Infecciones asociadas a cables de marcapaso

Dra. Luisa Durán GraeffInfectología Adultos

Clínica Las Condes

Conflictos de interés

• Sin conflictos de interés a declarar

¿Cuál es el problema?

• Mujer, 68 años

• HTA, DM2, DLP, MP bicameral, hace 10a

• Ingresa por cuadro de dolor lumbar y fiebre

• Estudio:• Espondilodiscitis L2-3• Bacteriemia por SAMR

• Tratamiento: vancomicina

• Día 11 evolución: síncope

disfunción marcapaso(pérdida de captura del cable ventricular)

Guedes H, et al. Rev Port Cardiol. 2017

EpidemiologíaDispositivos

cardiacos electrónicos implantables

Marcapasos

(desde 1960)Resincronizadores Desfibriladores

Infecciones asociadas1:

~10% de las endocarditis:

Bolsillo, cables, endocardio

Incidencia global 0.5 a 2%;

(4.82/1000 días dispositivo)

Aumento de incidencia2: 1.5 a 2.4%

(2004 al 2008)

Pacientes con más

comorbilidades

2 a 5x’ mayor riesgo infección

Implante 1º (<1%)2º implante o

revisión (1 – 4%)

Aumento 2º morbimortalidad

Aumento costos (~$15.000 USD/caso)3

1Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.2Greenspon A, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1001–6.

3 Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

Mortalidad

• 0% a 35%

• 19 estudios de seguimiento (hasta 5.5a)Mortalidad global

• Nº comorbilidades

• Tipo de dispositivo

• Definiciones de infección

Retiro del dispositivo>90% casos

• 2% – 15% intrahospitalaria/30 días

• 4% – 29% a 6 meses

• 9%–35% al año

Mortalidad aumentaen el tiempo

Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.

Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

Polyzos K, et al. Europace 2015;17:767–777.

- No de procedimientos

- Complejidad intervenciones

- Falta de profilaxis antibiótica

Procedimiento:

Hematoma postop (OR 8.5, IC 95%: 4-17.9), reintervención, duración implante, ≥2 cables.

Paciente:

DM, corticoides, infección previa, EPOC, cancer, ICC

- Primer año post implante

- Insuficiencia renal

- Fracaso de la extracción

- Endocarditis (vs bolsillo)

Factores de riesgo

Cuadro clínico

• Foco de la infección

• Infección del bolsillo (fuente de poder)

• Infección de los cables del dispositivo

• Infección endocárdica (valvular o no valv.)

• Fiebre, signos inflamatorios locales, embolías

• Origen:

Propagación desde el bolsillo

Compromiso 2º por bacteremia de otro foco

Frecuentemente la infección afecta todo el dispositivo

Etiologías

Agentes etiolólicos (N∘ estudios) % aislamientos /pacientes % aislamientos /cepas

Staphylococcus coag negativos (17) 10%* - 68% 42% - 77%

Staphylococcus aureus (16) 24% - 59% 10% - 30%

Bacilos gram negativos (11) 1% - 17% 6% - 11%

Enterococcus spp. (6) 5% - 6%** 0.4% - 10%**

Streptococcus spp. (5) 4% - 6%** 3% - 10%**

Propionibacterium app. (3) _ 0.8% - 8%

Hongos (5) 0.5% - 2% 0.4% - 1.4%

*estudio con escasa positividad de cultivos (49%)**reporte conjunto de Enterococcus/Streptococcus spp.

Sandoe J, et al. J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325–359.

Etiologías

Fukunaga M, et al. Journal of Cardiology 70 (2017) 411–415 .

Imágenes

Amraoui et al. JACC 2016;9:283–90. Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

Riesgo de falsos negativos posterior a uso de antibióticos!

Harrison JL, et al. Heart 2015 101: 250-252Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

HC(+) en portadores de dispositivos electrónicos• ≥1 (+) S. aureus

• ≥2 (+) otros agentes etiológicos

Repetir 48-72hrs posterior a retiro del dispositivo

Infección del bolsillo, de los

cables, del endocardio

2-3 pares HC separados (previo a AB!), tejido del bolsillo, fragm.prox/distal de

cables, vegetación

Diagnóstico-clasificación

Focos secundarios!

Laboratorio / CultivosCuadro clínico e imágenes

Ecocardio TE!

Harrison JL, et al. Heart 2015 101: 250-252Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

Tratamiento• Remover el dispositivo electrónico: centro de referencia!

• 3%–15% pacientes rechazan el retiro o no es posible de retirar• Intento de tratamiento antibiótico en infección por cables

• Remoción de fuente de poder en infección de bolsillo, dejando cables, intento de tratamiento antibiótico

• Biofilm

Cahill T, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69(3):325-344.

Opciones biofilm: rifampicina para Staphylococcus/ fluoroquinolonas para BGN (Nunca monoterapia, riesgo R)

Tratamiento• Re-instalación del dispositivo:

• Idealmente no reinstalar o diferir implante hasta control de la infección

• Evitar uso del mismo introductor usado para el retiro / No usar partes del dispositivo retirado.

Ajuste del esquema empírico a cultivos!

Diferenciar compromiso bolsillo/cables vs endocárdico

Tratamiento acotado 14d post retiro vs tratamiento formal EI

Futuro

Futuro

Gracias