INFECCIONES EN MIGRANTES: UN ENFOQUE A LA REALIDAD … · Se entiende por población inmigrante internacional a las personas de hogares residentes en viviendas particulares ocupadas

INFECCIONES EN MIGRANTES: UN ENFOQUE A LA REALIDAD CHILENA

Dr. Martín Lasso BarretoUnidad de Infectología Complejo Asistencial “Dr. Sótero Del Río”

Programa de Enfermedades Infecciosas Pontificia Universidad Católica de Chile

CONFLICTOS DE INTERES

• Abbvie

• GlaxoSmithKline

• MerckSharpDohme

• BristolMyersSquibb

• Gador/Gilead

• Janssen

• Corporación Grupo SIDA-Chile

HOJA DE RUTA

• CONCEPTOS NECESARIOS.

• REALIDAD DE LA MIGRACIÓN ACTUAL EN CHILE.

• ASPECTOS LEGALES.

• PROBLEMAS INFECCIOSOS MAYORES.

• PROBLEMAS INFECCIOSOS AUN EXOTICOS EN CHILE.

• REFLEXIONES Y PROPOSICIONES.

HOJA DE RUTA



• ASPECTOS LEGALES


• PROBLEMAS INFECCIOSOS AUN EXOTICO EN CHILE.


¿Quién es un inmigrante?

Se entiende por población inmigrante internacional a las personas de hogares

residentes en viviendas particulares ocupadas cuya madre residía en otro país al

momento de nacer.

Por tanto, se considera el criterio de "migración de toda la vida".

ENS - Chile

Persona que llega a un país o región diferente de su lugar de origen para

establecerse en él temporal o definitivamente. Dr. Google

CUATRO CONCEPTOS UTILES

• Racismo: Exacerbación del sentido racial de un grupo etnico cuando convive con otro u otros grupos. Doctrina antropológica o politica basada en este sentimiento y que en ocasiones ha motivado la persecución de un grupo étnico considerado como inferior.

• Xenofobia: Odio, repugnancia u hostilidad hacia los extranjeros

• Aporofobia: Fobia a las personas pobres y desfavorecidas*.

• Chovinista o chauvinista: Preferencia excesiva por todo lo nacional con desprecio de lo extranjero

Real Academia Española XXI y XXIV Ediciones de 1992 y 2017*

HOJA DE RUTA







El Mundo en Chile

Existen en la actualidad 1’110.000 extranjeros

viviendo en Chile

El 75% de la migración a Chile proviene de

Sudamerica y el Caribe, por lo que se

comparte idioma, cultura y religión

mayoritariamente (excepto Haití)

El 75% se concentran la RM y el norte grande.

VISAS RECIENTES CHILE SEGÚN PAIS: TOP 7(Años 2017-2018)

0

5000

10000

15000

20000

25000

PER COL BOL HAITI VEN ARG ECU

VISAS OTORGADAS POR EXTRANJERIA: 2017: 65.536 (Top 7 86%)

2018 (1°Semestre) : 65.536 (Top 7 90%)

VENEZUELA HISTORIA RECIENTE

UNIVERSIDAD CATOLICA ANDRES BELLO / ENCOVI / FMI

HAITI RAZON DE SU CRISIS PEREMNE

UNO DE CADA 2 HAITIANOS > 15

AÑOS NO SABE LEER NI ESCRIBIR

EL 50% DE LOS NIÑOS EN EDAD

ESCOLAR NO ASISTE A LA ESCUELA

HUMAN RIGHTS / UNICEF

CARACTERIZACIÓN SANITARIA DEL MIGRANTE

•Femenina 55,1% (mujeres chilenas 52,6%)

•Joven: 67,3% entre 15 a 44 años.

•Económicamente activa de nivel de instrucción variable: 27,11% de ellos tienen educación técnica superior completa con 12,6 años de escolaridad promedio (11 años en Chile)

•Hacinamiento bajo, medio ycrítico representan en conjunto el 21,4% en el caso de los migrantes VS un 6,7% en el caso de los nacidos en Chile.

