Infecciones Virales Oportunistas del SNC. Tratamientocls.org.co/uploaded_user/pdf2009/25.pdf · • TARAA es la mejor opción en pacientes con LMP y VIH • LMP secundaria al síndrome

Infecciones Virales

Oportunistas del SNC.

TratamientoDra. Amneris E. Luque

Profesora Asociada de Infectología

Universidad de Rochester

Infecciones Virales Oportunistas

del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC

• Familia Herpesviridiae

– Gamma HV (EBV )

– Beta HV ( CMV, Herpes Humano 6 )

– Alpha HV (V VZ y Herpes simple)


del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC


– Gamma HV (EBV )



Infección por virus JC

• Poliomavirus (miembro de la familia papoviridiae)

– Virus pequeños (45 nm) sin cobertura

– Genoma de ADN de doble cadena (5000 pares de bases)

• Epidemiología

– 60-80% de adultos en EE.UU. y Europa tienen Anticuerpos a virus JC• Primoinfección ocurre tempranamente (10-14

años)


• Patogénesis

– Transmisión requiere contacto cercano

sostenido

– Transmisión de padres a hijos ocurre

frecuentemente pero ½ de las infecciones

ocurren fuera del núcleo familiar.

– Virus JC se ha aislado de las amígdalas

sugiriendo que estas pueden ser el sitio inicial

de la infección (inhalación o contacto cercano)


• Patogénesis– La infección primaria produce una viremia seguida de

diseminación a los riñones donde se establece la infección latente.

– ADN del VJC se ha encontrado en células mononucleares de la medula ósea, el SNC y sangre periférica

– Las células mononucleares son importantes en el transporte del virus al SNC donde el virus causa infección directa de los oligodendrocitos produciendo disminución de la producción de mielina y desmielinización

– LMP ocurre por reactivación de la infección latente en pacientes con inmuno supresión severa

Manifestaciones Clínicas

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva

• Déficit neurológicos de progresión rápida sin signos de aumento de la presión intracraneal

• Manifestaciones más comunes:

Hemiparesia

Defectos del campo visual

Compromiso cognitivo

Afasia

Ataxia

Parálisis de pares craneanos

LMP-Tratamiento

• TARAA es la mejor opción en pacientes con LMP y VIH

• LMP secundaria al síndrome de inflamación y reactivación inmunológica-Interrumpir TARAA y dar esteroides

• Citosina arabinosido (ARA-C): – No se le ha demostrado un efecto beneficioso en pacientes con

LMP y VIH.

– Se recomienda en pacientes con LMP e inmunosupresión por otras causas ( 2mg/Kg/día por 5 días)

• ? Inhibidores de la topo isomeraza (Topotecan)

• Mirtazepina Inhibidor de la recaptación de serotonina (El virus JC usa el receptor de serotonina 5HT2a)


del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC


– Gamma HV (EBV )



Linfoma Primario del SNC

• Incidencia en pacientes infectados con VIH de 2-6 %.

• El linfoma primario del SNC se ha vinculado al virus de Epstein Barr encontrándose el material genético en la gran mayoría de casos

• EBV establece infección latente que dura toda la vida en un 95% de los individuos infectados.



• El conteo de células CD4+ es generalmente

bajo ( < 50 células/µl)

• Confusión, letargo, pérdida de la memoria,

hemiparesia, afasia, y convulsiones.

• Aumento de la presión intracraneal (14-32%)

• Síntomas constitucionales en un 80%


Diagnóstico

• Cuadro clínico

• Imágenes de Diagnóstico:– Tomografía computarizada: Lesiones focales bien

definidas, que son isodensas o hiperdensas comparadas con la sustancia gris

– Imágenes por resonancia magnética (IRM): Lesiones isointensas o hipointensas en T-1 y lesiones hipointensas, isointensas o hiperintensas pueden verse en T2

– En ambos estudios las lesiones se realzan con el contraste de manera irregular


• Lesiones que afectan el cuerpo calloso, área

peri-ventricular o peri-epindicular son debidas

más frecuentemente a linfoma. Menos de un

10% de los linfomas afectan la fosa posterior.

