INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO EN LA

URGENCIA: QUÉ TENEMOS QUE DECIR LOS RADIÓLOGOS

Cristina Utrilla Contreras

Begoña Díaz Barroso

Carmelo Palacios Miras

Mar Tapia Viñé

Alberto Álvarez Muelas

Juan Pablo García Fresnadillo

OBJETIVOS

Describir e ilustrar los hallazgos de imagen de las infecciones que afectan al sistema musculoesquelético en el departamento de urgencias

REVISIÓN DEL TEMA

Cada año se diagnostican gran cantidad de infecciones que afectan al sistema

musculoesquelético en los servicios de urgencias

Los parámetros clínicos y analíticos son inespecíficos, por lo que ante la sospecha de este tipo de infecciones las pruebas de imagen juegan

un papel crucial para precisar el diagnóstico

Desde la radiografía simple hasta la tomografía computarizada (TC), pasando por la ecografía aportan información útil para su diagnóstico

Tanto la eco como la TC sirven de guía para el tratamiento, por ejemplo para el drenaje de abscesos o derrames articulares

La resonancia magnética es superior a las otras técnicas de imagen para precisar la afectación de partes blandas pero es poco disponible en un servicio de urgencias

Dependiendo de la localización y profundidad de la infección recibe distintos nombres:

• 1) Celulitis superficial

• 2) Fascitis (necrotizante o no necrotizante)

• 3) Absceso de partes blandas

• 4) Miositis

• 5) Artritis séptica

• 6) Osteomielitis

CELULITIS SUPERFICIAL

Es la infección aguda que afecta a la dermis y al tejido celular subcutáneo

Ocurre cuando existe una solución de continuidad en la piel y una invasión por microorganismos (el más frecuente: S. aureus)

Clínica: dolor, eritema, edema y calor

Factores de riesgo: enfermedad vascular periférica, diabetes, portadores de catetéres, prótesis…

CELULITIS

Ecografía con trasductor de alta frecuencia de

la cara anterior de la pantorrilla izquierda en

una mujer diabética que acude por dolor,

aumento del calibre, enrojecimiento y edema.

Se aprecian áreas lineales anecogénicas

disecando los lobulillos grasos del tejido

celular subcutáneo, compatible con

CELULITIS

Ampliación de corte axial de TC de abdomen,

donde se aprecia una intensa trabeculación

de la grasa del tejido celular subcutáneo

(TCS), en relación con celulitis asociada a un

absceso subyacente

Hallazgos de imagen

ECOGRAFÍA:

• Láminas de líquido disecando los lobulillos de grasa del tejido celular subcutáneo

TC:

• Engrosamiento de la piel

• Trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo

• Engrosamiento de la fascia superficial subyacente

FASCITIS

Es una infección rápidamente progresiva de la fasciaprofunda con necrosis secundaria del tejido celular subcutáneo (necrotizante)

Rara, más frecuente en pacientes inmunocomprometidos con VIH, DM, cáncer, alcoholismo, trasplantes…

Etiología: tras traumatismo, alrededor de un cuerpo extraño, idiopática…

Hallazgos de imagenLo específico: la presencia de GAS!! En el TCS

ECOGRAFÍA:

• Imágenes hiperecogénicas con artefacto de reverberación en el espesor del TCS

• Líquido alrededor de la fascia

TC:

• Engrosamiento de la fascia afectada

• Colecciones alrededor de las hojas de la fascia profunda

• Extensión del edema hacia los septos intermusculares y a los músculos

Gangrena de Fournier

• Existe un tipo específico de fascitis necrotizante que afecta a los tejidos blandos de los genitales de los varones que se conoce como Gangrena de Fournier los varones

Gangrena de Fournier

A. Ecografía con transductor de alta frecuencia de escroto,en un varón de 72 años que

refería una picadura de avispa en el escroto,donde se observan focos

hiperecogénicos con artefacto de reverberación posterior, y flujo aumentado en el

estudio Doppler

B. Cortes axiales de TC de pelvis en ventana ósea, donde se confirma la presencia de

gas en hemiescroto derecho confirmando el diagnóstico de Gangrena de Fournier

A.

B.

