Doctor:

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Información de paciente

Nombre: ___________________________________ Pt ID#/ MRN: _____________________ Sexo: ( ) M ( ) F

Preferido: ___________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________

Dirección: ___________________________________ # de Seguro Social: _________________________________

___________________________________ Estado Civil: ( ) Casado ( ) Soltero ( ) Divorciado

Ciudad, Estado: ___________________________________ Doctor de cabecera: _________________________________

Teléfono:

Teléfono:

___________________ ( ) Casa ( ) Trabajo ( ) Otro Lenguaje preferido: _________________________________

___________________ ( ) Casa ( ) Trabajo ( ) Otro Contactado por: _________________________________

INFORMACIÓN ADICIONAL

Raza: ( ) Blanco/ Caucásico ( ) Hispano/ Latino americano ( ) Negro/ Afro americano ( ) Asiático ( ) Otra Isla del

Pacífico ( ) Nativo de Hawaii ( ) Indio americano/ Nativo de Alaska ( ) Más de una raza

Etnia: ( ) Hispano ( ) No-hispano

Estado de veterano: ( ) Veterano ( ) Non-veterano CONTACTO DE EMERGENCIA

Agricultura ( ) No-agricultura ( ) Temporal ( ) Extranjero _____________________________________________________

Estado laboral: ( ) Empleado todo el año Tamaño de familia/ Ingresos ( ) Trabajador de granja jubilado (Voluntario para todos los pacientes)

Tamaño de familia: _Ingreso anual:___________________

GARANTE Teléfono: _______________________________________ ( ) Mismo que el paciente Otro teléfono: _______________________________________

Nombre: ___________________________________ # de seguro social: ______________________________________

Dirección: ___________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________________

___________________________________

Ciudad, Estado: ___________________________________

SEGURO MÉDICO PRINCIPAL Relación con la persona primariamente ( ) Mismo que el paciente ( ) Mismo que el garante ( ) Otro asegurada/ garante: _______________________________

Parte asegurada:___________________________________ # de seguro social: _______________________________

Número de teléfono del asegurado: ID del asegurado: _______________________________

_________________________________________________ Póliza del grupo: _______________________________

Compañía: ___________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________

SEGURO MÉDICO SECUNDARIO Relación con la persona primariamente ( ) Mismo que el paciente ( ) Mismo que el garante ( ) Otro asegurada/ garante: _______________________________

Parte asegurada:___________________________________ # de seguro social: _______________________________

Número de teléfono del asegurado: ID del asegurado: _______________________________

_________________________________________________ Póliza del grupo: _______________________________

Compañía: ___________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________

AUTORIZACION Y ASIGNACION Yo doy consentimiento para que se me examine medicinal, salud mental, nutrición, o tratamiento dental, o se me haga algún procedimiento durante mi visita a esta oficina, incluyendo tratamientos de emergencia considerados necesarios por su proveedor médico, dental, nutricionista o de salud mental. Yo comprendo que si se necesita hacer algún procedimiento médico o dental invasivose me proveerá un formulario del consentimiento específico, en ese entonces. Yo doy mipermiso a BRCHS a relevar cualquier información medicinal, de salud mental, de nutrición o dental a Medicare, Medicaid, o algún otro seguro médico para recibir pago por los servicios médicos, de salud mental o dentales que se hayan provisto a mi o cualquier otra persona mencionada en este Formular io de Registración del Paciente. Yo comprendo que soy responsable y que se me requiere que pague a BRCHS cualquier co-pago, deducible, o cualquier tarifa que no cubra Medicare, Medicaid, o mi seguro médico, así como cualquier balance que deba a BRCHS. Se espera que usted pague cualquier deducible o co-pago el mismo día que se le brinden los servicios.

Firma: _________________________________ ____ Fecha:_________________________

)

c

Comunicaciones Confidenciales con el Paciente

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) le da a usted el derecho de pedir que nosotros le comuniquemos

información financiera y/o médica a usted en confianza. A fin de proteger la privacidad y confidencialidad de su información, por favor llene lo

siguiente para informarnos sobre sus preferencias en el uso de su información de salud protegida (PHI).

Se puede compartir mi información de salud protegida con las siguientes personas:

Se puede comunicar conmigo de la siguiente manera:

Número de Teléfono de Casa __ _

BRCHS dejará mensajes, inclusive información médica con un número para devolver la llamada, en su buzón de voz o maquina

contestadora, si sea aplicable.