• Lesiones de > 4 cm son mas comúnmente

debidas a linfoma que a un proceso infeccioso.

• LPSNC y toxoplasmosis generalmente producen

efecto de masa en TC o IRM.


Diagnóstico

• Tomografía computarizada con emisión de un fotón único (SPECT: single-photon emission computed tomography) – Talio-201 y 99Tc(m)-sestamibi SPECT scan. Ambos

tienen sensibilidad de 100% pero el talio tiene menor especificidad (54 vs. 69 %).

– La especificidad puede aumentarse combinando estudios de imagen con la determinación de ADN del EBV en el LCR. La presencia de captación de contraste y ADN EBV positivo en el LCR tiene una sensibilidad de 100% y prácticamente un valor predictivo negativo de 100%


Tratamiento-Pacientes con VIH

• Radiación y esteroides

• Terapia antirretroviral

• Quimioterapia

– Se reserva para pacientes con CD4+ mas

altos


del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC


– Gamma HV (EBV )



Citomegalovirus

• Virus herpes beta, el virus de mayor tamaño

que infecta a los humanos

• Genoma de ADN de doble cadena

• Prevalencia 60-70% en EE.UU.

• Infecta PMNs, linfocitos T, tejido vascular

endotelial, células renales epiteliales y

glándulas salivares

• Reactivación ocurre con la inmuno supresión

Encefalitis por Citomegalovirus

• Linfocitos con actividad citotóxica específica

para el CMV, mediada por las células CD4+,

son necesarios para impedir la replicación del

CMV y así prevenir la enfermedad en los

órganos blanco.

• El compromiso de la función de las células CD4+

es indispensable para la replicación del CMV


• La presencia de viremia es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad por CMV en pacientes con SIDA.

• Cepas de CMV en el LCR de pacientes infectados con VIH que tienen encefalitis por CMV pueden ser diferentes de las cepas que se aíslan en la población general. Análisis filogenético sugiere la posibilidad de recombinación que puede afectar la neurovirulencia.



• Confusión, letargo, coma

• Parálisis de pares craneanos

• Nistagmus

• Debilidad de miembros inferiores,

• Ataxia, vértigo, convulsiones

• Demencia

• Historia de CMV en otros órganos

IRM de un paciente con ventriculitis por citomagalovirus


Diagnostico

• Cuadro clínico

• Inmuno supresión severa

• Viremia

• LCR

– Pleocitosis a expensas de PMN

– Moderado aumento en la proteína

– Hypoglucorraquia ligera

– Cultivo para bacterias negativo

– PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV

Infecciones por Citomegalovirus

• Encefalitis

• Retinitis

• Poliradiculopatía

Infecciones por Citomegalovirus

• Poliradiculopatía

– Debilidad en ascenso en las extremidades

inferiores

– Ausencia de reflejos

– Incontinencia

– Comúnmente comienza con dolor de espalda

con irradiación radicular seguido de parálisis

flácida

Poliradiculopatía por

Citomegalovirus

Cambios Patológicos:

• Mayormente presentes en la cauda equina

y las raíces nerviosas de la región lumbo-

sacra y consisten en:

– Infiltrado mononuclear

– Destrucción neuronal

– Inclusiones en las células de Schwann y las

células epiteliales

Poliradiculopatía por CMV

Diagnóstico

• Características Clínicas

• Inmuno supresión severa

• LCR:

– Pleocitosis a expensas de PMN

– Moderado aumento en la proteína

– Hipoglucorraquia ligera

– Cultivo para bacterias negativo

– PCR positiva para ADN CMV/Cultivo + CMV

Infecciones del SNC por CMV

Tratamiento

• Ganciclovir:

– Análogo de la guanosina y homólogo al ACV

– Requiere fosforilización ( fosfotransferasa del gen UL

97 )

– GCV trifosfato es un inhibidor potente de la

polimerasa del ADN CMV, inhibe la síntesis del ADN

y la replicación al enlentecer la elongación del ADN

– Resistencia: falla en la fosforilizaciόn o mediada por

mutaciones en el gen de la polimerasa.

