EDITORIAL

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La infección del aparato urinario o infección de las vías uri-narias (IVU) consiste en la presencia y multiplicación en és-tas de microorganismos que invaden los tejidos adyacentesque forman parte del aparato genitourinario. Generalmente,están ocasionadas por bacterias y, en menor proporción,por hongos y virus. Desde el punto de vista anatomoclínicose dividen en infecciones de la vía urinaria inferior, si los mi-croorganismos se hallan limitados a la vejiga (cistitis), lapróstata (prostatitis) o la uretra (uretritis), e infecciones de lavía urinaria superior, cuando la invasión microbiana afecta ala pelvis y el parénquima renal (pielonefritis).Las IVU son muy frecuentes tanto en el medio ambulatoriocomo en el hospitalario y siguen en incidencia a los proce-sos respiratorios. Su incidencia varía con el sexo y la edad,aparte de otros factores que también influyen en su etiolo-gía. Suelen ser más frecuentes en las mujeres: el 50% pre-senta al menos un cuadro clínico de este tipo en la edadadulta y un 10% durante la posmenopausia. El 25% pre-senta recurrencias una vez al año y el 2,5% una segundarecurrencia. En las mujeres jóvenes, de 15 a 40 años, convida sexual activa suelen darse 0,5 casos de cistitis al año.La incidencia de presentación varía, pues, según las etapasde la vida y las circunstancias personales. Las IVU puedenllegar a ser unas 15 veces más frecuentes en la mujer em-barazada, ya que la gestación puede predisponer al desa-rrollo de infecciones urinarias por los cambios hormonales,metabólicos y anatómicos, y en un 10% de los casos puededarse bacteriuria asintomática. En la infancia, el riesgo deIVU hasta los 11 años de edad es de un 3% en las niñas yde un 1,1% en los niños. En los menores de 12 meses la in-cidencia es del 3,7% en los niños y del 2% en las niñas. Enel varón adulto de menos de 65 años la tasa de IVU puedealcanzar el 6,5%. En el anciano la incidencia de IVU pue-de oscilar entre el 20 y el 50%. Por su parte, la bacteriuriaasintomática en el anciano se cifra en el 10-50% y su inci-dencia aumenta con la edad.La etiología depende mucho de factores como el sexo –ma-yor incidencia de Enterococcus y Proteus en el varón, y deEscherichia coli, Klebsiella y Staphylococcus epidermidis enla mujer– y la edad –mayor incidencia de Klebsiella, Entero-bacter, Pseudomonas y Enterococcus en mayores de 60años, y de Proteus, Streptococcus agalactiae y Staphylococ-cus saprophyticus en menores de 40 años–. También influ-yen los trastornos anatómicos, metabólicos o inmunológi-cos, el tratamiento antibiótico previo y la presencia dediabetes mellitus, lesiones medulares o sondas urinarias.Dentro de los microorganismos gramnegativos responsa-bles, E. coli es el patógeno urinario más frecuentemente ais-

lado, con una media del 65 al 85% del total. Proteus mira-bilis y Klebsiella, con un 3-9%, se encuentran como segun-do o tercer patógeno en las IVU comunitarias alternando se-gún las zonas, el sexo o los grupos de edad. A pesar de quePseudomonas aeruginosa supone sólo un 1-3% de los ca-sos, no hay que olvidar la importancia que está alcanzandoen la comunidad y que diversos estudios lo señalan comoun importante protagonista de las IVU comunitarias en lospróximos años.Entre los microorganismos grampositivos destaca Entero-coccus faecalis como la especie más aislada (4-7%). Escada vez más frecuente su participación en infecciones po-limicrobianas, asociado a E. coli, en pacientes ancianos consonda vesical o tratamiento antibiótico previo. El porcentajede aislamiento de S. agalactiae, que está adquiriendo rele-vancia dentro de la infección perinatal (2-5%), ha aumenta-do respecto a años anteriores y ha pasado a representar el10% dentro de los microorganismos grampositivos1-5.Si bien los betalactámicos constituyen un grupo de antimi-crobianos muy activos frente a los uropatógenos habituales,en el caso de penicilinas como la ampicilina y amoxicilinase ha desarrollado una alta resistencia, que supera el 50%en la mayoría de los microorganismos gramnegativos y llegaa una media del 65% en E. coli. Sin embargo, las penicili-nas siguen demostrando excelentes resultados en E. faeca-lis. Afortunadamente, la amoxicilina-ácido clavulánico pre-senta una buena sensibilidad, de alrededor del 90%, en losaislamientos de gramnegativos, excepto P. aeruginosa, de-bido a su resistencia intrínseca. Las cefalosporinas como lacefuroxima y cefixima se emplean mucho en atención pri-maria, con una gran eficacia y elevados porcentajes de sen-sibilidad (alrededor del 90% frente a E. coli, P. mirabilis yKlebsiella pneumoniae). Por otro lado, cada vez son más losestudios que muestran que los betalactámicos, a pesar desu elevada actividad in vitro, presentan como desventaja elhecho de que se precisan más días de tratamiento para lo-grar tasas de erradicación, además de que pueden tenermás efectos secundarios y mayor frecuencia de recidivaque otros grupos de antimicrobianos.Las quinolonas se utilizan mucho en atención primaria. En2002 representaron el primer grupo de antimicrobianosprescritos en pacientes con IVU comunitaria (el 54% de loscasos). Este hecho puede explicar que en Francia, donde elconsumo en ese mismo año era aproximadamente la mitad,la sensibilidad de E. coli frente al ciprofloxacino sea del98,3%. En España se observa la paulatina aparición de re-sistencias a E. coli, que presentaba un 8% de cepas resis-tentes en 1992 y en la actualidad alcanza alrededor del30%, mientras que P. mirabilis y K. pneumoniae presentanaún una buena sensibilidad, por encima del 90% de media.Por ello su uso en el tratamiento empírico de la IVU comuni-taria debería reconsiderarse. La nitrofurantoína es un anti-microbiano que, gracias a su acción bacteriostática y a suuso específico en el tratamiento de las IVU, actualmentepresenta unos elevados índices de actividad, de más del

