Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INFORME DE FISCALIZACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
COMARCAL DE MONFORTE
EJERCICIO 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
Índice - 3
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN .....................................................................................................................9
I.1. ANTECEDENTES DE LA FISCALIZACIÓN ...........................................................................9
I.2. ALCANCE ........................................................................................................................9
I.3. OBJETIVOS DE LA FISCALIZACIÓN ...................................................................................9
I.4. LIMITACIONES ...............................................................................................................10
I.5. NORMATIVA APLICABLE ...............................................................................................10
II. MARCO DE LA ATENCIÓN URGENTE EN GALICIA Y CARACTERÍSTICAS DE LOS SUH ............11
II.1. ESTRUCTURA GENERAL DEL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE .............................17
II.2. ORGANIZACIÓN DE LAS URGENCIAS EN EL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE ......19
II.3. ASPECTOS ECONÓMICOS .............................................................................................21
III. DEMANDA Y ACTIVIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS .....................................................22
III.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA: ENTRADAS EN URGENCIAS .............................................22
III.2. ANÁLSIS DE LA ACTIVIDAD .........................................................................................33
III.2.1. ALTAS EN URGENCIAS .........................................................................................33
III.2.2. INGRESOS HOSPITALARIOS PROCEDENTES DE URGENCIAS ..................................37
IV. MEDIOS MATERIALES .........................................................................................................43
IV.1. ASPECTOS GENERALES ...............................................................................................43
IV.2. ESTRUCTURA FÍSICA Y DISTRIBUCIÓN FUNCIONAL .....................................................45
IV.3. SISTEMAS DE INFORMACIÓN ......................................................................................50
V. RECURSOS HUMANOS ........................................................................................................51
V.1. ESTRUCTURA FUNCIONAL ...........................................................................................51
V.2. RECURSOS ...................................................................................................................53
V.3. JORNADA LABORAL Y TURNOS DE TRABAJO ...............................................................56
V.4. RETRIBUCIONES ...........................................................................................................59
V.5. CONTRATACIÓN DE PERSONAL ...................................................................................62
V.6. ASPECTOS FORMALES Y OPERATIVOS ..........................................................................64
VI. ANÁLISIS DEL PROCESO ASISTENCIAL ................................................................................65
VI.1. ASPECTOS GENERALES ...............................................................................................65
VI.2. RECEPCIÓN Y CLASIFICACIÓN ....................................................................................66
VI.3. AREA ASISTENCIAL DE URGENCIAS.............................................................................69
VI.4. ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS ....................................................................71
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
Índice - 4
VII. TIEMPOS DE ATENCIÓN ....................................................................................................72
VII.1. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE...................................................................................72
VII.2. PRIMERA ATENCIÓN FACULTATIVA............................................................................73
VII.3. INTERCONSULTA CON ESPECIALIDADES.....................................................................74
VII.4. REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ...............................................................75
VII.5. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ...............78
VIII. INDICADORES DE CALIDAD ..............................................................................................83
VIII.1. CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL EPISODIO ...................................83
VIII.2. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES ..............................................................84
VIII.3. QUEJAS Y RECLAMACIONES......................................................................................85
IX. CONCLUSIONES .................................................................................................................85
X. RECOMENDACIONES ..........................................................................................................93
TRÁMITE DE ALEGACIONES .....................................................................................................97
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
Índice de Cuadros e Ilustraciones - 5
ÍNDICE DE CUADROS E ILUSTRACIONES
Cuadro nº 1: Dotación de medios Hospital Comarcal de Monforte .......................................................... 18
Cuadro nº 2: Recursos Humanos del Hospital Comarcal de Monforte ..................................................... 18
Cuadro nº 3: Población por municipios del Área de Salud de Monforte ................................................... 18
Cuadro nº 4: Distribución de la población protegida para hospitalización por tramos de edad ................. 19
Cuadro nº 5: Desglose de los gastos del SUH. 2009 y 2010 ................................................................... 21
Cuadro nº 6: Evolución de las urgencias ................................................................................................ 22
Cuadro nº 7: Entradas según procedencia .............................................................................................. 23
Cuadro nº 8: Episodios de urgencias por procedencia ............................................................................ 24
Cuadro nº 9: Episodios de urgencias por tipo de financiación ................................................................. 25
Cuadro nº 10: Entradas en urgencias por sexo y edad del paciente ........................................................ 26
Cuadro nº 11: Distribución mensual de las entradas en urgencias .......................................................... 27
Cuadro nº 12: Media diaria de pacientes ............................................................................................... 27
Cuadro nº 13: Frecuentación ................................................................................................................. 29
Cuadro nº 14: Frecuentación diaria ....................................................................................................... 30
Cuadro nº 15: Entradas según turno ...................................................................................................... 31
Cuadro nº 16: Frecuentación por franja horaria ..................................................................................... 32
Cuadro nº 17: Altas diarias ................................................................................................................... 34
Cuadro nº 18: Altas por turnos .............................................................................................................. 34
Cuadro nº 19: Altas por motivos............................................................................................................ 35
Cuadro nº 20: Evolución del índice de presión de urgencias ................................................................... 37
Cuadro nº 21: Presión de Urgencias sobre los distintos servicios en 2009 y 2010 ................................... 37
Cuadro nº 22: Pacientes ingresados por servicios ................................................................................... 38
Cuadro nº 23: Ingresos de pacientes 2009 ............................................................................................ 39
Cuadro nº 24: Ingresos de pacientes atendidos en urgencias 2010......................................................... 40
Cuadro nº 25: Ingresos de pacientes atendidos en urgencias por día de la semana ................................. 41
Cuadro nº 26: Comparativa de pacientes ingresados por franja horaria 2009-2010 ................................ 42
Cuadro nº 27: Comparativa de pacientes ingresados por turno 2009-2010 ............................................ 43
Cuadro nº 28: Puestos de trabajo estructurados en el Plan Funcional ..................................................... 52
Cuadro nº 29: Personal del GFH de Urgencias del H. de Monforte. Situación a 31.12.10 ........................ 53
Cuadro nº 30: Tipología de jornadas ..................................................................................................... 58
Cuadro nº 31: Contratación de personal eventual por categorías ........................................................... 63
Cuadro nº 32: Contratación de personal sustituto por categorías ........................................................... 64
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
Índice de Cuadros e Ilustraciones - 6
Cuadro nº 33: Distribución de efectivos por turnos ................................................................................. 71
Cuadro nº 34: Tiempos de primera atención .......................................................................................... 73
Cuadro nº 35: Pruebas de laboratorio. Demanda ................................................................................... 75
Cuadro nº 36: Pruebas de laboratorio. Tiempos de respuesta ................................................................. 76
Cuadro nº 37: Solicitudes de pruebas al Servicio de Radiología .............................................................. 77
Cuadro nº 38: Procesos atendidos no ingresados según duración ........................................................... 79
Cuadro nº 39: Tiempo de permanencia en el SUH .................................................................................. 80
Cuadro nº 40: Tiempo de permanencia de los pacientes que ingresan .................................................... 82
Cuadro nº 41: Reclamaciones por motivos ............................................................................................. 85
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
Abreviaturas - 7
ABREVIATURAS
AP Atención Primaria
ATS Ayudante Técnico Sanitario
CHOU Complejo Hospitalario de Ourense
CHUAC Complejo Hospitalario Universitario A Coruña
CHUS Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
DUE Diplomado Universitario de Enfermería
GFH Grupos Funcionales Homogéneos
HUAC Hospital Universitario A Coruña
HULA Hospital Universitario Lucus Augusti
IT Incapacidad transitoria
MIR Médico interno residente
ORL Otorrinolaringología
PAC Punto Atención Continuada
SNS Sistema Nacional de Salud
SUH Servicio de Urgencias Hospitalarias
UAP Unidad de Atención Primaria
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
9
I. INTRODUCCIÓN
I.1. ANTECEDENTES DE LA FISCALIZACIÓN
El Pleno del Consello de Contas, por acuerdo del 22 de diciembre de 2010, aprobó por
unanimidad el programa anual de trabajo para el año 2011 en el que se contempla la realización
de la fiscalización selectiva de los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH).
I.2. ALCANCE
La presente fiscalización constituye una actuación de carácter operativo que incide, en cuanto al
análisis general, en el ejercicio 2010, sin perjuicio de considerar en algunos aspectos otros
ejercicios anteriores a efectos evolutivos y comparativos y de la verificación de determinadas
cuestiones funcionales en forma más actualizada cuando la situación lo ha requerido.
Si bien el análisis específico se circunscribe a ciertos centros hospitalarios, limitándose en el
presente caso el diagnóstico particular al Hospital Comarcal de Monforte, ello se complementa
con la elaboración de un informe general comparativo.
I.3. OBJETIVOS DE LA FISCALIZACIÓN
Las actuaciones han tenido como objetivo los siguientes extremos:
- Examen general del dispositivo asistencial urgente dentro de la Comunidad Autónoma de
Galicia, como punto de partida del análisis más concreto de los Servicios de Urgencias
Hospitalarias.
- Evaluación y examen de la demanda asistencial urgente, de las tendencias existentes y de su
evolución así como de la planificación de recursos.
- Análisis de los distintos medios (tanto materiales como humanos) ligados a la gestión del
Servicio de Urgencias y su correlación e idoneidad con la demanda asistencial que soporta,
determinando, si fuese factible, el coste del servicio.
- Evaluación de los distintos aspectos operativos y funcionales relativos a la gestión integral de
estos servicios, en particular de los más significativos (existencia de protocolos específicos,
adecuación de los recursos tecnológicos, establecimiento de procedimientos estandarizados de
información al paciente y sus acompañantes, programación de ingresos derivados de urgencias y
gestión de los mismos, etc.)
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
10
- Análisis del circuito asistencial y de los principales indicadores de calidad del servicio
(frecuencias, tiempos medios de respuesta de la atención inicial, de la permanencia en el servicio,
adecuación en la cumplimentación de la documentación de la historia clínica, correcta
codificación diagnóstica, etc.).
I.4. LIMITACIONES
Los responsables del centro fiscalizado así como el personal implicado en este área funcional han
prestado una importante colaboración en orden al buen desarrollo de los trabajos. Sin embargo,
en su transcurso han surgido las siguientes limitaciones:
- Al momento de realizarse la fiscalización no se encontraba implantado en el centro
fiscalizado un sistema de clasificación del paciente o triaje estructurado con el debido soporte
informático, pese a que desde 2008 el Sergas había decidido iniciar la implantación en todos sus
centros el MTS (Manchester Triaje Scala).
- Una parte considerable de la actividad asistencial en urgencias se realiza en soporte papel y
se carece de un sistema informatizado integral que permita conocer, entre otros, aspectos
relevantes como el seguimiento cronológico del proceso asistencial del paciente durante su
estancia en urgencias, tiempos intermedios de atención y otros aspectos significativos en orden a
una correcta evaluación de la prestación asistencial.
- Si bien en el periodo fiscalizado existían fijados una serie de objetivos para la unidad
analizada, en la práctica los déficits informativos puestos de relieve no permiten evaluar en que
medida han sido alcanzados. No existe constancia documental de que por parte del centro se
efectúe un seguimiento a este respecto.
I.5. NORMATIVA APLICABLE
De forma sucinta, la normativa aplicable, tanto con carácter general como específico al área
fiscalizada es la siguiente:
Estatal
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
11
- Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios
de salud.
- Real Decreto 853/1993, de 4 de junio, sobre ejercicio de las funciones del Médico de Familia
en el Sistema Nacional de Salud.
Autonómica
- Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica
de los pacientes.
- Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia.
- Decreto 172/1995, de 18 de mayo, que aprueba el Plan de Urgencias Extrahospitalarias de la
Comunidad Autónoma de Galicia.
- Decreto 97/2001, de 22 de marzo, de regulación básica de los órganos de dirección,
asesoramiento, calidad y participación de las instituciones hospitalarias del Servizo Galego de
Saúde.
- Decreto 290/2001, de 31 de octubre, por el que se crea la categoría de Médico de Urgencias
Hospitalarias, en el ámbito de las instituciones sanitarias del Servizo Galego de Saúde.
- Resolución conjunta de 17 de abril de 2007, de la Secretaría General del Servicio Gallego de
Salud, de la División de Recursos Económicos y de la División de Asistencia Sanitaria por la que
se ordena la publicación del acuerdo suscrito por la Administración sanitaria y las organizaciones
sindicales por la que se regula la jornada, retribuciones y condiciones de trabajo del personal
médico de urgencias hospitalarias.
II. MARCO DE LA ATENCIÓN URGENTE EN GALICIA Y CARACTERÍSTICAS DE LOS SUH
La Organización Mundial de la Salud define la urgencia como la aparición fortuita (imprevista o
inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad
variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto
que lo sufre o de su familia. En este sentido la medicina de urgencias abarca cualquier alteración
de salud que, según el criterio del paciente o sus allegados, necesite atención inmediata.
La asistencia urgente requiere de una consideración integral de los procesos y ámbitos
organizativos en los que se desarrolla esta atención sanitaria y que se inserta en los dos niveles
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
12
asistenciales de atención primaria y especializada. En Galicia la asistencia urgente se organiza en
torno a los siguientes dispositivos asistenciales:
Centros de atención primaria (centros de salud y consultorios) que son las unidades funcionales
básicas para el desarrollo de la asistencia sanitaria del Servicio Gallego de Salud. La atención
continuada que se presta en este ámbito asistencial se completa con un dispositivo de urgencias
que proporcionan los servicios asistenciales fuera del horario de atención ordinaria. Estas
unidades de urgencias con dependencia directa de las áreas de atención primaria son los Puntos
de Atención Continuada (PAC) creados al amparo del Decreto 172/1995, de 18 de mayo, que
aprueba el plan de urgencias extrahospitalarias de la Comunidad.
Los más de 90 PAC cubren la totalidad del territorio gallego, funcionando, en su mayoría, de 15
a 8 horas de lunes a sábado y las 24 horas los domingos y festivos. La cobertura que prestan es
de tipo territorial englobando varios municipios, salvo en las grandes ciudades en las que se
circunscriben al ámbito estrictamente municipal.
En el medio rural se sitúan centrados en el área de atención; no obstante, en las localidades que
cuentan con centro hospitalario, los PAC se ubican en unos casos como antesala del servicio de
urgencias, en tanto que en otros, su situación no guarda relación con el centro hospitalario más
próximo.
Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH) que son las unidades ubicadas en un área específica
del hospital para atender las urgencias y emergencias durante las 24 horas del día, todos los días
del año. Es una unidad intermedia para aquellos pacientes que, tras ser atendidos en la misma,
son ingresados en hospitalización convencional o en una unidad de cuidados críticos, y una
unidad final para la mayoría de los pacientes, que son dados de alta tras ser atendidos. Su
función básica es la recepción, valoración y tratamiento de pacientes, así como el desarrollo de
las actuaciones precisas para la estabilización clínica de los que lo requieran. Su capacidad debe
orientarse para derivar y organizar el acceso de los pacientes al lugar adecuado en función de su
estado, así como para el mantenimiento de los pacientes que requieran ingreso hasta que haya
camas disponibles.
Central de urgencias médicas 061 que es un dispositivo independiente estructuralmente de
atención primaria y atención especializada con un marco regulador propio y constituido como
fundación, pero funcionalmente operando con ambos niveles asistenciales. Dispone de un centro
coordinador de urgencias (CCU) operativo las 24 horas. Realiza las siguientes funciones:
recepción de solicitudes de cualquier usuario de Galicia de atención urgente a domicilio;
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
13
información y asesoría sanitaria a los usuarios que la demanden; localización de los recursos
sanitarios adecuados par atender las urgencias o emergencias (bien de la red de urgencias de
Atención Primaria, de las ambulancias medicalizadas del propio 061 o del helicóptero); y
coordinación del transporte sanitario urgente.
Este dispositivo sanitario urgente responde a diferentes modelos organizativos y diversas
dependencias funcionales, sin que exista un plan que los integre y un sistema de información
unificado sobre el que operen. Las piezas de este dispositivo se estructuran de forma piramidal y
en su cúspide se sitúan los SUH, en los que desemboca una gran parte de la demanda asistencial
urgente, y que se puede representar por el siguiente gráfico:
SUH
PAC
PAC
Centros salud
Centros salud
En relación con las propuestas y recomendaciones formuladas para el diseño del circuito
asistencial urgente debe tomarse en consideración el documento del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad sobre Estándares y Recomendaciones de la Unidad de Urgencias
Hospitalarias en el que se establece que estas unidades deben formar parte de un sistema de
atención integral a la urgencia, sistema que se define como un conjunto de unidades funcionales
(recursos de varios niveles asistenciales) que actúan en un espacio geográfico definido y
desarrollan actividades organizadas y secuenciales de un proceso coordinado. La integración
funcional debe concretarse mediante el desarrollo de acuerdos de funcionamiento,
procedimientos asistenciales en fase prehospitalaria, protocolos de derivación, sistemas de
registro, procedimientos de evaluación y garantía de calidad del sistema y un programa de
formación continua.
El funcionamiento de los SUH ha sido una constante preocupación por parte de la comunidad
sanitaria, de las instituciones públicas y de la sociedad en general, por ser uno de los sectores
que mejor definen y caracterizan la atención sanitaria. En el año 1988 el Defensor del Pueblo
061
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
14
elaboró un informe donde se formularon diversas recomendaciones para la mejora de dichos
servicios que dieron lugar al desarrollo e implantación de los dispositivos de atención urgente
que se han descrito y que, con pequeñas variaciones, se reproducen en el resto de Servicios de
Salud de las diferentes comunidades autónomas.
En los SUH de la Comunidad Autónoma se han realizado durante el ejercicio 2009, último con el
que se cuenta información a través de la memoria del Sergas, un total de 1.107.898 atenciones,
19.020 más que en el año anterior, (un 2%); ello supone un total de 3.035 urgencias por día y
399 urgencias por 1.000 habitantes/ año.
Es constatable que una parte de esta demanda que soportan los SUH se reconoce como
inadecuada, aunque los estudios sobre la materia presentan márgenes elevados en su
cuantificación (entre 4 y 7 de cada 10). Esta situación se identifica con visitas por patologías no
graves, de atención demorable y susceptible de su resolución en un nivel inferior, en este caso,
los servicios de atención primaria. En este contexto la percepción subjetiva de gravedad del
paciente o de su entorno es un factor determinante.
A la ausencia de un modelo o sistema de atención integral a la urgencia que ordene
funcionalmente los diferentes niveles e instituciones que la componen, se unen las
disfuncionalidades en la atención primaria como filtro del sistema y que obedecen a diferentes
motivos. El documento “Propuestas de transformación de la atención primaria en Galicia”
elaborado por la Consellería de Sanidad señala como razones que justifican la escasa eficiencia
de los PAC las siguientes:
- La gran mayoría de los PAC rurales presentan una actividad relativamente baja, sobre todo en
horario nocturno. Son utilizados por la población para realizar consultas de baja complejidad y
escasa urgencia fuera de los horarios establecidos en su centro de salud. La gran accesibilidad
que presentan hace que la población acuda reiteradamente para realizar demandas banales y
demorables.
- La escasez de medios diagnósticos hace que estos puntos de atención sean escasamente
resolutivos para problemas de salud de cierta severidad. Cuando el problema de salud es
percibido como importante los usuarios utilizan mayoritariamente el servicio del 061 y las
urgencias hospitalarias.
- Los PAC son el primer destino de los profesionales jóvenes que acaban de realizar su
formación MIR de medicina de familia o los estudios de enfermería.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
15
- Presentan un escaso atractivo profesional pues en la mayoría de los PAC no se pueden poner
en práctica los conocimientos y habilidades adquiridos en los años de formación, ni se puede
hacer un seguimiento adecuado de los pacientes para observar la evolución de las actuaciones
diagnósticas y terapéuticas del profesional.
El aumento de la demanda asistencial urgente, la saturación de los SUH y la inadecuada
utilización de este servicio son hechos compartidos por la mayor parte de los sistemas sanitarios
occidentales y las causas son diversas, entre las que deben destacarse las siguientes:
- El alargamiento de la esperanza de vida y el envejecimiento progresivo de la población que ha
supuesto un crecimiento notable del grupo de población de mayores de 65 años, con la
consiguiente proliferación de enfermos crónicos o con pluripatologías.
- Un dispositivo asistencial de primaria escasamente resolutivo que genera la consiguiente
desconfianza de los usuarios respecto de que en dicho nivel pueda ser satisfecho con rapidez su
problema de salud.
- Elevada accesibilidad de estos servicios que se utilizan como forma de adelantar listas de
espera, ingresar pacientes desde consultas externas o realizar determinadas exploraciones sin
soportar dilaciones.
- La falta de educación sanitaria y de información sobre los recursos sanitarios y el modo de
utilizarlos.
