probablemente escasa (ni necesaria ni suficiente)

• Si hay síntomas inespecíficos . � Dispepsia

• Si hay alt. EDA inespecificas . � Gastropatía

• Gastritis � solo dg histológico

“Doctor, tengo gastritis...dispepsia”

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Departamento

Enf. Digestivas¡“Gastritis” debieraeliminarse del

vocabulario clínico y endoscópico!

Rollan

Departamento

Enf. Digestivas¡Gastritis o

Dispepsia da

lo mismo!

¿No se nos

habrá puesto un

poquito obsesivo

el Dr.?

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Departamento

Enf. DigestivasDispepsia Funcional: Fisiopatología

DisritmiasDisritmias

GástricasGástricasRelajación fúndicaRelajación fúndica

alteradaalterada

Neuropatía

Vagal

Distress psicológicoDistress psicológico

Alteraciones SNCAlteraciones SNC

DismotilidadDismotilidad

Intest. DelgadoIntest. Delgado

Sensibilidad

al Acido

Gastritis por

H. pylori

VaciamientoVaciamiento

Gástrico retardadoGástrico retardado

Hipomotilidad Hipomotilidad

AntralAntral

Dispepsia Dispepsia

FuncionalFuncional

HipersensibilidadHipersensibilidad

Gástrica o DuodenalGástrica o Duodenal

Departamento

Enf. DigestivasGastritis: Fisiopatología

Infección porInfección por

H. pyloriH. pylori

GastritisGastritis

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Departamento

Enf. DigestivasHp y Dispepsia: ¿qué hacer?

• Paciente joven (<40), alarma (-)

(Dispepsia en estudio; Dispepsia No Investigada)

� Tratar HP (sin EDA ni Test): recomendable. Costo efectivo

� T&T (sin EDA) : Serología, UBT, Ag en deposiciones

– EDA: probablemente innecesaria (hambre + ganas de comer…)

• D. Funcional (EDA normal) con Hp (+) � Erradicar HP

� Dispepsia “ulcer-like”

� EDA con erosiones

� EDA (Bx) con atrofia o MI

• Postergar erradicacion Hp (?):

– Dispepsia “dismotility-like”

– Alteración del ánimo

Beneficio clinico dudosoBeneficio epidemiológico claro

(prevención CG)

Probabilidad de respuesta clinica<50%

Departamento

Enf. DigestivasH. pylori y AINEs (crónico)

• AINEs crónicos � s/evid. complic. GI:

– Erradicación Hp sin beneficio demostrable

– No buscar Hp

• Complicación GI AINEs � HDA por UGD:

– Erradicar Hp (+) y

– Susp. AINEs o IBP permanente

• Antes de empezar AINEs crónicos:

– Buscar y erradicar Hp

AINEs > riesgo UGD, independiente de Hp

Suspender AINEs cada vez que se pueda!

Y generalmente se puede…

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Departamento

Enf. DigestivasRegresión AG/MI post erradicación Hp

Largo plazo (años)Metodología OK

Foco en AG

Corto plazo (meses)Foco en MI

SI NOOhkusa, 2001Mera, 2005Rokkas, 2007

Sung, 2000Ley, 2004

Departamento

Enf. Digestivas

¿Erradicación poblacional H. pylori con antibióticos?

• Exposición masiva a antibióticos

• Riesgo vs beneficio (?)

• Tratar grupos de riesgo!– Familiares directos CG

– Poblaciones con > RR?

• “Terapia” poblacional Infección HP � Desarrollo SE

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Departamento

Enf. Digestivas

Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) 351–365

Departamento

Enf. Digestivas¿Quiénes Tratar?

�Toda UGD H. pylori (+)�Linfoma MALT / CG (gastrectomía parcial)�Familiar directo con Ca gástrico

�Pacientes con AG/MI en estómago.�Dispepsia no investigada (“ulcer-like”)

�Dispepsia Funcional (EDA con erosiones)

�Antes de iniciar AINEs crónicos�Cualquier paciente Hp (+)

Discutir con el paciente

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Departamento

Enf. Digestivas¿Cómo tratar?

• Efectividad

– Meta: > 90% erradicación (¿85%?)

• Costo

– $30.000 - $ 120.000 (14 días)

• Efectos Colaterales

– 30-60% (leves: diarrea, náuseas, dolor)

Departamento

Enf. Digestivas¿Cómo tratar? : Key points

• Al menos dos antibióticos + IBP

• ATB claves:

– Amoxicilina: no resistencia (casi)

– Claritromicima: resistencia ~ 10-20% = fracaso 70%*

– Metro / Tinidazol: resistencia 30-50% = fracaso 50%*

• Coadyuvantes:

– Bismuto

– Tetraciclina

– Furazolidona

– Levofloxacino*

* no hay datos locales

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Departamento

Enf. Digestivas

7373

(%) Erradicación

FAMFAM(n=67)(n=67)

OATOAT(n=48)(n=48)

00

2020

4040

6060

8080

100100

LAC1LAC1(n=28)(n=28)

LAC2LAC2(n=14)(n=25)

p<0.05

Efectividad: No H2 ni nitroimidazolicos

967375

92

Rollan, 1997

Departamento

Enf. DigestivasTerapia H. pylori

• Primera línea:– Terapia triple:

• IBP + claritro 500mg + amoxi 1g (c/12h x 7-14 días)

– Terapia secuencial (10 días):

• IBP + amoxi días 1-5 y

• IBP + claritro + tinidazol días 5-10

– Terapia cuádruple

• Bi + IBP + tetraciclina + metronidazol (10-14 días)

• Segunda línea:– Reemplazar ATB: metro >> claritro >> amoxi

– T. cuádruple o secuencial

– T. triple “sustituída”: levofloxacino, furazolidona

No hay buenos estudios de resistencia ATB

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Departamento

Enf. DigestivasErradicación HP: ¿1 o 2 semanas?

OAC 7

(n=69)

OAC 14

(n=62)

P

Erradic. global 54 (78%) 56 (86%) 0.37

Tabaquismo

Fumador 8 (57%) 17 (81%) 0.15

No fumador 46 (84%) 36 (88%) 0.88

Dx. Endoscópico

UGD 12 (86%) 21 (88%) 1.0

No UGD 35 (80%) 25 (83%) 0.77

Normal 7 (64%) 7 (88%) 0.34

Riquelme, 2007

Departamento

Enf. DigestivasErradicación HP: ¿1 o 2 semanas?

Calvet X. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:603

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Departamento

Enf. DigestivasPara la casa…

• H. pylori: patógeno especialmente relevante en Chile

• Indicación de erradicación creciente:

– Clínicas: UGD, Dispepsia, AINEs

– Epidemiológicas (riesgo CG): todo el resto

• Todo paciente sometido a EDA: test HP

• Todo paciente HP (+): discutir erradicación

– Explicar beneficio esperable (clínico vs epidemiológico)

• Usar esquema 1ª línea: OAC o secuencial

• Controlar erradicación (eficacia Tx en disminución)