Influencia del factor cirujano en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto con radioquimioterapia preoperatoria. Estudio comparativo

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Originales

Influencia del factor cirujano en el tratamientoquirúrgico del cáncer de recto conradioquimioterapia preoperatoria. EstudiocomparativoJuan Lujána, Quiteria Hernándeza, Graciela Valeroa, Manuel de las Herasb, José Gila, Dolores Frutosa y Pascual Parrillaa

aServicio de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.bServicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. España.

Correspondencia: Dr. J.A. Luján.Servicio de Cirugía General.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.30120 El Palmar. Murcia. España.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito recibido el 3-2-2005 y aceptado el 30-6-2005.

105.113

Resumen

Introducción. En los últimos años se han introduci-do cambios en la cirugía del cáncer de recto que hanmejorado sus resultados, como máquinas de autosu-tura, extirpación total del mesorrecto y tratamientoneoadyuvante. El objetivo es saber si el factor ciruja-no influye en los resultados del tratamiento quirúrgi-co del cáncer de recto.

Pacientes y métodos. Estudio comparativo retros-pectivo en 194 pacientes intervenidos de forma con-secutiva de cáncer de recto y sometidos a radioqui-mioterapia preoperatoria. Los pacientes fuerondivididos en 2 grupos según el tipo de cirujano querealizaba la intervención: grupo I, 3 cirujanos con 101pacientes, y grupo II, 16 cirujanos con 93 pacientes.

Resultados. En el grupo I se realizó una cirugíaconservadora de esfínteres en el 77% de los pacien-tes y en el grupo II en el 52% (p < 0,001). En el grupo Ise realizó una resección anterior en el 100, 100 y 58%cuando el tumor se localizó entre 11-15, 6-10 y 1-5cm, respectivamente, frente a 100, 69 y 23,5% en elgrupo II. Ocurrieron complicaciones en el 41% delgrupo I y en el 48% del grupo II (p = 0,037). La estan-cia hospitalaria fue de 9,9 días en el grupo I y de 13,9en el grupo II (p < 0,001). Presentaron recidiva local el3,5% del grupo I y el 11,3% del grupo II (p = 0,054). Lasupervivencia fue similar.

Conclusiones. El factor cirujano tiene un papel fun-damental en el cáncer de recto, pese a la introduc-ción de las máquinas de autosutura, tratamiento neo-

adyuvante y extirpación total del mesorrecto. Estospacientes deberían ser intervenidos por cirujanos ex-pertos y no por cirujanos que tratan el cáncer de rec-to de forma ocasional.

Palabras clave: Cáncer de recto. Radioterapia preopera-toria. Quimioterapia preoperatoria. Factor cirujano. Reci-diva local.

INFLUENCE OF THE SURGEON AS A FACTOR IN THESURGICAL TREATMENT OF RECTAL CANCER WITHPREOPERATIVE RADIOTHERAPY. A COMPARATIVESTUDY

Introduction. In the last few years, changes havebeen introduced in rectal cancer surgery that haveimproved its results. These changes include autosu-ture devices, total mesorectal excision, and neoadju-vant treatment. The aim of the present study was todetermine whether the surgeon influences the resultsof surgical treatment for rectal cancer.

Patients and methods. A comparative, retrospectivestudy was performed in 194 consecutive patientswith rectal cancer who underwent preoperative ra-diotherapy. The patients were divided into two groupsaccording to the type of surgeon performing the in-tervention: group I: 3 surgeons with 101 patients;group II: 16 surgeons with 93 patients.

Results. Sphincter-preserving surgery was perfor-med in 77% of patients in group I and in 52% of thosein group II (p < 0.001). In group I anterior resectionwas performed in 100%, 100% and 58% when the tu-mor was between 11-15 cm, 6-10 cm and 1-5 cm, res-pectively, compared with 100%, 69% and 23.5% ingroup II. Complications occurred in 41% of patientsin group I and in 48% of those in group II (p = 0.037).Length of hospital stay was 9.9 days in group I and13.9 days in group II (p < 0.001). Local recurrence oc-

curred in 3.5% of patients in group I and in 11.3% ofthose in group II (p = 0.054). Survival was similar inboth groups.

Conclusions. The surgeon is a key factor in rectalcancer, despite the introduction of autosuture devi-ces, neoadjuvant treatment, and total mesorectal ex-cision. These patients should be operated on by ex-perts in this type of surgery and not by surgeonswho perform these interventions only occasionally.

