INFECCIONES SIMULTÁNEAS EN EL TRASPLANTE RENAL

Dr. D. Arroyo, Dr. N. Macías, Dra. M. Rodríguez-Ferrero.Servicio de Nefrología.Hospital G. U. Gregorio Marañón. Madrid.

CASO CLÍNICOVarón de 37 años. Natural de Guinea Ecuatorial, 5 años en

España. VHC +. Malaria por P. falciparum. ERC no filiada, portador de primer trasplante

renal de donante fallecido desde 18 meses antes.– Inducción con basiliximab.– Inmunosupresión con prednisona, MMF y

tacrolimus convertido a sirolimus a los 12 meses.

– Cr sérica 1.5 mg/dl (CKD EPI 68 ml/min/1.73m2).

CASO CLÍNICOCuadro inespecífico de dos semana de evolución

(astenia, mareos, cefalea). Niveles supraterapéuticos de sirolimus (>30 ng/ml). Leucopenia (2800 céls/mcl, con 1100

neutrófilos/mcl).

Suspensión temporal de sirolimus. Antigenemia y PCR CMV + valganciclovir empírico.

CASO CLÍNICO Fiebre 39.8 ºC, escalofríos y tiritona, MEG. No otra clínica asociada.

HC x3, UC, Rx Tórax. Se sustituye ganciclovir por valganciclovir. Ingreso hospitalario.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HC x3 y UC negativos. Rx Tórax normal.– Persistencia de fiebre y pancitopenia.

Se añade meropenem al ganciclovir.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se inicia estudio de FOD, añadiendo:– Serologías virales (VEB, pvB19), bacterianas (Brucella,

Coxiella, Rickettsia, Legionella), fúngicas (Aspergillus, criptococo) y parasitarias (Leishmania, Toxoplasma).

– Estudio por PCR de VEB, VHC y VBK.– Gota gruesa para Plasmodium.– PPD y cultivos de micobacterias en sangre y orina.– TC toracoabdominal.

– Supresión de todos los fármacos no imprescindibles, reducción de dosis de inmunosupresores.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Monotest e IgM VEB negativos, pero…

…PCR VEB 12 960 copias/ml.

Antigenemia CMV negativa, pero……PCR CMV 389

copias/ml. Resto de estudios negativos.

Se asocia tratamiento con aciclovir y G-CSF.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO A pesar de tratamiento, persiste febril y con

pancitopenia. TC toracoabdominal:

ESPLENOMEGALIA15 CM

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dada la sospecha, se solicita BMO:

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO JUICIO DIAGNÓSTICO:

1.REACTIVACIÓN DE CITOMEGALOVIRUS.2.REACTIVACIÓN DE VIRUS EPSTEIN-

BARR.3.LEISHMANIASIS VISCERAL.

EN PACIENTE PORTADOR DE TRASPLANTE RENAL, EN RELACIÓN CON NIVELES SUPRATERAPÉUTICOS DE INMUNOSUPRESORES.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO:

1.VALGANCICLOVIR GANCICLOVIR.2.ACICLOVIR.3.ANFOTERICINA B LIPOSOMAL.

EVOLUCIÓN Clínicamente favorable. Seguimiento mediante PCR CMV y VEB, y

títulos de serologías de Leishmania.

No más reactivaciones un año después. Deterioro de función renal en relación con

nefritis intersticial por anfotericina y rechazo humoral crónico activo biopsiado, sin respuesta a tratamiento.

Cr actual 4.5 mg/dl.

CONCLUSIONES La leishmaniasis visceral es una patología

infrecuente. Sospechar siempre ante la presencia de fiebre

persistente, pancitopenia y esplenomegalia.

Se conoce la asociación de leishmaniasis con infecciones virales y por otros microorganismos:– ¿Exceso de carga inmunosupresora?– ¿Factores inmunológicos favorecedores?

Pronóstico favorable con tratamiento precoz.

MUCHAS GRACIAS

Dra. Marisa Rodríguez-Ferrero Dr. David Arroyo Dr. Nicolás Macías