- La cultura hospitalocentrista de los ciudadanos y la excesiva valoración de la tecnología
disponible en estos centros.
- Cambios en los patrones de morbilidad, donde cobra importancia el aumento de los
accidentes de tráfico, accidentes laborales y violencia de todo tipo.
- Factores de naturaleza social vinculados a colectivos desfavorecidos que acuden al hospital en
busca de un ingreso para cubrir sus necesidades más primarias.
Una manifestación de la situación que afecta a la utilización de los SUH lo reflejan los datos del
barómetro sanitario que elabora anualmente el Centro de Investigaciones Sociológicas para el
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad donde se constatan los siguientes indicadores
correspondientes al año 2010:
- El 46% de las personas que acudieron a urgencias prefirieron como primera y única opción el
servicio de urgencias del hospital público, sin haber ido previamente a los servicios de urgencias
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
16
de los centros de atención primaria; esta proporción es 2,3 puntos mayor que en el año anterior
aunque menor que en todos los demás años previos objeto de estudio.
- De todas las personas que para resolver un problema de salud urgente acudieron al servicio
de urgencias de un hospital público, ocho de cada diez lo hicieron por decisión personal. Esta
variable, que podría estar en fase de tendencia creciente, es la mayor proporción en todas las
ediciones del barómetro. Pone de manifiesto la preponderancia que tienen estos servicios para
resolver los problemas urgentes de los ciudadanos. Únicamente el 20% de quienes acudieron a
las urgencias hospitalarias, lo hicieron por indicación del médico o porque fueron derivados
desde un servicio de urgencias de atención primaria.
- Las razones mayoritarias que señalan quienes acudieron directamente al servicio de urgencias
del hospital fueron dos: que en el hospital habría mayor dotación de medios y mejor capacidad
resolutiva (el 38%) o bien porque el momento en que se produjo el problema no coincidía con el
horario del médico de familia (en el 37% de casos).
Respecto a la percepción de la calidad, los datos del barómetro reflejan que 8 de cada 10 de las
personas atendidas en un servicio de urgencias de atención primaria o de un hospital (78%)
consideran que la atención que recibieron fue muy buena o buena. Respecto a la rapidez con que
se les atendió, la proporción que consideran que se hizo con mucha o bastante rapidez se sitúa
en el 64% siendo similar a la de los años anteriores, para el 35% la atención se realizó con poca
o ninguna rapidez
Considerando estos factores, la carga asistencial que registran los SUH tiene consecuencias sobre
la calidad y los costes sanitarios, que se manifiestan, entre otros, en el uso sustitutorio que se
hace respecto de la atención primaria con el consiguiente deterioro de la continuidad asistencial
y en la demora en la atención a enfermos verdaderamente graves y complejos, incrementando el
gasto sanitario como consecuencia de los costes de oportunidad que representan. Al mismo
tiempo se genera una presión innecesaria sobre una oferta limitada que puede traducirse en un
deterioro de la calidad del propio servicio.
Un aspecto de especial significación de la situación de los SUH son sus efectos sobre el conjunto
de la actividad hospitalaria. Los indicadores del ejercicio 2009 en Galicia, según la información
contenida en la Memoria del Sergas, ponen de manifiesto que más del 66% de los ingresos
hospitalarios corresponden a urgencias (presión de urgencias), a pesar de que sólo el 15% de las
urgencias atendidas desembocan en un ingreso.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
17
Los factores que determinan la saturación de los SUH son, por un lado, de índole externo y se
corresponden con los condicionantes extrahospitalarios que regulan la entrada (demanda de
servicios) y, por otro, interno, condicionados por la capacidad de resolución de estas unidades y
por los flujos de salida a planta.
En este desajuste que se produce entre la oferta y la demanda se han analizado en los apartados
anteriores los condicionantes de esta última y los instrumentos y mecanismos que se orientan
para su limitación y adecuación (integración de los eslabones de la cadena asistencial urgente,
mejora de la atención primaria con incremento de su capacidad de resolución, fomento de la
cultura sanitaria de la población, …). Se trata de factores externos a los SUH que exigen
actuaciones decididas y constantes por parte de la autoridad sanitaria y que no siempre obtienen
los resultados esperados, como así lo han puesto de manifiesto diferentes estudios sobre los
programas y medidas adoptadas en los países desarrollados para frenar la demanda inapropiada.
Vista la problemática de los determinantes externos el análisis obliga a centrarse en la capacidad
de los SUH para resolver la demanda asistencial que soportan que, en definitiva, es el resultado,
en muchos casos, de la decisión del ciudadano de acceder al sistema de urgencias,
demandándolo entre alguno de los recursos que se ponen a su disposición.
Centrando la cuestión sobre los diferentes aspectos de gestión interna de los SUH, es
fundamental disponer de un conocimiento profundo de las características de la demanda que
soportan con objeto de minorar el impacto de los desajustes más relevantes que se producen,
con la finalidad de prever las actuaciones públicas precisas en forma de planes de inversiones en
infraestructuras, dimensionamiento de recursos humanos, eliminación de disfuncionalidades
organizativas, etc.
II.1. ESTRUCTURA GENERAL DEL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE
El hospital analizado presta servicios al área de salud del mismo nombre, situada en la zona sur
de la provincia de Lugo, con una extensión de 1.835 kilómetros cuadrados, distribuidos en 11
municipios.
A tenor de la información de la última memoria publicada por el Sergas, correspondiente al año
2009, las principales magnitudes sobre la dotación de recursos materiales se relacionan en el
siguiente cuadro:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
18
Cuadro nº 1: Dotación de medios Hospital Comarcal de Monforte
Nº de camas Instaladas Nº camas en
funcionamiento Nº de quirófanos
Nº de salas de consultas externas
Dotación de recursos tecnológicos
140 138 5 23 Radiología convencional y por telemando, ecógrafos (7),
mamógrafos (1), TAC helicoidal (1), aparatos de
hemodiálisis (7), incubadoras (5)
Fuente: Memoria SERGAS 2009
Cuadro nº 2: Recursos Humanos del Hospital Comarcal de Monforte
Personal directivo Personal facultativo Personal sanitario no
facultativo Personal no sanitario Total
4 83 152 296 535
Fuente: INE año 2009
El centro de referencia, por su dotación de medios y servicios, tiene la consideración de hospital
comarcal, desplegando su cobertura asistencial en el ámbito de especialidades médicas y
quirúrgicas (anestesia y reanimación, cirugía general, oftalmología, urología, cardiología,
digestivo, hematología, medicina interna, neumología, traumatología y rehabilitación,
reumatología, pediatría, ginecología y obstetricia) hospitalización, urgencias y asistencia
ambulatoria. Los pacientes del área de salud de Monforte, en las especialidades de las que
carece el hospital, cuentan con hospitales de referencia, en general el HULA y, en algunas
concretas, el CHOU, el CHUAC y el CHUS.
La población total del área de salud, según el censo de población a 1.1.2010 hecho público por
el Instituto Nacional de Estadística es la que a continuación se refleja:
Cuadro nº 3: Población por municipios del Área de Salud de Monforte
Municipio Varones Mujeres Total
Bóveda 813 837 1.650
Carballedo 1.320 1.344 2.664
Chantada 4.342 4.609 8.951
Folgoso do Courel 631 565 1.196
Monforte de Lemos 9.391 10.247 19.638
Pantón 1.408 1.530 2.938
Pobra do Brollón (A) 1.020 1.046 2.066
Quiroga 1.815 1.951 3.766
Ribas de Sil 565 570 1.135
Saviñao (O) 2.220 2.240 4.460
Sober 1.251 1.348 2.599
Total 24.776 26.287 51.063
Fuente: INE año 2009
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
19
El total representa el 1,75% de la población gallega. Se aprecia una clara tendencia al descenso
poblacional, que en el periodo 2008-2010 ascendió a cerca del 4%. Si se toma en consideración
la última década dicho decremento alcanza un porcentaje ligeramente superior al 10%. El
crecimiento vegetativo ha sido negativo en cualquiera de los años tomados en consideración.
Según la información contenida en la Memoria del Sergas 2009, la distribución por edades de la
población protegida en el área de hospitalización del hospital fiscalizado era, a 31.12.2009, la
siguiente:
Cuadro nº 4: Distribución de la población protegida para hospitalización por tramos de edad
Tramo de edad Peso específico Hospital Monforte Peso específico medio Galicia
De 0 a 14 años 8,0% 11,3%
De 15 a 64 años 56,7% 66,5%
Mayores de 64 años 35,3% 22,3%
Total 100,0% 100,0%
Fuente: INE año 2009
Se observa un significativo peso específico de la población mayor de 64 años, que se sitúa 13
puntos por encima de la media de la Comunidad Autónoma, situándose a la cabeza, en cuanto a
envejecimiento poblacional, de la totalidad de áreas de salud de Galicia, circunstancia que debe
tenerse en consideración a efectos del análisis de la demanda urgente, dado que dicho colectivo
presenta altas tasas de frecuentación y pluripatologías, tal como se reflejará oportunamente.
II.2. ORGANIZACIÓN DE LAS URGENCIAS EN EL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE
Dentro del ámbito asistencial de las urgencias, el SUH asume la totalidad de la actividad urgente
que se genera en su ámbito de actuación, incluyendo las pediátricas, ginecológicas y las
específicas de otras especialidades médicas, diferenciándose en este extremo, de la organización
típica de los complejos hospitalarios en donde se distingue la urgencia general de la de algunas
especialidades.
El SUH se configura como una unidad dependiente de la Dirección Médica y que interactúa de
forma intensa con las restantes especialidades y con los servicios de apoyo del centro, al
constituir la principal puerta de entrada de los pacientes a la atención especializada.
Debe resaltarse, como hecho significativo dentro del contexto de la atención urgente, que en el
hospital fiscalizado, y dentro de sus dependencias, viene funcionando desde 1998 un Punto de
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
20
Atención Continuada que abarca a 7 de los 11 municipios del área de salud con una población
que representa en torno al 65% del área sanitaria.
Este PAC cuenta con los servicios de apoyo del hospital en materia de análisis clínicos y
radiología simple. Las relaciones entre ambas instancias están reguladas en un escueto protocolo
de actuación que data del año 1998. Éste establece, básicamente, la diferenciación de la
atención durante el horario de funcionamiento del PAC en función del lugar de residencia del
paciente (si su domicilio está en el área geográfica del mismo debe ser atendido, salvo urgencia
vital, necesariamente en el PAC) y no en función de la verdadera naturaleza de la dolencia.
La puesta en funcionamiento mencionado Punto de Atención Continuada coadyuvó, junto con el
descenso población que ha experimentado el área sanitaria, a una disminución del número total
de urgencias atendidas por el hospital analizado, que se estima en torno al 20%. En términos
cualitativos la actividad que disminuye es la definida como patología banal o menos grave,
actuando, durante su horario de funcionamiento, como un filtro de la atención urgente
hospitalaria (con las limitaciones que el protocolo de actuación mencionado y la carencia de
triaje estructurado en ambas instancias supone). Es relevante destacar, asimismo, que el Punto
de Atención Continuada de Monforte sigue, no obstante, representando el origen del 15% de la
demanda urgente que finalmente atiende el SUH.
La carencia de una unidad de cuidados intensivos, a lo que se añade la falta de plena
operatividad de la unidad de críticos, y las propias limitaciones de la cartera de servicios del
hospital, dada sus características, añade, tal como será objeto de examen, un hecho singular
dentro del contexto del SUH, común a centros de iguales características, cual es la existencia de
un número apreciable de traslados con soporte médico a otros hospitales de referencia, y que
afronta el propio centro al carecer el 061 de ambulancias medicalizadas en el área de salud en
cuestión.
El número de traslados a otros centros ascendió durante los años 2009 y 2010 a 397 y 387
(2,5% del total de altas), respectivamente, de los cuales en torno al 48% se realizó a través de
ambulancia medicalizada. Desde 2007 funciona en el hospital fiscalizado un programa especial
de transportes, a través de un “pool” voluntario, que no obstante, en la práctica, esta cubierto
por los facultativos de la unidad de urgencias, cuya repercusión económica será objeto de
análisis en el apartado pertinente.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
21
II.3. ASPECTOS ECONÓMICOS
En este apartado se analizan los aspectos económicos vinculados al SUH atendiendo a una doble
perspectiva:
a) Desde el punto de vista del gasto
Teniendo en cuenta la información facilitada por el centro fiscalizado, el gasto imputado
directamente a la estructura funcional del SUH, restringido a personal y gastos en bienes
corrientes, ascendió en el periodo 2009-2010 a las siguientes cuantías:
Cuadro nº 5: Desglose de los gastos del SUH. 2009 y 2010
Concepto Importe 2009
(euros) % s/total
Importe 2010 (euros)
% s/total % variación 2010/2009
Gastos de personal 2.858.552,38 96,2% 2.402.428,98 95,8% -16,0%
Gasto en bienes corrientes y servicios 113.986,21 3,8% 104.613,92 4,2% -8,2%
Total 2.972.538,59 100,0% 2.507.042,90 100,0% -15,7%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Conviene precisar que, con independencia del importe total reflejado, en la atención asistencial
de las urgencias incide, además, un relevante volumen de gasto soportado por las distintas
unidades de apoyo (servicios de radiodiagnóstico y laboratorio, especialidades clínicas y recursos
administrativos) y que resulta imprescindible para el desarrollo de la actividad desplegada por el
propio SUH. Dicha repercusión económica así como los costes indirectos atribuibles al área de
urgencias no son objeto de determinación a través de la correspondiente contabilidad analítica,
desconociéndose por tanto su cuantificación.
Tal como se aprecia el gasto directamente imputable al funcionamiento del servicio de urgencias
descendió en 2010 un 16%. Dicho descenso se produce tanto en el gasto de personal como en
el de bienes corrientes y servicios, si bien el primero de ellos, dado su peso específico (en torno al
96% del gasto) es el de mayor impacto.
Con la anterior precisión, a la vista del número de atenciones urgentes realizadas en el periodo
de referencia el coste medio directo por episodio ascendió en 2009 a 192 euros, descendiendo
en 2010 a 166 euros.
b) Considerando los ingresos
En este aspecto el Servicio de Urgencias, como punto de acceso al hospital atiende a distintos
pacientes con diferente régimen de financiación. Así, además, de los incluidos en su ámbito de
cobertura con derecho a asistencia gratuita, atiende a otros en los que existe un tercero
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
22
responsable que soporta el coste de la prestación (accidentes de tráfico, de trabajo o particulares
que afrontan directamente el pago de los servicios por si mismos o a través de compañías
aseguradoras privadas) que es objeto de facturación o cobro por parte del hospital.
Según la información facilitada por el servicio de facturación, los ingresos por atenciones
urgentes durante 2009 y 2010 ascendieron a 150.543 (con un total de 554 facturas emitidas) y
142.266 euros (para 510 facturas), respectivamente, correspondiendo gran parte a lo generado
por accidentes de tráfico, y en menor medida, por los de trabajo que soportan las mutuas. No se
recogen dentro de esas cantidades los ingresos que posteriormente se derivan en los supuestos
en que los atendidos en urgencias son ingresados en otros servicios hospitalarios.
La cantidad referida de facturación supone una cobertura en el periodo 2009-2010 del 5% y
6%, respectivamente, de los costes directos de funcionamiento del SUH.
III. DEMANDA Y ACTIVIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
III.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA: ENTRADAS EN URGENCIAS
En el presente apartado se realiza un análisis, desde distintas perspectivas, de la demanda
asistencial en el centro.
A) Volumen anual de entradas en urgencias
El número total de urgencias anuales atendidas en el periodo 2007-2010 es el que a
continuación se relaciona:
Cuadro nº 6: Evolución de las urgencias
Año H.C. de Monforte
Total Comunidad Autónoma % H.C. Monforte/Galicia Número de urgencias Media diaria
2007 16.849 46,16 1.095.513 1,5%
2008 16.440 45,04 1.088.878 1,5%
2009 15.460 42,36 1.107.898 1,4%
2010 15.129 41,45 Sin información oficial --
Fuente: Memorias del Sergas y datos facilitados por el H.C. de Monforte
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
23
Durante el periodo examinado se observa una tendencia interanual decreciente en los ejercicios
2008 (2,4%), 2009 (6%) y 2010 (2,1%). En su conjunto, el descenso en el periodo 2007-2010
fue del 10%, lo que representa que en el último se atendieron 1.750 episodios urgentes menos
que en 2007, cifra que supone un decremento de 4,8 pacientes diarios.
Paralelamente a lo expuesto se observa que el peso específico del hospital con respecto al total
de urgencias atendidas en la comunidad autónoma ha ido disminuyendo progresivamente en el
periodo analizado, pasando de representar el 1,3% en 2007 al 1,4% del total en 2009.
B) Entradas en urgencias por procedencia
El resumen de las entradas atendidas en urgencias durante el periodo 2009-2010 en función de
la procedencia de los pacientes es el siguiente:
Cuadro nº 7: Entradas según procedencia
Procedencia Número de episodios de
urgencias 2010 % s/total
Número de episodios de urgencias 2009
% s/total
Voluntad Propia 6.284 41,5% 6.453 41,7%
Centros de Atención Primaria 5.648 37,3% 5.950 38,5%
Otros centros o instituciones 3.006 19,9% 2.888 18,7%
Servicios del propio centro 163 1,1% 155 1,0%
Otro centro hospitalario 28 0,2% 14 0,1%
Total 15.129 100,0% 15.460 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
16.849
16.440
15.460
15.129
14.000
14.500
15.000
15.500
16.000
16.500
17.000
Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010
Número de Urgencias Registradas
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
24
Debe resaltarse que los conceptos relativos a la procedencia corresponden a los aportados por el
soporte informático del centro. Los mismos no discriminan de forma adecuada algunas
cuestiones (por ejemplo, “otros centros o instituciones” engloba las urgencias cuya procedencia
es, entre otras, pacientes que acuden por decisión propia pero que de cuyo transporte se encarga
el 061). Con las limitaciones indicadas resultaría que el mayor volumen (mas del 41%) de las
urgencias tienen como origen la voluntad propia del paciente, porcentaje que se elevaría a una
cifra en torno al 61% de tenerse en cuenta lo anteriormente expuesto), en tanto que los que
llegan a urgencias previo paso por atención primaria se sitúan en torno al 38%.
A efectos de ilustrar mejor la información antes señalada y delimitar de forma más concreta la
procedencia del paciente y la unidad concreta de derivación, a continuación se reflejan las
magnitudes de las 10 más relevantes por el volumen de pacientes remitidos, que representan en
torno al 94% del total.
Cuadro nº 8: Episodios de urgencias por procedencia
Centro de procedencia Núm. episodios 2009 % s/total Núm. episodios 2010 % s/total % variación 2010/2009
Voluntad propia 6.453 41,7% 6.284 41,5% -2,6%
Ambulancia 061 2.881 18,6% 3.001 19,8% 4,2%
PAC Monforte 2.367 15,3% 2.189 14,5% -7,5%
UAP C.S. Monforte de Lemos 670 4,3% 768 5,1% 14,6%
PAC Chantada 643 4,2% 499 3,3% -22,4%
UAP C.S. Chantada 508 3,3% 532 3,5% 4,7%
PAC Quiroga 479 3,1% 360 2,4% -24,8%
UAP C.S. Quiroga 248 1,6% 249 1,6% 0,4%
UAP C.S. A Barrela 152 1,0% 125 0,8% -17,8%
UAP C.S. Pantón 141 0,9% 140 0,9% -0,7%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
La central de urgencias médicas 061 supone entre el 19% y el 20% del total de pacientes que
acceden por los sistemas indicados. De las unidades de atención primaria destaca por su
volumen el PAC de Monforte, situado dentro del propio hospital, que representa en torno al 15%
del volumen total de episodios de urgencias.
Paralelamente al descenso de actividad que se aprecia en 2010, se observa que salvo las UAP de
Monforte, Chantada y Quiroga y el 061, que incrementan su porcentaje de derivación, los
restantes disminuyen, siendo los más significativos los decrementos que se aprecian en las
derivaciones de los PAC de Quiroga y Chantada (superiores al 20%)
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
25
Debe ponerse de manifiesto que al momento de confeccionarse el presente informe no existían
protocolos conjuntos, en el ámbito fiscalizado, entre atención primaria y el centro hospitalario, a
efectos de normalizar y encauzar la atención de los distintos supuestos, instaurando un adecuado
filtro de pacientes de atención primaria hacia las urgencias hospitalarias. En las encuestas
realizadas a personal facultativo de urgencias, este considera que en muchos casos se trata de
atenciones que podrían ser objeto de resolución en otro nivel asistencial.
Se ha constatado, a través del examen documental de las historias de los episodios de urgencias,
la existencia de cierto número de derivaciones de atención primaria en los cuales la
documentación soporte adolece de deficiencias significativas (falta de antecedentes de la
exploración realizada, remisión a “urgencias de especialidad” inexistente, etc.).