•Migrantes en viviendas arrendadas sin contrato, un 24% (2013) con piezas o subdivisiones que no cuentan con condiciones básicas.

Hacinamiento y Vivienda

HACINAMIENTO E INFANCIA

HOJA DE RUTA





• PROBLEMAS INFECCIOSOS AUN EXOTICOS.


MINSAL: Circular A 15 Nº06 del 9/06/2015

La atención de salud a personas inmigrantes se desligará de la tramitación de permisos de residencia en caso de:

1. Mujeres durante el embarazo, el parto y post parto hasta los 12 meses……2. Niños hasta los 18 años de edad, todas las prestaciones de salud que

requieran ……3. Casos de urgencia médica……

4. Prestaciones de salud pública: métodos de regulación de la fertilidad incluida la anticoncepción de emergencia, vacunas, atención de enfermedades transmisibles: TBC, VIH/SIDA, ITS, educación sanitaria.

*Se establece diferencias para extranjeros en tramite de visa con o sin contrato.

Decreto Supremo N°67 y circular N°4 de 2016:Logra la total igualdad de condiciones entre los migrantes y los nacionales en las atenciones de salud…..“al tratarse de una persona inmigrante que carece de documentos o permiso de residencia, que suscribe un documento declarando su carencia de recursos serán acreditada como FONASA A” aun cuando no cuenten con documento de identidad chileno. La circular 4 establece los mecanismos de aplicación del decreto, que crea un número identificador provisorio por parte de FONASA.

HOJA DE RUTA







RED CON 54 SITIOS MIEMBROS, DE 24 PAISES EN 6 CONTINENTESQUE ATIENDEN A PERSONAS INMIGRANTES CON ENFERMEDADES

McCarthy AE et al CID 2013:56: 925-33

Un total de 7.629 pt estudiados en el periodo de vigilanciaFueron vistos en 19 países y 41 clínicas de la red GeoSentinelaPrincipalmente:Canadá (33%), Europa (32%), EEUU (15%) y Nueva Zelanda (13%)


TOP TEN ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN INMIGRANTES

Temporalidad y Enfermedades Infecciosas en Inmigrante Latinoamericano (n:1232)


Venezuela: Distribución Inmigración

PROBLEMAS INFECCIOSOS MAYORES

• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria

• Infecciones Inmunoprevenibles– Sarampión

– Difteria


• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria


– Difteria

Países de las Américas con incidencia estimada de TBC superior a la media regional: 2016

HAITÍ

• TBC: Tasa de prevalencia 184/100.000 h

15 veces superior a la chilena.

• TBC MDR con importante presencia.

• Tasa de VIH elevada 3% en población

adulta con distribución similar entre

géneros.

Tuberculosis en Perú 2016

ARICA Y PARINACOTA

POBLACION: 226.000 h

TASA DE TBC 2015

28 X 100.000 h

CASOS NUEVOS

2015: 63

TACNA 346.000 h

TASA DE TBC 2016

83 X 100.000

(4 veces > a Arica)

CASOS NUEVOS

2016: 290

TUBERCULOSIS TODAS SUS FORMAS 2017

La tasa de morbilidad de tuberculosis de la población extranjera en Chile en 2017 alcanza los 54,2 casos por 100.000 habitantes.

INFORME DE SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y OPERACIONAL DEL

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS 2017 - MINSAL

La tasa de morbilidad de tuberculosis de la población extranjera en Chile en 2017 alcanza los 54,2 casos por 100.000 habitantes.

Tuberculosis Multidrogoresistente (TB-MDR)

De todos los casos (19) con TB-MDR diagnosticados en 2017:

Son 12 mujeres / 7 hombres, todos mayores de 15 años.

Todos tienen localización pulmonar.

Solo un caso tiene coinfeccion con VIH.

De los 19 casos TB-MDR:

7 chilenos (36,8%)

11 inmigrantes (57,9%) 8 peruanos, 2 bolivianos y 1

ecuatoriano.