ABSCESO DE PARTES BLANDAS

Es una forma de infección localizada que afecta a las partes blandas

Clínica: dolor, eritema, edema y calor, también se puede palpar de una masa que fluctúa

Más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos, usuarios de drogas por vía intravenosa…

El patógeno más frecuente tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos es el S. aureus (en muchos casos meticilin-resistente)

ABSCESO DE PARTES BLANDAS

ECOGRAFÍA:

• Apariencia variable:

• Masa anecogénica o difusamente hipoecogénica con refuerzo posterior

• Masa relativamente hiperecogénica o isoecogénica con efecto de masa sobre tejidos adyacentes

• A veces se identifica

• halo anecogénico,

• septos en su interior

• ecos móviles que corresponden a debris o a gas

• En el estudio Doppler pueden presentar hiperemia periférica con ausencia de flujo central

ABSCESO DE PARTES BLANDAS

TC:

• Colección líquida de bordes bien definidos, con un halo periférico de realce

• El REALCE EN ANILLO es lo que permite hacer el diagnóstico diferencial entre un absceso y la celulitis o fascitis

ABSCESO SUPERFICIAL

A. B.

A. Ecografía de la cara anterior de la pantorrilla derecha, en una mujer diabética de

70 años diagnosticada de celulitis dos semanas antes que acude por aumento del

dolor local, fiebre y leucocitosis, se identifica una colección de aprox 2,5 cm en el

TCS, inmediatamente superior al músculo tibial anterior. B. Se observa un área

flemonosa adyacente a la colección. Se realizó drenaje percutáneo de la colección

ya que la paciente había empeorado clínicamente pese al tratamiento antibiótico

FÍSTULA

Ecografía con transductor de alta

frecuencia de región glútea

derecha, donde se observa un

trayecto lineal desde una colección

en el espesor del TCS, compatible

con fístula

ABSCESO de PARED

Varón de 19 años intervenido 14 días antes de apendicitis aguda, que vuelve a

urgencias por sensación de masa en FID y fiebre. Se aprecia un desflecamiento de

los músculo transverso y recto anterior derechos, se muestran aumentados de calibre

y con áreas de menor densidad, con alguna burbuja de gas en su interior y

trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal anterior

derecha, hallazgos en relación con absceso de pared postapendicectomía.

MIOSITIS

Infección aguda, subaguda o crónica que afecta a cualquier músculo

Patógeno más frecuente: S. aureus

Clínica: dolor muscular inespecífico. A veces aparece área indurada (diagnóstico diferencial con neoplasias musculares)

Factores de riesgo: VIH, UDVP, DM, picaduras de insectos, heridas en la piel, hematomas, rabdomiolisis…

MIOSITIS

ECOGRAFÍA:

• Inicialmente área flemonosa: consiste en edema muscular de características inespecíficas, con áreas de hipoecogénicasmal definidas en el interior de un músculo

• Durante la evolución: colección anecogénica, bien delimitada, que puede requerir drenaje para su total resolución

MIOSITIS

TC:

• Inicialmente aumento de tamaño del músculo, que presenta disminución de la atenuación con trabeculación de la grasa circundante y pérdida del plano graso de separación de los músculos adyacentes

• También se pueden identificar colecciones intramusculares con relace en anillo

MIOSITIS

A. y B. cortes axiales de TC con contraste de miembro inferior izquierdo, en un

varón diabético de 63 años, donde se identifican los músculos sóleo y gemelo

externo, hipodensos y con captación de contraste en anillo, con trabeculación de la

grasa, compatible con miositis. C. Corte axial de TC en ventana de hueso para

visualizar la pequeña burbuja adyacente a la tibia

ABSCESO MUSCULAR

A. Corte longitudinal con trasductor de alta frecuencia de región glútea izquierda en

un varón diabético con abscesos regionales de repetición, donde se aprecia una

colección de aprox 10 cm en el espesor del músculo glúteo mediano. B. Corte con

sonda convex, donde se identifica la misma colección y su relación su dependencia

de la musculatura glútea.

