SIDA Y EMBARAZO

SEMINARIO ETS, SIDA Y EMBARAZO, EPIAGREDA CASTRO URPILINARES MORI LILIANAPAREDES LPEZ CARLOSTEMOCHE NIZAMA HCTOR

DOCTOR: YUL BRAVOETS

DefinicinLa denominacin de Infecciones de Transmisin Sexual - ITS, responde a su principal forma de transmisin como son las relaciones sexuales. No obstante, la infeccin puede ocurrir en neonatos, debido a la transmisin intrauterina, durante el parto o a travs de la lactancia materna. Algunas ITS pueden transmitirse tambin por va sangunea, como ocurre con la Sfilis, la Hepatitis B y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

Epidemiologa

CLASIFICACINSindrmica Etiolgica Clnica

Bubn Inguinal

SIDA Y EMBARAZOAGREDA CASTRO URPIConsideraciones Generales EMBARAZOLa gestacin normal produce una depresin progresiva de la inmunidad celular, con disminucin de CD4, especialmente entre las semanas 30 y 34.VIH/SIDAAgente Etiolgico: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), subfamilia Lentivirinae

Periodo de incubacin: 2 7 aos

Signos y sntomas:-Principales: Fiebre prolongada de origen desconocido ms de 1 mes, sudores nocturnos persistentes, diarrea crnica y perdida de peso.-Secundarios: linfadenopata generalizada, tos persistente ms de un mes, herpes simple progresivo, herpes zoster recurrente

- Sarcoma de Kaposi o Meningitis criptococcica Dx. de SIDA

2626VIH/SIDADiagnstico: - 2 signos principales ms 1 secundario y en ausencias de otras causas de inmunodeficiencia, mal nutricin grave, cncer.- ELISA (enzima inmunoensayo) screaning.- Confirmar: Western blot- PCR

2727DEFINICIONESGestante infectada por el VIH.CPN en cualquier momento de la gestacin.CPN antes de las 20s y tiene ELISA reactivo.1er CPN despus de las 20s de gestacinAcude al Serv. de Salud . en Trabajo de parto sin CPNSe considera infectada cuando tiene:Dx de infeccin con el VIH * previo a la gestacin.Prueba confirmatoria para infeccin por VIH02 ELISA reactivo 02 pruebas rpidas reactivas.02 pruebas rpidas reactivas, hechas al ingreso hospitalario.* Dx de infeccin con el VIH = ELISA reactivo junto con Wester Blot +

TRANSMISION del VIHContacto sexualCompartir agujas o jeringas (drogadictos)Transfusin sanguneaTransmisin vertical (antes o durante el nacimiento) 20-40%Lactancia materna

Se ha hallado VIH en diferentes concentraciones o cantidades en :

SangreSemenFludo vaginalLeche materna

CLASIFICACION DE INFECCION VIHClasificacin del CDC de 1986; solo clnicaEstado I: infeccin agudaEstado II: asintomticoEstado III: linfadenomegalia persistente generalizada (LPG)Estado IV: sintomtico (A,B,C,D)Clasificacin del CDC de 1993; clnica y CD4Basada en manifestaciones clnicas y CD4Grupo A: asintomticos, infeccin aguda, o LPGGrupo B: sntomas por VIHGrupo C: indicadores de estado SIDA3131Transmisin Perinatal de VIHCasos documentados intrauterino, intraparto y postparto por lactancia materna En tero 25%40% de casosIntraparto 60%75% de casosRiesgo adicional con lactancia maternaEvidencias sugieren que la mayor transmisin ocurre durante el periodo intraparto.

