1

Información del cliente

Fecha de hoy: Terapista:

Nombre: Medio: Apellido:

Dirección:

Ciudad, estado, código postal:

Teléfono de casa: ¿Podemos dejar mensajes? □ Sí □ No

Teléfono celular: ¿Podemos dejar mensajes? □ Sí □ No

Número de seguro social: Sexo: Fecha de nacimiento:

Dirección de correo electrónico:

¿Podemos dejar información confidencial en su correo electrónico? □ Sí □ No

Información del seguro primario

Compañía de seguros:

Numero de identificación: # de Grupo:

Teléfono: ¿Donde trabaja?:

Nombre del asegurado:

Número de Seguro Social del asegurado(a):

Fecha de nacimiento del asegurado(a):

Dirección del asegurado(a):

Ciudad, Estado, código postal:

Relación del paciente con el asegurado: □ El mismo(a) □ Esposo(a) □ Hijo(a) □ Otro:

2

Autorización/Asignación de beneficios y divulgación de información

Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otra forma necesaria para procesar esta reclamación. También solicito el pago de

beneficios del gobierno/seguro para mí mismo o para Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C.

Firmado: Fecha:

Autorizo el pago de beneficios médicos a Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C. por los servicios prestados.

Firmado: Fecha:

Doy permiso para Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C. para enviar la información requerida a mi compañía de seguros o a mi programa de

asistencia al empleado (EAP). Soy consciente de que por medio de mi firma en este documento estoy autorizando y que esta autorización

permanecerá válida hasta que avise por escrito dando mí revocando de dicha autorización. También entiendo que seré responsable de los saldos

no pagados incluyendo copagos, deducibles y servicios no cubiertos. Entiendo que las citas perdidas o canceladas menos de 24 horas antes de la

cita me será facturada al 100%. Entiendo que mi seguro o EAP no cubre el costo de las sesiones perdidas.

Firmado: Fecha:

Información de la persona responsable de pagos

Si la persona responsable de hacer pagos es diferente al paciente, por favor complete y firme:

Nombre de la persona responsable:

Fecha de nacimiento:

Dirección: Ciudad/Estado/Código postal:

Teléfono de casa: Teléfono celular:

Número de seguro social: Relación con el paciente:

Correo electrónico:

Como parte responsable, entiendo que soy responsable del pago de cualquier cargo pendiente en esta cuenta.

Firmado: Fecha:

3

Autorización

Permiso para recibir recordatorio de citas pregrabadas llamadas telefónicas, textos o correos electrónicos

Como servicio a nuestros clientes, ahora ofrecemos llamadas de recordatorio de citas, textos y/o mensajes de correo electrónico recordatorio. Para autorizar la recepción de las llamadas, textos o mensajes de correo electrónico, por favor llene la siguiente información y proporcione el número de teléfono y/o el correo electrónico donde desea recibir estos mensajes.

Al proporcionar su número de teléfono y/o correo electrónico a continuación, usted da su consentimiento para recibir llamadas de recordatorio de citas, textos o correos electrónicos. No es necesario que firme esta autorización; sin embargo, si no firma esta autorización, no podremos proporcionarle las llamadas de recordatorio de cortesía y/o los correos electrónicos.

Nombre del cliente:

Firma del cliente Fecha

Firma del padre o guardián (si el cliente es menor de edad) Fecha

Número de teléfono autorizado por el cliente para recibir llamadas de recordatorio:

Número de teléfono autorizado por el cliente para recibir los textos de recordatorio:

Correo electrónico autorizado por el cliente para recibir citas de recordatorio:

Por favor indique su preferencia:

□ Recordatorio de llamada telefónica □ Recordatorio de texto

□ Recordatorio de correo electrónico

4

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha de hoy:

Fecha de nacimiento:

POLITICAS DE OFICINA

Confidencialidad:

• La información en mis sesiones es confidencial EXCEPTO si amenazo con hacerme daño a mí mismo o a

alguien más, o si tengo conocimiento de que un niño o una persona mayor está siendo abusado(a). En

cualquiera de estos casos, el terapista tendrá que actuar sobre esta información para protegerme a mí o a

otra persona.

Citas:

• Las sesiones de psicoterapia duran alrededor de 50-55 minutos.

• Hay una tarifa de cancelación de 24 horas. Cuando programo una cita, el terapista reserva ese tiempo para

mí y Si no puedo asistir a una sesión debo dar 24 horas de cancelación o se me cobrará el cargo por

servicio de honorarios por la sesión. iniciales

• La visita inicial se considera solamente como una evaluación y no es una garantía de que el tratamiento

empiece en dicha visita.

