Informació mínima necessària en el full quirúrgic per codificar amb CIM-10+MC/SCP

Dra. Teresa Soler Ros

Societat Catalana de Documentació Mèdica25 Abril 2017

Professionals que han col·laborat

− Ana Isabel Ramón, Hospital de Sant Pau.− Artur Conesa, Hospital Clínic de Barcelona.− Elisa Asensio, Hospital Clínic de Barcelona.− Teresa Ros, Consorci Sanitari Integral.− Teresa Soler, Mútua Terrassa.− Maria Raurich, Parc Taulí Sabadell.− Maria Antonia Vàrez, Hospital Plató.− Guillem Paluzie, CSMS.− Elena Castillo, Associació Catalana d’Entitats de Salut.− Lluís Vilardell, ICS.− Ruth Navarro, ICS.− Montse Nozal, ICS.− Xavier Salvador, CatSalut.− Anna Serra, HC3.− Maria Rovira, Diccionari Clínic per iSalut.− Ariadna Rius, OFSTI Fundació TicSalut.

DOGC 1477 – 7/8/1991 Ordre del 10 juliol de 1991, per la qual es regula l’acreditació dels centres hospitalaris.

Article 17 n.11 S’haurà de disposar d’un informe de les incidències de l’activitat quirúrgica, que s’incorporarà a la història clínica, on constaran les dades següents:

− Nom i cognoms del malalt− Edat i sexe del malalt− Nom i cognoms del primer cirurgià− Nom i cognoms del primer ajudant− Nom i cognoms de l’anestesista− Tipus d’anestèsia− Nom i cognoms de l’ATS / DI− Identificació de quiròfan− Hora d’entrada i de sortida del quiròfan− Tipus d’intervenció− Transfusions realitzades− Hora de començament i final de la intervenció

Manual d’ús de la Historia Clínica

• Informe operatori

− Nom cirurgià i ajudants− Signatura cirurgià− Anestesiòleg− Instrumentista− Data d’intervenció− Diagnòstic preoperatori− Diagnòstic postoperatori− Troballes− Tècnica utilitzada− Mostres extretes

BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADONúm. 225 Jueves 16 de septiembre de 2010 Sec. I. Pág. 78742

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL14199 Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

a) Informe clínico de alta, b) Informe clínico de consulta externa, c) Informe clínico de urgencias, d) Informe clínico de atención primaria, e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, f) Informe de resultados de pruebas de imagen, g) Informe de cuidados de enfermería, h) Historia clínica resumida,

CÀNCER DE RECTE

RECOMANACIONS Recomanacions full

quirúrgic.docPER A LA REDACCIÓ DEL FULL

QUIRÚRGIC PER CÀNCER DE RECTE

(dades mínimes)

Recomanacions per a la redacció del full quirúrgic per càncer de recte

CAMPS TEXT:

─ Observacions a la Via Accés

─ Altres Tipus Intervenció

─ Observacions / Incidències

─ Tancament

─ Mostres Extretes

─ Drenatges

─ Troballes

Registre d'artroplàsties de Catalunya

1 2 3 4 5 6 7

Secció

Sistemaorgànic

Tipusprocediment

Localització anatòmica

Abordatge

Dispositiu

Qualificador

EIXOS CONSTRUCCIÓ DEL CODI SCP

Primer Dígit : SECCIÓ0 Médico-Quirúrgica1 Obstetricia2 Colocación3 Administración4 Medición y Monitorización5 Asistencia y Soporte Extracorpóreos6 Terapias Extracorpóreas7 Osteopático8 Otros Procedimientos9 QuiroprácticaB ImagenC Medicina NuclearD RadioterapiaF Rehabilitación Física y Audiología DiagnósticaG Salud MentalH Tratamiento de Abuso de SustanciasX Nueva Tecnología

1 2 3 4 5 6 7

Secció

Sistemaorgànic

Tipusprocediment

Localització anatòmica

Abordatge

Dispositiu

Qualificador

EIXOS CONSTRUCCIÓ DEL CODI SCP

1 2 3 4 5 6 7

SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica

SISTEMAORGÀNIC= 8 Ull

TipusProcediment =R Substitució

Localització anatòmica= 2 Cristal·lí Dret

Abordatge = 3 Percutani

Dispositiu = J Lent Sintètica

Qualificador = Z Sense Qualificador

Facoemulsificació i Implant Lent Intraocular Ull Dret

08RJ3JZ

1 2 3 4 5 6 7

SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica

SISTEMAORGÀNIC= D Sistema Gastrointestinal

TipusProcediment =T Resecció

Localització anatòmica= F Intestí Gros Dret

Abordatge = 0 Obert

Dispositiu = Z Sense Qualificador

Qualificador = Z Sense Qualificador

Hemicolectomia Dreta amb Anastomosis Ileocòlica T-L

0DTF0ZZ

1 2 3 4 5 6 7

SECCIÓ = 0 Mèdico Quirúrgica

SISTEMAORGÀNIC= Q Ossos Inferiors

TipusProcediment =S Reposició

Localització Anatòmica= 6 Extrem Proximal Fèmur Dret

Abordatge = 3 Percutani

Dispositiu = 6 Dispositiu Fixació Intramedul·lar

Qualificador = Z Sense Qualificador

Reducció i Fixació interna Fx pertrocanteriana de Femur

0QS636Z

− Diagnòstic preoperatori principal i segundari− Procediment previst

− Sistema orgànic intervingut− Lateralitat− Localització anatòmica

− Tipus de procediment− Abordatge

− Pròtesis, implant o altre material

− Proves intraoperatòries

− Diagnòstic postoperatori principal i secundaris− Procediments principal i secundaris realitzats