A. B.

ABSCESO-MIOSITIS

Mujer de 58 años que acude a urgencias por dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y

leucocitosis, ante la sospecha clínica de diverticulitis se realiza TC de pelvis tras la

administración de contraste iv y se observa una engrosamiento de la pared del sigma,

con trabeculación de la grasa circundante y pequeña cantidad de líquido libre, en un

sigma con divertículos. Existe además una colección con relace en anillo y pequeñas

burbujas de gas en su interior en el espesor del músculo psoas-iliaco izquierdo, que se

extiende hacia la pared abdominal anterior. Tras la cirugía se confirmó que se trataba de

una diverticulitis de sigma complicada, con abscesos en psoas y pared abdominal

ipsilateral

ARTRITIS SÉPTICA

En ausencia de trauma o procedimiento intervencionista reciente sobre una articulación, la causa más frecuente de artritis séptica es la diseminación hematógena

Las grandes articulaciones(hombro, cadera, rodilla), con un importante aporte de sangre a la región metafisaria, son más propensasa las infecciones bacterianas. Excepto en UDVP, en los que es muy frecuente la afectación de la articulación esternoclavicular

Es fundamental el diagnóstico precoz ya que en 48 horas sin tratamiento se pueden producir daños irreparables en la articulación

ARTRITIS SÉPTICA

Factores de riesgo: edad avanzada, inmunodepresión, artritis reumatoide, infiltraciones e inyecciones intraarticulares, prótesis articulares, VIH, UDVP

El patógeno más frecuente es S.aureus

Clínica: dolor articular, fiebre, material purulento tras artrocentesis

ARTRITIS SÉPTICA

RADIOGRAFÍA SIMPLE

• Aumento de los espacios articulares afectados

• Aumento de partes blandas circundantes

• Pueden existir pequeños focos de erosión ósea

ARTRITIS SÉPTICA

ECOGRAFÍA

• Muy sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido articular (especialmente en muñeca, cadera y hombro, donde la exploración física es complicada y la Rx aporta poca información)

• Si excesiva presión con el transductor pueden pasar desapercibidas pequeñas cantidades de líquido

• No es posible distinguir derrame articular de infección del líquido sinovial (para eso: artrocentesis, la eco sirve de guía)

ARTRITIS SÉPTICA

TC

• Derrame

• Erosión de los huesos de la articulación

• En ausencia de antecedente traumático: nivel líquido-grasa es específico de artritis séptica

ARTRITIS SÉPTICA

A.

A. Rx AP de hombro izquierdo que muestra ampliación del espacio subacromial y

lesiones líticas en escápula y cabeza humeral, en una mujer de 80 años séptica

B. Cortes axiales de TC donde se confirman las lesiones líticas en escápula y

cabeza humeral

B.

ARTRITIS SÉPTICA

Ante la sospecha clínica y radiológica de

artritis séptica se realiza ecografía con

transductor lineal de alta frecuencia del

hombro izquierdo para planificar

artrocentesis. Se aprecia un

engrosamiento del tendón del bíceps en

la corredera con líquido circundante así

como una colección en el receso

articular; se realiza artrocentesis con

resultado de infección por S. aureus

OSTEOMIELITIS

Infección ósea producida por diseminación hematógena (en niños y en ancianos) o por inoculación directa (en gente joven con antecedente traumático)

Factores de riesgo: DM, inmunosupresión, UDVP, anemia de células falciformes, alcoholismo…

Clínica: suele ser insidiosa (dolor, tumefacción…)

Patógenos más frecuentes: S.aureus y las micobacterias (sobre todo en pacientes VIH)

OSTEOMIELITIS

RADIOGRAFÍA

• Típicamente normal al inicio de los síntomas

• Lesión lítica de tamaño variable con patrón apolillado-permeativo, mal definido

• Si existe reabsorción cortical: indentaciónendostal, tunelización cortical y defectos subperiósticos

• A veces asocia masa de partes blandas, reacción perióstica…

OSTEOMIELITIS

ECOGRAFÍA

• Al inicio, edema de partes blandas adyacente al hueso afectado

• Colección adyacente al hueso afectado en adultos o absceso subperióstico en niños: es altamente sugestivo de osteomielitis, en el contexto clínico adecuado

• Útil si existe fijación metálica en la extremidad afectada ya que no se artefacta el estudio! (a veces se ve solución de continuidad en la fijación, y las colecciones)

• Osteomielitis crónica: colecciones, trayecto fistuloso desde el hueso afectado (indica actividad)