Pagos y Facturación:

• El pago por servicios debe hacerse en el momento de la cita, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Si

tengo un seguro de gastos médico que cubre mis sesiones, Marcia S. Gibson PsyD & Associates P. C. me

ayudará a pedir el reembolso de la compañía de seguros. Cualquier saldo que no sea cubierto por mi

compañía de seguros, es mi responsabilidad de pagar.

• Estoy de acuerdo en que Marcia S. Gibson PsyD & Associates P. C. puede divulgar cualquier información

necesaria con mi compañía de seguros para cubrir el pago por el servicio.

• Si no pago mi cuenta, entonces puede ser entregado a colecciones.

• En el caso de que algún cheque sea devuelto con FI (fondos insuficientes) estoy de acuerdo en pagar un

honorario del servicio para cubrir estos gastos de $15,00.

El padre que acompaña al niño(a) a la sesión es responsable de cualquier pago a menos que se hayan hecho

otros arreglos con la Gerente de la oficina a cargo de la facturación. iniciales

Firma: ______________________________________________________ fecha: ___________________________

Firma del padre, guardián o representante personal * Fecha

5

404 W. Boughton Road, Suite A

Bolingbrook, IL 60440

Autorización de tarjeta de crédito

Sólo para uso interno.

Yo, , autorizo a Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C. para mantener mi

firma en archivo y para hacer cobros a mi tarjeta de crédito mencionada abajo para:

Todos los copagos y coaseguros que se incurran en cada sesión, si hay alguno.

Todos los saldos de los pacientes (menos de $250) por los servicios prestados una vez que la reclamación de mi compañía de seguros ha sido procesada.

Yo entiendo que Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C. me llamara por por teléfono para cualquier saldo que exceda $250 antes de cobrar a mi tarjeta.

Autorizo cobros recurrentes por servicios prestados para los siguientes miembros de la familia:

Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento:

Marque uno: Visa Master Card Discover

Dirección de facturación:

Ciudad: Estado: Zip:

Número de tarjeta de crédito: Fecha de vencimiento:

CVV: (3 números en la parte posterior de la tarjeta)

Firma del titular de la tarjeta: Fecha:

Número de contacto preferido por el titular:

Tengo el derecho de rescindir de esta autorización en cualquier momento poniéndome en contacto con Marcia S. Gibson PsyD & Associates P. C. al (630) 759-4000.

6

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

Consentimiento para divulgar información al médico de cabecera o Pediatra

Comunicación entre Marcia S. Gibson PsyD & Associates P. C., el terapista y su médico de cabecera pueden ser

importantes para asegurarnos de que usted reciba atención médica integral y de calidad. Esta información puede incluir

diagnósticos, planes de tratamiento, progreso y medicación. Usted puede revocar este consentimiento en cualquier

momento, excepto en la medida en que se haya tomado decisiones basadas en dichos diagnósticos, planes de

tratamiento, progreso y medicación. En cualquier caso, este consentimiento expirará un (1) año a partir de la fecha que

sea firmado, a menos que se especifique otra fecha.

Yo,

Paciente/cliente (escribir) Fecha de nacimiento Número de seguro social

Por favor marque uno:

□ Estoy de acuerdo en divulgar información de salud mental/abuso de sustancias a mi médico de cabecera.

□ No doy mi consentimiento para divulgar cualquier información a mi médico de cabecera.

Nombre del médico:

Dirección del médico:

Teléfono del médico: Fax:

Firma del paciente/cliente Fecha

* Firma del padre, guardián o representante personal Relación/autoridad Fecha

Información para el médico de cabecera:

La firma del individuo(a) que aparece anteriormente, fue visto el por

Fecha Diagnóstico

Bajo el cuidado de

Terapista

7

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

Nombre del padre/guardián: Relación con el cliente:

En sus propias palabras, díganos por qué está buscando atención a través de Marcia S. Gibson PsyD & Associates, P. C.:

¿Cuál es/es su objetivo (s) para buscar atención a través de Marcia s. Gibson PsyD & Associates, P. C.:

¿Qué ha intentado usted que ha ayudado a su hijo?