Numero de Celular

BRCHS dejará mensajes, inclusive información médica con un número para devolver la llamada, en su buzón de voz, si sea aplicable.

Mi

BRCHS le contactará a su número principal para recordarle de sus citas, menos que usted indicó lo contrario arriba.

Comunicación escrita:

BRCHS mandará información a mí vía mi dirección de domicilio, inclusive información médica y resultados, cuando sea necesario.

El número siguiente es para información vía fax: _ _

Correo electrónico: BRCHS puede comunicarse conmigo por correo electrónico: ___________________ @ ______________(Es necesario que el

formulario para autorización de correo electrónico al revés sea firmado)

orreo electrónico.

Yo entiendo que BRCHS seguirá comunicándose conmigo de acuerdo a mi(s) repuesta(s) anterior(es) hasta que yo cambie mis prefe rencias. Las

puedo cambiar con llenar un nuevo formulario o hacer una petición escrita. Además, entiendo que si quiero que un proveedor de BRCHS me llame

después de hora, mis teléfonos deben de poder recibir llamadas de números restringidos. Con mi firma abajo, yo acepto comunic ación de las

formas indicada más arriba.

Paciente/Padre/Tutor Legal _

Fecha de Hoy

Firma de Empleado de BRCHS/Testigo _

AUTRIZACIÓN DE PACIENTE PARA USAR CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) PARA COMUNICAR INFORMACION CLINICA

Yo, por medios de este documento, autorizo a Blue Ridge Community Health Services (incluyendo a cualquier filiales subsidiarias, y cualquier entidades en los cuales Blue Ridge Community Health Services o sus filiales de subsidiaras tienen un interés) (colectivamente, “BRCHS”) al usar el sistema de correo electrónico (E-Mail) con el motivo de comunicarme información clínica con respeto a los servicios de cuidado de salud de los cuales yo recibí. Yo reconozco y entiendo que tal E-Mail podrá incluir mi información médica personal y privada incluyendo, pero no limitada a mi nombre, dirección, número de seguro social, fecha de nacimiento, demográficas de raza y origen étnico, fechas y tipos de servicios de cuidado de salud recibidos, nombre y dirección de cada proveedor administrando los servicios de cuidado de salud, información de cobertura médica de seguro y los resultados de examines (“Medical Records”).

Y reconozco y entiendo que, BRCHS podrá participar en ciertas prácticas con el propósito de proteger la privacidad del contenido de cualquier E-Mail mandado a mi nombre, y tomarán todas las medidas razonables para proteger mi privacidad. Los mensajes de E-Mail no son cifrados y viajan a través del Internet y, como consecuencia, existe el riesgo que el mensaje de E-Mail podrá ser interceptado y leído por terceras personas quienes no son autorizados. Con autorizar a BRCHS comunicarse conmigo a través de E-Mail, yo asumo todo los riesgos anteriores.

Yo entiendo que con autorizar a BRCHS en comunicarse conmigo a través de E-Mail, ciertos empleados y agentes de BRCHS podrán obtener acceso a mi dirección de E-Mail y su contenido, tal como el personal de enfermería de triaje, médicos y otros proveedores de cuidado de salud con permiso al acceso a mi registro médico.

Yo reconozco que yo, no BRCHS, soy responsable para la seguridad de comunicaciones de E-Mail enviados desde, o guardados en mi computadora o sistema de información, incluyendo, pero no limitado a, la protección de acceso a cualquier E-mail guardado en mi computadora o sistema de información, con la implantación de medidas de seguridad cuando enviando desde mi computadora o sistema de información e implantando protección contra virus en mi computadora o sistema de información.

Yo autorizo, a través de este documento, que BRCHS puede retener mi dirección de E-Mail en sus bases de datos para poder enviarme comunicaciones en el futuro con respeto a sus servicios, actividades a recaudación de fondos, y otros asuntos relacionado al negocio de BRCHS. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento a través de notificación por escrito, electrónicamente o de otro modo a BRCHS-- HIPAA Privacy Officer, 2579 Chimney Rock Road, Hendersonville, NC 28792. Yo reconozco que BRCHS sólo usará mi dirección de E-Mail para asuntos de negocios de BRCHS y que no va vender, transferir o divulgar mi dirección de E-Mail o cualquiera otra información personal a terceras personas sin mi previo consentimiento.

Yo entiendo que mi decisión a permitir a BRCHS es voluntario, y que mi decisión no es condicional al tratamiento que yo podrá recibir.

Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento a través de notificación por escrito, electrónicamente o de otro modo a BRCHS. Yo entiendo y quedo en no considerar responsable a BRCHS por daños causados por el uso de E-Mail en acuerdo con los términos de esta autorización, o por falla de cualquiera forma de sistema informático de BRCHS que se usa para facilitar le entrega de tal E-Mail.

Yo he leído y entiendo completamente esta autorización.

Una copia fotostática o facsímil de esta autorización es válida como el original.

Nombre del paciente (en letra de imprenta) __

Firma de Paciente/ Padre/ Tutor Legal ___ Fecha _ _

Firma de Testigo o de Representante de BRCHS __

Autorización de fotografía

Yo estoy de acuerdo a que Blue Ridge Community Health Services, Inc. (BRCHS) me puede tomar una fotografía digital.

Yo comprendo que:

La fotografía será guardada permanentemente en mi registro médico.

La fotografía será usada como modo de identificación cuando vengo a BRCHS para recibir atención

médica.

La fotografía será guardada de forma segura para proteger mi privacidad.

La fotografía NUNCA será usada afuera de BRCHS, a menos que yo (o mi representante legal) lo

autorizo por escrito.

La fotografía será propiedad de BRCHS. Yo podré ver la fotografía, o recibir copias, si yo (o mi

representante legal) firmo una autorización.

Firma del paciente (o persona autorizada de firmar por el paciente):

Parentesco legal con el paciente Fecha

No doy mi permiso Fecha

SOLICITUD PARA LAS TARIFAS DEL PLAN DE DESCUENTOS

NOMBRE DEL NÚMERO DE PACIENTE: TELÉFONO/CELULAR

Se me ha dado la oportunidad de aplicar para el plan de descuentos de BRCHS, y en este momento NO QUIERO APLICAR PARA EL PLAN DE DESCUENTOS DE BRCHS.

Firma del Paciente Fecha

La información recolectada en esta solicitud se usara solamente para obtener información en cuanto a usted y a su familia para mejor cubrir sus necesidades médicas, de salud mental, y/o necesidades dentales. Esta información no se usara para negarle o suspenderle ningún servicio.

1. ¿Tiene usted Medicaid, Medicare y/o cualquier otro seguro medico? Si No

2. Si usted tiene seguro medico, ¿cuál es su deducible, por cada miembro de su familia? $

3. ¿Alguna vez usted o uno de sus dependientes han aplicado por o le han negado Medicaid o Medicare? Si No

4. ¿Le gustaría aplicar para el programa de Medicaid hoy? Si No

5. ¿Está usted desempleado? Si No

6. ¿Está usted demasiado enfermo para trabajar o está incapacitado? Si No

Favor de incluirse a usted mismo, a su cónyuge/pareja y a todos los dependientes que vivan en casa:

Nombre Fecha de

Nacimiento

Parentesco con la cabeza del hogar

Seguro medico o Medicaid?

Cabeza de Familia Si o No

Si o No

Si o No

Si o No Si o No

Si o No

VERIFICACIÓN DE INGRESOS Favor de anotar sus ingresos brutos (ó sea la cantidad de $ recibida antes de que le descuenten los impuestos) El salario del hogar incluye a todos los de su casa. Prueba de ingresos puede ser: sus impuestos más recientes, talones de cheque, verificación bancaria, una carta de su empleador declarando la cantidad de su salario o una prueba de desempleo.

Si no hay un reporte de ingresos, o si usted no quiere presentar los documentos requeridos, tiene que llenar la parte trasera de esta aplicación.

¿COMO LE PAGAN? ¿CANTIDAD? ENCIERRE UNA Salario del trabajo $ Semanalmente/Quincenalme

nte/Algo diferente Solamente para el uso de los empleados Firma del Empleado: Salario verificado fue calculado en el sistema PM

Fecha: El Paciente fue informado del tipo de descuento:

Iníciales

Sello de Auditoría :

Salario en efectivo $ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Incapacidad $ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Seguro Social $ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Desempleo $ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Compensación del trabajador

$ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Manutención de menores

$ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

Otro Salario $ Semanalmente/Quincenalme nte/Algo diferente

FAVOR DE VER LAS TARIFAS ACTUALES DEL PLAN DE DESCUENTO

RECONOCIMIENTO DE RECIBO DEL PACIENTE Declaro que la información dada es exacta y exhaustiva según mi leal saber y entender, y en el caso de algún cambio de ingresos o si llegara a cambiar la cobertura del seguro medico, notificare al consultorio. Comprendo que tengo la responsabilidad financiera de pagar por todo o parte de mi cuidado que me corresponde pagar cuando se me preste algún servicio. Autorizo la divulgación de cualquier información con el fin de determinar si mi familia es elegible para recibir descuentos por los servicios y que doy mi permiso para divulgar mi información a las Compañías Farmacéuticas cuando conduzcan sus revisiones de auditoría en cualquiera de sus Programas de Asistencia De Medicinas para el Paciente, en los cuales yo me haya matriculado.