C) Entradas en urgencias por tipo de financiación
Considerando las entidades que soportan el gasto de las urgencias registradas se ha
confeccionado, para el ejercicio 2010, el siguiente cuadro resumen:
Cuadro nº 9: Episodios de urgencias por tipo de financiación
Modalidad de financiación Núm. episodios
2009 % s/total
Núm. episodios 2010
% s/total % variación 2010/2009
Cobertura con cargo al SNS 14.738 95,3% 14.459 95,6% -2,0%
Accidentes de tráfico 253 1,6% 250 1,6% -1,2%
Accidentes de trabajo 212 1,4% 188 1,2% -11,3%
Mutuas de Asistencia Sanitaria 131 0,9% 119 0,8% -9,2%
Obligados por agresiones 55 0,4% 59 0,4% 7,3%
Particular 40 0,3% 20 0,1% -50,0%
Accidente deportivo 24 0,2% 25 0,2% 4,2%
Accidente escolar 7 0,0% 8 0,1% 14,3%
Entidades colaboradoras 0 0,0% 1 0,0% --
Total 15.460 100,0% 15.129 100,0% -2,14%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
En ambos ejercicios en torno al 95,5% de las entradas en urgencias corresponden a pacientes
con derecho a la asistencia gratuita con cargo al SNS y en el 4,5% restante existe una obligación
de pago, bien por el beneficiario de la prestación o por un tercero (mutuas, compañías
aseguradoras, ...). En este apartado se concentran mayoritariamente los accidentes de tráfico y
los de trabajo.
Respecto de la evolución interanual se observa que los incrementos relativamente más
importantes se producen en obligados por agresiones y accidentes escolares en tanto que los
decrementos más significativos se aprecian en particulares y accidentes de trabajo.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
26
D) Entradas en urgencias por edad del paciente
Atendiendo a la edad de los pacientes atendidos en urgencias, a continuación se refleja la
información relativa al año 2010:
Cuadro nº 10: Entradas en urgencias por sexo y edad del paciente
Tramo de edad Varones Mujeres Total % s/total
menor de 6 años 343 272 615 4,1%
6 a 10 157 149 306 2,0%
11 a 15 203 148 351 2,3%
16 a 20 191 214 405 2,7%
21 a 25 272 297 569 3,8%
26 a 30 269 359 628 4,2%
31 a 35 270 437 707 4,7%
36 a 40 268 365 633 4,2%
41 a 45 338 333 671 4,4%
46 a 50 396 316 712 4,7%
51 a 55 384 281 665 4,4%
56 a 60 366 360 726 4,8%
61 a 65 501 378 879 5,8%
66 a 70 521 453 974 6,4%
71 a 75 693 591 1.284 8,5%
76 a 80 918 745 1.663 11,0%
81 a 100 1.395 1.943 3.338 22,1%
más de 100 1 2 3 0,0%
Total 7.486 7.643 15.129 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Casi la mitad (48%) de los pacientes que acudieron a urgencias durante el ejercicio 2010
superaba los 65 años, cuando este grupo de edad representa el 35% de la población protegida.
Como ya se puso de manifiesto en la estructura demográfica del área de salud de Monforte, la
más envejecida de la comunidad autónoma, esta circunstancia supone un factor que incide de
forma significativa en los SUH, ya que este grupo de edad representa una mayor frecuentación
por la existencia de dolencias crónicas y pluripatologías, que suponen, por una parte, una mayor
complejidad asistencial y por otra, la asunción de costes más elevados en la prestación del
servicio. Por sexos es mayor la frecuentación de las mujeres, pero se corresponde con la
distribución general por sexos de la población de referencia.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
27
E) Distribución mensual de las entradas en urgencias
El análisis se estructura atendiendo a la cuantificación y evolución mensual, así como a la media
diaria.
Cuadro nº 11: Distribución mensual de las entradas en urgencias
Mes 2009 % s/total 2009 2010 % s/total 2010 % variación 2010/2009
Enero 1.311 8,5% 1.257 8,3% -4,1%
Febrero 1.111 7,2% 1.121 7,4% 0,9%
Marzo 1.249 8,1% 1.290 8,5% 3,3%
Abril 1.238 8,0% 1.198 7,9% -3,2%
Mayo 1.269 8,2% 1.161 7,7% -8,5%
Junio 1.243 8,0% 1.233 8,1% -0,8%
Julio 1.312 8,5% 1.316 8,7% 0,3%
Agosto 1.609 10,4% 1.614 10,7% 0,3%
Septiembre 1.271 8,2% 1.239 8,2% -2,5%
Octubre 1.368 8,8% 1.261 8,3% -7,8%
Noviembre 1.201 7,8% 1.191 7,8% -0,8%
Diciembre 1.278 8,3% 1.248 8,2% -2,4%
Total 15.460 100,0% 15.129 100,0% -2,1%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
1.000
1.100
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
1.700
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
2009 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
28
Cuadro nº 12: Media diaria de pacientes
Mes 2009 2010
Enero 42,3 40,5
Febrero 39,7 40,0
Marzo 40,3 41,6
Abril 41,3 39,9
Mayo 40,9 37,4
Junio 41,4 41,1
Julio 42,3 42,4
Agosto 51,9 52,1
Septiembre 42,4 41,3
Octubre 44,1 40,7
Noviembre 40,0 39,7
Diciembre 41,2 40,3
Media diaria anual 42,4 41,4
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Sobre la base de la información que precede cabe realizar, respecto de la tendencia mensual de
frecuentación del servicio de urgencias, las siguientes consideraciones:
- Se observa el mayor incremento de la demanda en los meses de julio y agosto de forma
constante, siendo el de menor demanda el de febrero en 2009 y el de mayo en 2010.
- Las medias diarias ponen de manifiesto que las mayores corresponden a agosto, con una
media anual en el periodo analizado que se sitúa en torno a los 52 pacientes/día. A “sensu”
contrario, el menor número diario de pacientes en 2009, con 39,7 correspondió a febrero, en
tanto que en 2010 fue mayo, con una media de 37,4. La diferencia entre los meses de mayor y
menor frecuentación se sitúa en torno a los 14 pacientes por día.
E) Análisis de la frecuentación de urgencias por pacientes. Polifrecuentación
Un aspecto a valorar dentro del análisis general de la demanda urgente es el número de veces
que el mismo paciente acude a urgencias. La existencia de pacientes crónicos o con
pluripatologías, tal como ya se ha puesto de relieve, representa una cuestión a conocer en orden
a una correcta planificación de la oferta y, asimismo, para la adopción de medidas tendentes a
reconducir esta modalidad hacia otros ámbitos sanitarios más idóneos.
A continuación se ofrece el cuadro resumen de pacientes atendidos y el número de episodios
urgentes durante el periodo 2009-2010:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
29
Cuadro nº 13: Frecuentación
Tramo Nº pacientes
2009 % s/total
Nº episodios urgentes 2009
% s/total Nº pacientes
2010 % s/total
Nº episodios urgentes 2010
% s/total
1 vez 7.861 73,4% 7.861 50,8% 7.678 73,2% 7.678 50,7%
De 2 a 4 veces 2.642 24,7% 6.299 40,7% 2.635 25,1% 6.332 41,9%
De 5 a 10 veces 193 1,8% 1.137 7,4% 176 1,7% 1.064 7,0%
Más de 10 veces 12 0,1% 163 1,1% 4 0,0% 55 0,4%
Total 10.708 100,0% 15.460 100,0% 10.493 100,0% 15.129 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Del análisis de la información que antecede cabe formular las siguientes consideraciones:
- El número de pacientes atendidos en urgencias durante 2009 se elevó a 10.708,
representando el 21% de la población del área de referencia. El 73% de los pacientes acudió a
urgencias una vez (51% del total de episodios registrados), en tanto que el 25% lo hizo entre 2 y
4 veces en dicho ejercicio, representando el 41% de las atenciones. Por último debe reseñarse
que el 1% de los pacientes acudieron a urgencias más de 5 veces siendo significativo destacar
que pese a representar un porcentaje reducido, acumulan no obstante el 8% de los episodios
registrados, apreciándose la existencia, en algunos supuestos, de enfermos que han acudido más
de 30 veces a lo largo del año.
- En 2010 no se aprecian diferencias significativas. El número de pacientes atendidos fue de
10.493, representando el 21% de la población del área de referencia. El 73% de los mismos
acudió a urgencias una vez (51% del total de episodios registrados), en tanto que el 25% lo hizo
entre 2 y 4 veces, representando en este caso el 42% de las atenciones. Por último debe
reseñarse que el 2% de los pacientes acudieron a urgencias más de 5 veces, acumulando dicho
colectivo el 7% de los episodios registrados.
- En ambos ejercicios la media anual de frecuentación al SUH por parte de los pacientes se
sitúa en 1,4.
- De la confrontación de números de historias clínicas de pacientes atendidos en urgencias en
2009 y 2010 resulta que cerca de 3000 (en torno al 38% del total) utilizaron el SUH en ambos
ejercicios, acumulando cerca del 45% del total de episodios.
F) Frecuentación diaria de la Unidad de urgencias
Conocer la frecuentación diaria de urgencias es relevante para determinar la existencia de
tendencias previsibles y así efectuar una adecuada gestión de los medios disponibles para
optimizar la gestión.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
30
Tomando como base el periodo 2009-2010, el número de urgencias atendidas por día de la
semana fue el que a continuación se refleja:
Cuadro nº 14: Frecuentación diaria
Día Nº episodios 2009 Promedio diario Nº episodios 2010 Promedio diario
Lunes 2.621 50,4 2.566 49,4
Martes 2.344 45,1 2.294 43,3
Miércoles 2.351 44,4 2.299 44,2
Jueves 2.379 45,8 2.195 42,2
Viernes 2.383 45,8 2.435 46,8
Sábado 1.740 33,5 1.732 33,3
Domingo 1.642 31,6 1.608 30,9
Total 15.460 42,4 15.129 41,4
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Se desprende la existencia de una clara tendencia, prácticamente idéntica en ambos ejercicios,
que puede resumirse en lo siguiente:
- El día más álgido en cuanto a visitas al servicio es el lunes. Dicho día acumula a lo largo del
año el 17% de los episodios.
- La tendencia hasta el viernes es bastante estable, produciéndose en este último día un
repunte de la frecuentación, para disminuir, de forma acusada, los fines de semana.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
lunes martes miercoles jueves viernes sabado domingo
Episodios urgentes por día
2009 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
31
- El día con una frecuentación menor es el domingo, en torno a 30 pacientes. La diferencia con
respecto al día de más afluencia alcanza de promedio los 18,8 pacientes, lo que significa un
descenso porcentual de afluencia del 37%.
G) Entradas en urgencias por turnos
La carga de trabajo en función del número de personas que acceden al servicio en los distintos
turnos es también un elemento de especial relevancia, en particular a la hora de diseñar turnos
de trabajo que se adecuen a dicha afluencia.
Al igual que en el supuesto anterior ha sido analizada la actividad de los años 2009 y 2010. Se
ha tomado como referencia la jornada distribuida en franjas horarias de 8 horas. La información
resultante es la que a continuación se relaciona:
Cuadro nº 15: Entradas según turno
Turno Nº de urgencias 2009 % s/total Nº de urgencias 2010 % s/total
Mañana (8 a 16 horas) 8.773 56,7% 8.797 58,2%
Tardes (16 a 24 horas) 5.235 33,9% 5.023 33,2%
Noches (24 a 8 horas) 1.452 9,4% 1.309 8,6%
Total 15.460 100,0% 15.129 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Para ilustrar mejor la situación se expone a continuación la información detallada en periodos de
una hora:
57% 34%
9%
Entradas según turno. 2009
Mañana Tarde Noche
58% 33%
9%
Entradas según turno. 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
32
Cuadro nº 16: Frecuentación por franja horaria
Franja horaria Nº de pacientes
2009 % s/total
Promedio diario
Nº de pacientes 2010
% s/total Promedio
diario
de 24 a 1 330 2,1% 0,9 288 1,9% 0,8
de 1 a 2 223 1,4% 0,6 227 1,5% 0,6
de 2 a 3 177 1,1% 0,5 150 1,0% 0,4
de 3 a 4 158 1,0% 0,4 129 0,8% 0,3
de 4 a 5 135 0,9% 0,4 122 0,8% 0,3
de 5 a 6 124 0,8% 0,3 131 0,9% 0,4
de 6 a 7 126 0,8% 0,3 112 0,7% 0,3
de 7 a 8 179 1,2% 0,5 150 1,0% 0,4
de 8 a 9 522 3,4% 1,4 507 3,3% 1,4
de 9 a 10 852 5,5% 2,3 894 5,9% 2,5
de 10 a 11 1.481 9,6% 4,1 1.438 9,5% 3,9
de 11 a 12 1.629 10,5% 4,5 1.685 11,1% 4,6
de 12 a 13 1.463 9,5% 4,0 1.490 9,9% 4,1
de 13 a 14 1.257 8,1% 3,4 1.179 7,8% 3,2
de 14 a 15 928 6,0% 2,5 979 6,5% 2,7
de 15 a 16 641 4,2% 1,8 625 4,1% 1,7
de 16 a 17 735 4,8% 2,0 758 5,0% 2,1
de 17 a 18 787 5,1% 2,2 734 4,8% 2,0
de 18 a 19 698 4,5% 1,9 681 4,5% 1,9
de 19 a 20 731 4,7% 2,0 683 4,5% 1,9
de 20 a 21 712 4,6% 1,9 648 4,3% 1,8
de 21 a 22 584 3,8% 1,6 570 3,8% 1,6
de 22 a 23 533 3,4% 1,5 550 3,6% 1,5
de 23 a 24 455 2,9% 1,2 399 2,6% 1,1
Total 15.460 100,0% 42,4 15.129 100,0% 41,4
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
24-1 1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9-10
10-1
1
11-1
2
12-1
3
13-1
4
14-1
5
15-1
6
16-1
7
17-1
8
18-1
9
19-2
0
20-2
1
21-2
2
22-2
3
23-2
4
Franja horaria
Número de pacientes
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
33
Por turnos la distribución de las entradas en urgencias es muy similar en los dos años analizados.
La afluencia de pacientes es notablemente mayor durante las mañanas (57% en 2009 y 58% en
2010) en tanto que las tardes acumulan un tercio del total (34% y 33%, respectivamente)
descendiendo considerablemente el volumen de actividad en el turno de noche (9% en ambos
ejercicios).
Existen notorias diferencias a lo largo de la jornada. Las horas de mayor afluencia al servicio
entre las 9 y las 15 horas, concentrando ese espacio entre el 49% y el 54% del total en los años
objeto de análisis. Entre las 11 y las 12 se produce el pico de mayor afluencia, en torno al 11%.
En sentido contrario, el periodo comprendido entre las 4 y las 7 horas tan sólo representa entre
el 1% y el 2% del total alcanzando su pico más bajo entre las 5 y las 6 de la mañana.
Atendiendo a la media anual de pacientes se observa que la diferencia entre los que acceden en
la franja horaria de mayor acumulación, de 11 a 12 horas representan una media de 4,5
pacientes, en tanto que en el periodo de menor actividad (5 a 6 horas) dicha media desciende
hasta los 0,3 pacientes por hora.
Debe tenerse en cuenta que desde las 8 a 15 horas (franja de mayor actividad), el SUH atiende al
global de la demanda urgente, y que a partir de esa hora, comienzan a funcionar los PAC, en
particular el de Monforte, situado anexo a la unidad de urgencias, influyendo, obviamente, al
derivarse a los mismos parte de la actividad de atención de patologías banales que en las
mañanas atiende en exclusiva el SUH.
III.2. ANÁLSIS DE LA ACTIVIDAD
III.2.1. ALTAS EN URGENCIAS
A) Altas por días de la semana
A efectos de conocer la evolución diaria de las altas en la unidad de urgencias atendiendo al día
de la semana en que se producen, se ha confeccionado el siguiente cuadro resumen con
referencia al periodo 2009-2010:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
34
Cuadro nº 17: Altas diarias
Día Nº de pacientes 2009 Promedio diario Nº de pacientes 2010 Promedio diario
Lunes 2.628 50,5 2.575 49,5
Martes 2.409 46,3 2.398 46,1
Miércoles 2.364 45,5 2.298 44,2
Jueves 2.358 44,5 2.268 43,6
Viernes 2.318 44,6 2.217 41,8
Sábado 1.704 32,8 1.746 33,6
Domingo 1.679 32,3 1.627 31,3
Total 15.460 42,4 15.129 41,4
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Ambos ejercicios mantienen una tendencia similar y que se corresponde, por otra parte, con el
número de entradas a la unidad. El menor volumen de altas se produce en el fin de semana. La
diferencia en promedio de pacientes diarios entre el día de mayor número de altas (lunes) y el de
menor (domingo) es de 18 pacientes.
B) Altas de pacientes por turnos
Cuadro nº 18: Altas por turnos
Turno Nº de altas 2009 % s/total Nº de altas 2010 % s/total
Mañana (8 a 16 horas) 7.501 48,5% 7.395 48,9%
Tarde (16 a 24 horas) 6.395 41,4% 6.250 41,3%
Noche (24 a 8 horas) 1.564 10,1% 1.484 9,8%
Total 15.460 100,0% 15.129 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Altas en Urgencias por días
Nº de pacientes 2009 Nº de pacientes 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
35
La franja horaria de 8 a 16 horas es cuando se produce el mayor número de altas, con cerca del
49% del total, seguida del periodo comprendido entre las 16 y las 24 horas con algo más del
41%. El menor número de altas se produce entre las 0 y las 8 horas, en torno al 10%.
La información referida pone en evidencia cierta correlación con el volumen de entradas en los
respectivos turnos, si bien pierde algún peso específico el de mañana en detrimento del de tarde,
debido sin duda a la prolongación del tiempo de asistencia (realización de determinadas pruebas
diagnósticas, interconsultas, etc.) en particular de los que ingresan al servicio en los últimos
tramos horarios del turno de mañana y que por lo expuesto son dados de alta en el turno
siguiente.
C) Altas por motivos
El desglose de los motivos de altas en el servicio de urgencias para el periodo 2009-2010 fue el
siguiente: Cuadro nº 19: Altas por motivos
Motivo del alta Nº de altas 2009 % s/total Nº de altas 2010 % s/total
Paso a domicilio 11.670 75,5% 11.083 73,3%
Pasa a hospitalización 2.888 18,7% 3.035 20,1%
Paso a consultas 344 2,2% 445 2,9%
Traslado de hospital 397 2,6% 387 2,6%
Alta voluntaria 77 0,5% 72 0,5%
Exitus 40 0,3% 50 0,3%
Indeterminado 22 0,1% 34 0,2%
Otros 19 0,1% 20 0,1%
Exitus extramuros 3 0,0% 2 0,0%
Traslado a centro sociosanitario 0 0,0% 1 0,0%
Total 15.460 100,0% 15.129 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
49%
41%
10%
Altas de pacientes por turno
Mañana
Tarde
Noche
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
36
La terminología empleada se corresponde con la utilizada por el soporte informático utilizado en
la gestión. En la utilización del mismo se aprecian disfuncionalidades (falta de codificación de
algunos supuestos que se engloban en “otros” o “indeterminados”, así como la situación de
“pase a consultas externas”, que en muchas ocasiones representa una mera interconsulta y que
se emplea, no obstante, como causalidad del alta.
Las altas asistenciales (pase a domicilio y consultas externas) representaron entre el 76% y el
77% del total. En el supuesto de alta por ser ingresado el paciente en hospitalización se observa
que la misma se incrementa en 1,38 puntos en 2010, alcanzando el 20% del total. El porcentaje
de pacientes urgentes ingresados es significativamente superior a la media de los hospitales de la
Comunidad Autónoma que esta en torno al 14,5% en 2009 según la información facilitada por
la Memoria del Sergas del citado ejercicio.
Los pacientes que son objeto de traslado a otro hospital se mantienen en torno al 2,5% del total
de episodios atendidos.
En el 0,3% no se ha codificado debidamente del motivo del alta, desconociéndose por tanto, la
causalidad de la misma.
Las altas voluntarias se sitúan en torno al 0,5% del total de episodios en tanto que los “exitus”
acaecidos en el SUH se situaron en torno al 0,3%, con cierta tendencia a incrementarse en 2010,
porcentaje comparativamente aceptable en relación con hospitales de la misma naturaleza.
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
Alta domiciliaria Ingresos Otros
Altas de urgencias por motivos
2009
2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
37
III.2.2. INGRESOS HOSPITALARIOS PROCEDENTES DE URGENCIAS
A) Presión de urgencias
Uno de los indicadores más relevantes en la atención urgente es la presión de urgencias que se
define como el cociente entre el número de ingresos urgentes y el total de ingresos multiplicado
por 100. Este indicador pone de manifiesto en que medida la actividad de urgencias repercute
sobre la actividad de hospitalización.