32Using highly sensitive diagnostic tests such as HIV culture or PCR helps to determine when infection occurs in a fetus/infant. In utero transmission is presumed if a specimen taken in first 48 hours after birth is positive for HIVIntrapartum transmission is presumed if a specimen taken in the first week of life in a non-breastfed infant is negative, but a later sample is found to be positive.Mechanisms of Transmission In UteroMost likely transplacental, possibly due to placental membrane inflammation, through maternofetal transfusion (placental disruption) Much of this transmission happens relatively late in gestation; although in some cases, rapid disease progression in infants points to infection earlier in gestation Early trimester transmission may result in early fetal lossIntrapartum TransmissionThrough maternofetal transfusion of blood during laborInfant skin or mucous membranes contact with infected blood or other maternal secretions during deliveryImportant risk factors: Increased duration of membrane rupture Vaginal delivery (woman with VL >1000) Evidence for intrapartum transmission comes from the reduced transmission rates related to C/S before the onset of labor in women with viral load levels >1000 (The International Perinatal HIV Group, 1999) Factores que Influyen en la Transmisin PerinatalFactores MaternosNiveles de HIV-1 RNA (carga viral)Bajo Conteo linfocitos CD4 Otras infecciones, Hepatitis C, CMV, vaginosis bacterianaUso de droga por inyeccin MaternaFalta de ZDV durante el embarazoFactores ObstetricosExpulsin Vaginal Procedimientos Invasivos Factores InfantePrematuridad33Other Maternal Factors Correlated with Increased Risk of TransmissionFrequent, unprotected sex with multiple partners (possibly leading to increased risk of STDs, other inflammatory processes)SmokingIllicit drug useObstetrical FactorsLength of ROM: Early studies, before the widespread use of ZDV reported an increased transmission rate from 14% to 25% among mothers with ROM >4 hours (Landesman, et al, 1996; Van Dyke, et al, 1999) A meta-analysis of 15 prospective cohort studies (4721 mother-infant pairs) of ruptured membranes and vertical transmission found that vertical transmission increased with increasing duration of ruptured membranes. The association remained after adjusting for mode of delivery, ARV, maternal CD4% and infant birth weight (The International Perinatal HIV Group, 1999) Each hour increase in duration of rupture of membranes has a small but highly statistically significant and stable association with vertical transmission The greatest risk with duration of rupture was in women with AIDS Chorioamnionitis: several studies reported that women with clinical chorioamnionitis had an increased transmission risk (St Louis, et al 1993; Burns & Mofenson, 1999) Invasive procedures, eg, amniocentesis, fetal scalp electrodes should not be used in women with HIV infection

TratamientoSe reomienda iniciar el tto antiretroviral : Zidovudina (ZDV).

Retrasa el progreso de la enfermedad.

Pcts con menso de 200 cells TCD4, con sintomas generales deben recibir profilaxis contra neumonia por Pneumocystis carinii (trimetropim c/ sulfametoxazol o pentamidina en aerosoles). Niveles de decision segun escenariosTanto en el control pre natal y la atencion del parto se deben establecer claramente los niveles de decisiones.

Por ello se han establecido diferentes escenarios que facilitaran la aplicacion de la estrategia.

Escenarios posibles durante el control pre natalEscenario 1: Gestante diagnosticada por primera vez durante el control pre natal y que no cumple criterios para inicio de TARGA.

Escenario 2: Gestante diagnosticada por primera vez durante el control pre natal y que si cumple criterios para inicio de TARGA.

Escenario 3: Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo.

Escenario 1Consejeria especializada post prueba y consejeria de soporte

Confirmar el diagnostico

Si no cumple criterios para iniciar TARGA o no es posible hacer CD4 y CV: AZT 600mg/dia desde semana 28 hasta el parto

En el parto: AZT 300 mg c/3 horas hasta el nacimiento

Suspender AZT en la madre despues del parto

Recien nacido recibe AZT 2mg/kg/6h x 1 semana y suspension de lactancia materna

Escenario 2Consejeria post prueba y de soporteIniciar terapia tripleLa terapia continuara intraparto y despues de esteRecien nacido recibe AZT x 1 semanaSuspension de lactancia materna

Escenario 3La gestante no requiere diagnostico pero recibira consejeria de soporteContinuar terapia triple. Continuar terapia intraparto y despues de este.Recien nacido recibe AZT x 1 semana Suspension de lactancia materna