Key words: Rectal cancer. Preoperative radiotherapy.Preoperative chemotherapy. Surgeon-related factors. Lo-cal recurrence

Introducción

El cáncer colorrectal es una patología frecuente y ocu-pa un lugar importante en el quehacer diario del cirujanogeneral, y el cáncer de recto es el que más dificultadestécnicas suscita a la hora del tratamiento quirúrgico. Ellose debe a su localización en el anillo pélvico, a sus rela-ciones anatómicas y a su continuidad con el mecanismoesfinteriano anal. Todo ello hace que la incidencia decomplicaciones intra y postoperatorias, conservación es-finteriana, recidiva local y supervivencia varíe considera-blemente entre los cirujanos1-5. En los últimos años, sehan introducido cambios en el tratamiento que han mejo-rado los resultados, como la utilización de grapadoras deautosutura, la extirpación total del mesorrecto y la radio-quimioterapia adyuvante y posteriormente neoadyuvante.En lo referente a la radioquimioterapia neoadyuvante, porun lado facilita la cirugía del cáncer de recto mediante ladisminución del tamaño y el volumen tumoral, y por otrodisminuye las recidivas locales, y esto hace que los re-sultados puedan ser mejores, tanto en manos de ciruja-nos expertos en cirugía colorrectal como de cirujanoscon menor entrenamiento en esta cirugía, y puede existircontroversia acerca de si el factor cirujano puede influiren los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer derecto tratado con radioquimioterapia preoperatoria.

El objetivo de este trabajo es valorar el papel del factorcirujano en los resultados del tratamiento quirúrgico delcáncer de recto a corto-medio plazo en pacientes quepreviamente han sido sometidos a radioquimioterapiapreoperatoria.

Pacientes y métodos

Pacientes

Se incluyeron 194 pacientes intervenidos, de forma consecutiva en-tre enero de 1998 y julio de 2004, de cáncer de recto y sometidos a ra-dioquimioterapia preoperatoria. Los criterios de inclusión fueron: tumorprimario de recto localizado entre 1 y 15 cm desde los márgenes delano; estadios II y III; menos de 75 años, y sin contraindicación para laradioquimioterapia preoperatoria. En el examen preoperatorio se realizóuna exploración clínica, analítica general con CEA, rectocolonoscopiatotal con biopsia, enema opaco baritado en el caso de que la rectocolo-noscopia fuera incompleta, sigmoidoscopia rígida, ecografía endorrectaly tomografía computarizada (TC) toracoabdominal. Los cirujanos se di-vidieron en 2 grupos según el volumen de intervenciones realizadas:grupo I, compuesto por 3 cirujanos con más de 12 intervenciones reali-

zadas por año, bien como cirujano principal o ayudante, y grupo II, 16cirujanos con menos de 12 intervenciones realizadas por año, biencomo cirujano principal o ayudante. Esta categorización se realizó deacuerdo con el trabajo de Hermanek y Hohenberger6, quienes estima-ron que un volumen de 1 o 2 intervenciones por mes de cáncer de rectoson necesarias para obtener unos resultados adecuados a corto y largoplazos.

El grupo I estaba compuesto por 101 pacientes, de los que 63 eranvarones y 38 mujeres, con una media de edad de 63,27 ± 10,23 años(32-79). La distancia media del tumor fue de 6,23 ± 3,63 cm. En 44(44%) pacientes el tumor se localizó entre 0 y 5 cm, en 46 (45%) entre6 y 10 cm, y en 11 (11%) entre 11 y 15 cm. En 44 (43%) pacientes seevidenció preoperatoriamente un estadio II, en 40 (40%) un estadio III yen 17 (17%) no se pudo constatar el estadio tumoral por no realizar laecografía endorrectal preoperatoria en 7 pacientes o ser incompleta porestenosis tumoral en 10.

El grupo II estaba compuesto por 93 pacientes, de los que 57 eranvarones y 36 mujeres, con una media de edad de 60,47 ± 12,02 años(24-80). La distancia media del tumor fue de 6,43 ± 3,31 cm. En 37(40%) pacientes el tumor se localizó entre 0 y 5 cm, en 48 (51%) entre6 y 10 cm y en 8 (9%) entre 11 y 15 cm. En 44 (48%) pacientes se evi-denció preoperatoriamente un estadio II, en 30 (33%) un estadio III y en18 (19%) no se pudo constatar el estadio tumoral por no realizar la eco-grafía endorrectal preoperatoria en 11 pacientes o ser incompleta porestenosis tumoral en 8.