OSTEOMIELITIS

TC

• Edema de partes blandas adyacentes,

• Reacción perióstica,

• Áreas de bajo valor de atenuación en la medular ósea y

• Erosiones corticales focales

• Nivel líquido-grasa, en ausencia traumatismo, diagnóstico de osteomielitis (implica destrucción de la cortical ósea y la extensión de la infección)

OSTEOMIELITIS

Varón de 23 años que acude a urgencias por masa en la

cara anterior del brazo izquierdo e incapacidad para la

extensión del mismo. Rx de codo izquierdo en dos

proyecciones en la que se objetiva una lesión lítica, con

patrón permeativo y destrucción de la cortical, con

reacción perióstica en capas y masa de partes blandas;

hallazgos sugestivos de lesión agresiva

OSTEOMIELITIS

Se realiza ecografía del paciente anterior, donde se observa una masa de

ecogenicidad heterogénea, de predominio hiperecogénico, con áreas

hipoecogénicas en su interior y flujo aumentado en el estudio Doppler.

Ante la ausencia de signos de infección el paciente fue remitido a la consulta de

tumores óseos, se le practicó una biopsia con resultado de infección por S. aureus,

el diagnóstico final fue osteomielitis por S. aureus

OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA

Paciente de 72 años que refiere

antecedentes de fractura de

fémur que fue tratada con clavo

endomedular, retirado 3 meses

antes, que ahora presenta

febrícula, dolor y tumefacción en

rodilla izquierda

Rx de rodilla izquierda en dos

proyecciones donde llama la

atención la presencia de varias

lesiones líticas confluentes, de

bordes mal definidos , que se

acompaña de reacción

perióstica. Existe un

borramiento de los espacios

grasos supra e infrarrotulianos.

Estos hallazgos sugieren

osteomielitis crónica

OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA

Se realiza ecografía del mismo

paciente, observando una gran

colección en el espesor del

vientre muscular del recto

anterior del cuádriceps, con

aumento de flujo circundante

OSTEOMIELITIS CRÓNICA COMPLICADA

Se realiza TC que confirma los hallazgos de osteomielitis crónica del fémur izquierdo

con colecciones de partes blandas circundantes que realzan en anillo, así como

derrame articular. Se diagnosticó de osteomielitis crónica por S. aureus con miositis

asociada, secundaria a intervencionismo previo

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA

Se inicia en la metáfisis con extensión a la diáfisis

Más frecuente en pacientes VIH

Localización más frecuente: vertebral

Hallazgos:

erosión ósea

con masa de partes blandas asociada

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA

A. B. C.

A. Rx simple lateral de tobillo derecho, en un varón de 65 años que acude a urgencias por dolor y

tumefacción en tobillo derecho de 3 meses de evolución. Lesión lítica redondeada en el tercio

distal de la tibia, borramiento de la grasa de Kager, aumento de partes blandas anterior al astrágalo

y engrosamiento cutáneo. B. y C. Reconstrucciones sagitales de TC donde se confirman los

hallazgos, apreciándose varias colecciones anteriores y posteriores a la mortaja tibioastragalina

con realce periférico en anillo, trabeculación de la grasa regional y engrosamiento cutáneo

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA

A. B.

Ecografía de tobillo derecho : A. Cortes sagital de la cara anterior de la articulación del

tobillo derecho donde se identifica una colección heterogénea. B. Mismo corte que en A.

en modo Doppler, que muestra un marcado aumento de la vascularización. Se realizó

biopsia que dio como resultado proceso infeccioso por M. tuberculosis

OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA

A. B.

Rx de tórax AP (A.) y lateral (B.), donde en parénquima pulmonar llama la atención la

presencia de un patrón intersticial miliar. Se realizó punción de la colección anterior, el

resultado fue M. tuberculosis, se confirmó afectación pulmonar de la misma etiología

mediante citología de esputo

CONCLUSIÓN

LAS PRUEBAS DE IMAGEN, SOBRE TODO LA TC Y LA ECOGRAFÍA JUEGAN UN PAPEL FUNDAMENTAL EN EL DIAGNÓSTICO PRECISO DE LAS INFECCIONES QUE AFECTAN AL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO, Y REPRESENTAN UN BUEN NÚMERO DE CASOS DENTRO DE LA PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR QUE SE VE UN RADIÓLOGO EN LA URGENCIA

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