La evolución de la presión de urgencias en el hospital analizado ha fluctuado entre el 64% y el
67%, durante el periodo 2007-2010 con un pico del 70% en 2008. El detalle de lo descrito es el
siguiente: Cuadro nº 20: Evolución del índice de presión de urgencias
Año Presión de urgencias
2007 64,0%
2008 69,7%
2009 70,1%
2010 66,6%
Fuente: Memorias del Sergas y Cuadro de Mandos del hospital 2007-2010
Las ratios alcanzadas, con excepción del año 2007, se sitúan ligeramente por encima de la media
de la Comunidad Autónoma (3,6 y 5,9 puntos en 2008 y 2009).
A continuación se relaciona, por servicios, la presión de urgencias experimentada por el hospital
analizado durante el periodo 2009-2010.
Cuadro nº 21: Presión de Urgencias sobre los distintos servicios en 2009 y 2010
Servicio 2009 2010
Guardia troncal medicina interna 35,1% 33,5%
Anestesia 0,0% 0,2%
Cirugía General 8,2% 9,3%
Urgencias 4,9% 3,6%
Ginecología 1,3% 1,2%
Hematología 0,7% 0,5%
Obstetricia 5,6% 5,5%
Oftalmología 0,2% 0,1%
ORL 1,0% 0,9%
Pediatría 4,8% 3,6%
Traumatología 5,8% 6,1%
Urología 2,5% 2,2%
Total 70,1% 66,6%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
38
Del examen de la información que antecede se desprenden las siguientes consideraciones:
- La mayor presión de urgencias observada en este período se centra en el Servicio de
Medicina Interna, que alcanza valores en torno al 35%. A considerable distancia se sitúan los
servicios de Cirugía General, Traumatología y Obstetricia (entre el 5% y el 9% de presión de
urgencias sobre el total de ingresos).
- El descenso de la presión de urgencias en 2010 es prácticamente generalizada en el desglose
por servicios, con la excepción de anestesia, cirugía general y traumatología
- Se detecta que en la información facilitada figura como servicio incluido el de urgencias.
Dicha circunstancia errónea obedece a una incorrecta codificación del destino de alta, que
cuando es ordenada, por delegación, por un facultativo del SUH se adjudica a la misma como si
de un servicio de hospitalización se tratara.
B) Pacientes ingresados por Unidades de Hospitalización
El siguiente cuadro refleja, por unidades de hospitalización, el número de pacientes que
acudieron a urgencias durante el 2009 y 2010 y que causaron ingreso hospitalario:
Cuadro nº 22: Pacientes ingresados por servicios
Unidad Nº de urgencias
ingresadas 2009 % s/total
Nº de urgencias
ingresadas 2010 % s/total
Medicina Interna 1.447 50,1% 1.527 50,3%
Cirugía 337 11,7% 424 14,0%
Traumatología 241 8,3% 278 9,2%
Obstetricia 232 8,0% 251 8,3%
Urgencias 202 7,0% 163 5,4%
Pediatría 197 6,8% 163 5,4%
Urología 103 3,6% 99 3,3%
Ginecología 53 1,8% 55 1,8%
ORL 40 1,4% 41 1,3%
Hematología 27 0,9% 21 0,7%
Anestesia 1 0,0% 9 0,3%
Oftalmología 8 0,3% 4 0,1%
Total 2.888 100,0% 3.035 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Se observa que en 2010 creció un 5% el número de pacientes que una vez atendidos en
urgencias generaron ingreso en hospitalización, pese a disminuir el número total de episodios de
urgencias registrados.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
39
La mitad de los ingresos se producen en el servicio de medicina interna, seguido del de cirugía
general que representa el 14% del total, traumatología y obstetricia que acumulan
respectivamente el 9% y 8%.
Como ya se puso de manifiesto al analizar la presión de urgencias por servicios, por una
incorrecta codificación figura como servicio finalista el de urgencias, no pudiendo determinarse
en concreto la unidad de hospitalización a la que accedieron cerca del 6% de los ingresos.
C) Ingresos de pacientes por meses
El cuadro que se expone a continuación resume, en relación con el número de atenciones
urgentes, los ingresos en planta de hospitalización de pacientes en el año 2009 y 2010:
Cuadro nº 23: Ingresos de pacientes 2009
Mes Nº de pacientes
atendidos Nº de pacientes
ingresados Promedio
ingresados diario % pacientes
atendidos ingresados % pacientes atendidos
no ingresados
Enero 1.311 269 8,7 20,5% 79,5%
Febrero 1.111 218 7,8 19,6% 80,4%
Marzo 1.249 263 8,5 21,1% 78,9%
Abril 1.238 241 8,0 19,5% 80,5%
Mayo 1.269 235 7,6 18,5% 81,5%
Junio 1.243 213 7,1 17,1% 82,9%
Julio 1.312 219 7,1 16,7% 83,3%
Agosto 1.609 257 8,3 16,0% 84,0%
Septiembre 1.271 222 7,4 17,5% 82,5%
Octubre 1.368 255 8,2 18,6% 81,4%
Noviembre 1.201 216 7,2 18,0% 82,0%
Diciembre 1.278 280 9,0 21,9% 78,1%
Total 15.460 2.888 7,9 18,7% 81,3%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
40
Cuadro nº 24: Ingresos de pacientes atendidos en urgencias 2010
Mes Nº de pacientes
atendidos Nº de pacientes
ingresados Promedio
ingresados diario % pacientes atendidos
ingresados % pacientes atendidos
no ingresados
Enero 1.257 277 8,9 22,0% 78,0%
Febrero 1.121 277 10,0 24,7% 75,3%
Marzo 1.290 242 7,8 18,8% 81,2%
Abril 1.198 227 7,6 18,9% 81,1%
Mayo 1.161 240 7,7 20,7% 79,3%
Junio 1.233 241 8,0 19,6% 80,4%
Julio 1.316 261 8,4 19,8% 80,2%
Agosto 1.614 283 9,1 17,5% 82,5%
Septiembre 1.239 218 7,3 17,6% 82,4%
Octubre 1.261 251 8,1 19,9% 80,1%
Noviembre 1.191 267 8,9 22,4% 77,6%
Diciembre 1.248 251 8,1 20,1% 79,9%
Total 15.129 3.035 8,3 20,1% 79,9%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Respecto a la anterior información cabe resaltar las siguientes observaciones:
- La estacionalidad mensual de los pacientes que ingresaron en plantas no sigue, en términos
absolutos, el mismo patrón que las entradas de los mismos en urgencias. Igualmente se aprecia
que la tendencia mensual de los ingresos en el bienio analizado, si bien con cambios de picos en
algunos de los mismos, muestra cierta estabilidad.
- En 2009 el mayor volumen de ingresos con relación a los pacientes atendidos se produce en
los meses de diciembre, enero y marzo, en tanto que el indicador de menor proporción de
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Porcentaje de pacientes ingresados
año 2009 año 2010
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
41
ingresos en relación a los episodios producidos se manifiesta en los meses de agosto y julio. En
2010 los meses con mayor proporción de ingresos fueron enero, febrero y noviembre, y los de
menor agosto y septiembre.
- Teniendo en cuenta el promedio de ingresos diarios al mes, los de mayor actividad en 2009
fueron enero y febrero (con medias superiores a los 9 pacientes ingresados al día) y en 2010
febrero y agosto (con promedios diarios superiores incluso a los del año anterior). En sentido
contrario, el menor promedio diario de ingresos en 2009 se produce en agosto y abril, y en 2010
en septiembre y abril. El diferencial de pacientes entre los meses de mayor y menor promedio se
sitúan en torno a los 3 pacientes diarios.
- El porcentaje medio de ingresos sobre el total de urgencias atendidas alcanzó en 2010 el
20%, incrementándose, tal como se ha puesto de manifiesto anteriormente,más de un 5% con
respecto al año anterior (19%) pese a que el volumen total de episodios disminuyó un 2%, lo
que pone de manifiesto un cierto incremento de la complejidad de las atenciones realizadas en la
unidad.
D) Ingresos de pacientes por día
En base a la información facilitada por el centro referida a los ejercicios 2009 y 2010 se ha
confeccionado el siguiente resumen sobre ingresos atendiendo al día de la semana en que se
producen: Cuadro nº 25: Ingresos de pacientes atendidos en urgencias por día de la semana
Día
2009 2010
Episodios de urgencias
Nº pacientes ingresados
% episodios ingresados
Media diaria pacientes
ingresados
Episodios de urgencias
Nº pacientes ingresados
% episodios ingresados
Media diaria pacientes
ingresados
Lunes 2.621 460 17,6% 8,8 2.566 506 19,7% 9,7
Martes 2.383 435 18,2% 8,4 2.435 461 18,9% 8,9
Miércoles 2.379 428 18,0% 8,2 2.195 429 19,5% 8,2
Jueves 2.351 416 17,7% 7,9 2.299 461 20,1% 8,9
Viernes 2.344 403 17,2% 7,8 2.294 428 18,7% 8,1
Sábado 1.740 374 21,5% 7,2 1.732 395 22,8% 6,8
Domingo 1.642 372 22,7% 7,2 1.608 355 22,1% 7,6
Total 15.460 2.888 18,7% 7,9 15.129 3.035 20,1% 8,3
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Del examen de los datos reflejados se desprenden las siguientes consideraciones:
- El lunes, día de mayor afluencia en urgencias, es asimismo cuando se registra el mayor
número de ingresos en planta.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
42
- La tendencia de ingresos por días muestra claramente que partiendo del máximo al que se
hacía referencia en el párrafo anterior el número va paulatinamente decreciendo hasta el
domingo.
- En términos de promedio diario la fluctuación es se sitúa alrededor de los 2 pacientes entre
el mayor y el menor número de ingresos (lunes y domingo en 2009 y lunes y sábado en 2010).
- Teniendo en cuenta la proporción diaria entre episodios atendidos e ingresados se observa
que el mayor índice de ingresos se produce en los días de menor afluencia de pacientes (sábado
y domingo), en tanto que en los días con mayor atención de pacientes se aprecia que su
porcentaje de ingresos suele ser inferior a la media anual.
E) Ingresos de pacientes por franja horaria
La distribución de los pacientes urgentes ingresados en planta durante 2009 y 2010, atendiendo
a la franja horaria en que se registró en el sistema informático su pase a planta, fue la que a
continuación se relaciona: Cuadro nº 26: Comparativa de pacientes ingresados por franja horaria 2009-2010
Franja horaria
2009 2010
Nº de pacientes ingresados
% s/total Promedio diario Nº de pacientes
ingresados % s/total
Promedio diario
de 24 a 1 147 5,1% 0,4 170 5,6% 0,5
de 1 a 2 88 3,1% 0,2 99 3,3% 0,3
de 2 a 3 52 1,8% 0,1 52 1,7% 0,1
de 3 a 4 35 1,2% 0,1 32 1,1% 0,1
de 4 a 5 33 1,1% 0,1 27 0,9% 0,1
de 5 a 6 19 0,7% 0,1 26 0,9% 0,1
de 6 a 7 18 0,6% 0,1 16 0,5% 0,0
de 7 a 8 20 0,7% 0,1 17 0,6% 0,1
de 8 a 9 59 2,0% 0,2 67 2,2% 0,2
de 9 a 10 77 2,7% 0,2 84 2,8% 0,2
de 10 a 11 89 3,1% 0,2 105 3,5% 0,3
de 11 a 12 118 4,1% 0,3 112 3,7% 0,3
de 12 a 13 139 4,8% 0,4 153 5,0% 0,4
de 13 a 14 188 6,5% 0,5 186 6,1% 0,5
de 14 a 15 191 6,6% 0,5 215 7,1% 0,6
de 15 a 16 159 5,5% 0,4 166 5,5% 0,5
de 16 a 17 171 5,9% 0,5 196 6,5% 0,5
de 17 a 18 192 6,6% 0,5 208 6,8% 0,6
de 18 a 19 205 7,1% 0,6 222 7,3% 0,6
de 19 a 20 181 6,3% 0,5 198 6,5% 0,5
de 20 a 21 210 7,3% 0,6 193 6,4% 0,5
de 21 a 22 171 5,9% 0,5 150 4,9% 0,4
de 22 a 23 160 5,5% 0,4 169 5,6% 0,5
de 23 a 24 166 5,8% 0,4 172 5,7% 0,5
Total 2.888 100,0% 7,9 3.035 100,0% 8,3
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
43
Considerada la información que antecede en franjas horarias de mañana, tarde y noche (de 8 a
16, 16 a 24 y 24 a 8 horas, respectivamente), arroja las siguientes cifras:
Cuadro nº 27: Comparativa de pacientes ingresados por turno 2009-2010
Turno
2009 2010
Nº ingresos % s/total Nº de ingresos % s/total
De 0 a 8 horas 412 14,3% 439 14,5%
De 8 a 16 horas 1.020 35,3% 1.088 35,8%
De 16 a 24 horas 1.456 50,4% 1.508 49,7%
Total 2.888 100,0% 3.035 100,00%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Del análisis de la información se desprenden las siguientes consideraciones:
- Existe una clara tendencia en ambos ejercicios respecto al ingreso por turnos. En el de tarde
(16 a 24 horas) concentra la mitad de los ingresos que se producen, en tanto que en torno al
35% se produce en turno de mañana. Los ingresos en la franja horaria de 0 a 8 horas tan sólo
representa algo más del 14% del total.
- En 2009 la franja horaria con mayor número de ingresos fue la comprendida entre las 20 y
21 horas, en tanto que la de menor fue la de 6 a 7 horas. En 2010 el mayor número de ingresos
se produce entre las 18 y 19 horas en tanto que la de menor actividad vuelve a ser la de 6 a 7
horas.
IV. MEDIOS MATERIALES
IV.1. ASPECTOS GENERALES
Se procede a continuación a realizar el análisis de los medios materiales (recursos estructurales y
equipamiento) con los que cuenta la Unidad de Urgencias para el cumplimiento de su finalidad.
La Unidad de Urgencias Hospitalarias se encuentra situada en la planta baja del hospital
comarcal, con acceso directo a la calle. Como ya se indicó, en dependencias anexas se encuentra
situado el PAC de Monforte, que actualmente cuenta con una puerta de acceso independiente, si
bien, tal como quedará reflejado a lo largo de la presente fiscalización, comparte determinados
espacios y utiliza servicios de apoyo comunes.
La señalización exterior es adecuada y se ajusta a las recomendaciones que a tal efecto recoge el
documento sobre Estándares y Recomendaciones de la Unidad de Urgencias Hospitalarias
realizado por el Ministerio de Sanidad y Política Social.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
44
No hay una entrada diferenciada para las personas que acceden al servicio en ambulancia ni
para los enfermos en situación crítica, confluyendo todos en la única existente.
La Unidad de urgencias ha estado ubicada a lo largo del tiempo en las mismas dependencias, si
bien ha incrementado su superficie a través de las oportunas reformas.
A tenor de la información facilitada por el centro la dimensión física de la unidad de urgencias
analizada se corresponde con la siguiente distribución:
Área Superficie (m2)
Admisión 14,2
Vestíbulo de acceso 24,7
Sala de espera general (compartida con el PAC) 37,7
2 Boxes de Críticos 35,7
5 Boxes de atención urgente (3 generales, 1 pediátrico y 1 ginecológico y polivalente) 74,6
1 Sala de Curas y 1 Sala de yesos 38,9
Área de Observación 97,0
Despachos personal, control de enfermería y almacén 72,2
Salas de espera de pacientes pendientes 27,9
Área de espera de pacientes pendientes (camillas) 24,9
Total 447,9
A continuación se refleja el plano de situación y distribución de áreas existentes en la actualidad,
que servirá de referencia en la descripción, tanto de dotación de infraestructuras, como para
ilustrar los distintos circuitos asistenciales y funcionales que serán objeto de examen y evaluación
en sucesivos apartados del presente informe:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
45
Gráfico nº 1: Plano del área de urgencias
En el apartado siguiente del informe se analizan las áreas detalladas en el mismo.
IV.2. ESTRUCTURA FÍSICA Y DISTRIBUCIÓN FUNCIONAL
Siguiendo el Plan Funcional del Servicio de Urgencias fechado en el año 2008, la distribución
funcional comprende las siguientes áreas:
A) Área de recepción y admisión
En esta se facilita el acceso de los pacientes y familiares, se cumplimenta el trámite
administrativo pertinente, así como la información a familiares. Dentro de la misma se
encuentran situadas las siguientes zonas:
Admisión de urgencias: Despacho de atención al público, situado en un área de tránsito entre la
puerta principal de urgencias y la sala de espera de familiares y pacientes. En él se recogen los
datos de filiación de los pacientes y se efectúa el registro administrativo informatizado de todo
usuario que solicite atención sanitaria. Si bien su actuación se integra dentro del circuito
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
46
asistencial de la unidad de urgencias, depende orgánicamente del Servicio de Admisión del
Hospital. Cuenta con dotación de equipos informáticos adecuados al número de efectivos que
prestan servicio en el mismo.
Sala de espera general: Este espacio acoge a los familiares y allegados de los pacientes, así como
a los mismos en tanto no acceden al área asistencial de urgencias. El espacio físico disponible es
compartido, durante el horario en que permanece abierto, con el PAC de Monforte.
Cuenta con 25 asientos y dentro de la misma se encuentran unos aseos, aunque estos no se
encuentran adaptados a personas con minusvalías, y máquinas expendedoras de bebidas
calientes y frías y teléfono público.
Durante el periodo de una semana se ha realizado una evaluación de la adecuación de la
capacidad física de la misma para hacer frente a la demanda. De las observaciones diarias
realizadas en distintas franjas horarias no se han apreciado incidencias respecto a su capacidad
para absorber la demanda media diaria, si bien, en horarios determinados en los que coincide
con el funcionamiento del PAC, podría, puntualmente, presentar dificultades de espacio.
B) Área asistencial
El acceso al área asistencial, bien sea a través de su puerta principal como a través de otras
dependencias del hospital no se encuentra vigilado permanentemente, por lo que se puede llegar
a apreciar la circulación de personas por este área sin que se identifique la debida causalidad de
su permanencia en el recinto. El centro fiscalizado cuenta con un solo vigilante de seguridad que
tan sólo acude al SUH en los supuestos en los que es requerido expresamente.
Clasificación y triaje
El centro fiscalizado carece de un sistema de clasificación o triaje. El Plan Funcional pone de
manifiesto la necesidad de contar con un área de clasificación justificada por razones
cuantitativas (evitar masificaciones), cualitativas (flujo indiscriminado) y temporales (evitar
demoras excesivas). La actual estructura física no contempla ninguna dependencia a tal fin, y el
citado documento tan sólo ofrece como alternativa, para las franjas horarias de mayor pico
asistencial (11 a 15 horas) la utilización de uno de los Boxes de atención general, si bien dicha
utilización no coadyuvaría precisamente a evitar los problemas que la falta de priorización de la
atención origina. Por otra parte debe resaltarse que el documento de estándares y
recomendaciones publicado por el Ministerio de Sanidad pone énfasis en que este área funcional
se sitúe dentro del área de recepción y no en la propiamente asistencial.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
47
En horario de atención del punto de atención continuada anexo al SUH (15 a 8 horas), y en aras
de una correcta asistencia, debería existir un triaje mixto y un cambio en la de filosofía actual en
la atención, lo que evitaría inconvenientes, y demoras indebidas y una correcta utilización de los
dos ámbitos asistenciales implicados en la atención urgente, extremo en el que, acertadamente,
incide el Plan Funcional.
En la actualidad, y tras la entrada del paciente en el área asistencial propiamente dicha, el Plan
Funcional establece unas normas de recepción (por parte de personal de enfermería y celador de
puerta) a efectos de valoración inicial y asignación de medio de transporte a utilizar. En la
práctica, durante el periodo de observación material de los procedimientos se ha comprobado
que dicha actuación no se realiza en todos los supuestos.
Puesto de control de Enfermería
El área asistencial de urgencias cuenta con un puesto de control de enfermería (mostrador y zona
de trabajo del personal de dicha índole), que se ubica a la izquierda de la puerta de acceso al
recinto asistencial, próxima a la zona de Boxes, tanto de críticos como de exploración y
diagnóstico, con lo que se minimizan los recorridos y se facilita el control visual, en los casos de
no contar con monitorización, de los mismos.
Se aprecia que la misma cuenta con el equipamiento mínimo indispensable, si bien, se encuentra
algo alejada del área de observación que también controla, y en la cual, no todas las camas
cuentan con sistema de telemetría.
Atención de Críticos
Existen en la actualidad dos Boxes para la atención de pacientes con un nivel de gravedad de
grado 1 en la escala de triaje Manchester, para permitir una atención inmediata y eficiente,
incluida la parada cardiorrespiratoria.