Firma del paciente Fecha

Declaración de Rechazo (Para Los Pacientes Que No Quieran Cumplir Con Los Requisitos Del Plan De Descuentos)

Debido a que usted no quiere cumplir con los requisitos necesarios para usar nuestro plan de descuentos, usted esta eligiendo ser un paciente que paga todo por completo. Esto significa que usted pagará $75.00 por adelantado y que usted será responsable por todo y cualquier balance que quede después de que se termine de procesar todos los cobros por los servicios prestados por su médico. No se puede aplicar ningún descuento a las tarifas de oficina ni a las tarifas del laboratorio; y si en el futuro usted decidiera aplicar pora el plan de descuentos tampoco se permitirá aplicar el descuento por el cual usted califique a estos cobros ya hechos.

Firma del paciente Fecha

FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE SECCIÓN Para Auto-Declarar sus ingresos Favor de completar la información escrita abajo solamente si usted no tiene ninguna otra manera de documentar sus ingresos. Todas las cajas tienen que ser marcadas y todas las preguntas contestadas. El no completar esta información resultará en que se le niegue su aplicación para el plan de descuentos

Me pagan en efectivo. No me pagan en cheques. No recibo talones de cheque. No puedo conseguir una carta de mi empleador. ¿Por qué no? Explique:

Mis ingresos son $ ¿Qué tan frecuente? Semanalmente, Quincenalmente

Mensualmente, Otro:

Lugar de Trabajo:

Declaración de Certificación del Paciente Certifico que no tengo ninguna manera de documentar mis ingresos y que toda la información provista previamente es correcta. Yo comprendo que se puede usar esta información para determinar mi elegibilidad para recibir las tarifas del plan de descuentos de BRCHS. Comprendo que los oficiales de BRCHS pueden verificar la información en este formulario.

Firma del paciente Fecha

Declaración De Certificación Del Empleado Certifico que yo le pregunte al solicitante/recipiente acerca de las fuentes de los ingresos recibidos por todos en el hogar y que antes de usar este formulario, hice mi mejor esfuerzo para conseguir la documentación de las fuentes de los ingresos. La información reportada en este formulario fue provista únicamente por el solicitante/recipiente y refleja los ingresos que el solicitante me reporto.

Firma del empleado Fecha

BRCHSDiscountApp:rev 2/15

o

o

Formulario para Medicare como Pagador Secundario

FECHA NOMBRE DEL PACIENTE

Apreciado Paciente de Medicare:

Como resultado directo de las regulaciones bajo mandato de Medicare como pagador secundario (MSP por sus

siglas en ingles), hemos sido requeridos de colectar la siguiente información para determinar si Medicare es su

seguro médico principal.

1. ¿Le enfermedad/ lesión se debe a un accidente automovilístico, accidente de responsabilidad legal o Compensación al trabajador? Sí No

2. ¿Le enfermedad está cubierta por el Programa Federal de Neumoconiosis o por el programa de la Administración

de Veteranos? Sí N

3. ¿Si es menor de 65 años, ha sido usted paciente de diálisis renal en los primeros 30 meses de subsidio con

Medicare? Sí No

4a. ¿Si es menor de 65 años, la cobertura que tiene con Medicare es debido a una incapacidad?

Sí No

4b. ¿Es usted un paciente con cobertura de un plan de salud grupal a través de su empleador o del empleador actual de su esposo o esposa? Sí No

5. ¿Si tiene 65 años o es mayor, es usted un paciente cubierto por el Plan colectivo de salud patrocinado por su empleador o el empleador actual de su esposo o esposa? Sí No

Registro de observaciones:

A. Si el paciente responde “no” a las preguntas del 1 al 5, Medicare es el seguro médico principal.

B. Si el paciente responde “si” a cualquier pregunta, Medicare es el seguro médico secundario y es necesario

obtener información sobre el seguro médico principal.