– Pobre penetración en el SNC

Infecciones por CMV-Tratamiento

• Foscarnet:– Análogo del pirofosfato que se une directamente a la polimerasa

del ADN del CMV

– Mutaciones en el gen de la polimerasa pueden mediarresistencia.

• Ganciclovir y foscarnet en combinación

• Cidofovir:– Análogo nucleótido de la citosina que no requiere fosforilación

inicial, tiene prolongada vida media intracelular.

– Inhibición selectiva de la síntesis del DNA viral, bloqueando laDNA-polimerasa e incorporándose también a la cadena de DNAviral con la consiguiente interrupción de su síntesis


del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC


– Gamma HV (EBV )



Infección por Herpes 6

• VHH 6 es la causa de exantema súbito en niños.

• El virus HH6 tiene tropismo por las células CD4 y CD8 y puede infectar las células asesinas (NK)

• Se localiza en los linfocitos circulantes durante la infección primaria y persiste en los monocitos y macrófagos

• Además el VHH 6 es capaz de infectar megacariocitos, linfocitos B, macrófagos, células epiteliales, fibroblastos, oligodendroglia, microglia y astrocitos fetales in vitro


• Causa de meningoencefalitis en niños

normales en asociación con infección

primaria

• VHH 6 identificado en lesiones de

meningoencefalitis en un paciente con

SIDA con lesiones de LMP

– IRM revelan además de las lesiones

desmielinizantes de la sustancia blanca un

aumento de intensidad en la corteza temporal


• Infiltrado inflamatorio de las leptomeninges

y la corteza cerebral compuesto de

linfocitos, células plasmáticas y microglia

en distribución difusa peri neuronal y peri

vascular


Diagnóstico

• Serología

• Anticuerpos monoclonales o hibridización

in situ permiten la identificación de VHH 6

en tejidos.

• PCR en suero, plasma y LCR


Tratamiento

• Respuesta variada al ganciclovir

• Foscarnet y Cidofovir activos en conc.

obtenibles


del SNC

• Poliomavirus

– Virus JC


– Gamma HV (EBV )



Infecciones SNC por Herpes Zoster

Diseminación y manifestaciones extra cutáneas

son comunes en el paciente inmunosuprimido

• Meningoencefalitis o encefalitis

• Vasculitis cerebral

• Parálisis motora

• Guillain-Barre

• Mielitis transversa

• Necrosis aguda de la retina


Diagnóstico

• Historia de lesiones cutáneas

• PCR para detectar ADN V VZ en el LCR


Tratamiento

• Aciclovir:

– 10 mg/Kg/día por 14-21 días

• Foscarnet:

– 40 mg/Kg cada 8 horas por 10 días

Infecciones por Herpes simple

• Pacientes infectados con VIH pueden desarrollar esofagitis, colitis, corioretinitis, necrosis aguda de la retina, traqueo bronquitis, y neumonía.

• NAR se caracteriza por disminución de la visión.

• Una variedad de síndromes neurológicos han sido atribuidos a infecciones con VHS incluyendo la meningitis aséptica, disfunción autonómica, mielitis transversa, meningitis linfocítica recurrente benigna y la parálisis facial.

Infecciones por Herpes Simple

Diagnóstico

• Cultivo

• Serología

• Inmunofluorescencia

• Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)

Infecciones por Herpes Simple

Tratamiento

• Aciclovir:

– 10 mg/Kg/cada 8 horas por 14-21 días para infecciones del SNC

• Hidratación previa

• Foscarnet:

– 40 mg/Kg IV cada 8 horas en HS resistente al aciclovir

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