Se encuentra ubicado frente a la puerta de acceso al área de atención de urgencias y dispone,
según los estándares y recomendaciones del Ministerio de Sanidad con acceso directo desde el
exterior y puertas amplias. Cada uno esta dotado de una camilla y dispone del equipamiento
necesario (reanimación cardiorrespiratoria y soporte vital, toma de oxigeno, de vacío, de aire
comprimido y telemetría). Por su amplitud, podría permitir, en supuestos de saturación, una
camilla adicional.
Los Boxes carecen de puertas correderas o mamparas rígidas, utilizándose cortinas como
elemento de cierre al exterior, por lo que la privacidad no se garantiza de forma plena.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
48
La carencia en el centro hospitalario de una unidad de cuidados intensivos y la falta de
operatividad de la unidad de críticos, ocasiona que los pacientes, una vez estabilizados,
requieran permanecer más tiempo del debido en urgencias en tanto no se decida su traslado a la
UCI del HULA o su pase a otro servicio del hospital.
Zona de atención de exploración y diagnóstico
Se encuentran situadas a la izquierda del acceso al área asistencial y próximas al control de
enfermería existente.
En ellas se presta atención a personas con posible patología médico-quirúrgica que no
representen, a “priori”, una emergencia médica, y que se correspondería con los que pudieran
ser clasificados en el triaje Manchester como niveles II a V. Si bien el Plan funcional (que emplea
a estos efectos 4 niveles) establece los tiempos de demora máxima y los motivos más habituales,
la carencias informativas existentes no permiten entrar en el análisis del grado de priorización y
utilización de los mismos. Dado que el hospital no cuenta con urgencias diferenciadas para
determinadas especialidades (pediatría, ginecología, oftalmología, etc.), la primera atención
corresponde siempre a la unidad de urgencias y se presta dentro de este área funcional.
a) Boxes de exploración y diagnóstico: Denominadas en el Plan Funcional como Boxes generales,
están numerados como 1, 2 y 3.
Cada uno de ellos cuenta con una camilla de exploración y disponen de un acceso amplio
cumpliendo en términos generales con los estándares y recomendaciones en cuanto a
dimensiones y equipamiento general, si bien se aprecian carencias de pulsioxímetros y que las
camillas existentes carecen de ruedas, y no son debidamente regulables en altura. Al igual que
en los habitáculos de críticos, no esta plenamente garantizada la privacidad.
El número de Boxes existente se adecua en términos generales al volumen de actividad
registrado en el periodo, si bien puede resultar insuficiente en picos máximos de actividad.
Durante el trabajo de campo se realizó, a través de la realización de censos de ocupación en
distintas franjas horarias, una evaluación del grado de ocupación de estos recintos, resultando
que, salvo en un momento puntual, eran suficientes para la atención de la demanda.
b) Box de Consultas de Pediatría
Existe un box, el número 4, dedicado prioritariamente a la atención inicial de las urgencias de
pediatría, de similares condiciones en cuanto a tamaño y equipamiento, con las específicas del
servicio que presta, que los denominados Boxes generales.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
49
Dada la dimensión y características del centro se ha optado por una solución “integrada”
respecto a la prestación de servicios en esta y otras especialidades médicas, atendiéndose las
mismas dentro de la unidad de urgencias.
La situación física del box no permite la debida segregación respecto del circuito ordinario de
pacientes. Si bien el Plan Funcional, de conformidad con los estándares reconocidos, señala la
existencia de una sala de espera pediátrica, en la practica la misma no se diferencia de la
general. No existe sala de observación específica de esta especialidad.
c) Box de Consultas de Obstetricia y Ginecología
Se dispone de un box (el número 5), de similares características a los anteriormente analizados y
con el equipamiento preciso a efectos de la atención especializada de esta especialidad. Debe
resaltarse que esta dependencia asistencial se considera asimismo polivalente, en función de la
demanda existente, pudiendo, en su caso, ser utilizada como box de diagnóstico y tratamiento
general.
d) Salas de curas y yesos
El centro cuenta con dos salas, una para curas y otra para yesos, si bien el Plan funcional les da
un tratamiento unificado. Se utilizan con pacientes que hayan sufrido un traumatismo y necesiten
suturas o reducciones en cuyo procedimiento no sea preciso un tiempo superior a 30 minutos, ya
que en su defecto, estas deberían realizarse en quirófano.
La sala o box de yesos suple la inexistencia de un box de traumatología y dispone de la
infraestructura necesaria para las inmovilizaciones. Esta dotada de una camilla y del
equipamiento necesario (carro de yesos, contenedores específicos, pila de yesos con grifo
monomando, etc.).
La sala de curas tiene unas características estructurales y dotacionales similares si bien se
singulariza por disponer del equipamiento preciso para la realización de suturas y pequeña
cirugía, tanto limpia como sucia.
e) Salas de espera de pacientes
Tiene como misión albergar a los pacientes ya valorados y sin gravedad, en tanto no se tienen los
resultados de pruebas complementarias.
En la práctica se cuenta con dos recintos diferenciados, una pequeña sala con capacidad para 15
asientos y otro situado en un pasillo de tránsito entre el área de observación y la salida del área
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
50
de urgencias hacia radiología. En esta última se sitúan los pacientes que esperan en carros y
camillas.
Próximos a las mismas se encuentran los pertinentes servicios, apreciándose que la dimensión de
los mismos no se ajusta plenamente a su finalidad, no encontrándose adaptados para el uso de
sillas de ruedas ni para personas con minusvalía.
No se aprecia que en las salas exista la debida diferenciación entre pacientes adultos y
pediátricos
C) Área de observación
Es una zona que tiene como misión la vigilancia, monitorización y tratamiento médico de
procesos agudos que, por su complejidad diagnóstica y terapéutica, precisen de una estancia
más prolongada en la unidad de urgencias, que según las estimaciones del Plan Funcional, no
deberían sobrepasar las 24 horas, si bien, en supuestos excepcionales, podría prolongarse hasta
48 horas.
Está configurada esta área asistencial con un recinto claramente diferenciado, ocupado por 6
camas, de las cuales 5 se sitúan en el espacio general y una en un recinto específico para
pacientes en régimen de aislamiento. Cuatro de las camas están dotadas de telemetría. En
general la zona cuenta con el equipamiento preciso para el cumplimiento de sus fines.
Está dotado de aseos para enfermos, si bien las características de los mismos no se adecuan
debidamente al tipo de pacientes objeto de atención, circunstancia que dificulta su utilización y
sobrecarga las labores del personal auxiliar.
D) Área de apoyo o servicios comunes
Está constituida por las siguientes dependencias: despacho médico, zona de descanso de
personal, despacho de la supervisora de enfermería, almacén general y de lencería.
En general, tanto en número como situación cumple con los estándares recomendados, no
apreciándose disfuncionalidades significativas al respecto.
IV.3. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
En la actualidad en el centro hospitalario fiscalizado conviven dos sistemas de gestión de la
información claramente diferenciados:
- Un sistema de gestión de la información de toda la actividad administrativa del centro
hospitalario.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
51
- Un sistema de gestión documental que permite visualizar los procesos asistenciales de los
pacientes (pruebas diagnósticas, citas de consultas externas, etc.).
En el área de urgencias el proceso administrativo es objeto, en parte del mismo, de soporte
informático en tanto que el proceso asistencial propiamente dicho carece de aplicativo y se
realiza, básicamente, en formato papel. El personal asistencial utiliza la gestión documental para
consultar y visualizar resultados.
Pese a que el SERGAS ha previsto la extensión a todos los centros de su red de un sistema
estructurado de triaje de urgencias con soporte informatizado, al momento de realizar la
presente fiscalización no se encontraba aún implantado, lo que ha supuesto una clara limitación
al alcance de los trabajos.
La carencia de un sistema de información integral del área de urgencias supone, asimismo, que
no se pueda realizar la trazabilidad de la información asistencial, así como obtener información
relevante para el análisis (tiempos de permanencia en puntos de atención, tiempos de demora en
pruebas, tratamientos administrados, etc.). La información existente se encuentra dispersa y la
explotación de los datos de fuentes distintas, presenta, en ocasiones diferencias, aunque no
significativas.
Lo expuesto, además de limitaciones al alcance de la fiscalización, ha motivado que el desarrollo
de ésta haya tenido que realizarse mediante muestreos y la revisión de documentos en formato
papel, que, tal como se reflejará, no se encuentran en todas las ocasiones debidamente
cumplimentados.
Los distintos Boxes no están dotados de ordenadores lo que no facilita el desarrollo de la labor
asistencial.
V. RECURSOS HUMANOS
V.1. ESTRUCTURA FUNCIONAL
Los cargos orgánicos de la Unidad los constituyen un coordinador médico y una supervisora de
enfermería; fuera de sus respectivos turnos sus funciones son ejercidas por el jefe médico de
guardia y por la supervisora de guardia.
En cuanto a los puestos de presencia física establecidos en el Plan Funcional del SUH se
distribuyen, por turnos y categorías, según el siguiente desglose:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
52
Cuadro nº 28: Puestos de trabajo estructurados en el Plan Funcional
Turno Facultativos ATS Auxiliares enfermería Celadores Total
Días laborables
Mañana 3 2 1 2 8
Tarde 2 2 1 2 7
Noche 2 2 1 2 7
Domingos y festivos
Mañana 2 2 1 2 7
Tarde 2 2 1 2 7
Noche 2 2 1 2 7
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
En relación con la información que antecede, cabe efectuar las siguientes observaciones:
- Por lo que respecta a la categoría de ATS tal situación descrita en el Plan Funcional elaborado
en 2008, no se corresponde con la realidad al encontrarse habilitado de hecho un puesto más en
el turno de mañana durante los días laborables, no constando la correspondiente modificación
formal al respecto.
De esta forma se hace coincidir el número de puestos de trabajo de ATS con el de facultativos,
produciéndose una asignación de cada puesto de dicho personal de enfermería al de estos
últimos.
- En la categoría de celadores, según se desprende de la cartelera y de los antecedentes de
gestión de turnos en el de noche consta un puesto de trabajo menos respecto a lo previsto en el
Plan Funcional.
- En consecuencia, aunque el total previsto de puestos de presencia de las distintas categorías
en el SUH es de 7, con la excepción de los días laborables en turno de mañana en que figura uno
más, sin embargo consta otro más en este turno y uno menos en el de noche.
- El número de urgencias atendidas por cada puesto de facultativo habilitado de presencia
física fue de 1.190 en 2009 y de 1.120 en 2010.
- Dadas las características de la institución, a diferencia de otras, la Unidad asume en principio
toda urgencia relativa a cualquier especialidad, incluidas las ginecológicas y pediátricas,
realizando además, en ocasiones, funciones asistenciales que cabría considerar fuera de lo que
constituye su propio ámbito siendo ello consecuencia de la ausencia del correspondiente servicio
especifico al respecto (REA o UCI).
- Cabe, asimismo, poner de relieve el desarrollo circunstancial de funciones en el ámbito del
área de urgencias por personal no adscrito orgánicamente a esta unidad, siendo tales supuestos
los siguientes:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
53
Los facultativos de las distintas especialidades cuya intervención de apoyo es requerida a
través de las peticiones de interconsulta.
El personal administrativo del servicio de admisión, encargado en el área de urgencias de
registrar a los pacientes que acuden en demanda de atención urgente, efectúa cierto
cometido de triaje.
Las funciones de limpieza y seguridad, al no estar asignado específicamente personal de
tales categorías son prestadas por el fijado a nivel general de la institución.
- Por otra parte siendo un aspecto consustancial a este centro el recurrente traslado de
pacientes a otros hospitales de superior nivel asistencial, el servicio de acompañamiento medico
en ambulancia medicalizada es prestado por facultativos de urgencias siendo compensados
económicamente en concepto de una guardia localizada y además, en su caso, por el
desplazamiento realizado.
Notas características en cuanto al desarrollo de este servicio es el carácter voluntario en cuanto a
la participación de los efectivos que se suscriben a dicho régimen y que, en ocasiones, los
traslados no se efectúan con criterios de racionalidad en función de la proximidad geográfica sino
de la ordenación sanitaria existente.
V.2. RECURSOS
Una vez depuradas las discrepancias detectadas en las distintas fuentes de información
obtenidas, a la fecha tomada como referencia, se observa el siguiente desglose de los efectivos
establecidos para el GFH (Grupo funcional homogéneo) del área de urgencias y de su situación
real:
Cuadro nº 29: Personal del GFH de Urgencias del H. de Monforte. Situación a 31.12.10
Categoría profesional Efectivos asignados s/Plan Funcional (A)
Efectivos reales
Diferencia (B-A) P. fijo en prestación de servicio
P. temporal Total (B)
Facultativos (1) 13 11 2 13 0
ATS (2) 12 11 0 11 -1
Auxiliares enfermería 7 7 0 7 0
Celadores 2 6 2 8 6
Total 34 35 4 39 5
(1) incluido la coordinador médico
(2) incluida la supervisora
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
54
Observaciones respecto a los recursos asignados al SUH
De la información que antecede se desprende que, respecto a los recursos asignados en el Plan
Funcional del servicio, los efectivos reales exceden a nivel global en 5 personas debido a la
especificación en aquel de una insuficiente dotación en la categoría de celadores.
Tomando como referencia la información registrada en el aplicativo de gestión de personal, en lo
que a los efectivos del GFH de urgencias se refiere, y cotejándola con la situación real, se observa
la existencia de ciertas discrepancias en dos estamentos (ATS y celadores) lo que afectan a su
debida representatividad al no encontrarse actualizada en cuanto a las variaciones producidas en
la adscripción del personal o en su vinculación laboral, lo que se plasma en lo siguiente:
- 4 ATS no se encuentran adscritos al SUH, dos de ellos desde hace más de dos años y los otros
dos solo han prestado servicios ocasionalmente de forma sustitutoria.
- 2 de los celadores registrados no desarrollan sus funciones en el área de urgencias mientras
que otros dos no figuran en el referido antecedente documental.
Por otra parte, al parecer un efectivomásdel área de quirófano viene prestando su apoyo.
Por el tipo de vinculación el 90% de los efectivos es personal fijo, observándose cierta
estabilidad; el 80% de los médicos de urgencia permanecen desde el primer proceso selectivo
celebrado; mientras que la antigüedad media del colectivo de ATS es de 12, 5 años.
Dimensionamiento de los recursos asignados
No es posible determinar la racionalidad de los recursos asignados en función de la carga de
trabajo o en su caso del rendimiento asistencial y los tiempos medios de atención por tipo de
prioridad y complejidad según los estándares y criterios de calculo orientativos, generalmente
aceptados, propuestos por distintos organismos (SEMES, Joint Comisión on Acreditation of
Hospitals Organization, American Academy of Emergence Medicine, etc.), dada la ausencia de
información desglosada relativa a la clasificación por niveles de los procesos atendidos.
Como referencia general cabe señalar que por cada puesto de trabajo de facultativo se atendió
una media de 2.161 pacientes en 2010; hay que considerar, además, en este centro que el
personal que atiende las consultas de exploración también se ocupa de las camas de observación
prestando también, circunstancialmente, labores de cuidados intensivos y reanimación al no
disponer el centro de este tipo de unidades, y que, al existir un PAC contiguo que filtra muchas
de las urgencias el porcentaje de aquellas que pudieran ser consideradas banales puede
estimarse menor a la de otros centros.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
55
Por lo que respecta a la adecuación de los efectivos asignados al área de urgencias,
considerando la estructura fijada en el Plan Funcional y los puestos de presencia física
establecidos y habitualmente ocupados, según los cálculos efectuados y el análisis practicado, se
desprende lo siguiente:
- En lo que se refiere al personal facultativo, la plantilla fijada cubre, en buena medida, las
necesidades estructurales, existiendo un déficit de 663 horas (equivalentes a 0,5 efectivos) que
es paliado con la realización de jornada complementaria. Esta extensión de la jornada ordinaria,
que se compensa económicamente, es empleada además para la cobertura de ausencias de los
efectivos de presencia física bien sea derivadas de circunstancias personales (vacaciones y libre
disposición adicionales, permisos reglamentarios e IT) o por el tiempo que se viene asignando a
actividad no asistencial (10 horas mensuales). No es posible establecer la relación entre el tiempo
de prestación efectiva de servicios y la estructura funcional al no quedar constancia de la jornada
programada, respecto a este colectivo, en el aplicativo de gestión de turnos.
- Por lo que respecta a los diplomados de enfermería, tomando como referencia la estructura
real en lugar de la que se desprende del Plan Funcional, el déficit de este estamento destinado al
área de urgencias es de 2,5 efectivos; este déficit, así como el derivado de la diferencia entre las
jornadas teóricas y reales del personal estructural de esta categoría profesional, es cubierto
mediante contrataciones.
- En la categoría de auxiliares de enfermería la cobertura de los puestos de presencia física
previstos es resuelta con los efectivos existentes, que exceden en uno los necesarios con
independencia de las ausencias.
- Por último, los efectivos de celadores destinados al área de urgencias no cubren los puestos
de presencia previstos en la estructura de turnos, que difiere de la que figura en el Plan
Funcional, requiriéndose adicionalmente 1,7 más. La insuficiencia de recursos es suplida
mediante contrataciones.
En consecuencia resulta procedente una adecuada determinación de las necesidades y que, dada
la incidencia de la gestión de los recursos humanos en el dimensionamiento de los efectivos
asignados, el patrón de dotación de tales recursos se adecue a las variaciones según el histórico
de la actividad por turnos y días de semana.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
56
V.3. JORNADA LABORAL Y TURNOS DE TRABAJO
A.- Características
El régimen de jornada laboral del personal adscrito difiere según se trate de personal facultativo,
que se rige por el Acuerdo de 17 de abril de 2007, suscrito entre la Administración sanitaria y las
organizaciones sindicales o de personal sanitario no facultativo y no sanitario que se regula por
el Acuerdo formalizado el 22 de febrero de 2001 entre la Administración sanitaria y las centrales
sindicales.
En virtud del primero, la jornada en turno rotatorio fijada para el personal facultativo es de 1.430
horas anuales efectivas, mientras que en el segundo supuesto dicha jornada anual oscila entre el
anterior número y las 1.624 horas, en función de la estructura de cada patrón de desarrollo de la
jornada establecido.
Además de la jornada ordinaria, la normativa reguladora contempla una jornada complementaria
cuando se trate de servicios de atención continuada, siendo la duración máxima de los tiempos
de trabajo correspondientes a ambas de 48 horas semanales de trabajo de promedio en cómputo
semestral, salvo que mediante acuerdo se establezca otro cómputo; también se contempla un
régimen de jornada especial una vez superado el límite de la jornada complementaria cuando las
previsiones de esta última fueran insuficientes para garantizar la adecuada atención continuada y
permanente y siempre que existan razones organizativas y asistenciales que así lo justifiquen,
teniendo este exceso de jornada un límite de 150 horas al año.
Por lo que respecta a la jornada laboral ordinaria, en particular de los facultativos, dado el turno
rotatorio en que la práctica totalidad viene prestando servicios, es de 1.430 horas anuales
efectivas, siendo generalmente superada por la necesidad de cubrir la estructura organizativa
establecida. Asimismo, reglamentariamente se permite que, cumplida la jornada ordinaria de 130
horas en cómputo mensual, pueda realizarse otra complementaria de 60 horas como máximo al
mes estando orientada esta última a la cobertura de incidencias y contingencias. Sin embargo su
realización tiene en general un carácter estructural, distinto del previsto. De esta forma la jornada
ordinaria puede llegar a incrementarse hasta un 57%.
B.- Jornada complementaria. Personal facultativo.
Analizado el desarrollo de la jornada realizada por el personal facultativo se observa que,
durante el año 2010 el volumen de jornadas complementarias efectuadas representa a nivel
global el 10% de las ordinarias, alcanzando en un caso el 28%. Por otra parte, considerando el
límite mensual de las 190 horas de jornada ordinaria y complementaria, éste se excede en 2
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
57
ocasiones en 2010. La jornada media que viene realizando este colectivo es de 1.621 horas por
facultativo. Se observa, asimismo, un supuesto en que se realiza jornada complementaria
durante el disfrute del régimen de reducción de jornada y su correspondiente abono, extremo
que se produce en cuatro meses.
C.- Desarrollo de turnos de trabajo
Se constata una heterogeneidad en los turnos de trabajo desarrollados por el personal
caracterizándose por una discrecionalidad en su configuración y observándose la siguiente
casuística:
- El personal auxiliar de enfermería realiza el tradicional turno rotatorio.