INFORME DE SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y OPERACIONAL DEL

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS 2017 - MINSAL Gentileza Dra. Yasna Alarcón

EXPERIENCIA PRIMER MUNDO-PROPUESTA SOCHINF TBC

La mayor parte de los países desarrollados tienen montadas diferentes estrategias

de pesquisa para aquellos migrantes y refugiados que provienen de países de alta

endemia. (Kunst et al., 2017):

Radiografias, estudio de expectoracion y/o test de TB latente.

Éstos se solicitan antes del ingreso (ej: ante solicitud de visa) o bien tras la

llegada al país.

RECOMENDACIÓN EXPERTOS (SOCHINF)

Considerando la situacion epidemiologica nacional, parece pertinente y

responsable promover la realizacion en Chile de un screening basico de TB en

aquellos migrantes que provienen de países con alta endemia y que solicitan

residencia, con el fin tanto de ofrecerles un tratamiento oportuno y de evitar

contagios por diagnosticos tardíos, beneficiandose así todas las partes.

.

Kunst, H. et al. Inter J Tub Lung Dis, 21(8), 840-851. Gentileza Dra. Yasna Alarcón


• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria


– Difteria

VIH-SIDA UN PROBLEMA EN PLENO DESARROLLO

SITUACION DE CENTROS METROPOLITANOS INGRESOS Y NACIONALIDAD

HOSPITAL PAIS 2015 (%) 2016 (%) 2017 (%)

DR. SOTERO DEL RIO(5)

CHILE 242 244 266

EXTRANJEROS 3 (1.2) 22 (8.2) 49 (15.5)

HAITI 1 (1.4) 3 (1.1) 21 (6.6)

VENEZUELA 0 0 10 (3.1)

TOTAL 245 266 315

SAN BORJA ARRIARAN

(?)

CHILE 299 358 363

EXTRANJEROS 63 (17.4) 159 (30.7) 247 (40.5)

HAITI 3 (0.82) 19 (3.6) 41 (6.7)

VENEZUELA 2 (0.55) 31 (5.9) 87 (14.2)

TOTAL 362 517 610

BARROS LUCO TRUDEAU

(9)

CHILE 150 152 206

EXTRANJEROS 14 (8.5) 24 (16.6) 75 (26.7)

HAITI 4 (2.4) 9 (5.1) 19 (6.7)

VENEZUELA 1 (0.6) 4 (2.3) 24 (8.5)

TOTAL 164 176 281

SAN JOSÉ(?)

CHILE 143 147 137

EXTRANJEROS 34 (19.2) 104 (41.4) 156 (53.2)

HAITI 5 (2.8) 25 (9.9) 55 (18.7)

VENEZUELA 1 (0.56) 9 (3.6) 24 (8.2)

TOTAL 177 251 293


• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria


– Difteria

Malaria en Venezuela (2017): Estado de BolívarFuente Dr. Marcos Lima (Colegio Médico)

• Se registran 244.354 casos de malaria equivalente a un incremento de 37% respecto de 2016.

• En 189.817 casos corresponde a P vivax (77%) , 43.062 a P falciparum y 11.475 por paludismo mixto.

• Defunciones 239: 102 por P falciparum, 78 por P vivax y 59 por causa mixta.

Gentileza Profesor Dr. Manuel Guzmán Blanco

Malaria en Chile

• Chile, libre de transmisión de malaria.• Casos registrados en Chile son todos importados. • (hasta 1 año post llegada)• Riesgo de reintroducción por presencia del mosquito en Arica

y Parinacota (urbano y rural) e Iquique (Quebradas)

2018 Reunión Nacional de la gestión integrada para la prevención y control de mosquitos de importancia sanitaria

LABORATORIO DISPONIBLE: ISP

Muestra Técnica Tiempo

Malaria

Gota gruesa y frotis sanguíneo (VIDEO)

Tinción Giemsa 72 h

Sangre total EDTA: T-2 a -4 C° días por hasta 14 días.

Test Rápido Cromatográfico

RCP 5 días

http://www.ispch.cl/documento/13913


• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria


– Difteria

SARAMPIÓN

2018: Brote afectando a América Latina.