− Descripció de la tècnica quirúrgica

Informació Full Quirùrgic

− Diagnòstic preoperatori principal i segundari− Procediment previst

− Sistema orgànic intervingut 2− Lateralitat 4− Localització anatòmica 4− Tipus de procediment 3− Abordatge 5− Pròtesis, implant o altre material 6− Proves intraoperatòries

− Diagnòstic postoperatori principal i secundaris− Procediments principal i secundaris realitzats

− Descripció de la tècnica quirúrgica 1 i 7

Informació Full Quirùrgic

Obligatorietat Definició

Obligatori El camp s'ha d'informar obligatòriament

Recomanable No és obligatori informar el camp però es recomana fer-ho

Si escau En cas que hi hagi informació, és obligatori proporcionar-la

Característiques de registre

• Text escrit pel professional• Text escrit o seleccionat pel professional

• Text escrit pel professional o integrat amb registre de pròtesis del centre, descripció amb codi associat

• Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat• Procediment del catàleg de prestacions quirúrgiques del centre,

descripció amb codi associat

• Valors SNOMED CT, descripció amb codi associat

• Llista SCP 2on, 3er i 5è dígit, descripció amb codi associat• Llistat SCP 4art dígit filtrat per 2on dígit i per lateralitat, descripció

amb codi associat

Camp Obligatorietat Descripció del camp

Descripció diagnòstic preoperatori principal Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional

Descripció diagnòstics preoperatoris secundaris Si escau Text escrit o seleccionat pel professional

Procediment previst ObligatoriProcediment del catàleg de prestacions quirúrgiques del centre, descripció

amb codi associat

Sistema orgànic intervingut Obligatori Llistat SCP 2on dígit, descripció amb codi associat

Lateralitat Obligatori Valors SNOMED CT, descripció amb codi associat

Descripció localització anatòmica Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional

Abordatge Obligatori Llista SCP 5è dígit, descripció amb codi associat

Pròtesis, implant o altre material Obligatori Sí/No

Descripció lliure pròtesis, implant o altrematerial Si escau

Text escrit pel professional o integrat amb registre de pròtesis del centre,descripció amb codi associat

Descripció diagnòstic postoperatori principal Obligatori Text escrit o seleccionat pel professional

Descripció diagnòstics postoperatori secundaris Si escau Text escrit o seleccionat pel professional

Descripció del procediment principal realitzat Obligatori Text escrit pel professional

Descripció de procediments secundaris realitzats Si escau Text escrit pel professional

Descripció de la tècnica quirúrgica Obligatori Text escrit pel professional

Camp Obligatorietat Descripció del camp*

Diagnòstic preoperatori principal Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat

Diagnòstics preoperatoris secundaris Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat

Localització anatòmica Recomanable Llistat SCP 4art dígit filtrat per 2on dígit i per lateralitat, descripció amb codi associat

Tipus de procediment Recomanable Llistat SCP 3er dígit, descripció amb codi associat

Descripció de les poves intraoperatòries Recomanable Text escrit o seleccionat pel professional

Diagnòstic postoperatori principal Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat

Diagnòstics postoperatori secundaris Recomanable Terme de la CIM-10-MC, descripció amb codi associat

− Localització anatòmica− Lateralitat

Informació Full Quirúrgic per codificar amb SCP

Sistema orgànic intervingut

TroballesDescripció de la tècnica quirúrgicaMostres extretes

− Abordatge

− Pròtesis, implant o altre material

−Tipus de procediment

http://www.ticsalut.cat/estandards/terminologia/diccionari-clinic/full-quirurgic/

• CONTINGUT:

• Introducció: Explicació de l’objectiu i relació de les parts del present document.

• Necessitats d’informació mínima: Detall d’informació mínima que ha de tenir el full quirúrgic per tal de poder estructurar els procediments realitzats utilitzant la classificació CIM-10-MC/SCP.

• Exemples: Recull d’exemples que mostren com s’omplirien els camps mínims necessaris presentats a l’apartat anterior.

• Annex 1, vocabularis controlats: Relacions de valors que poden prendre els camps del full quirúrgic identificats.

• Annex 2, relació de professionals: Professionals que han col·laborat en l’elaboració d’aquest document.

• Glossari: Recull de sigles utilitzades en el present informe.

SUGERIMENTS i EXPERIENCIES

Moltes gràcies