- Los diplomados de enfermería realizan un turno fijo de 24 horas cada 5 días; esta
singularidad organizativa no se adecua al habitual sistema de turnos establecido
reglamentariamente. La excesiva duración de la jornada ininterrumpida que realiza este personal
derivada de la acumulación de los tres turnos en un área con una importante presión asistencial
menoscaba la idónea y racional prestación del servicio.
- Los celadores efectúan turnos de mañana y de tarde/noche (17 horas)
- Los facultativos en teoría, según la cartelera prevista, alternan jornadas en turno de mañana
con otras de 24 horas consecutivas, aunque en la práctica se produce una notable
discrecionalidad y diversidad en su realización (desarrollándose además otro tipo de jornadas
como las de mañana/tarde o de 12 horas) variando significativamente la programación inicial.
Respecto a la duración de las jornadas descritas cabe significar que, dadas las características de
la prestación del servicio y la importante presión asistencial soportada, la excesiva prolongación
de la jornada implica una notable sobrecarga de trabajo y no contribuye a que la actividad
asistencial se desarrolle en las debidas condiciones de idoneidad por la merma en las facultades
que de tal prolongación de jornada, en buena lógica, resultan previsibles.
D.- Aplicativo de gestión de turnos
Se encuentra implantado el aplicativo de gestión de turnos diseñado a nivel general por el
SERGAS. Este es desarrollado por los responsables de cada estamento. Del análisis de la
información registrada en dicho programa de gestión se evidencia su discrepancia, en cuanto a
las incidencias producidas en lo que se refiere al detalle de las ausencias y cambios de turnos,
con los datos obrantes en el aplicativo de gestión de personal y nóminas, tal como se deduce de
la conciliación de datos entre ambas fuentes documentales. Por otra parte, se observa, además,
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
58
que la información calculada en el referido programa de gestión de turnos adolece de
determinadas deficiencias no resultando congruente; así en el caso de facultativos la jornada
teórica reflejada en la ficha de incidencias carece de coherencia y suscita problemas
interpretativos a los responsables de su aplicación. En cuanto a la jornada programada su
cumplimentación no responde a la conceptualización prevista sólo resultando representativa al
comienzo del ejercicio, habida cuenta que en el transcurso el mismo es objeto de modificación.
E.- Computo de jornadas.
En cuanto a las perspectivas en torno al desarrollo de la jornada se distinguen los siguientes
supuestos:
Jornada teórica, es la correspondiente a la prestación de servicios en cómputo anual,
considerando en su cálculo los días de vacaciones y de libre disposición, los domingos y
festivos y los de libranza según el régimen de turnos.
Jornada programada, definida a priori en la cartelera correspondiente para cada
trabajador.
Jornada real, relativa a la prestación de servicios, descontando los periodos de ausencia
que impidan la misma.
Jornada computable, referida al tiempo de ausencia que, aún no siendo de prestación de
servicios, se considera como jornada efectivamente trabajada (enfermedad y permisos
reglamentarios).
Y por último, jornada efectiva, que se corresponde con la suma de las dos anteriores ( o
sea la real y la computable).
Según la información que se desprende del aplicativo de gestión y por lo que se refiere al año
2010 se deduce lo siguiente:
Cuadro nº 30: Tipología de jornadas
Categoría Jornada programada/teórica Jornada real/teórica Jornada efectiva/teórica
Médicos 113,6% 113,5% 115,7%
ATS 106,3% 90,9% 102,7%
Auxiliares de enfermería 104,4% 84,7% 101,8%
Celadores 100,0% 94,6% 100,8%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
59
- Las jornadas programadas según las carteleras de turnos exceden de las teóricas
particularmente en el personal facultativo.
- Durante el periodo contemplado, el volumen de ausencias por estamentos, computado en
horas, fue el siguiente:
Facultativos ....................................................... 397
ATS ................................................................... 1.876
Auxiliares de enfermería .................................... 1.762
Celadores ........................................................... 709
Por lo que respecta al índice de absentismo, éste fue especialmente bajo en el colectivo de
facultativos, 2%, siendo el de celadores del 6,2%, el de auxiliares de enfermería un 17,2%, y el
de ATS un 11,8%.
- La jornada efectiva fue superior a la teórica como consecuencia fundamentalmente, en el
caso del personal médico, del elevado volumen de jornada complementaria realizada por el
mismo.
V.4. RETRIBUCIONES
Marco regulador y peculiaridades retributivas
El sistema retributivo del personal adscrito al SUH, en general, es el establecido en la Ley
55/2003, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud; sin embargo a los
facultativos de dicho servicio, además de las retribuciones básicas y complementarias, incluida la
productividad y el complemento de carrera profesional correspondientes a un facultativo de área
previstas en dicho régimen de aplicación, se les viene reconociendo también otras
remuneraciones específicas vinculadas a la singularidad de médico de urgencias hospitalarias,
estando reguladas éstas en el Acuerdo suscrito en 2 de marzo de 2007 entre la Administración
sanitaria y las organizaciones sindicales y cuya publicación se ordenó mediante la Resolución
conjunta de 17 de abril de 2007, de la Secretaria General del SERGAS y de las Divisiones de
Recursos Humanos y de Asistencia Sanitaria.
El detalle de estas retribuciones adicionales de los médicos de urgencia y su importe con efectos
de 2010, considerando la modificación retributiva acordada a partir del mes de julio, son los
siguientes:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
60
- Turnicidad, por la prestación de jornada en turno rotatorio, siendo percibido este
complemento por la totalidad de la plantilla en una cuantía mensual de 72,27€/mes.
- Nocturnidad, devengándose la percepción de este complemento por la realización de la
jornada en horario nocturno a razón de 47,7€/jornada.
- Festividad, cuando la actividad recae en horario de domingo y festivo; la prestación de
servicios en estos supuestos no se viene realizando por turnos sino de forma continuada e
ininterrumpida durante toda la jornada, generándose una compensación por tal motivo de
11,36€/h por su realización.
- Jornada complementaria, se remunera bajo este concepto la jornada realizada por encima de
las 1.430 horas anuales o 130 mensuales, tal como viene siendo el turno efectuado por la
generalidad de la plantilla, abonándose el exceso resultante a razón de 26,06€/hora. Este
complemento se compatibiliza con los anteriores.
- Los tres últimos conceptos se retribuyen, igualmente, durante el periodo de vacaciones
prorrateando el importe devengado en los tres meses anteriores.
- Jornada en régimen especial, se retribuye con esta denominación el exceso de prestación de
servicios una vez superadas las jornadas ordinaria y complementaria, abonándose el importe de
45,61€/hora.
- Atención urgente, se retribuye a todo el personal, bajo esta referencia, la especificidad del
trabajo en urgencias, mediante un complemento fijo y periódico de 158€ al mes.
Análisis retributivo
A. Personal facultativo
Constituyendo los médicos de urgencia una plantilla específica del SUH y dadas las
peculiaridades de su sistema retributivo, del análisis de su aplicación, se desprenden como
aspectos más significativos los siguientes:
- Las retribuciones brutas abonadas a este colectivo ascienden a un total de 1.090.310€
- La retribución media anual por facultativo, viene siendo, con respecto a 2010, de 85.851€,
oscilando, en los supuestos de prestación de servicios efectiva anual, entre un máximo de
122.646€ y los 76.431€, viniendo determinada, en gran medida, tal variación por la realización
de jornada complementaria y por la participación en el programa especial de traslados.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
61
- El importe satisfecho por el concepto de actividad complementaria asciende a 67.946€, y el
derivado del régimen de jornada especial ha supuesto el abono de un importe de 4.105€
representando ambos el 7% de las retribuciones totales de este personal facultativo. El importe
medio percibido por facultativo es de 5.673€.
B. Traslado de pacientes en ambulancia medicalizada
Esta contingencia derivada del grado de gravedad de la patología del enfermo y de la situación
de urgencia o emergencia que excede de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del centro,
es asumida por el colectivo de médicos de urgencias no participando los de otros servicios o
especialidades.
La prestación de este servicio se viene caracterizando por lo siguiente:
- Existe un protocolo del propio centro en el que se determina en función de la valoración de
diez parámetros el tipo de personal que debe efectuar el acompañamiento en la ambulancia
siendo a partir de 8 la puntuación que determina en teoría la participación de un facultativo en el
traslado, lo que exige la máxima calificación acumulada en al menos cuatro de ellos, existiendo
un único supuesto en el que, con independencia de lo anterior, la asistencia facultativa es
preceptiva.
A este respecto no se han observado antecedentes que permitan conocer la funcionalidad en la
práctica de dicho protocolo o si constituye solamente una mera referencia siendo lo determinante
la simple apreciación de la gravedad.
- Ante la ausencia de un marco regulador general y homogéneo del régimen económico
aplicable en esta materia cada centro adopta su propio criterio.
Consecuencia de ello es que, sin que haya acuerdo formalizado, en la práctica en esta institución
a los facultativos participantes en este programa de traslados medicalizados interhospitalarios se
les viene abonando el importe de la guardia localizada de 24 horas al que diariamente la
desempeña.
Asimismo por cada traslado efectivo que se realiza, con independencia del destino y duración, se
abona el importe equivalente a 6 horas de presencia física (independientemente del tiempo
empleado), computadas al precio de jornada complementaria. En este supuesto se produce una
doble retribución por distintos conceptos pues se acumula el abono de dos situaciones
incompatibles la presencial y la de localización, representando dicho pago solapado un exceso
calculado en torno a los 13.350 €.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
62
El número de traslados medicalizados efectuados en 2010 ascendió a 192 suponiendo un
incremento del 16% respecto al año anterior.
El importe devengado por el personal facultativo por ambos conceptos imputado al programa
especial de traslados ascendió a 130.628€ (99.464,88€ por localización y 31.163€ por traslados
efectivos).
Los referidos importes están periodificados según la actividad desarrollada en el ejercicio, lo que
difiere de lo imputado al mismo habida cuenta que los traslados correspondientes a noviembre
(por error) y a diciembre 2010 (tanto el traslado como la localización) fueron abonados en el
siguiente ejercicio, mientras que en enero de 2010 se registró gasto generado en el ejercicio
anterior.
El importe abonado en 2010 (referido a diciembre de 2009 y noviembre de 2010 en lo que
respecta a la localización y hasta octubre de 2010 en lo que se refiere a traslados) ascendió a
119.083,58€, correspondiendo 91.066,76€ a la localización y 28.016,82€ a los traslados.
El gasto que supuso cada traslado, exclusivamente por asistencia facultativa, ascendió a 666€
Del análisis de la documentación soporte justificativa del pago se desprende que el número de
traslados realizados no se corresponde con la información obtenida sobre los realizados.
C. Resto de personal
El gasto correspondiente a las percepciones económicas satisfechas en 2010 al personal del resto
de estamentos de la unidad de urgencias fue el siguiente:
Diplomados de enfermería 636.733€ (31% sobre total costes personal unidad)
Auxiliares de enfermería 202.936€ (10% sobre total costes personal unidad)
Celadores 153.182€ (7% sobre total costes personal unidad)
Estos tres colectivos que representan los dos tercios del total generan el 47% del gasto.
V.5. CONTRATACIÓN DE PERSONAL
Respecto al personal de carácter temporal vinculado al SUH, se distinguen los siguientes
supuestos:
Eventual. Este tipo de vinculación laboral, prevista para la prestación de servicios de carácter
temporal, coyuntural o extraordinario, se viene desarrollando, no obstante, para la cobertura de
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
63
necesidades estructurales, o bien se utiliza para la sustitución del personal que desempeña un
puesto de trabajo, no adecuándose a la naturaleza de este tipo de contratación.
En el ámbito del SUH y por lo que se refiere al año 2010, el volumen general de contratación de
este personal temporal estatutario presenta el siguiente desglose:
Cuadro nº 31: Contratación de personal eventual por categorías
Categoría Nº de contratos Nº de personas
contratadas
Periodo contratado (en
días)
Médicos de urgencia hospitalaria 2 2 730
Diplomados en enfermería 41 20 435
Auxiliares de enfermería 10 6 72
Celadores 0 0 0
Total 53 28 1.237
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
El mayor número de contratos formalizados, 77%, corresponde al colectivo de ATS al igual que el
de personas contratadas, 71%. Respecto a su concentración 7 personas acumulan 3
omáscontratos, algunos de forma sucesiva.
Respecto a su duración resulta significativo que prácticamente la mitad de este tipo de contratos
tiene una duración de tan sólo un día.
Por otra parte, resulta destacable la situación que se deriva del nombramiento de los dos
facultativos con carácter eventual por servicio determinado, dándose la circunstancia de que la
vinculación contractual excede de forma ininterrumpida de los tres años, respondiendo a una
necesidad estructural.
Sustituto. Para atender las funciones del personal fijo o temporal durante los periodos de
ausencia de quien desempeña la plaza, durante los periodos de vacaciones, permisos, y similares,
se viene formalizando el nombramiento de sustitución de carácter nominativo tipificado al
respecto, o, aleatoriamente, se recurre, por motivos prácticos, a la celebración de un contrato de
tipo eventual, por un plazo determinado, con la finalidad de cubrir diversas contingencias,
correspondientes a varios trabajadores.
El detalle de los contratos de sustitución que tuvieron vigencia en 2010, es el siguiente:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
64
Cuadro nº 32: Contratación de personal sustituto por categorías
Duración del contrato ATS / DUE Auxiliar
enfermería Celador Total %/total
1 día 67 28 95 55,2%
Entre 1 y 4 días 35 9 44 25,6%
Entre 5 y 15 días 12 5 17 9,9%
Entre 15 y 365 días 7 8 15 8,7%
808 días 1 1 0,6%
Total 121 50 1 172 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
De la información que antecede se deducen las siguientes observaciones:
- No consta ninguna contratación, de esta índole, de personal facultativo lo cual es
consecuencia de la cobertura de las necesidades de sustitución mediante la realización de
jornada complementaria retribuida.
- Se formalizan un elevado número de contratos cuya duración es de tan sólo un día (55%),
correspondiendo en su totalidad a las categorías de ATS y Auxiliares de enfermería.
- El extremo contrario lo constituye un contrato cuya duración es de 808 días, periodo de
sustitución significativamente largo atendiendo a su naturaleza.
V.6. ASPECTOS FORMALES Y OPERATIVOS
Analizado el soporte documental relativo al área de personal se extraen las siguientes
observaciones:
- Respecto al registro de personal desarrollado a través de los distintos módulos informativos
del aplicativo de gestión de personal, su contenido, en algunos de los aspectos (unidad funcional
de adscripción), carece de la debida actualización al no recoger determinadas modificaciones que
se desprenden de la situación real.
- De la muestra de expedientes personales examinada se deduce la existencia de deficiencias
formales de la siguiente índole:
Determinada documentación (título académico) está constituida por una copia no
compulsada; y asimismo, se incluye en el expediente documentación no característica del
mismo (ejemplar de trabajo realizado) que incrementa considerablemente su volumen.
Por otra parte, en todos los supuestos analizados la documentación no se encuentra
debidamente referenciada y relacionada como garantía de la integridad del expediente.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
65
Además, los distintos antecedentes se encuentran desordenados lo que dificulta su consulta y
localización.
Desde el punto de vista operativo como notas características observadas cabe destacar las
siguientes:
- Aunque se ha evidenciado la existencia a disposición del área de urgencias de un listado
específico actualizado de forma diaria, comprensivo de los médicos de guardia de presencia física
y localizada de las especialidades de las que se viene requiriendo una interconsulta, no se
encuentran plasmados documentalmente los criterios en lo relativo a su desarrollo y
cumplimentación y en cuanto a los tiempos de respuesta.
- En algunos casos, no se ha apreciado una identificación del personal y diferenciación de su
categoría profesional con objeto de permitir al paciente conocer por quien es objeto de atención.
VI. ANÁLISIS DEL PROCESO ASISTENCIAL
VI.1. ASPECTOS GENERALES
La unidad de urgencias se configura en términos organizativos como un servicio diferenciado del
hospital fiscalizado, con dependencia funcional de la Dirección Médica. Desarrolla un amplio
marco de relación con los distintos servicios hospitalarios, tanto asistenciales como organizativos,
requiriendo una mayor protocolización y coordinación para dar una respuesta eficaz y eficiente a
la atención de los pacientes.
Las urgencias hospitalarias en general se constituyen como un área de atención integral del
paciente, abarcando su amplia cartera de servicios desde la atención a la urgencia vital hasta
procedimientos de control y observación y diagnóstico-terapéuticos diversos, desarrollados
fundamentalmente por los servicios de radiología, hematología, laboratorio y análisis clínicos,
farmacia, etc.
Se abordan en este apartado los aspectos exclusivamente de organización y funcionamiento del
servicio, una vez que el análisis de los recursos físicos han sido objeto de tratamiento en
apartados previos del informe, si bien se incide en ellos en orden a una mejor comprensión en los
supuestos de disfuncionalidades que afecten al correcto funcionamiento del área fiscalizada.
El servicio cuenta con un Plan Funcional propio que define y articula unas áreas operativas y
circuitos de pacientes, diferenciados según el riesgo, los medios diagnósticos y terapéuticos que
requieren y el tiempo previsible de estancia en urgencias.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
66
Para el cumplimiento de su cometido el servicio dispone de una dotación de personal que trabaja
por turnos y que se distribuye diariamente por los diferentes ámbitos asistenciales de acuerdo
con las siguientes pautas generales:
- La unidad de urgencias está jerárquicamente estructurada y cuenta con un facultativo que
ejerce la labor de coordinador, siendo por lo tanto responsable de la eficiencia y calidad de la
atención y la coordinación general del área. El coordinador médico no ejerce en exclusividad
estas funciones ya que presta servicios asistenciales como facultativo y rota en los distintos
turnos con el resto del personal facultativo.
- El personal de enfermería tiene asimismo una supervisora con presencia física de 8 a 16
horas, con idénticos cometidos en su área funcional.
- El personal facultativo en urgencias está compuesto por la plantilla de médicos adjuntos de
urgencias y dos facultativos contratados para obra o servicio determinado, careciendo este centro
hospitalario de médicos internos residentes.
- El servicio de urgencias dispone de autonomía de gestión respecto de su funcionamiento
interno pero carece de competencias para intervenir en la contención de la demanda o para
determinar el traspaso de pacientes a las unidades de hospitalización, dado que la decisión sobre
el ingreso corresponde, en la práctica, a los médicos especialistas.
- Si bien “a priori” los roles de los facultativos de urgencias y los especialistas están definidos,
la falta de protocolización origina que en la interrelación con algún servicio se produzcan
distorsiones en la debida fluidez asistencial.
Siguiendo el Plan Funcional ya mencionado, la atención urgente se articula en las siguientes
áreas:
- de recepción y clasificación
- de pacientes críticos y emergencias
- de pacientes urgentes
- no asistenciales
- de apoyo
VI.2. RECEPCIÓN Y CLASIFICACIÓN
El acceso de los pacientes al SUH tiene como prolegómeno del proceso asistencial la recepción
administrativa del mismo, mediante el registro informatizado de su entrada, trámite éste que
realiza la unidad de Admisión de urgencias, a través de su personal administrativo, relacionada
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
67
funcionalmente con el propio SUH aunque dependiente orgánicamente del Servicio de Admisión
general.
En esta fase del proceso se desarrollan los siguientes trámites: recogida de datos de filiación del
paciente; apertura del correspondiente episodio de urgencias; determinación de si la atención
corresponde a un supuesto financiable por la seguridad social o si existe un tercero responsable
de la asistencia (accidente de tráfico, de trabajo, escolar, aseguradora privada, etc.) información
e iniciación del el trámite pertinente; tramitación de la documentación relacionada con
situaciones judiciales; generación de etiquetas identificativas del paciente; asimismo, y dada la
carencia de un soporte informático a tal fin, recogida de los informes de atención en urgencia
para su posterior procesamiento informático.
Asimismo, el personal administrativo ejerce las funciones de atención al usuario, dado que el
hospital analizado carece de una unidad “ad hoc”, asumiendo por lo tanto cometidos como la
localización de pacientes y familiares, tanto en el recinto hospitalario como en sus domicilios o
lugares de trabajo e información en general a los mismos sobre su situación administrativa,
situación de espera, etc., sirviendo asimismo, como canal de recepción de las reclamaciones que
los usuarios estimen oportuno presentar. Esta unidad no facilita información de carácter médico,
siendo competencia dicha tarea del facultativo correspondiente.
En horario de tarde y noche es la única dependencia de admisión para todo el hospital, por lo
que acumula también la tramitación de los ingresos programados y, en turno nocturno, la
localización y puesta a disposición del personal sanitario de urgencias de la documentación del
archivo clínico que se encuentre en soporte papel.
Clasificación del paciente. Triaje
El considerable volumen de asistencia urgente, la variabilidad de la demanda, que comprende
desde procesos de urgencia vital a patologías banales, requiere un sistema de derivación de
pacientes en función de su gravedad con el objeto de una priorización en su atención.