Venezuela 4.650 casos confirmados 2018 (SE 41)

Casos exportados a países vecinos: Brasil y Colombia.

OMS

CHILE:POBLACION SUSCEPTIBLENacidos entre 1971 y 1981. ( 37 a 47 a)No recibieron esquema de vacunación completo.

MeV es trasmitido por gotas

respiratorias a distancias cortas y

partículas aerosolisadas que

permanecen suspendidas en el

aire por más de 2 hrs.

Incubación 10 días desde la infección al inicio de la fiebre y 14 días al inicio del

rash. Rango hasta 23 días.

Altamente contagioso.

R0 9-18, es uno de los numero más

altos.

Se requiere alto nivel de

inmunidad en la población

para interrumpir la transmisión.

Aspectos fisiopatológicos del Sarampion

Measles. Moss WJ. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2490-2502. Gentileza Dra. Martha Quezada S.

SARAMPIÓN

N Engl J Med 2015; 372:2217

2do: RASH3 – 5 días dps del inicio fiebreMaculas, pápulas confluentes.Progresión cefalodaudal.Compromiso palmoplantar.5-7 días de duración. Manchas de Koplik

1 - 2 días despues del rash Duran 3 a 5 días Patognomónicas

1ro: Fiebre alta, coriza y tos.10 - 14d post exposición.

EF y LAB: Conjuntivitis, faringitis, linfadenopatías, esplenomegalia, leucopenia y plaquetopenia.

COMPLICACIONES: Otitis media, croup, neumonía, encefalitis, diarrea. (niños < 5)Parto prematuro, aborto.

Precaución respiratoria (N 95) Transmisión aerosol < 5 mμ quedan en suspensión.

TRANSIMSION: 4 días antes hasta 4 días despues de la aparición del exantema.

Gentileza Dra. Yasna Alarcón

Involucra un grandiagnóstico diferencial1. Rubeóla2. Parvovirus B193. VHS 6 Y 74. ADV5. Enterovirus6. EBV y CMV7. Dengue8. Zika9. Escarlatina

Diagnóstico Sarampión

Delpiano L. Rev Chilena Infectol 2015; 32 (4): 417-429

Goodson JL. Infect Dis Clin N Am 29 (2015) 725–743

IgM IgG (↑ 4 veces ) PCR – RT Cultivo

Viral

Tres Pilares

Clínica Epidemiologia Laboratorio

Profilaxis post exposición

Individuos sanos y susceptibles (no vacunados o vacunación incompleta)

vacunar.

• Los ya vacunados o con sarampión previo no se beneficiarían de IGIV ni vacuna.

Individuos inmunocomprometidos (no

vacunados o vacunación incompleta)

• Es necesario usar IGIV 400 mg/Kg

• Se recomienda idealmente dentro de las 72 horas desde exposición, y máximo hasta 6 días.

Embarazo (no vacunadas o vacunación Incompleta)

• IGIV 400 mg/Kg.

Siempre indagar en el estado de vacunación de los contactos si se desconoce, se puede medir IgG Sarampión.Recomendada en embarazadas, inmunosuprimidos y menores de 12 meses.

Gentileza Dra. Martha Quezada S.Measles. Moss WJ. Lancet. 2017 Dec 2;390: 2490-2502.

¿Debemos preocuparnos?

Población

en riesgo

Susceptibles

- Lactantes entre

6 meses y 1 año.

- Niños entre 13

meses y 5 años.

- Cohorte 1971-

1981 que no

hayan

presentado

enfermedad o

recibido 2da

dosis.

- *Inmigrantes*

Latinoamérica

- Venezuela

- Brasil

- Colombia

- México

- Perú

Europa

- Rumania

- Francia

- Grecia

- Italia

También África y Sudeste

asiático

En Chile no se había reportado casos de sarampión desde el año 2016.

Gentileza Dra. Martha Quezada S.


