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Informe Ampliatorio de Accidente
Código INF - A - ACDT
1 DEL ACCIDENTADO
1.01 Personal: Propio ( X ) Contratista ( ) Terceros ( )
1.02 Nombre de la contratista : 1.03 Teléfono/Fax:1.04 Nombres y apellidos: Malpartida Campos Willy 1.05 DNI/LE/C.E: 405317481.06 Domicilio Legal: 1.07 Fecha de Nac:
De ser el accidentado un tercero pasar al punto 4, de lo contrario, continuar con el ítem 1.08.
1.08 Ocupación / Título de puesto: Soldadura 1.09 Experiencia en la tarea: 05 Años
1.10
Del trabajo: Rutinario (X ) Especial ( ) ..................................................................................................................................1.11
Jornada: Día( X ) Noche ( ) Otro: ( )
1.12 Horas continuas trabajadas antes del accidente: 01 .horas
1.13 Días de descanso antes del accidente: 01 días
1.14 Cuenta con seguro contra accidentes de trabajo: Si( X ) No ( )
1.15 Empresa aseguradora: 1.16 N° de Póliza:
2 DEL SUPERVISOR INMEDIATO
3.05 Personal: Propio ( X ) De la empresa contratista ( )
3.01 Nombres y apellidos: Dante Vargas Gonzales 3.02 Fecha de Nac.:
3.03 Ocupación (cargo o título de puesto): Maestro de Produccion 3.04 Experiencia en el cargo: 10 Años3.06 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: Taller de Estructuras Metálicas
3 DEL ACCIDENTE
4.01 Tipo: Trivial o leve ( X ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )
4.02 Fecha: 20/07/2011 4.03 Hora:
4.04 Lugar (distrito, provincia, departamento): San Miguel , Lima , Lima4.05 Naturaleza de la lesión: Aplastamiento 4.06 Parte del cuerpo afectado: Dedo Pulgar Mano Derecha4.07 Medio ambiente de trabajo: Taller de Estructuras Metálicas4.08 Descripción:Accidente donde el material va hacia el hombre
4.09 Causas: Acción y Condición InseguraAcciones Subestandar: Trabajo sin apoyo
Condiciones Subestandar: Desorden de los materiales
4.10 Equipo de protección personal utilizado por el (los) accidentado (s):
4.11 Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: Manual de Seguridad y Salud Ocupacional
N° Referencia No 0002Fecha 22/07/2011
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Señalización de Seguridad Industrial en el Área4.12 Indicar si cuenta con Procedimientos de Trabajo escritos (adjuntar)
Si ( ) No ( )
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