El punto asistencial donde se realiza esta clasificación se denomina triaje, existiendo distintos
métodos en la actualidad. Los más difundidos en España son el MTS (Manchester Triaje Scala) y
el SET (Sistema español de triaje, basado a su vez en el denominado triaje andorrano). La
nomenclatura y definiciones varían de una escala a otra, aunque son muy similares.
Los sistemas existentes en general asignan a cada una de las cinco categorías reconocidas un
número, un color o un nombre, al mismo tiempo que señalan los objetivos de tiempo máximo
para el primer contacto o la primera valoración médica.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
68
El Sergas ha optado, para su implantación generalizada en los centros hospitalarios de la
comunidad autónoma, por el triaje denominado “Manchester”, con el consiguiente desarrollo de
un aplicativo informático que permita su implantación integral y estructurada.
La clasificación del sistema de triaje referido se basa en cinco niveles de prioridad, identificando
cada uno con un color, cuyo detalle es el siguiente:
Color Nivel de urgencia Tiempo de atención
Rojo Emergencia Inmediato
Naranja Atención muy urgente 15 minutos
Amarillo Atención urgente 30 minutos
Verde Atención de menor urgencia 60 minutos
Azul Atención no urgente 120 minutos
Al momento de realizarse la presente fiscalización el servicio de urgencia analizado no contaba,
para su funcionamiento, con un sistema de triaje estructurado con el debido soporte informático.
Asimismo, tal como quedó de manifiesto en el análisis de la estructura física del SUH se carece
de un área física de clasificación o triaje de pacientes.
En la práctica, salvo los supuestos de urgencia evidente, y para los enfermos que acceden en
ambulancia, la valoración previa de la urgencia se efectúa por el personal administrativo de
admisión, sin formación sanitaria. Si se determina que la urgencia no es de naturaleza grave la
atención no se prioriza y se atienden secuencialmente por orden de llegada, distribuyéndose la
atención en estos casos alternativamente en función del número de facultativos presentes en
cada turno, con una asignación que no guarda relación con prioridad asistencial alguna y que se
acomoda más a un reparto numérico igualitario de episodios por facultativo, extremo que a
“priori” no garantiza una asignación eficiente de los recursos ni que la respuesta asistencial sea
la más rápida, equitativa y eficaz que sería deseable.
Durante el horario de funcionamiento del PAC se produce una evidente disfuncionalidad al existir
dos ventanillas de admisión muy próximas físicamente, lo que genera ciertos conflictos, por la
falta de coordinación existente entre atención primaria y el hospital, dado que el escueto
protocolo existente actualmente se fundamenta, no en la necesidad asistencial sino en el origen
del paciente. En el supuesto de que el mismo pertenezca al área de atención del PAC se prioriza
esta cuestión y es atendido, en primera instancia, en dichas dependencias, y si no, accede de
forma directa a la atención urgente hospitalaria.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
69
VI.3. AREA ASISTENCIAL DE URGENCIAS
Constituida por los puntos asistenciales a los que acceden los pacientes tras el registro
administrativo y la clasificación que se viene efectuando.
Dentro del área asistencial se delimitan funcionalmente dos zona diferenciadas que a
continuación se analizan:
Zona de atención a pacientes críticos
Los pacientes con patología médico-quirúrgica crítica (nivel 1 de clasificación) es atendida en los
2 Boxes asignados a tal efecto. En particular se derivan hacia esta zona asistencial los siguientes
procesos:
- Parada cardiorrespiratoria actual o inminente.
- Emergencias que precisen medidas de soporte vital avanzado de forma no demorable o la
continuación de medidas ya iniciadas por un equipo de emergencias.
- Pacientes politraumatizados, heridos graves y aquellos otros con lesiones que necesiten una
valoración clínica con alta probabilidad de aplicación inmediata de tratamiento activo invasivo.
- Coma con puntuación de Glasgow inferior a 9.
- Sospecha de lesiones cervicales.
En caso de existir duda la normativa interna existente opta por la ubicación del paciente en estas
salas especiales antes de pasarlo a las generales. Inicialmente, su uso podrá ser indicado por un
DUE o por cualquiera de los médicos del servicio.
No se cuenta con dotación de personal sanitario específico para la atención de la zona de
críticos.
Debe resaltarse que dado que el hospital carece de UCI y de unidad de críticos operativas, la
atención de este tipo de pacientes, que ya de hecho consume una importante cantidad de
recursos, se prolonga en ocasiones en exceso, ante la necesidad de gestionar su traslado, o, en
su caso, hasta estabilizarlo debidamente antes de su paso a otro servicio.
Zona de atención generales
Los pacientes no críticos (tanto las urgencias graves como las consideradas banales) son
atendidas en los Boxes generales, y en su caso, en los de pediatría y ginecología.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
70
El SUH cuenta con un escueto protocolo respecto a la gestión de pacientes que puede resumirse
en lo siguiente:
- De forma ordinaria, el primer contacto con el paciente se realizará con personal de
enfermería.
- Siempre que las salas de atención general (Boxes 1, 2 y 3) estén libres, los pacientes se
pasarán por riguroso orden de llegada, siguiendo el mismo criterio para los reconocimientos de
pediatría, ginecología (Boxes 4 y 5) y curas, con los pacientes de dichas especialidades.
- En los supuestos de que las salas citadas estuvieran ocupadas o hubiera más de 1 paciente
esperando para pasar los reconocimientos específicos, se consultará por parte del DUE al
facultativo que determinará el orden de atención.
- El personal de enfermería preparará al paciente para ser explorado, tomará constantes
vitales e informará al facultativo, acompañándolo, siempre que sea posible, durante la
exploración.
El personal no está asignado específicamente a un área determinada sino que la atención se
realiza en función de la demanda existente en cada momento, y compatibilizándola, al mismo
tiempo, con la atención a pacientes críticos, si los hubiese, y con los situados en el área de
observación.
El personal facultativo está asignado, en días laborales, en los distintos turnos, tal como se
reflejará seguidamente. Los sábados y festivos cubren el servicio 2 médicos cada día, a través de
jornadas de 24 horas.
El personal de enfermería y celadores realiza su función por turnos de trabajo, que se adjudican
de forma autónoma, cubriendo cada día una franja de tres turnos, mañana, tarde y noche.
A continuación se detalla, por estamento, el número de efectivos que atiende a cada turno:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
71
Cuadro nº 33: Distribución de efectivos por turnos
Día Estamento Turno mañana (8 a 15 horas)
Turno de tarde (15 a 22 horas)
Turno de noche (de 22 a 8 horas)
Laborables
Médicos adjuntos 3 2 2
Diplomados de enfermería 3 2 2
Auxiliares de enfermería 1 1 1
Celadores 2 2 2
Total 9 7 7
Domingos y festivos
Médicos adjuntos 2 2 2
Diplomados de enfermería 2 2 2
Auxiliares de enfermería 1 1 1
Celadores 2 2 2
Total 7 7 7
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
VI.4. ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
Está configurada como zona dedicada a la vigilancia, monitorización y tratamiento médico de
procesos agudos que, dada su complejidad diagnóstica y terapéutica, precisan de un tiempo de
observación superior a una atención ordinaria. El Plan funcional establece que la estancia no
deberá prolongarse más allá de las 24 horas, si bien en casos excepcionales podría prolongarse
hasta las 48. El citado documento establece asimismo los criterios generales de acceso a esta
unidad para las siguientes patologías:
- Patología cardiovascular
- Patologías respiratorias
- Patologías endocrinometabólicas
- Patologías nefrourológicas
- Patología digestiva
- Patología hematológica
- Intoxicaciones
- Otras patologías (policontusionados, ORL, etc.)
Pese a tratarse de un área asistencial netamente diferenciada de la anteriormente descrita, no
cuenta con una asignación específica de personal. El personal facultativo se encarga, a título
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
72
individual, de los pacientes que cada uno deriva a esta área, en tanto que el restante personal
sanitario atiende a la misma de forma indiferenciada.
Como se puso de manifiesto en el análisis de los recursos materiales, no todas las camas están
dotadas de telemetría, y en seguimiento del documento de estándares y recomendaciones sería
aconsejable contar con personal específico asignado a observación, ya que la misma debe ser
considerada, en cuanto a pautas de funcionamiento, como una unidad de enfermería habilitada
para atender al paciente con nivel 0 a 1 de asistencia hospitalaria.
No se han apreciado problemas de sobresaturación ni de drenaje de los enfermos en observación
durante el periodo de observación física de la presente fiscalización. De la información facilitada,
tampoco se desprende que exista dicha problemática, salvo en momentos puntuales de picos de
demanda, y sin gran incidencia en el funcionamiento ordinario del servicio. No obstante, la
carencia de una unidad de cuidados intermedios en el centro hospitalario, origina en ocasiones,
el prolongamiento indebido de la permanencia de pacientes en esta área.
VII. TIEMPOS DE ATENCIÓN Se ha considerado como un objetivo de la fiscalización el análisis de la demora subyacente
durante las distintas actuaciones del proceso asistencial. Sin embargo, la ausencia de un sistema
de información específico y detallado (triaje, seguimiento del paciente, determinación de los
tiempos empleados en las distintas fases asistenciales) y el predominio del soporte papel en el
desarrollo de la actividad del servicio han supuesto evidentes limitaciones al alcance de la
presente fiscalización.
En consecuencia, para obtener cierta evidencia del objeto del análisis, el trabajo se ha
desarrollado en base al examen de la documentación soporte (fundamentalmente informes de
alta) en un periodo que comprende una semana completa de actividad.
Se ha analizado el proceso asistencial atendiendo a los siguientes aspectos: duración de la fase
de clasificación del paciente, tiempo de respuesta en la primera atención facultativa, gestión de
la interconsulta con especialistas, realización de pruebas diagnósticas y complementarias y,
finalmente, el tiempo de permanencia de los pacientes en el SUH.
VII.1. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE
Las carencias apuntadas sobre el proceso de clasificación de pacientes no han permitido realizar
el pertinente estudio, desconociéndose por lo tanto magnitudes relativas al volumen de
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
73
asistencia prestada en los distintos niveles de prioridad, ni por ende, el tiempo que esta fase
procedimental hubiera significado dentro del contexto general.
VII.2. PRIMERA ATENCIÓN FACULTATIVA
El periodo de tiempo entre el acceso al SUH y la primera atención, denominado tiempo de
respuesta, constituye un indicador relevante de la calidad de la prestación del servicio, que
debería ser ponderado en función de la clasificación efectuada en el triaje, que tal como se ha
puesto de manifiesto, es inexistente en este centro hospitalario.
A efectos de determinar de forma aproximada la duración de la primera atención facultativa se
procedió a la revisión de 100 episodios de urgencias correspondientes al periodo de realización
material de los trabajos de fiscalización. De la citada revisión se desprenden las siguientes
consideraciones:
- Los informes de alta no cuentan con un apartado específico para apuntar la hora de primera
atención, ni en general, se consignan datos respecto al momento en que se realizan actuaciones
relevantes en el aspecto temporal de la atención urgente (solicitud de pruebas diagnósticas,
interconsultas, pase del paciente a la zona de observación, hora del alta, etc.)
- En las hojas de enfermería se consigna, por lo general, la hora de toma de constantes, que
dadas las limitaciones informativas antes expuestas, se tomará en consideración a efectos del
calculo del tiempo de respuesta, con las limitaciones, no obstante, que se deducen de lo
expuesto.
- En 20 supuestos (20% del total) no se registró la hora de atención .
- En los restantes casos (80 episodios) la distribución por intervalos de tiempo entre el registro
del paciente en urgencias hasta la hora de primera atención consignada en las hojas de alta fue
la siguiente:
Cuadro nº 34: Tiempos de primera atención
Intervalo Número de pacientes % s/total
De 0 a 15 minutos 55 68,8%
De 16 a 30 minutos 21 26,3%
De 31 a 60 minutos 4 5,0%
Total 80 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
74
- Más del 68% de los enfermos son atendidos en un periodo inferior a 15 minutos desde su
acceso al servicio.
- El intervalo de tiempo de mayor frecuencia en la primera atención se sitúa en torno a los 10
minutos.
- Tan sólo el 5% de los pacientes experimentarían una demora superior a la media hora. El
supuesto extremo observado ha sido el de 58 minutos de espera.
- Atendiendo a la hora de entrada en urgencias, las demoras más significativas se producen
entre las 12 y las 14 horas.
- La carencia de un sistema estructurado de triaje no permite realizar una evaluación del
tiempo de respuesta en función de prioridades clínicas.
VII.3. INTERCONSULTA CON ESPECIALIDADES
El ámbito de la asistencia que se desarrolla en el área de urgencias, a pesar de la importante
capacidad resolutiva con sus propios efectivos, requiere en ocasiones de la intervención del
especialista del correspondiente servicio médico cuando la patología atendida o el estado clínico
del paciente presenta rasgos de especial relevancia o complejidad.
El centro fiscalizado dispone de una organización interna de las especialidades médicas,
quirúrgicas y de servicios de apoyo susceptibles de ser objeto de requerimiento por parte del
SUH, que mediatiza, en parte, la actividad de ésta.
En horario de mañana el funcionamiento de los servicios es el ordinario, si bien, la actividad
propia de consultas y atención en planta suelen hacer desplazar el tiempo de respuesta para una
consulta de urgencias, a excepción de las preferentes por su gravedad, al último tramo de la
mañana.
En turno de tarde y noche existe una guardia troncal de Medicina Interna con presencia física,
estando las restantes especialidades en guardia localizada. A “priori” dicha situación puede
provocar una prolongación innecesaria de la atención urgente, en particular en lo relativo a las
pruebas diagnósticas de radiología, ya que en los restantes supuestos se aprecia que existe una
relación fluida y que son, en ocasiones, los médicos de urgencia, previa consulta telefónica con el
especialista de guardia, quienes proceden al ingreso del paciente en los casos que así lo requiera
su estado.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
75
En general se carece de protocolos que definan el requerimiento de la intervención del
correspondiente especialista en la atención de las urgencias, siendo recomendable su
establecimiento, en particular con radiología, que es donde se aprecian mayores
disfuncionalidades.
Con objeto de analizar su incidencia en el desarrollo del proceso asistencial se ha examinado
esta contingencia dentro de la muestra efectuada.
De la misma se desprende que la solicitud de interconsulta rara vez se formaliza
documentalmente, si bien suele dejarse apuntada en el informe de alta. La carencia de
formalidades y las limitaciones ya expuestas, no permiten realizar un análisis, ni siquiera
aproximado de la duración de las mismas.
En 5 de los episodios analizados (5% del total) existía constancia de haberse evacuado consulta
con algún especialista.
VII.4. REALIZACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Dentro del proceso asistencial urgente presenta especial relevancia la realización de
determinadas pruebas complementarias que el facultativo responsable estima precisas para el
diagnóstico y tratamiento del paciente, fundamentalmente las de laboratorio y las de radiología y
diagnóstico por imagen. A continuación se analizan de forma diferenciada, las principales
magnitudes e incidencias detectadas en esta etapa del proceso asistencial.
a) Actividad del laboratorio de bioquímica
De la información disponible, referida al periodo 2009-2010, se infiere que las peticiones de
determinaciones cursadas desde urgencias al laboratorio fueron las que a continuación se
relacionan: Cuadro nº 35: Pruebas de laboratorio. Demanda
Tipo
2009 2010
Número de peticiones % s/total Número de peticiones % s/otal
Bioquímica 8.326 53,9% 10.486 55,0%
Hematología 6.487 42,0% 8.033 42,1%
Microbiología 644 4,2% 545 2,9%
Total 15.457 100,0% 19.064 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Se observa que se realiza un elevado número de peticiones al laboratorio, cuya ratio por paciente
en 2009 se sitúo en torno a la unidad, incrementándose a 1,26 en 2010, donde el número total
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
76
experimentó, pese a disminuir el número de episodios, un crecimiento del 23%. En general, las
ratios señaladas son elevadas y si bien no existen estudios cuantitativamente concluyentes, sí hay
conocimiento de que en un número no despreciable de supuestos podría no haber estado
justificada su necesidad. Lo expuesto hace que sea aconsejable un mayor desarrollo de
protocolos clínicos que puedan encauzar, de forma objetiva, la utilización en general de pruebas
diagnósticas.
Por tipología, las determinaciones de bioquímica representan en torno al 55% de la actividad,
seguido por las de hematología, cuyo peso específico se sitúa sobre el 42%, acumulando las de
microbiología el porcentaje residual restante.
De la muestra de los 100 episodios analizados se deduce que en el 60 de los mismos existen
indicios de haberse realizado alguna solicitud de análisis al laboratorio (en algunos casosmásde
una determinación), si bien tan sólo en 46 supuestos se ha podido contar con registros del
tiempo que transcurre desde que el laboratorio recibe la solicitud hasta que emite el informe. Su
detalle es el siguiente:
Cuadro nº 36: Pruebas de laboratorio. Tiempos de respuesta
Intervalo Número de episodios % s/total
Menos de 15 minutos 3 6,5%
De 16 a 30 minutos 15 32,6%
De 31 a 45 minutos 17 37,0%
De 46 a 60 minutos 5 10,9%
De 61 a 90 minutos 5 10,9%
Más de 90 minutos 1 2,2%
Total 46 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
El tiempo medio de demora en obtener el informe de laboratorio se sitúa en torno a los 45
minutos siendo el intervalo más frecuente el situado entre los 31 y 45 minutos (37% del total).
En un solo supuesto la demora supero los 90 minutos.
De las encuestas realizadas al personal que presta servicios en urgencias se desprende que la
relación con este servicio de apoyo es fluida evaluándose su funcionamiento de forma correcta.
b) Actividad del Servicio de Radiología
Según la información facilitada, la actividad en este servicio, generada por urgencias, es en el
periodo 2009-2010 la siguiente:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
77
Cuadro nº 37: Solicitudes de pruebas al Servicio de Radiología
Tipo 2009 2010 % variación 2010/2009
RC de tórax posteroanterior y lateral 4.036 3.874 -4,0%
RC de tórax posteroanterior 1.702 1.440 -15,4%
RC de abdomen simple anteroposterior 537 511 -4,8%
Ecografía de abdomen completo (incluye renal) 453 505 11,5%
TC de cerebro sin contraste 376 366 -2,7%
TC de cerebro con contraste 295 294 -0,3%
RC de rodilla anteroposterior y lateral 283 248 -12,4%
RC de tobillo anteroposterior y lateral 266 253 -4,9%
RC de columna lumbosacra anteroposterior y lateral 253 221 -12,6%
RC de hombro anteroposterior y axial o rotaciones 223 206 -7,6%
Otros procedimientos 2.555 2.681 4,9%
Total 10.979 10.599 -3,5%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Bajo el apartado de “otros procedimientos” se engloba cerca de un centenar de ellos. Los 10
más frecuentes representan en torno al 75% del total, siendo significativo que los 2 más
utilizados (Rc de tórax posteroanterior y lateral) signifiquen la mitad de la gama de pruebas
empleada.
Se observa que en 2010 se produce un descenso del 3% en las solicitudes al servicio de
radiología y diagnóstico por imagen, apreciándose descensos generalizados, a excepción de la
ecografía de abdomen completo, en todos los epígrafes.
De la muestra de documentación de episodios analizados se desprende que en 56 de los
supuestos (56% de las atenciones) se realizó alguna demanda al servicio de radiología. De las
actuaciones practicadas de desprenden los siguientes extremos:
- El volumen de pruebas de radiología, en especial de la convencional, es elevado (con una
ratio de 0,7 pruebas por n paciente). Sería aconsejable el desarrollo de un protocolo conjunto
con el servicio de radiología con objeto de racionalizar la demanda de pruebas diagnósticas, lo
que redundaría en una mejora de costes y de la gestión.
- La imagen radiológica la recibe el facultativo solicitante en el programa de gestión
documental. En general, la radiología convencional no se informa, salvo en ocasiones
particulares, apreciándose que, por lo general, se cuenta con el pertinente informe en las pruebas
realizadas con TAC y ecografía. En éstos últimos casos, de solicitarse en horario de tarde y noche,
se produce un retraso considerable en la emisión.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
78
- No ha sido posible cuantificar de forma aproximada la demora media de esta fase dado que
en la documentación que se genera, tanto en la historia clínica del episodio como en los pocos
informes de los que existe constancia, no se consignan las horas de petición, realización y
evacuación del informe.
- El Servicio de Radiología se ubica en la misma planta y anexo al servicio de urgencias,
existiendo un circuito correcto de circulación de pacientes entre los mismos.
- Según la opinión generalizada del personal de urgencias se considera que el funcionamiento
actual de radiología provoca un prolongamiento excesivo de la estancia en urgencias y constituye
un importante obstáculo en la correcta fluidez del proceso asistencial.