Nombre de la Compañía de Seguros

Dirección de la Compañía de Seguros

Nombre del titular de la póliza

Número de la póliza _ _

Nombre del empleador del titular de la póliza

Dirección del empleador del titular de la póliza

Fecha del accidente (si aplica)

Firma del paciente

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD

Nombre:_ Fecha de Nacimiento: __ __ Número de Seguro Social: ___ Centricity ID:

Yo soy la persona anteriormente nombrada, o soy la persona cual puede interceder legalmente para esta persona.

Yo autorizo a _ _ Indica No mbre de Persona, Agencia, Institu ción, o Programa solicitando y/o recibiendo es ta información. No abrevie.

Incl uye di rección, número de fax, o dire cción de correo ele ctrónico, si e s ne cesario.

.

a compartir con __ __ _ Indica No mbre de Persona, Agencia, Institu ción, o Programa solicitando y/o recibiendo es ta información. No abrevie.

Incl uye di rección, número de fax, o dire cción de correo ele ctrónico, si e s ne cesario.

La siguiente información médica protegid a:

Registro Completo de Salud ⧠ Informes de Consulta ⧠

Resúmenes de Alta ⧠ Informes de Radiografía ⧠

Informes de Laboratorios Clínicos ⧠ Historia y físico ⧠ Notas clínicas de oficina ⧠ Historia de Medicamentos ⧠

Listas de Problemas ⧠ Lista de Medicamentos ⧠ Notas/Resúmenes de Médico ⧠

Con el propósito de: ⧠ La Transferencia Permanente a otro proveedor

⧠ Consulta con: __________________________________ _______________ ________________ _______________

⧠ Otro: ____________________________ ________________ ________________ ________________ ____________ Cubriend o los periodos de:

1) El periodo desde: ___________________________________________________ hasta ________________________________ ______________

2) Fecha(s) de servicio: ___________________________________________________________________ __________________________________

Usted necesita saber Las leyes federales y estatales de HIPAA nos guían como proteger la privacidad de su información personal de salud. Nosotros

protegemos su información de salud mientras está usted en Blue Ridge Community Health Services, Inc. No se puede garantizar que la privacidad de su información será protegida cuando compartimos informa ción, si ellos son

proveedores de salud, ellos son obligados por ley a proteger su informa ción de salud. Podremos enviar esta información solicitada anteriormente por medios de fax, correo postal o por medio de correo electrónico cifrado a su nuevo proveedor.

Se puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, con la excepción si hemos compartido información antes d e tomar efecto la revocación, aunque no hemos recibido la revocación por escrito. Esta autorización se vencerá en seis (6) meses a menos que se revoque, o hasta un evento o condición como lo siguiente: _

Firma del Paciente __________________________________Aclaración de fi rme__________________________________Fecha___________

Favor de declarar su autoridad para interceder para el paciente nombrado anteriormente si usted no es el

paciente: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____

Firma de Personal (Testigo)_________________________________________________________________________Fecha___________________

⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩ PARA USO DE LOS EMPLEADOS⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩⧩ Staff Initials: Date disclosure completed By_ Date this authorization was revoked: _

Sent Via: ⧠ USPS Mail ⧠ Fax ⧠ Encrypted Email

Información confidencial puede ser incluida en su información de salud protegida. Por medio de mi indicación al siguiente, junto a cada tipo de información enumerado, doy mi consentimiento para compartir este tipo de información de salud confidencial

Embarazo ⧠ Tratamiento de Enfermedades Contagiosas ⧠ Tratamiento de abuso de drogas y alcohol ⧠ Planificación Familiar ⧠ Evaluación Psicológica ⧠ Registros de Tratamiento de Salud Mental ⧠ Anemia Depranocítica ⧠ Impedimentos asociados con los genes ⧠ Tratamiento de VIH/SIDA ⧠

Reconocimiento del paciente

Recibí los formularios: Derechos de Privacidad del Paciente (HIPAA por sus siglas en ingles), los Derechos y Responsabilidad del Paciente y

Las Responsabilidades Financieras del Paciente

Yo reconozco el haber recibido una copia de los formularios: Derechos de Privacidad del Paciente (HIPAA), los Derechos y Responsabilidad del Paciente y Las Responsabilidades Financieras del Paciente de la clínica Blue Ridge Community Health Services, Inc.

Nombre del paciente Fecha de nacimiento Fecha

Firma del paciente Fecha

Firma del testigo Fecha