Radioquimioterapia

La pauta de radioterapia fue de ciclo largo con acelerador lineal, y seaplicó una dosis total de 45 Gy a dosis de 1,8 Gy/día, 5 días a la sema-na durante 5 semanas, en 3 campos. Se asoció quimioterapia con 5-fluor uracilo 25 mg/m2/día más ácido folínico 20 mg/m2/día, durante eltiempo que duraba la radioterapia.

Cirugía

La cirugía se realizó 4-6 semanas después de completar el trata-miento neoadyuvante. La elección de resección abdominoperineal, re-sección anterior baja o ultrabaja se realizó según el criterio y experien-cia del cirujano. En ambos grupos de pacientes la intención inicial fue lade realizar una extirpación total del mesorrecto. La cirugía se considerócurativa si el cirujano realizaba una extirpación completa del tumor, sino existían metástasis a distancia y si el informe anatomopatológico in-formaba que los márgenes del espécimen estaban libres; y paliativacuando el cirujano era consciente de dejar tumor local o cuando se ha-llaban metástasis hepáticas o peritoneales durante la intervención qui-rúrgica. La ileostomía temporal se realizó según criterio del cirujano.

Seguimiento

Los pacientes fueron controlados en consulta cada 3 meses el pri-mer año y cada 6 meses los siguientes 4 años. En cada control se reali-zó un examen clínico, analítica general con CEA. Cada 6 meses unaecografía y radiografía de tórax y anualmente colonoscopia y TC abdo-minopélvica. El seguimiento se realizó en el 100% de los pacientes. Larecurrencia local se definió como la recurrencia en la pelvis, se excluye-ron las metástasis en los ovarios; la muerte en presencia de recidiva lo-cal o con metástasis se definió como el fallecimiento relacionado contumor, y la muerte sin evidencia de recurrencia tumoral local o a distan-cia se definió como muerte no relacionada con tumor.

Método estadístico

Los datos se procesaron con el paquete estadístico SPSS 10.0 paraWindows. Las comparaciones de 2 medias en muestras independientescon el test de la t de Student. Para el estudio de la relación entre varia-bles cualitativas y la comparación de proporciones en muestras inde-

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pendientes se realizó un análisis de tablas de contingencia mediante eltest χ2 de Pearson, y el subsiguiente análisis de residuos, mediante elque se valoró si el porcentaje de un resultado en algún grupo difería demanera significativa respecto al porcentaje global en la muestra. Por úl-timo, se realizó un análisis de supervivencia para analizar la mortalidaden el seguimiento de estos pacientes y su relación con diversos facto-res. En segundo lugar, las muertes por causas distintas de la enferme-dad en estudio se trataron como datos censurados en el momento de lamuerte. Se calcularon las tasas de supervivencia mediante el métodode estimación de Kaplan-Meier en los diferentes grupos y las curvas desupervivencia se compararon con el test de Breslow. Los datos de su-pervivencia de cada grupo se resumen mediante sus tasas de supervi-vencia media y sus errores estándar.

De manera similar, se ha realizado el análisis de supervivencia parael intervalo libre de enfermedad (ILE), donde el evento de interés no esla muerte del paciente sino la aparición de recidiva y/o metástasis, reci-diva local y metástasis hepáticas.

Resultados

Los 2 grupos de pacientes fueron homogéneos encuanto a edad, sexo, localización del tumor y estadio tu-moral (tabla 1). La cirugía fue curativa en 173 (89%) pa-cientes (grupo I: 87 [86%] pacientes, y grupo II: 86 [92%])y paliativa en 21 (11%) (grupo I: 14 [14%] pacientes, ygrupo II: 7 [8%]) (p = 0,337). Los cirujanos del grupo I re-alizaron una cirugía conservadora de esfínteres en 78(77%) pacientes y los del grupo II en 48 (52%) (p <0,001) (tabla 2). En los pacientes del grupo I se realizóuna resección anterior en el 100, 100 y 58% cuando eltumor se localizaba entre 11 y 15, 6 y 10, y 1 y 5 cm, res-pectivamente, frente a 100, 69 y 23,5% en el grupo II.Hubo complicaciones en 79 (41%) pacientes: 34 (34%)del grupo I y 45 (48%) del grupo II (p = 0,037) (tabla 3).Las complicaciones se dividieron en 4 grupos según sugravedad7, y únicamente hubo diferencias significativasen las complicaciones grado IV (fallecimiento del pacien-te: grupo I, 1 dehiscencia anastomótica, y grupo II, 3dehiscencias anastomóticas, 1 absceso intraabdominal,1 hematoma pélvico infectado y 1 hemoperitoneo) (p =

0,042) (tabla 4). Se dejó ileostomía temporal en 43 (55%)pacientes del grupo I y en 6 (12%) del grupo II (p <0,001).