• Tuberculosis

• VIH-SIDA

• Malaria


– Difteria

La Difteria desapareció en Venezuela en 1992

0183

417

1392

0 20207

990

0 5115 48

2015 2016

(junio)

2017 2018

(agosto)

Fallecidos

Confirmados

Sospechosos

OPS: DESDE EL RESURGIMIENTO DE LA DIFTERIA EXISTEN

1.992 CASOS SOSPECHOSOS, 1.217 CONFIRMADOS Y 168 FALLECIDOS

Amazonas

Delta Amacuro

Monagas

Barinas

Bolivar

Zulia

Carabobo

Portuguesa

Distrito Capital

Merida

VENEZUELA

Lara

Apure

Anzoategui

Guarico

Miranda

Yaracuy

Falcón

Nueva Esparta

Trujillo

Aragua

Táchira

Vargas

Sucre

COBERTURA DE VACUNACION PENTA 3 VENEZUELA ENERO A JULIO 2016

585858

57

5655

5353

5251

5049

48484848

4744

4342

4139

24

56

37Gentileza Profesor

Dr. Manuel Guzmán Blanco

MIENTRAS TANTO EN LA HISPANOLA

DIFTERIA

N Engl J Med 2013; 369:1544 DOI: 10.1056/NEJMicm1309222

COMPLICACIONES:Por obstrucción de vía aérea

Por toxina neuritis y miocarditis

Gentileza Dra. Yasna Alarcón

Antecedente Medico: Vacunacion Incompleta

Cuadro Clinico: Fiebre, odinofagia, dificultad respiratoria y aspecto septico

Diagnostico Cultivo Corynebacterium diphteriae (BGP) o incremento > 4 veces anti-toxina

Tratamiento: Penicilina o Eritromicina (7d)

+ antitoxina diftérica

Aislamiento: Gotitas hasta 24h de terminado

el tratamiento o cultivos negativos

HOJA DE RUTA







OTROS PROBLEMAS INFECTOLOGICOS EN POBLACION MIGRANTE LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE

• Infecciones tropicales: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis, leishmaniasis, lepra y estrongiloidiasis.

• Transmisión vectorial (no malaria) Fiebre Amarilla, Zika, Chikunguya y Dengue.

• Cólera (endémica en Haití), portadores asintomáticos.

• Importación de bacterias multirresistentes.

HISTOPLAMOSIS DISEMINADA en VIH

Reservorio: Guano de murciélagos y aves. (Cuevas)Zonas tropicales, subtropicales y templadas.Transmisión es por inhalación de micelio y microconidios.IMPORTANTE causa de infección oportunista en SIDA. (CD4 <100 )

DISEMINACION: - Por infección primaria o por REACTIVACION de Histoplasma capsulatum.

Manual de Infecciones

Fúngicas Sistémicas API 2015.

Periodos asintomáticos Prolongados. (AÑOS)

Aumento de casos Dg en zonas NO endémicas

J Travel Med 2011; 18: 26–33 Modificado Dra. Yasna Alarcón

Principales Síntomas:

- Fiebre

- baja de peso

- síntomas respiratorios

- hepatoesplenomegalia.

- Lesiones cutáneas

- Meningitis

Strongyloides stercoralis

Puede ser hipo-sintomático o pasar años antes de manifestarse.

Búsqueda dirigida en casos de inmunosupresión farmacológica planificada.

Estudiar a contactos intradomiciliarios.

Precaución de contacto.

Hiperinfección: HTLV1, Corticoides.

Tratamiento: Ivermectina o Albendazol

MORTALIDAD ASOCIADASepsis por gram negativos

4. 2 tipos de ciclo:a. Suelob. Reingreso

perianal alta carga parasitaria

1. Ingreso a través de piel indemne.“Larva currens” (urticaria)

3. Se aloja en Intestino delgado2. Síndrome Loëffler

N Engl J Med 2014; 371:1051-1060Dra. Alarcón

Muestra Técnica Tiempo

Strongyloidesstercoralis

Suero 2 mL (2-8°C x 14 d) ELISA IgG 8 días hábiles

Muestra de deposición, 7 muestras seguidas fijador PAF (14 dias ambiente)

Observación Microscópica

LABORATORIO DISPONIBLE: ISP

http://www.ispch.cl/documento/13913

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES ( NO MALARIA)

VECTOR REGION ENFERMEDAD EN

RIESGO

SITUACION

Triatoma

infestans

Norte Rural

Chile

Enfermedad de

Chagas

Endémica en Chile.