¿los padres están divorciados? □ S □ N

En caso afirmativo, ¿ambos padres son conscientes de que el niño(a) está en terapia? □ S □ N

Si no, por favor explique:

8

Nombre: Fecha:

Lista de síntomas presentados:

□ Dificultades financieras □ Problemas legales □ Depresión □ Ansiedad □ Problemas para dormir □ Perfeccionismo

□ Voces en mi cabeza □ Pensamientos suicidas □ Intentos de suicidio □ Llanto □ Hiperactividad □ Melindroso(a)

□ Dificultad con las relaciones □ Soledad □ Ira □ Pérdida del apetito □ Trauma o abuso □ Rivalidad entre hermanos

□ Aumento de peso □ Pérdida de peso □ Trastorno alimentario □ Lesiones hacia uno mismo(a) □ Cambios de humor

□ Pesadillas □ Sexting □ Pérdida de memoria □ Agitación □ Falta de concentración □ Historia de retraso en el desarrollo

□ Fuego-comenzando □ Apuestas □ Pensamientos de herirme a mí mismo □ Pensamientos de herir a alguien más

□ Alucinaciones □ Propenso(a) a accidentes □ Acoso en la escuela □ Dificultades en la escuela

□ Problemas para usar o entender la comunicación no verbal □ Pornografía □ Dificultad con las interacciones sociales

□ Deficiencia para control impulsos □ Malas calificaciones □ Crueldad hacia las personas o los animales

□ Rechazo a la escuela □ Vandalismo o robo □ Problemas al separarse de padres/familia □ Víctima de acoso en la escuela

□ Otros – por favor describir:

Historia de la salud mental:

Si su hijo ha recibido tratamiento/hospitalización mental en el pasado, por favor díganos:

Lugar: ¿Cuándo fue?: ¿Útil? □ S □ N

Lugar: ¿Cuándo fue?: ¿Útil? □ S □ N

Lugar: ¿Cuándo fue?: ¿Útil? □ S □ N

Lugar: ¿Cuándo fue?: ¿Útil? □ S □ N

Por favor díganos cualquier diagnóstico mental que se le haya dado a su hijo(a) en el pasado:

Por favor díganos cualquier medicamento para la salud mental que su hijo haya tomado en el pasado:

Por favor indique todos los medicamentos de su hijo(a) (incluyendo hierbas y medicamentos de venta libre):

9

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

Historia clínica:

Médico/pediatra de cabecera: Fecha del último examen:

Alergias a medicamentos:

Alergias alimentos/ambientales:

Por favor liste enfermedades que su hijo(a) tenga o para las cuáles esté tomando medicamentos:

Historial médico:

Por favor, indicar si algo de lo siguiente está presente:

□ Hospitalizaciones □ Cirugías □ Prematuridad □ Asma □ Traumatismo craneal □ Convulsiones □ Desmayo

□ Soplos cardíacos □ Palpitaciones cardíacas □ Píldora anticonceptiva o inyecciones□ Actividad sexual en los últimos 3 años

□ Uso de tabaco, alcohol, drogas recreacionales o píldoras (incluyendo el uso de una sola vez)

□ Otros:

Nacimiento y desarrollo:

¿hubo complicaciones durante el embarazo? □ S □ N

Si es así, ¿qué pasó?

¿hubo tabaco, alcohol, drogas o exposición a toxinas durante el embarazo? □ S □ N

Si es así, ¿qué exposición ocurrió?

¿hubo alguna complicación durante el parto? □ S □ N

Si es así, ¿qué pasó?

Peso del nacimiento: □ Término completo □ Prematuro ( semanas antes)

□ Otros:

¿dejó el hospital alrededor de 2-3 días después del parto? □ S □ N

Si no, ¿qué sucedió? Por favor díganos cuando su hijo(a):

Habló sus primeras palabras: Comenzó a usar frases de 2-3 palabras:

Comenzó a sentarse sin ayuda: Comenzó a caminar:

Comenzó ir al baño sólo(a):

10

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

¿alguna vez su hijo(a) ha retrocedido o perdido inesperadamente habilidades de desarrollo? □ S □ N

Si es así, ¿qué habilidades fueron afectadas:

¿tiene su hijo/a algún problema actual para ir al baño sólo(a)? □ S □ N

Si es así, por favor explique:

Historial Social:

Padre: ¿Vive? □ S □ N Fecha de fallecimiento: Causa:

Edad: Ocupación: Educación:

Relación con el niño(a) es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Madre: ¿Vive? □ S □ N Fecha de fallecimiento: Causa:

Edad: Ocupación: Educación:

Relación con el niño(a) es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Estado de los padres del niño(a):

□ Nunca se casaron □ Casados □ Separados desde: □ Divorciados desde

Hermanos: (si se necesita espacio adicional para los hermanos, por favor use la parte posterior de esta página.)

Nombre: Edad: Sexo: □ M □ F

Relación con el niño es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Nombre: Edad: Sexo: □ M □ F

Relación con el niño es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Nombre: Edad: Sexo: □ M □ F

Relación con el niño es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Nombre: Edad: Sexo: □ M □ F

Relación con el niño es: □ Excelente □ Buena □ Más o menos □ Mala

Por favor díganos quién vive en el hogar con su hijo:

Religión de la familia:

11

Nombre: Fecha:

Nombre de la escuela del niño: Grado:

¿recibe su hijo alguno de los siguientes servicios?