La estancia hospitalaria fue de 9,9 ± 6,8 días (3-36) enel grupo I y de 13,9 ± 8,2 días (5-48) en el grupo II (p <0,001). Con un seguimiento medio de 37 meses para elgrupo I y de 38 meses para el grupo II, presentaron reci-diva local 3 (3,5%) pacientes del grupo I y 9 (11,3%) delgrupo II, y la estimación de recidiva local según la curvade Kaplan Meyer fue del 1,4 y el 6,4% a los 2 y 5 añospara el grupo I, y del 7,5 y el 16,6% para en grupo II (fig.1), con diferencias próximas a la significación (p = 0,054).La supervivencia fue similar en ambos grupos: 87,7% enel grupo I y 82,2% en el grupo II, y la estimación de su-pervivencia según la curva de Kaplan Meyer fue del 92,3y el 68,9% a los 2 y 5 años, respectivamente, para el gru-po I, y del 90 y el 75,7% en el grupo II, sin diferenciassignificativas (fig. 2).

Discusión

Numerosos estudios han demostrado la relación entreel factor cirujano y los resultados a corto-largo plazo endistintas patologías o técnicas quirúrgicas como cáncerde páncreas, cáncer de esófago, tiroidectomía, resecciónhepática, mastectomía, cirugía bariátrica y prostatecto-


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TABLA 1. Características de los pacientes

Grupo I Grupo II p

N.o pacientes 101 93Edad, años (± DE) 63,27 ± 10,23 59,83 ± 12,02 0,049Sexo(varón/mujer) 63/38 57/36 0,876Altura del tumor, cm (± DE) 6,23 ± 3,63 6,43 ± 3,31 0,686Estadio tumoral

II 44 44III 40 30 0,529II-III 10 8Desconocido 7 11

TABLA 2. Tipo de cirugía

Grupo I Grupo II p(n = 101) (n = 93)

Colostomía, n (%) 5 (5) 5 (5) 0,001Resección anterior, n (%) 78 (77) 48 (52)Abdominoperineal, n (%) 18 (18) 40 (43)Ileostomía, n (%) 43 (4) 6 (6) 0,000

TABLA 3. Relación de complicaciones

Grupo I Grupo II p

Infección perineal 3 12* 0,358Hemorragia periné 0 2** 0,354Suboclusión/obstrucción*** 8 10 0,497Infección herida abdominal 2 9 0,021Complicaciones urinarias 6 6 0,934Hemoperitoneo (transfusión) 4 0 0,052Hemoperitoneo (quirúrgico) 0 5 0,018Complicaciones colostomía/

ileostomía 2 2 0,934Absceso intraabdominal

(punción radiológica) 2 4 0,351Dehiscencia anastomosis

Tratamiento médico 3 2 0,917Tratamiento quirúrgico 4 5 0,254

Fístula rectovaginal 1**** 1 0,720Complicaciones pulmonares 4 1 0,205Sepsis secundaria a catéter 0 1 0,296Fiebre postoperatorio 0 1 0,296Fallecimientos 1 6 0,042Total de número de complicaciones 40 67

*Tres pacientes precisaron tratamiento quirúrgico.**Dos pacientes precisaron tratamiento quirúrgico.***En cada grupo, 2 pacientes precisaron reintervención quirúrgica.****Fístula rectovaginal temporal.

TABLA 4. Gravedad de las complicaciones

Grupo I Grupo II p(n = 101) (n = 93)

Grado I, n (%) 16 (47) 23 (51) 0,123Grado II, n (%) 10 (29) 6 (13) 0,383Grado III, n (%) 7 (21) 10 (23) 0,347Grado IV, n (%) 1 (3) 6 (13) 0,042Total 34 45 0,037

mía8-14, y han comprobado que la experiencia del cirujanotiene un impacto decisivo en la morbimortalidad y la su-pervivencia. Del mismo modo, en el tratamiento quirúrgi-co del cáncer colorrectal y, más específicamente, en elcáncer de recto, diferentes estudios han puesto de mani-fiesto que el cirujano es un factor pronóstico indepen-diente, que influye en el riesgo de morbimortalidad, recu-rrencias y supervivencia1-5. Ello se debe a que la granmayoría de cirujanos no especializados en cirugía colo-rrectal intervienen un bajo número de pacientes al año, yno adquieren la experiencia suficiente para realizar unacirugía ortodoxa, correcta y pautada, y en muchas oca-

siones efectúan una disección roma, sin visión de las di-ferentes fascias, planos y estructuras nerviosas presa-cras, sin extirpación total del mesorrecto, y todo ello pue-de comprometer los resultados del tratamiento quirúrgicodel cáncer de recto, al valorar la tasa de cirugía conser-vadora de esfínteres las complicaciones postoperatorias,la incidencia de recidiva local y la supervivencia.