Chile esta libre de transmisión

vectorial de Chagas.

Migrantes embarazadas en el norte

de Chile, provenientes de Bolivia.

Riesgo de transmisión vertical al

RN.

Aedes

aegypti

Arica y

Parinacota

Isla de

Pascua

ARBOVIRUS:

Dengue

Chikungunya

Zika*

Mayaro

Fiebre amarilla

Brote de Dengue-1 en Isla de

Pascua (2018)

Brote en Latinoamérica.

Casos de Dengue, Zika y

Chikungunya en Chile, han sido

importados. (reciente post llegada,

hasta 2 semanas)

Riesgo de introducción en Chile

continental.

2018 Reunión Nacional de la gestión integrada para la prevención y control de mosquitos de importancia sanitaria Gentileza Dra. Yasna Alarcón

HOJA DE RUTA







REQUISITOS PARA MIGRANTES A EEUU: ANTES Y DESPUES

• La mayoría de inmigrantes que desean ingresar a los EEUU son “intervenidos” mediante programas de screening del gobierno implementados por Organización Internacional de Migración (IOM) bajo supervisión de CDC.

• Estas intervenciones previo a su viaje incluyen tratamiento para parasitosis intestinales y la malaria, inmunizaciones, screening de TBC y eventualmente tratamiento anti-TBC vigilado y vigilancia de ITS + Tratamiento.

• Existen protocolos post-migración e incluyen:1. Testeo de TBC, hepatitis B (Ag/Ab) y parásitos intestinales.

2. HTA, DM, nutrición, anemia, eosinofilia, visión, audición y dental

Barnett ED et al CID 2013:56: 913-24

Recomendaciones OMS Salud de Migrantes

• No se recomienda un chequeo obligatorio de los migrantes para detectar enfermedades.

• Se recomienda ofrecer controles de salud libres y voluntarios.

• No existe relación sistemática alguna entre migración y la “importación” de enfermedades infecciosas.

• Los migrantes deben tener pleno acceso a medidas de prevención (vacunación, control sano) y a atención sanitaria de calidad, sin discriminación de ningún tipo.

• La condición de salud nunca debe utilizarse como justificativo para la expulsión de un país.

International Migration, Health and Human Rights- WHO – IOM 2006 y OMS Feb 2017

Necesidades de Acción Inmediata

• Evaluación médica inicial (Invitar a APS Personal Proactivo y Red funcionando)

• Laboratorio básico HMG con Eosinofilia

• Tamizaje para TBC Rx de tórax y PPD.

• Serologia VHB/VHC, HTLV-1 y ELISA VIH

• Parásitos: Chagas, parasitosis intestinales, búsqueda de S stercolaris

• Historial de vacunas.

• Otros estudios en dependencia del origen de la persona

• FORMACION DE EQUIPOS MEDICOS EN ENFERMEDADES TROPICALES

….Ningún hombre es una isla entera por sí mismo.Cada hombre es una pieza del continente, una parte del todo.Si el mar se lleva una porción de tierra, toda Europa queda disminuida, como si fuera un promontorio, o la casa de uno de tus amigos, o la tuya propia.Ninguna persona es una isla; la muerte de cualquiera me afecta, porque me encuentro unido a toda la humanidad; por eso, nunca preguntes por quién doblan las campanas; doblan por ti.

John Donne 1572-1631

Londres Reino Unido

ELLOS TAMBIEN INMIGRARON A CHILE

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INFECCIONES EN MIGRANTES: UN ENFOQUE A LA REALIDAD … · Se entiende por población inmigrante internacional a las personas de hogares residentes en viviendas particulares ocupadas