INFECCIONES EN CIRUGIA

INFECCIONES EN CIRUGIAINTRODUCCIONEl manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante, debido a que stas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida se requieren intervencin operatoria inmediata o son complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas subyacentes.Como en las infecciones intra-abdominales, los patgenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga.

DEFINICIONEn 1964, el National Research Council, Ad Hoc Commitee Trauma, estableci definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas.Limpia: Herida planeada, cerrada de manera Primaria, sin rompimiento de la tcnica Estril. Tasa 1.5%.Limpia Contaminadas: Caso no planeado rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7.7%.INFECCIONES EN CIRUGIA

DEFINICIONContaminada: Se encuentra inflamacin no purulenta aguda. Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15.2%.

Sucia :Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorios. Tasa 40%

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN: EdadEnfermedad pre-existenteDiabetes sacarinaObesidadDuracin de la hospitalizacinOperacin abdominalesLesiones malignas Infecciones en sitios remotosDesnutricin TabaquismoA.- FACTORES ENDGENOS

B.- FACTORES EXOGENOS

Duracin de la OperacinPerforacin en los guantesProcedimientos de urgenciaContaminacin por el aireFACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GNESIS DE UNA INFECCIN:

SINTOMATOLOGIA Las infecciones en las heridas aparecen el 5to. Y 10mo da La fiebre primer signo Dolor, inflamacin, edema o tumefaccin localizada Abscesos localizados

DIAGNOSTICOAntecedentes:Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico.Cuadro Clnico:Examen fsico medio ms simple y efectivo.Exmenes de LaboratorioExmenes RadiolgicosBiopsia.

TRATAMIENTOAdministracin de antibiticos: En infecciones invasivas.Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.Medidas higinicas- dietticasRestitucin de dficit proteicos y vitamnicosMedicacin antianmicaTeraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin.Tratamiento de shock si est presente

PREVENCIONEvitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de hospitalizacin.Eliminar focos spticos y bucofarngeosControlar la flora bacteriana de los rganosAislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoriaManipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y sondas.

MANEJO DE LA HERIDA OPERATORIAIdentificar la infeccin en casos especiales como obesidad y edad avanzada.El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesario la utilizacin de antibiticos.Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada.Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infeccin.

1. GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALESLa miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das.Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento parduzco que contiene burbujas.Taquicardia intensaFiebre variablePuede haber crepitacin o noToxemia profunda, delirio e ictericia hemolticaNecrosis muscular extensas.

PREVENCIONCasi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.Es valioso el tratamiento antibitico tempranoNingn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin limpieza quirrgica adecuada

TRATAMIENTOQuirrgico : Es esencial

Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirrgico.

Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es alrgico a la penicilina, administrar clindamicina o metronidazol.

2.- FASCIITIS NECROTIZANTE DEFINICION:Infeccin necrotizante o gangrenosa de etiologia tipicamente polimicrobiana o mucormicotica, que en forma caracteristica produce necrosis masiva de la fascia subcutnea con erosin de los tejidos subdrmicos, pero sin afectar la fascia muscular ni el msculo.ETIOLOGIA:La infeccin puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas o malignas, en pacientes con antecedentes de trauma, en pacientes postoperados, pero tambin puede ocurrir en personas con trauma mnimo, despus de inyecciones IM o despus de operaciones limpias.

CLASIFICACIONTIPO I: gangrena sinergstica, causada por flora mixta, tipicamente anaerobios y aerobios facultativos. Este es el tipo ms comn.

TIPO II: La producida por estreptococo A, y por una combinacin de estreptococo A y estafilococo aureus.

MANIFESTACIONES CLINICASSolo el diagnstico precoz salva la vida del paciente. Aparece dolor intenso, signos txicos.Eritema y edema local, crepitacin (por el gas en el TCS), vesiculas cutneas.Diseminacin del rea de infeccin 3 cm. por hora.

MEDIOS AUXILIARES Signo del Estilete: El estilete corre libremente en el TCSC. Local: Tincin Graham de vesculas o zonas afectada, Biopsia incisional por congelacin. Sistmicos: Hemocultivo seriado (2/da). Radiologa: en el 90% de casos es diagnstica. Gas en el TCS (25%). RMN: es muy til.Leucocitosis con desviacin izquierda, trombocitopenia, CPK

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Celulitis Mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) Miositis y otras celulitis por anaerobios.TRATAMIENTOConsta de tres pilares fundamentales:Tratamiento AntibiticoTratamiento QuirrgicoTratamiento en Cmara Hiperbrica

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO :TIPO I:Primera eleccin:Ampicilina / sulbactam 1,5gr c/8h EV +Metronidazol 500 mg c/ 8h EVSegunda eleccin:Ciprofloxacino 400 mg c/ 12h EV +Metronidazol 500 mg c/ 8h EVTIPO II:Penicilina G sodi 4000,000 c/ 4h EV +Clindamicina 600 a 900 mg c/8h EV

B. TRATAMIENTO QUIRURGICOPocas entidades representan tan formidable desafio para un cirujano.Solo el diagnstico precoz y una intervencin quirrgica radical de urgencia, unidos a un excelente soporte de la funcin orgnica en una buena unidad de cuidados intensivos, pueden salvar la vida del enfermo.El tratamiento quirrgico radical y de emergencia debe ser realizado sin consideraciones estticas en el momento, por cuanto se trata de un problema de vida o muerte.