Uno de los aspectos importantes, principalmente parael paciente, en el tratamiento del cáncer de recto es la re-alización de una cirugía conservadora de esfínteres querespete los principios oncológicos establecidos. Su inci-dencia aumentó con al utilización de mecanismos de au-tosutura mecánica que permitió realizar anastomosis ba-jas, donde la mano del cirujano no llegaba. La realizaciónde una cirugía conservadora de esfínteres ha mejoradoen los últimos años debido, por un lado, a la utilizaciónde la radioquimioterapia preoperatoria, que disminuye elvolumen tumoral y hace más accesible el cáncer de rec-to, al estar éste encerrado en el anillo pélvico y, por otrolado, a la extirpación total del mesorrecto porque la di-sección bajo visión directa del suelo pélvico facilita lasanastomosis bajas con grapadora o manual por vía peri-neal. Si además se asocia cirujanos con experiencia encirugía colorrectal, esta incidencia aumenta, como haocurrido en nuestro estudio al pasar del 52% de cirugíaconservadora de esfínteres en el grupo de cirujanos conpoca experiencia en cirugía colorrectal al 78% en los ci-rujanos con experiencia. Estas diferencias se aprecian enlos dos tercios inferiores, donde el porcentaje de cirugíaconservadora de esfínteres es mayor en el grupo I, mien-tras que en el tercio superior todos los pacientes recibie-ron una RA.

El que la utilización de neoadyuvancia aumente la ciru-gía conservadora de esfínteres no es un aspecto en elque todos los autores estén de acuerdo. Palman y otrosautores no modifican la técnica a pesar del tratamiento15-17,y esto se debe a que utilizan la pauta corta (25 Gy en 5días) donde la cirugía se realiza inmediatamente, por loque no da tiempo a que se produzca la disminución delvolumen tumoral. Sin embargo, otros autores defiendenque la neoadyuvancia aumenta la cirugía conservadorade esfínteres18,19, y en estos casos emplean la pauta lar-ga asociada a quimioterapia, por lo que la reducción delvolumen tumoral es más patente y permite un mejoracercamiento a la pelvis.

La incidencia de recurrencia local es, en gran medida,el parámetro más utilizado para valorar la calidad de lacirugía del cáncer de recto. La gran mayoría aparece an-tes de los 2 años, aunque cuando el paciente es someti-do a radioquimioterapia preoperatoria se retrasa su apa-rición. Cuando ocurre una recidiva local es una auténticacatástrofe para el paciente y un reto para el cirujano, de-bido a que sólo un porcentaje pequeño de pacientes sepueden someter a cirugía y ésta la deben realizar ciruja-nos muy especializados. La incidencia de recidiva localvaría ampliamente entre las series publicadas y ello estárelacionado con varios factores. Uno de ellos es la utiliza-ción del tratamiento adyuvante, principalmente la radio-quimioterapia preoperatoria, que produce una disminu-ción significativa de recidivas locales al pasar de unaincidencia del 21-38% en pacientes sin radioterapia preo-peratoria20-22 a tasas del 3-17% en pacientes sometidos a


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Fig. 1. Recidiva local.

Recidiva local

Grupo

General

Experto

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0200 40 60 80

ILE_LOC

Fig. 2. Supervivencia relacionada con tumor

Supervivenvia relacionadacon tumor

Grupo

General

Experto

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0200 40 60 80

Supervivencia

tratamiento neoadyuvante23-25. Otro factor que está rela-cionado con la recidiva local es la extirpación total delmesorrecto, de la que se han publicado series con tasasde recidiva local < 6%3. Finalmente, otro de los factoresque más se ha relacionado con la incidencia de recidivalocal es el factor cirujano, que se puede explicar por unmayor hábito y mejora de la habilidad quirúrgica de los ci-rujanos con experiencia en cirugía colorrectal, al realizarestas intervenciones de forma cotidiana. En este sentido,si la recurrencia local mejora la supervivencia, como al-gunos estudios han demostrado, la especialización en ci-rugía colorrectal puede tener impacto en la superviven-cia.