En la Sala de PartosEscenario 4: Gestante que acude al servicio en el momento del parto y es diagnosticada por primera vez

Escenario 5: Nio nacido de madre infectada o que tuvo prueba reactiva y no recibio terapia antiretroviral

Escenario 4Es diagnosticada mediante prueba rapida en el inicio del trabajo de partoConsejeria post prueba y de soporteRecibira nevirapina 200 mg via oral en una sola dosisLa administracion de nevirapina no continuara despues del partoEl recien nacido recibe nevirapina 2mg/kg una sola dosis antes de las 72 hs de vidaSe suspende la lactancia maternaAnte parto inminente no administrar nevirapina, manejar el caso segun el Escenario 5.Escenario 5Al nio administrar nevirapina 2mg/kg en una sola dosis y luego AZT 2mg/kg/6hs x 6 semanas.Suspender lactancia materna

Manejo ARV segn escenarios clnicos: ESCENARIOTRATAMIENTO ARVGestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGAEn la mujer: - AZT desde las 28 semanas continuar hasta el partoEn el nio: - AZT por una semanaGestante diagnosticada por primera vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGAEn la mujer: AZT + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP) o Stavudina (d4T) + 3TC + NVPContinuar durante el parto y puerperioEn el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe d4T+3TC+NVP o un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple.Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazoEn la mujer: Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir Efavirenz (EFV) con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el parto y el puerperioEn el nio: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple.Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vezEn la mujer: - NVP en una sola dosisEn el nio: - NVP en una sola dosis Nio nacido de madre infectada por el VIH que no recibi tratamiento antiretroviralEn el nio: - NVP en una sola dosis + AZT por seis semanasForma de Parto.Son condiciones para la intervencin cesrea electiva como medida preventiva de TMF del VIH, que la gestante se encuentre con:

Membranas amniticas integrasDilatacin cervical < a 4 cmCARGA VIRAL*E.G CALCULADARECOMENDACIONES de 1 000 copias/ml> de 34 semanas de gestacinCsarea electiva a partir de las 38 semanas< de 1 000 copias/ml o indetectable> de 34 semanas de gestacinParto Vaginal.* Exmenes solicitados en el ltimo trimestre de gestacin.Fuente : MINSA. NORMA TCNICA PARA LA PREVENCIN DE LA TRANSMISION VERTICAL (Madre-Nio) DEL VIH 2005Enfermedad Plvica Inflamatoria

DefinicionEs una infeccion de los organos del aparato reproductor.

El mas importante la trompa.

Se debe a microorganismos que colonizan el endocrvix y que ascienden hasta el endometrio y las trompas de Falopio.

Polimicrobiana46Incidencia Mas de 1 milln de Mujeres son tratadas por ao por episodios Agudo de EIP

Frecuentes en Mujeres con edades de 25 a 40 aos.

5% al 20% de Hospitalizacion Enfermedad Inflamatoria PlvicaComprende alteraciones inflamatorias e infecciosas delos rganos genitales internos.

EndometritisSalpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis

Cuadro Agudo o Crnico

ClasificacionPrimariaSecundariaEspontanea y casi siempre de transmisin sexualCiruga invasora intrauterina

Interrupcin del embarazo

DIUFactores de Riesgo FP: Anticonceptivos (tapon mucoso)Bacteriologia y EtiologiaNeisseria GonorrhoeaeChlamydia trachomatisTrichomonas vaginalisActynomices israelii (DIU)

Flora mixta anaerobia: BacteroidesPrevotellaPeptococcusPeptostreptococcus

Aerobia:Gardnerella vaginalis Enterobacterias Streptococcus Puertas de EntradaAnatoma Patolgica Es la Propia de cualquier proceso Infectivo.

Se observan fenmenos de necrosis, edema, vasodilatacin y abundantes polimorfonucleares.

Macroscpicamente, la Presencia de Abscesos Tuboovaricos son muy frecuentes.

SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ)SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA)PIOSALPINX DE GRAN TAMAOEtapas de la EIPSalpingitis Aguda

Pelviperitonitis

Absceso TubricoSalpingitis AgudaClnica: Dolor en una o ambas fosas iliacas y a nivel de Hipogastrio. Tacto Vaginal; Flujo purulento y FtidoEx Bimanual : Trompa Afectada.Hipertermia.

Responde al Tratamiento Medico.Pelviperitonitis Cuadro Clnico y Examen Fsico:

HipertermiaDolor AbdominalDefensa y reaccin PeritonealNauseas y Vmitos.Px adopta posicin antalgicaCompromiso del Estado General

Sndrome de Fitz Hugs Curtis : o la presencia de una perihepatitis asociada a salpingitisPelviperitonitis

Absceso TubricoComplicacin mas frecuentes de la EIP.

Cuando se limita a la Trompa es un PIOSALPINX

Signos y Sntomas depender del Proceso si se limita a la pelvis o bien si se trata de un abdomen peritoneal generalizado.

PIOSALPINXExamen Ginecolgico es difcil de realizar.

Movilizacin del Cuello uterino ocasiona Dolor.

Exudado vaginal mezclado con sangre, empastamiento del parametrio homolateral y abombamiento del fondo de Saco de Douglas. Absceso TubricoCuadro clnicoDolor en la parte inferior del abdomen

Leucorrea

Masa anexial

Fiebre

S. genitourinarios:Dolor parte baja del abdomen, secrecin vaginal excesiva, menorragia, metrorragia, fiebre y escalofros

Signos de frecuenciaSignos concurrentes (anatoma) Signos sistmicos Enfermedad pelvica crnica: HidrosalpixClasificacin de la EIP (Monif 1982) propuso una clasificacin clnica de la E.I.P.Estadio I salpingitis aguda sin Pelviperitonitis.Estadio II salpingitis aguda con Pelviperitonitis.Estadio III salpingitis con formacin de abscesos (piosalpinx, Absceso plvico o Tuboovaricos)Estadio IV Rotura del absceso.Criterios clnicos para diagnostico EPI

Diagnstico Gold Standard ( Laparoscopia)

Diagnstico Ecografa transvaginal

Diagnostico Diferencial CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.Diagnstico incierto.-Especialmente para descartar patologa quirrgica: apendicitis, embarazo ectpico Pre pber, adolescente o nulpara joven EmbarazoInmunodepresin o enfermedad grave asociadaFiebre >38C, >15.000 leucocitos/ml, dolorlocalizado a la descompresin (reaccinperitoneal).CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.Sospecha o diagnstico de abscesoplvico o peritonitis.Curso clnico severo.Sndrome sptico.Intolerancia a la medicacin oral oincapacidad para seguir tratamiento ambulatorio.Falta de respuesta a las 48 horas detratamiento VO.TratamientoTto ambulantorio:Rgimen A:Oxofloxacino 400mg V.O 2v/d x 14 dLevofloxacino 500mg V.O 1v/d x 14 dCon o sinMetronidazol 500mg V.O C/12 hrs x 14 d2.- Rgimen B:Cefoxitina 2g IM + Probenecid 1g V.OCeftriaxona 250 mg IMMasDoxiciclina 100 mg V.O 2 v/d x 14 dCon o sinMetronidazol 500mg V.O C/12 hrs x 14 d

Tto de hospitalizacion:1.- Rgimen A:Cefoxitina 2g IV c/6 hrsCefotetan 2g IV c/12 hrsMasDoxiciclina 100 mg IV u V.O c/12 hrs

2.- Regimen BClindamicina 900mg IV c/8hrsMasGentamicina 2mg/kg IV o IM seguida de una dosis de sosten 1.5 mg/kg c/8hrsComplicacionesAbscesosPelviperitonitis

Abscesos tubo-ovricosPelviperitonitisEsterilidadEmbarazo ectpico

MUCHAS GRACIAS