EDITORIAL

Infección urinaria de vías bajas en la comunidad

Manuel Casal

Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Correspondencia: Dr. M. Casal.Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Reina Sofía.Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.Correo electrónico: mi1carom@uco.es

Recibido el 27-11-2007; aceptado para su publicación el 29-11-2007.

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CASAL M. INFECCIÓN URINARIA DE VÍAS BAJAS EN LA COMUNIDAD

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90%, frente a los uropatógenos más habituales. A pesar deestos buenos datos de sensibilidad, requiere una pauta detratamiento prolongada –4 veces al día durante al menos 7días–, lo que, junto a su toxicidad, hace necesario valorarcuidadosamente su uso en el tratamiento comunitario.El cotrimoxazol presenta un amplio espectro y buena activi-dad frente a los diferentes agentes etiológicos de la IVU co-munitaria, y diversos estudios han demostrado su elevadaeficacia en el tratamiento de la infección urinaria no compli-cada en mujeres. Sin embargo, E. coli presenta resistenciaen alrededor del 30%, por lo que sólo debería emplearsecomo tratamiento empírico cuando su sensibilidad esté con-firmada con un antibiograma. Su amplio uso como profilaxisde las IVU en niños debería revisarse.Por su parte, la fosfomicina mantiene una buena sensibili-dad en más del 95% de los aislamientos de E. coli. Su úni-co aspecto negativo es que su uso prolongado se ha relacio-nado con la aparición de infecciones recidivantes.Se sabe que las resistencias pueden variar con la edad (me-nos de 40 años o más de 65), el sexo y las recurrencias ocomplicaciones, con cifras que van del 1,5 al 45% según elantimicrobiano. También, excepto en el caso de la fosfomi-cina, pueden variar según la zona geográfica y el antimicro-biano, con porcentajes que van del 8 al 72%6-12.Un fenómeno reciente y preocupante son las cepas de E.coli (5,2%) y Klebsiella con betalactamasas de espectro ex-tendido que van describiéndose en IVU de la comunidad,con resistencia a cefalosporinas como cefixina y cefuroxima,además de resistencia asociada a aminoglucósidos, cotri-moxazol, ácido nalidíxico y quinolonas, pero no a la fosfomi-cina. Suelen presentarse con más frecuencia en pacientesmayores de 60 años y se observan grandes diferencias en-tre comunidades13-15. En resumen, los antimicrobianos que muestran un 90% omás de sensibilidad y parecen, pues, más recomendablespara el tratamiento empírico en España de infecciones deeste tipo son la amoxiciclina-ácido clavulánico, fosfomicinay cefalosporinas.El estudio multicéntrico de Andreu et al5 publicado en estenúmero de MEDICINA CLÍNICA, donde se analizan los datosobtenidos en España sobre todos estos aspectos, proporcio-na una visión amplia muy interesante del problema de laetiología y la evolución creciente de la resistencia a lo largode los años en todos los fármacos5.Habría que realizar estudios comunitarios verdaderamenteepidemiológicos con muestras de orina de infecciones ba-nales no complicadas, que son las que suelen tratarse demanera empírica sin recoger muestras de orina para su estudio microbiológico, a fin de comprobar las verdaderas tasas de resistencia, no sesgadas. Si se hiciera así, proba-blemente las cifras de resistencia encontradas fuesen me-nores.Para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones urina-rias en el ámbito comunitario, aunque sería deseable reali-zar urocultivos en todos los casos, no siempre es absoluta-mente necesario y, en ocasiones, no pueden efectuarse porproblemas logísticos. Por ello, en muchos casos se instauraun primer tratamiento antimicrobiano empírico que general-mente debe resolver el problema16.

Hoy sabemos que hay distintos perfiles bacteriológicos ymapas de resistencia a patógenos urinarios, que son cam-biantes y varían según las zonas geográficas de España ylas circunstancias de los pacientes. Por ello, si bien los es-tudios de coste-eficacia justificarían la posibilidad de tratar alos pacientes sintomáticos con indicios de IVU no complica-da sin realizar cultivo previo, es obligado que el médico co-nozca la prevalencia de los agentes etiológicos en su áreageográfica, así como sus sensibilidades, para que puedafundamentar el tratamiento empírico en el paciente comuni-tario.

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