Información Para Ser Registrado Por El Paciente

INFORMACIÓN PARA SER REGISTRADO POR EL PACIENTE

Nombre: …………………………………………………………………………………………

Fecha: …………………………

Marque cualquiera de los siguientes que aplicaban durante su infancia/pubertad:

(Hasta los 12 años)

Infancia feliz ____

Infancia infeliz ____

Problemas emocionales / de

Conducta ____

Problemas legales ____

Muerte en la familia ____

Problemas médicos ____

Ignorado(a) ____

Pocos amigos ____

Desorden alimenticio ____

Problemas escolares ____

Problemas económicos ____

Convicción religiosa fuerte ____

Consumo de drogas ____

Consumo de alcohol ____

Severamente castigado (a) ____

Abusado sexualmente ____

Molestado (a) o Ridiculizado (a) ____

Otros:

________________________________

_______________________________

¿Cuán satisfecho está usted actualmente con su vida en general?

Insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

¿Cómo definiría su nivel de tensión durante este último mes?

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

Dr. Edgar Rodriguez V. Material exclusivo erodrí[email protected]

ENCUESTA DE SUS PROBLEMAS ACTUALES

CONDUCTA

Marque cualquiera de las siguientes conductas que frecuentemente aplican a usted:

Come en exceso ___

Consumo de drogas ___

Poco asertivo (a) ___

Comportamiento raro ___

Toma en exceso ___

Trabaja demasiado ___

Posterga sus decisiones ___

Reacciones impulsivas ___

Descontrolado ___

Intentos suicidas ___

Compulsivo(a) ___

Fuma ___

Abandono ___

Tic nervioso ___

Dificultad para

concentrarse ___

Trastorno del sueño ___

Evitación fóbica ___

Gasta demasiado dinero ___

No puede mantener un

empleo ___

Insomnio ___

Muy arriesgado(a) ___

Perezoso(a) ___

Trastornos alimentarios ___

Conducta agresiva ___

Llora ___

Explosiones temperamentales ___

Otros: ________________

¿Qué talentos o destrezas especiales posee usted que lo hacen sentirse orgulloso (a) de sí

mismo (a)?

______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

¿Qué le gustaría comenzar a hacer?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Qué le gustaría dejar de hacer?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Cómo invierte su tiempo libre?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Qué tipo de actividades de placer o entretenimiento usted disfruta o los encuentra

relajantes?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________


2

¿Tiene usted problemas relajándose o disfrutando los fines de semana y en las

vacaciones? ___ Sí ____ No

Si la respuesta es Sí, por favor explique:

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________

Si usted pudiera tener dos deseos, ¿cuáles serían?

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_________________

SENTIMIENTOS

Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

__

_

Enojado(a)

Molesto(a)

Triste(a)

Deprimido(a)

Ansioso(a)

Miedoso(a)

Lleno(a) de pánico

Energético(a)

Envidioso(a)

Culpable

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

Feliz

Conflictivo(a)

Avergonzado(a)

Remordimiento

Desesperanzado(a)

Esperanzado(a)

Indefenso(a)

Relajado(a)

Celoso(a)

Infeliz

___

___

___

___

___

___

___

___

Aburrido(a)

Inquieto(a)

Desolado(a)

Contento(a)

Excitado(a)

Optimista(a)

Tenso(a)

Otros:

______________________

______________________

Mencione cinco de sus temores más significativos:

1. ________________________________________________________________________


3

2. _______________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

¿Cuáles son algunos sentimientos positivos que usted haya experimentado recientemente?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿En qué tipo de situaciones usted tiene a perder el control de sus sentimientos?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Describa algunas situaciones que le hagan sentir calmado (a) o relajado (a):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

SENSACIONES FÍSICAS

Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Dolor abdominal

Dolor o ardor al orinar

Dificultades

menstruales

Dolor de cabeza

Mareos

Palpitaciones

Espasmos musculares

Tensión

Disturbios sexuales

No puede relajarse

Molestias intestinales

Cosquilleos

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

Adormecimientos

Molestias estomacales

Tics

Fatiga

Sacudidas musculares

Dolor de espalda

Temblores

Pérdida del

conocimiento

Oye cosas

Ojos húmedos

Acaloramiento

Náuseas

___

___

___

Problemas en la piel

Boca seca

Quemazón o picazón en la

piel

Dolor de pecho

Latido cardíaco acelerado

No le agrada que lo toquen

Desmayos

Sudor excesivo

Disturbios visuales

Problemas para oír

Otros:

____________________

____________________

IMÁGENES

Marque cualquiera de las siguientes que aplican a usted:

Me imagino:

__ Siendo feliz ___ Perseguido(a) ___ Fracasado(a)


4

__

__

__

__

Siendo lastimado(a)

Incapaz de lidiar con

dificultades

Exitoso(a)

Perdiendo el control

___

___

___

___

___

Dando que hablar

Agresivo(a)

Indefenso(a)

Lastimando a otros

En control

___

___

___

___

Atrapado(a)

Recibiendo burlas

Promiscuo(a)

Otros:

____________________

_______________________

Yo tengo:

__

__

__

__

Imágenes sexuales placenteras

Imágenes desagradables de mi infancia

Imagen física negativa

Imágenes sexuales desagradables

___

___

___

___

Imágenes de soledad

Imágenes seductoras

Otros:

_________________________

_________________________

Describa una imagen, cuadro mental o fantasía que le resulte muy placentera:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Describa una imagen, cuadro mental o fantasía que le resulte muy desagradable:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Describa su imagen de un lugar “completamente seguro”:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Describa cualquier imagen persistente o preocupante que interfiera con su funcionamiento

diario:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

PENSAMIENTOS

Marque cada uno de los siguientes pensamientos que usted usaría para describirse:

__ Inteligente ___ Considerado(a) ___ Problemas con la memoria


5

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Confidente

Que vale la pena

Ambicioso(a)

Sensitivo(a)

Leal

Confiable

Lleno(a) de

arrepentimiento

Ineficaz

Un don nadie

Inútil

Malvado (a)

Demente

Degenerado (a)

moralmente

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

___

Aberrante

Poco atractivo(a)

Difícil de amar

Inadecuado(a)

Confundido(a)

Feo(a)

Estúpido(a)

Ingenuo(a)

Honesto(a)

Incompetente

Pensamientos horribles

Confundido(a)

Dificultad para

concentrarme

___

___

___

___

___

___

Atractivo(a)

No puede tomar

decisiones

Ideas suicidas

Perseverante

Buen sentido del humor

Trabajador (a)

Indeseado (a)

Perezoso (a)

Indigno (a) de confianza

Deshonesto (a)

Otros: _________________

_______________________

_______________________

¿Se siente acosado(a) por pensamientos que ocurren una y otra vez?

____ Sí ____ No

Si la respuesta es Sí, ¿cuáles son esos pensamientos?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Qué preocupaciones tiene usted que pueden afectar negativamente su estado anímico o

comportamiento?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

En cada una de las siguientes cláusulas por favor, marque el número que mejor refleja sus

opiniones:

Muy

en

desa

cuer

do

En

desa

cuer

do

Neu

tral

De

acue

rdo

Muy

de

acue

rdo

1. No debería cometer errores

2. Debería ser bueno en todo lo que hago

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5


6

3. Cuando no sé algo debería pretender que lo sé

4. No debería revelar información personal

5. Soy víctima de las circunstancias

6. Mi vida está controlada por fuerzas externas

7. Otras personas son más felices que yo

8. Es muy importante complacer a los demás

9. Sea cauteloso, no se arriesgue

10. Yo no merezco ser feliz

11. Si ignoro mis problemas, desaparecerán

12. Es mi responsabilidad hacer feliz a los demás

13. Debería buscar siempre la perfección

14. Básicamente, hay dos maneras de hacer las cosas, de la

manera correcta y de la manera incorrecta

15. Nunca debería estar enfadado(a)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5


7

Marque cualquiera de los siguientes síntomas que se aplican a usted:

NuncaMuy

poco

De manera

ocasionalFrecuentemente A diario

Debilidad muscular

Tranquilizantes

Diuréticos

Pastillas de dieta

Marihuana

Hormonas

Pastillas para dormir

Aspirina

Cocaína

Pastillas para aliviar

el dolor

Narcóticos

Estimulantes

Alucinógenos

(ejemplo: LSD)

Laxantes

Cigarrillos

Tabaco (especifique)

Café

Alcohol

Anticonceptivos

Vitaminas

Come poco

Come

excesivamente

Ingiere comidas

chatarra


8

Diarrea

Estreñimiento

Gases

Indigestión

Náusea

Vómitos

Acidez

Mareos

Palpitaciones

Fatiga

Alergias

Hipertensión

Falta de aire

Insomnio

Duerme mucho

Sueño irregular

Despierta muy

temprano en la

mañana

Dolor de oído

Dolor de cabeza

Dolor de espalda

Hace hematomas o

sangra fácilmente

Problemas de peso

Dolor de pecho

Otros:


9

PERFIL ESTRUCTURAL

Instrucciones: Evalúese a sí mismo en las siguientes dimensiones en una escala de siete puntos

con “1” en lo más bajo y “7” en lo más alto. Marque con un circulo el número que corresponda:

COMPORTAMIENTOS:

Algunas personas se describen como “emprendedoras”. Se orientan hacia la acción, les agrada estar siempre ocupadas, que se concreten sus planes y se envuelven indistintos proyectos al mismo tiempo. ¿Cuán emprendedor (a) es usted?

1 2 3 4 5 6 7

SENTIMIENTOS:

Hay personas que son muy emotivas y pueden (o no pueden) expresarlo ¿Cuán emotivo(a) es usted? ¿Cuán profundamente usted siente sus emociones? ¿Cuán apasionado(a) es usted?

1 2 3 4 5 6 7

SENSACIONES FÍSICAS:

Hay personas que le otorgan gran valor a las experiencias sensoriales, tales como el sexo, la comida, la música, el arte y otras “delicias sensoriales”. Otras están muy conscientes de pequeñas molestias y dolores. ¿Cuán “afinado(a)” está usted con sus sensaciones?

1 2 3 4 5 6 7

IMÁGENES MENTALES:

¿Cuánto tiempo dedica a fantasear? Esto es diferente de pensar o planificar. Esto es “pensar en imágenes”, visualizar experiencias reales o imaginadas o dejar la mente vagar. ¿Cuán involucrado(a) está usted en las imágenes?

1 2 3 4 5 6 7

PENSAMIENTOS:

Ciertas personas son muy analíticas y les agrada hacer planes y razonar en detalle. ¿Cuánto de “analista” y de “planificador(a)” tiene usted?

1 2 3 4 5 6 7

RELACIONES INTERPERSONALES:

¿Cuán importantes son las demás personas para usted? Esta es su calificación (por sí mismo) como un ser social. ¿Cuán importante es el tener buenos amigos, la tendencia de gravitar hacia las personas y el deseo por intimidad? Lo opuesto de esto es ser un solitario.

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FACTORES BIOLÓGICOS:

¿Está usted saludable y consciente de la salud? ¿Evita usted malos hábitos como el fumar, consumir exceso de alcohol, tomar mucho café, comer excesivamente, etc.? ¿Hace ejercicios regularmente, duerme lo suficiente, evita comidas chatarra y generalmente cuida de su cuerpo?

1 2 3 4 5 6 7


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Documents

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