□ IEP □ Educación especial □ Terapia del habla □ Fisioterapia □ Terapia ocupacional

¿el sistema escolar/profesores reportan algún problema? Si es así, por favor explique:

Historia familiar: ¿Hay algún antecedente familiar de:

□ TDAH □ Trastorno bipolar □ Ansiedad □ Depresión □ OCD □ Problemas cardíacos

□ Esquizofrenia, psicosis □ Autismo, Asperger, PDD □ Trastornos cognitivos y de aprendizaje

□ Problemas legales o encarcelamiento □ Alcoholismo □ Abuso de drogas □ Apuestas □ Convulsiones

□ Hospitalizaciones de salud mental □ Abuso emocional □ Intentos de suicidio □ Suicidio

□ Maltrato físico □ Abuso sexual □ Violencia doméstica Por favor mencione cualquier otra enfermedad mental o médica que ocurra en la familia:

¿hay algo más que le gustaría que el terapista de su hijo supiera?

12

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

Análisis de abuso de alcohol y/o de sustancias en adolescentes:

Si su hijo no está usando alcohol o drogas, por favor, simplemente marque aquí: □ No aplicable

Para cada una de las siguientes preguntas, indique "sí" o "no" Sí No

1 ¿sientes que eres un bebedor normal ("normal"-beber tanto o menos que la mayoría de la gente)

2 ¿alguna vez se despertó por la mañana después de beber la noche anterior y encontró que no podía recordar una parte de la noche?

3 ¿algún familiar cercano o amigo cercano alguna vez se preocupa o se queja de su bebida?

4 ¿puede dejar de beber sin dificultad después de una o dos bebidas?

5 ¿alguna vez te sientes culpable por tu bebida?

6 ¿ha asistido alguna vez a la reunión de Alcohólicos Anónimos (AA)?

7 ¿alguna vez has entrado en peleas físicas cuando bebes?

8 ¿ha causado el alcohol alguna vez problemas entre usted y un familiar cercano o un amigo cercano?

9 ¿ha ido algún familiar o amigo cercano a alguien para que le ayude a beber?

10 ¿alguna vez has perdido amigos por tu bebida?

11 ¿alguna vez te has metido en problemas en el trabajo debido a tu bebida?

12 ¿alguna vez has perdido un trabajo por beber?

13 ¿ha descuidado alguna vez sus obligaciones, su familia, o su trabajo por dos o más días consecutivos porque estaba bebiendo?

14 ¿bebe antes del mediodía con bastante frecuencia?

15 ¿alguna vez te han dicho que tienes problemas hepáticos como la cirrosis?

16 Después de beber fuerte ¿alguna vez ha tenido delirium tremens (DTS), temblores severos, alucinaciones visuales o auditivas?

17 ¿alguna vez has ido a alguien a buscar ayuda con tu bebida?

18 ¿ha sido hospitalizado alguna vez por beber?

19 ¿ha tenido su bebida alguna vez en su hospitalización en un pabellón psiquiátrico?

20 ¿alguna vez ha ido a algún médico, trabajador social, clero, o clínica de salud mental para ayudar con cualquier problema emocional en el que la bebida era una parte de la problemática?

21 ¿alguna vez ha sido arrestado más de una vez por beber bajo la influencia del alcohol?

22 ¿alguna vez ha sido arrestado, incluso por pocas horas, debido a otro comportamiento mientras bebía?

13

Formulario de admisión para niños/adolescentes

Nombre: Fecha:

¿a qué edad bebiste tu primer trago? ¿a qué edad probaste tu primera droga?

Por favor, complete lo siguiente para cada medicamento que haya utilizado: Si no es aplicable, por favor omita esta

página.

Drogas Edad del

primer uso ¿Cuándo fue su último

uso Tipo de uso (e.g. pesado,

recreacional)

Alcohol

Cocaína

Metanfetamina

Otras anfetaminas (por ejemplo, Ritalin)

Sales de baño

Alucinógenos (p.ej. LSD, hongos, PCP, salvia, ketamina)

Heroína

Píldoras de dolor recetadas

Benzodiazepinas (Xanax, Valium, Klonopin, etc.)

Otros medicamentos recetados

Inhalantes

Medicinas para el resfriado

Marihuana

K2/Spice ("marihuana sintética")

MDMA (éxtasis/Molly)

Otras drogas del Club

Esteroides (anabólicos)

Otros: