INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del RPLOPCYMAT

Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos, suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos.

Sello Empresa

Sello INPSASELA) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

Razn social: Contratista: Si ( ) No ( )

Centro de Trabajo/Nombre comercial:

Direccin:

Estado:Ciudad/Localidad:

Telfono:Fax:N Trabajadores:

Cdigo de Registro del Comit de SSL:

N Delegados (as) de Prevencin:N Representantes del Empleador (a):

Informe: AoMesFecha elaboracin:

B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios inutilizados)

NOMBRE Y APELLIDOCDULACONDICIN (Marque una x)FIRMAFECHAS Y ASISTENCIAS A LAS REUNIONES (Coloquen las fechas a las reuniones en que asisti cada miembro)

DELEGADO DE PREVENCINREPRESENTANTE DEL EMPLEADOROrdinariaExtraordinarias

C) ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5 del artculo 77 del RPLOPCYMAT)

SOLICITUDES PRESENTADAS / MEDIDAS PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJADORES (AS)Est en el (los) Anexo (s) 12 del mes?Fecha de reunin donde presentaron la solicitud.CONDICIN DEL SOLICITANTEDECISIONES ADOPTADAS/ MEDIDAS ACORDADASCUMPLIMIENTO DECISIONES

(marque con 1 x)TRABAJADOR(marque con 1 x)DELEGADO de PFECHASINO

D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos)

Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los puestos de trabajo.

Nm. 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as) contratados (as) por intermediarios y contratistas.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI

En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Nm. 2 del art 77 del RP LOPCYMAT y NT-01-2008

Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos. En Si o No marque con X

PLANES DE TRABAJO(Segn ttulo IV de la NT-01-2008)ACTIVIDAD (Llenado obligatorio)(Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el ttulo de la actividad en el tem que le corresponde, despus de los dos puntos)Se planific para este mes esa actividad?RESPONSABLESOBSERVACIONESSE CUMPLI?

SINoFECHASINo

1. Induccin a nuevos ingresos o cambios o modificacin de tareaRecorridos al centro de trabajo:

2. Informacin verbal y escrita sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos.

3. Informacin de principios de prevencin:

4. Educacin peridica de los trabajadores (as)

Coloque el ttulo de la formacin en el tem que le correspondeLegislacin laboral:

Procesos Peligrosos:

Prevencin:

Primeros auxilios:

Meses del Trimestre de EducacinDe: a Equipos de Proteccin:

Seguridad vial:

Total trabajadores asistentesErgonoma:

Total horas educacin del mesCrecimiento personal:

Total horas de educacin en el trimestreDrogas:

Total horas restantes de educacin en el trimestreStress laboral

Otros:

5. Procesos de Inspeccin

6. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de los riesgos y procesos peligrososMonitoreos ocupacionales:

Monitoreos ambientales:

Programas de control preventivo:

Programas de control correctivo:

7. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de la salud de las trabajadoras (es)Registro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:

Publicacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica:

Evaluaciones individuales:

Evaluaciones colectivas::

Registro de incidentes:

Registro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades O:

8. Monitoreo y vigilancia de la utilizacin del tiempo libre de las trabajadoras (es)Sistema de Vigilancia de la Utilizacin del Tiempo Libre:

Actividades Culturales:

Actividades Deportivas:

Actividades Recreativas:

Actividades Tursticas:

9. Reglas, normas y procedimientos de trabajo seguro y saludablePublicacin:

Medios didcticos:

Actualizacin:

10. Dotacin de los equipos de proteccin personal y colectivaControl de fuentes de riesgos/medios/administrativo:

Estudio de los EPP:

Dotacin:

Periodicidad:

Reemplazo:

Pruebas e inspecciones:

11. Atencin preventiva en salud de las trabajadoras (es)Evaluaciones mdicas

Entrega de resultados (24 horas)

12. Planes de Contingencia y atencin de emergenciaSistema de atencin de Primeros auxilios

Transporte de lesionados

Atencin mdica de emergencia

Planes de contingencia

13. Recursos EconmicosDefinicin:

Ejecucin

14. Ingeniera y ErgonomaRemodelaciones

Adaptaciones

Nuevos puestos.

15. Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales.

Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio en caso de no ser utilizadoSello INPSASEL

OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de PrevencinFirmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________ Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.