Como se ha visto, con la introducción de la extirpacióntotal del mesorrecto se ha conseguido mejorar los resul-tados, principalmente en lo referente a una disminuciónde la incidencia de recidiva local, y de igual manera la te-rapéutica adyuvante, principalmente la radioquimiotera-pia preoperatoria que ha mejorado la incidencia de recidi-va locales y en algunos trabajos la supervivencia. Paramejorar aún más estos resultados, la gran mayoría deautores argumentan que la especialización del cirujanoen coloproctología y el volumen de pacientes que se in-tervienen, son factores decisivos en los resultados deltratamiento quirúrgico del cáncer de recto. El StockholmColorectal Cancer Study Group26, que previamente habíademostrado que la radioterapia preoperatoria mejorabalos resultados en el tratamiento quirúrgico del cáncer derecto al disminuir el número de recidivas locales y au-mentar la supervivencia, comprobó que estos resultadospueden mejorar si a los cirujanos se les somete a unaprendizaje en la extirpación total del mesorrecto. Así,tras este aprendizaje, la incidencia de cirugía conserva-dora de esfínteres mejoró del mismo modo que la recu-rrencia local y mortalidad relacionada con el cáncer.

En lo referente a las complicaciones postoperatorias, aligual que ocurre con la recidiva local y cirugía conserva-dora de esfínteres, éstas pueden mejorar cuando los pa-cientes son tratados por cirujanos con experiencia en ci-rugía colorrectal. En otros estudios4, al igual quenosotros, se ha comprobado que la tasa total de compli-caciones es menor en el grupo tratado por cirujanos ex-pertos en cirugía colorrectal. De estas complicaciones,señalar que existieron diferencias en el grado IV, que sonlas complicaciones graves que llevan al paciente al falle-cimiento. Con relación a la infección de la herida perine-al, se ha visto que es mayor en pacientes que reciben ra-dioquimioterapia preoperatoria al compararlos con losque no reciben ningún tipo de terapia preoperatoria27,aunque en otros trabajos la incidencia de infecciones dela herida perineal es similar28. En nuestro estudio existeuna disminución en la incidencia de infecciones de heridaperineal debido a una disminución en el porcentaje de re-secciones abdominoperineales que se producen en elgrupo de cirujanos con experiencia en cirugía colorrectal.Por el contrario, uno de los efectos adversos del aumentode la cirugía conservadora de esfínteres es el aumentode fugas anastomóticas. Para evitar el peligro que supo-ne una sepsis oculta debida a una fuga anastomótica, esrecomendable, cuando se realiza una extirpación totaldel mesorrecto con anastomosis ultrabaja, la realizaciónde una derivación temporal del tránsito a través de la

anastomosis, bien con ileostomía o con colostomía29. Ennuestro estudio se pone de manifiesto la importancia dela derivación temporal del tránsito, donde el grupo de ci-rujanos con experiencia en cirugía colorrectal realizancon mucha más frecuencia derivaciones temporales,frente al grupo de cirujanos con poca experiencia en ciru-gía colorrectal, y esto redunda en un aumento de compli-caciones graves debido a la dehiscencia anastomótica, alexistir en el primer grupo 1 fallecimiento que se debió auna dehiscencia anastomótica, pese a llevar una ileosto-mía de protección, y en el segundo grupo 3 fallecimien-tos por dehiscencia anastomótica sin ileostomía de pro-tección.

De este estudio se desprende que en los resultados deltratamiento quirúrgico del cáncer de recto no sólo influyenlas características anatomopatológicas del tumor, la tera-pia neoadyuvante y la meticulosidad de la cirugía, sinoque la experiencia del cirujano colorrectal es un factor de-cisivo y fundamental en los resultados, con la valoraciónde las complicaciones, la incidencia de cirugía conserva-dora de esfínteres y la recidiva local. Es por ello que estetipo de pacientes deberían ser intervenidos por cirujanosexpertos pertenecientes a una unidad de cirugía colorrec-tal, que realizan este tipo de intervenciones de una formacotidiana y habitual, y no por cirujanos que la realizan deforma aislada y ocasional. En el caso de no existir estasunidades en el hospital, se debería formar a algún miem-bro del equipo en el tratamiento quirúrgico del cáncer derecto para mejorar los resultados en esta patología.

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Influencia del factor cirujano en el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto con radioquimioterapia preoperatoria. Estudio comparativo