MANEJO POSTOPERATORIOEl paciente debe ser luego admitido en la UCI, para instaurar monitoria fisiologica, bioqumica y microbiolgica y un buen soporte orgnico.El uso de Nutricin Enteral Total o NPT debe ser considerado de acuerdo a la gravedad del caso.El paciente debe ser reexplorado en SOP a las 24 horas con la finalidad de detectar y eliminar focos residuales.Una vez que el proceso ha sido controlado, se realizan las curaciones en hospitalizacin, hasta lograr cicatrizacin espontnea o preparar el terreno para injerto u otros procedimientos de reconstruccin.

MANEJO EN CAMARA HIPERBARICATodo paciente con diagnstico de fascitis necrotizante recibir tratamiento coadyuvante en cmara hiperbrica a pesar que su uso es controvertido, pero razonable por todos los efectos que brinda. Oxigeno al 100% a 2,5 o 3 Atm Duracin: 90 minutos Nmero de sesiones: 10 a 20 En Gangrena de Fournier reduce mortalidad del 42 al 7% En FN reduce mortalidad del 67% al 23%, adems disminuye nmero de debridaciones

3. DEHISCENCIA DE HERIDAS ABDOMINALES Y EVISCERACIN Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirrgica.

Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.

La dehiscencia ocurre aproximadamente en el 1% de los procedimientos quirrgicos abdominales.

FACTORESFACTORES GENERALES DE RIESGO

Poco frecuente en pacientes < de 30 aos.Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos.Mas frecuente en diabetes, uremia, inmuno supresin, ictericia, cncer, abscesos y aquellos que reciben corticoesteroides.

2. FACTORES LOCALES DE RIESGOCierre Adecuado:Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente.Practicar incisin limpiaEvitar desvitalizacin de los bordes aponeurticosColocar y atar correctamente las suturasElegir material de sutura apropiado

b.- Presin intraabdominal:

En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de IleoEn EPOC hay de P.I.A., tambin obstruccin, obesidad, cirrosis.

c.- Curacin deficiente de la herida:

Infeccin factor asociado en ms de 50% de heridas dehiscentes.Drenes y hematomas retrasan la curacin.La deshiscencia se observa entre el 5to y 8vo dia post operatorio.El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido sero sanguinolentoLa dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la herida en forma rpida y electiva.Es poco frecuente la recurrencia de evisceracinSe reducen heridas incisionales en el 20%2. FACTORES LOCALES DE RIESGO

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de heridaLugarAerobiosAnaerobiosBoca y esfagoEstreptococoBacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.EstmagoBacilos entricos Gram (-) estreptococo.Tracto biliarBacilos entricos Gram (-) enterococo.ClostridiumIleon y colonBacilos entricosGram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

ABP recomendados de acuerdo a los grmenes ms frecuentesAntibiticoDosisVaAerobios Gram (+) y Gram (-)Cefazolina1 gIVPaciente alrgico o grmen resistenteVancomicina1 gIVCombinacin para aerobios y anaerobios Gram (-)Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucsido ( o su equivalente) 600 mg1 g1,5 mg/kg.IVIVIVAgente nico para aerobios y anaerobios Gram (-)Cefoxitina1 gIV

Absceso:

Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamacin dolorosa local. Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos a catgut o de seda con cierta cantidad de pus teido de sangre. No necesita tratamiento antibitico.Flemn: Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con sntomas generales graves y otros que recuerdan simultneamente a la erisipela profunda

HERIDAS LAPAROTOMICAS

INFECCIONES ESPECIFICASFORUNCULO Absceso cutneo ms comn Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes La forunculosis en adultos, jovenes y con cambios hormonales Etiologa : Estafilococos y difteroides anaerbicos. Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo

1. Datos Clnicos:Producen dolor y pruritoLos ganglios regionales estn crecidosHay necrosis sobre el absceso

2. Complicaciones:Flebitis supurativa

3. TratamientoIncisin y drenajeAntibiticosEn fornculos recurrente La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de TETRACICLINAS

ANTRAXABSCESO CUTNEO RARO1.- Datos Clnicos: Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles conectados entre si. Un ntrax en la cara posterior del cuello, es visto en diabticos. Una fiebre y leve intoxicacin. ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata

2.- Complicaciones Los ntrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis.

3.- Tratamiento Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia hasta que las mltiples fstulas son extirpadas.ANTRAX

HIDRADENITISInfeccin cutnea de axilas e ngles.Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor.Padecimiento crnico e invlidamente.La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas.La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida, de buena higiene.

LINFANGITISProceso infeccioso de vasos linfticos

Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.

El streptococus es el organismo causante

Tratamiento antibitico

LINFADENITISLa supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones virales de la parte alta del aparato respiratorio.

La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con streptococo S. ureos o anaerbios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello

Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves.

GRACIAS