VII.5. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Se analiza a continuación el tiempo que permanecen los pacientes desde el registro de su
solicitud de asistencia hasta su alta en el servicio fiscalizado, diferenciando los que tras el
proceso asistencial no requieren de ingreso y los que pasan a planta de hospitalización.
A) Pacientes no ingresados
El tiempo de permanencia medio de pacientes no ingresados en urgencias es variable y está
condicionado por una serie de factores (grado de saturación del servicio, realización de pruebas
diagnósticas, y la necesidad de guardar un periodo de observación).
A efectos de determinar la duración total de los procesos se ha contado con el soporte
informático aportado por el centro. De la labor fiscalizadora se ha constatado que la hora de alta
que se registra en el sistema no se corresponde con la efectiva, ya que dicho “ítem” informativo
no se hace constar en la documentación de alta. La operativa seguida es que Admisión, que
recibe la pertinente documentación una vez concluida la labor asistencial, vaya registrando, si
dispone de tiempo en ese momento, en el aplicativo informático el alta, asignándole la hora en
que se realiza dicha labor, que si bien suele aproximarse a la real, representa un cierto sesgo en
el tratamiento de la información.
A continuación se refleja el número de pacientes atendidos y no ingresados en 2009 y 2010
atendiendo a la duración de su estadía en la unidad por tramos horarios:
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
79
Cuadro nº 38: Procesos atendidos no ingresados según duración
Tiempo total en urgencia
2009 2010
Nº de episodios % s/total Nº de episodios % s/total
de 0 a 1 horas 3.172 25,2% 3.319 27,4%
de 1 a 2 horas 3.979 31,6% 3.645 30,1%
de 2 a 3 horas 2.253 17,9% 2.030 16,8%
de 3 a 4 horas 1.034 8,2% 917 7,6%
de 4 a 5 horas 480 3,8% 462 3,8%
de 5 a 6 horas 297 2,4% 254 2,1%
de 6 a 7 horas 203 1,6% 197 1,6%
de 7 a 8 horas 160 1,3% 190 1,6%
de 8 a 9 horas 147 1,2% 155 1,3%
de 9 a 10 horas 124 1,0% 114 0,9%
de 10 a 11 horas 126 1,0% 112 0,9%
de 11 a 12 horas 82 0,7% 89 0,7%
de 12 a 13 horas 88 0,7% 66 0,5%
de 13 a 14 horas 44 0,3% 53 0,4%
de 14 a 15 horas 31 0,2% 22 0,2%
de 15 a 16 horas 20 0,2% 32 0,3%
de 16 a 17 horas 20 0,2% 25 0,2%
de 17 a 18 horas 22 0,2% 24 0,2%
de 18 a 19 horas 33 0,3% 27 0,2%
de 19 a 20 horas 16 0,1% 30 0,2%
de 20 a 21 horas 18 0,1% 49 0,4%
de 21 a 22 horas 29 0,2% 72 0,6%
de 22 a 23 horas 39 0,3% 73 0,6%
de 23 a 24 horas 28 0,2% 17 0,1%
de 24 a 48 horas 110 0,9% 103 0,9%
Más de 48 horas 17 0,1% 17 0,1%
Total 12.572 100,0% 12.094 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
La duración más frecuente del proceso es la que se sitúa entre 1 y 2 horas de duración
(representando en torno al 30% del volumen total de episodios). Se aprecia que la distribución
es similar, a grandes rasgos, en los dos ejercicios objeto de examen.
Aproximadamente dos tercios de las asistencias en urgencias se solventan en un plazo inferior a
las 3 horas. En sentido contrario, un 1% de los episodios tiene una duración superior a las 24
horas.
De la muestra de documental de 100 historias clínicas analizadas se desprenden los siguientes
extremos:
- Aunque la hora de alta no se consigna en la documentación por parte del facultativo si suele
constar en la hoja de enfermería (69% del total analizado).
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
80
- No se han podido establecer tiempos intermedios (tiempo de estancia en consultas, espera
para reevaluaciones, realización de pruebas complementarias, estancia en observación, etc.)
dado que, tal como ha quedado puesto de manifiesto a lo largo del presente informe, se carece
de soporte informático y la documentación en soporte papel no refleja, en la práctica totalidad,
dichos ítems.
La información relativa a los 69 episodios en los que se consignó la hora de alta en la hoja de
enfermería es la siguiente: Cuadro nº 39: Tiempo de permanencia en el SUH
Intervalo Número de episodios % s/total
Menos de 30 minutos 7 10,1%
De 30 minutos a 1 hora 9 13,0%
De 1 a 2 horas 23 33,3%
De 2 a 3 horas 10 14,5%
De 3 a 4 horas 6 8,7%
De 4 a 5 horas 1 1,4%
De 5 a 6 horas 1 1,4%
De 6 a 12 horas 4 5,8%
De 12 a 18 horas 6 8,7%
De 18 a 24 horas 1 1,4%
Más de 24 horas 1 1,4%
Total 69 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
0
10
20
30
<30' 30'-1h 1-2 h 2-3 h 3-4 h 4-5 h 5-6 h 6-12 h 12-18 h 18-24 h > 24 h
Número de episodios
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
81
La duración media de permanencia en urgencias de los pacientes no ingresados, a tenor de la
información recogida de la muestra que antecede, se eleva a 2,38 horas.
La duración del proceso alcanzada a través de la muestra no presenta diferencias apreciables con
respecto al análisis anteriormente efectuado, quedando patente que el tramo horario con mayor
concentración es el que corresponde al comprendido entre 1 a 2 horas, con un tercio del total.
El 23% de los enfermos permanece en el servicio menos de 2 horas. En sentido contrario el 17%
prolongaría su estadía en urgencias más allá de las 6 horas.
B) Pacientes que causan ingreso
Consideraciones previas
Previo al análisis de la duración del proceso asistencial urgente para los pacientes que causan
ingreso en planta, es preciso realizar las siguientes consideraciones:
- No existen protocolos que regulen y encaucen las actuaciones precisas para la adecuada
resolución de este proceso y, en particular, no se dispone de una programación de camas a
medio y largo plazo que dé cobertura a las necesidades del servicio de urgencias, cuya
estacionalidad y tendencias son conocidas tal y como se ha reflejado en el presente informe.
- La decisión respecto al ingreso es responsabilidad de un especialista, pese a que el Plan
Funcional del servicio de urgencias destaca como competencia de sus facultativos esta decisión.
- El proceso de ingreso carece de documentación soporte alguna. La tramitación se realiza de
forma verbal, si bien se hace constar en la historia clínica del episodio de urgencias el alta por
pase a hospitalización.
- Una vez comunicada la necesidad del ingreso al Servicio de Admisión este realiza una
consulta telefónica a la unidad en que tiene que ser hospitalizado del paciente respecto a la
disponibilidad de cama, y, en caso afirmativo, número de la misma que se asigna al paciente.
- La presión de urgencias y la estancia media del centro fiscalizado facilita que no suela existir,
salvo en fechas puntuales, dificultades para la asignación de cama y que se produzca el correcto
drenaje de pacientes desde urgencias a hospitalización. No obstante, debería protocolizarse
debidamente los procedimientos, y realizar una gestión más eficiente de los recursos.
- Las limitaciones informativas existentes no han permitido confeccionar el pertinente análisis
de tiempos intermedios entre la solicitud del ingreso y la ocupación de la cama por el paciente.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
82
Tiempo total de permanencia de los pacientes que ingresan
Como un importante exponente del SUH, y una vez analizados los ítems procedimentales
descritos, se aborda el tiempo global de permanencia de los pacientes procedentes de urgencias
hasta que ingresan en planta.
El resultado de la información facilitada por el centro, estratificado por intervalos de tiempo, es el
siguiente: Cuadro nº 40: Tiempo de permanencia de los pacientes que ingresan
Intervalo 2009 2010
Nº de episodios % s/total Nº de episodios % s/total
de 0 a 1 horas 318 11,0% 337 11,1%
de 1 a 2 horas 756 26,2% 790 26,0%
de 2 a 3 horas 589 20,4% 597 19,7%
de 3 a 4 horas 339 11,7% 395 13,0%
de 4 a 5 horas 234 8,1% 200 6,6%
de 5 a 6 horas 123 4,3% 159 5,2%
de 6 a 7 horas 98 3,4% 103 3,4%
de 7 a 8 horas 77 2,7% 65 2,1%
de 8 a 9 horas 46 1,6% 57 1,2%
de 9 a 10 horas 39 1,4% 50 1,6%
de 10 a 11 horas 24 0,8% 28 0,9%
de 11 a 12 horas 22 0,8% 32 1,1%
de 12 a 13 horas 16 0,6% 20 0,7%
de 13 a 14 horas 21 0,7% 11 0,4%
de 14 a 15 horas 18 0,6% 10 0,3%
de 15 a 16 horas 7 0,2% 6 0,2%
de 16 a 17 horas 9 0,3% 2 0,1%
de 17 a 18 horas 7 0,2% 4 0,1%
de 18 a 19 horas 11 0,4% 8 0,3%
de 19 a 20 horas 9 0,3% 16 0,5%
de 20 a 21 horas 15 0,5% 20 0,7%
de 21 a 22 horas 14 0,5% 39 1,3%
de 22 a 23 horas 25 0,9% 21 0,7%
de 23 a 24 horas 20 0,7% 3 0,1%
De 24 a 48 horas 37 1,3% 51 1,7%
Más de 48 horas 14 0,5% 11 0,4%
Total 2.888 100,0% 3.035 100,0%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
No se aprecian diferencias significativas en la duración de los procesos en los dos ejercicios
analizados.
La duración más frecuente del proceso es la que se sitúa entre 1 y 2 horas de duración
(representando en torno al 26% del volumen total de episodios).
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
83
Aproximadamente dos tercios de las asistencias en urgencias hasta que se origina el ingreso se
solventan en un plazo inferior a las 5 horas. En sentido contrario, alrededor del 2% de los
episodios tiene una duración superior a las 24 horas
VIII. INDICADORES DE CALIDAD
Existen en la actualidad numerosos indicadores que se utilizan como referencia de calidad del
funcionamiento del servicio de urgencias. Buena parte de ellos se refieren a los tiempos de
atención, tanto globales como de las distintas fases intermedias del proceso asistencial (tiempo
de espera para triaje, de respuesta en primera atención, de interconsulta, volumen y demoras de
realización de pruebas diagnósticas, etc.) y otros a procedimientos de gestión interna del área
(existencia de sistemas de clasificación o selección de pacientes, protocolización de derivaciones
de atención primaria, protocolos clínicos y de relación con otros servicios del hospital, de
detección de situaciones de riesgo social, etc.).
A lo largo del presente informe han sido abordados buena parte de los mismos, poniéndose de
manifiesto las carencias detectadas y las magnitudes más significativas, con las limitaciones
informativas de algunos aspectos, al estar soportada una parte relativamente importante de la
gestión del servicio en soporte papel y presentar dicha documentación algunas deficiencias
informativas.
El Plan Funcional enumera una serie de indicadores de calidad que coinciden con los
generalmente aceptados ya relacionados, si bien, la Memoria del servicio al momento de
analizarlos pone de manifiesto la imposibilidad actual, en la mayoría de los casos, de proceder a
su cuantificación. Las circunstancias ya expresadas inciden, por otra parte, en el establecimiento
de una serie de objetivos racionales respecto a la eficiencia y eficacia del funcionamiento de la
unidad.
Se abordan a continuación tres aspectos de la prestación del servicio que inciden sobre la calidad
general del mismo, la cumplimentación de la historia clínica del episodio, el sistema de
información al paciente y sus familiares y las quejas y reclamaciones presentadas.
VIII.1. CUMPLIMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL EPISODIO
Tal como se ha indicado, se carece en la actualidad de un aplicativo de gestión de urgencias y
buena parte de los trámites, entre los que se encuentra la emisión de informes, solicitudes de
pruebas, de interconsultas, etc. se realiza de forma manuscrita, observándose a menudo una
deficiente cumplimentación.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
84
De la revisión efectuada sobre una muestra de 100 episodios de urgencias se ha constado la
existencia de las siguientes incidencias:
- En los informes de alta no se consignan ni la fecha y hora de primera atención ni la de alta.
- Existen carencias formales respecto a la especificación clínica de las pautas de tratamiento,
debido a la difícil legibilidad de lo manuscrito.
- Pese a que en ocasiones se deduce la realización de pruebas adicionales o interconsultas con
especialistas, en algunos casos no se tuvo acceso a la documentación soporte.
- El 4% de los informes de alta carecían de los datos identificativos del responsable de la
emisión. Además, en el 62% contienen una rúbrica sin sello ni número de colegiación.
VIII.2. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES
Como ya se ha puesto de manifiesto, el centro fiscalizado carece de una unidad especializada
que se encargue de dar información a los pacientes que acuden a urgencias y a sus familiares.
Tal carencia se viene paliando mediante la utilización de los administrativos de admisión de
urgencias que se encargan de informar, de modo presencial o telefónico, respecto de la ubicación
y situación de espera en la que se encuentran los pacientes (pendientes de consulta, de visita de
especialista, de observación, etc.), no facilitando información de tipo clínico. En el desempeño de
su función y dado que no existe un sistema que permita el seguimiento del paciente, el personal
tiene que desplazarse, en muchas ocasiones, por las distintas zonas asistenciales para obtener la
información que le es requerida.
En horas de mayor afluencia, y dada la acumulación de tareas en el único administrativo
disponible en cada turno, pueden llegar a producirse dilaciones en este cauce informativo con el
consiguiente malestar en los familiares y acompañantes
De la observación efectuada se han constatado los siguientes hechos significativos:
- Algunas deficiencias estructurales pueden provocar, en situaciones de alta demanda, cierta
falta de privacidad y de intimidad en el proceso asistencial.
- Los facultativos obtienen y trasmiten información a pacientes y familiares, sin las debidas
garantías de confidencialidad.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
85
VIII.3. QUEJAS Y RECLAMACIONES
De la información registrada por el centro se desprende las reclamaciones formuladas por escrito
relativas a aspectos de funcionamiento del SUH ascendieron a 11 en 2009, representando el
5,5% del total de las formuladas al centro, mientras que en 2010 únicamente se formalizaron 4
suponiendo en esta anualidad un 1,5% del total, no figurando ninguna pendiente de resolución.
Su variación interanual en el periodo experimentó un importante descenso del 64%.
El soporte informático de gestión en la materia (“Queres”) es el desarrollado por el SERGAS,
recogiéndose informáticamente a través del mismo los principales tramites del procedimiento.
Del análisis practicado se deduce como aspecto más significativo que no queda constancia en los
expedientes de la notificación al interesado de la resolución recaída.
La tipología de las reclamaciones presentadas está referida fundamentalmente a las siguientes
causas: Cuadro nº 41: Reclamaciones por motivos
Tipo reclamación % s/total 2009 % s/total 2010
Al tiempo de espera 37% 0%
A la información asistencial 9% 0%
Al proceso asistencial 18% 100%
Al trato recibido 27% 0%
A la organización y funcionamiento 9% 0%
Total 100% 100%
Fuente: elaboración propia a partir de la información facilitada por el centro
Mientras en el primer periodo el mayor volumen de reclamaciones está referido al tiempo de
espera y a continuación al trato recibido en el siguiente lo son en su totalidad como
consecuencia del proceso asistencial.
Respecto a su duración, la tramitación de los expedientes ya finalizados, cabe calificarla como
bastante eficiente; considerando el periodo 2009-2010, se desprende que en el primer periodo
el tiempo medio de la misma fue de 19 días no excediendo en ningún caso los 29 días,
mientras que en el siguiente año la gestión en este sentido mejoró significativamente siendo la
resolución media de 10 días con un máximo de 16 días.
IX. CONCLUSIONES Marco de la atención urgente
- La atención urgente se articula en la Comunidad Autónoma en los dos niveles asistenciales
de atención primaria y especializada. En el ámbito de primaria recae sobre los propios centros de
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
86
salud y, fundamentalmente, en la figura de los Puntos de Atención Continuada cuya creación fue
prevista en el Plan de urgencias extrahospitalarias de la comunidad; en el ámbito de
especializada son las unidades de urgencias hospitalarias las que afrontan la atención de la
demanda urgente; como dispositivo independiente, con marco regulador propio y modelo
organizativo diferenciado (fundación), se configura la Central de Urgencias Médicas 061, que
funcionalmente opera con ambos niveles asistenciales. Sin embargo, el dispositivo asistencial
descrito no dispone de un esquema de integración, desembocando gran parte de la demanda
asistencial urgente en los SUH.
- La actuación en atención primaria presenta disfuncionalidades debido a que a los PAC se
viene recurriendo para consultas de baja complejidad y no urgentes, eludiendo los horarios de
atención establecidos en el centro de salud de referencia y a la escasez de medios diagnósticos,
circunstancia que influye en su bajo nivel de resolución y en constantes derivaciones hacia la
atención especializada. La introducción de estos centros no ha supuesto mejoras apreciables de
contención de demanda en atención especializada.
Características generales del SUH
- El hospital de Monforte se caracteriza por albergar dentro de su edificio al PAC de Monforte.
Dicha situación ha supuesto en cierta medida una reducción del número de atenciones, si bien se
aprecia que el protocolo existente prima el ámbito geográfico en la atención en detrimento del
asistencial lo que provoca una distorsión.
- La unidad de urgencias atiende a una población de 51 miles de personas, de los cuales el
35% (13 puntos por encima de dicho segmento a nivel gallego) cuenta con más de 64 años, lo
que la sitúa como el área sanitaria más envejecida de Galicia. Dicha circunstancia afecta a la
actividad urgente, al representar este colectivo un grupo poblacional con mayor tendencia a la
frecuentación por pluripatologías y enfermedades crónicas.
- El coste directo de funcionamiento del servicio de urgencias (personal, consumibles y
productos farmacéuticos) en 2010 ascendió a 2,50 millones de euros, correspondiendo el 96% a
costes de personal. Se produce un descenso del 16% con respecto al año precedente. El coste
medio directo de atención por paciente fue de 165,71 euros. Durante este año se facturó por
servicios a colectivos no sujetos a cobertura sanitaria de la seguridad social 1,42 miles de euros,
lo que supone una cobertura del 6% de los gastos directamente imputables al mismo.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
87
- En 2010 el número de atenciones urgentes en el hospital fiscalizado ascendió a 15.129, lo
que representó una media diaria de 41,4 episodios. Considerando el periodo 2007-2010 la
tendencia es ligeramente decreciente.
Demanda urgente y gestión de la actividad
- El 42% de los pacientes que acuden a urgencias lo hacen por voluntad propia. A dicho
porcentaje habría que añadir, por asimilación, al 18% que acude a urgencias en ambulancias del
061 sin que previamente hubiesen acudido a ser valorados por su médico de cabecera. Entre el
37% y el 38% de los enfermos han accedido derivados de atención primaria representando un
porcentaje elevado si se lo compara con otros centros de la comunidad autónoma.
- En torno al 40% de los pacientes derivados de atención primaria acuden a urgencias desde
el PAC de Monforte, anexo a la unidad de urgencias.
- Se carece en la actualidad de protocolos conjuntos con atención primaria en orden a
encauzar debidamente la demanda urgente y facilitar una correcta segmentación de la misma en
función de su tipología y gravedad, lo que origina disfuncionalidades evidentes en la prestación
del servicio.
- Desde el punto de vista de la frecuentación mensual de los últimos ejercicios se constata que
la misma se incrementa en los meses de julio, agosto y disminuye, de forma más significativa en
el mes de febrero.
- Los 15.460 y 15.129 episodios de urgencias registrados en 2009 y 2010 respectivamente se
corresponden con un número de 10.708 y 10.493 pacientes. La media de utilización anual por
pacientes es de 1,44 servicios/año. Existe un pequeño segmento de pacientes, en torno al 2%
del total que acuden a urgencias más de 5 veces, representando cerca del 8% del número total
de episodios registrados.
- El análisis de la frecuentación mensual y diaria, así como su distribución por franjas horarias
permite determinar tendencias previsibles de la demanda para la adecuada gestión de los medios
disponibles.
- En cuanto al resultado de la asistencia, entorno a los dos tercios de los casos se produce el
paso del paciente a su domicilio, en tanto que entre el 18% y el 20% es ingresado en el propio
centro. Los traslados a otros hospitales se sitúan en una media del 2,5%. Las altas por voluntad
propia del paciente representa el 0,5%. Existe un volumen de altas (en torno al 0,25%) para las
cuales se ha codificado como motivo “otros” o “indeterminado” sin que se haya podido aclarar
que supuestos se engloban en los mismos.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
88
- La presión de urgencias en el periodo fiscalizado ha oscilado entre el 64% y el 70%,
ligeramente por encima de la media de la comunidad autónoma. En su distribución por servicios
se constata que la mayor presión se centra en el servicio de medicina interna que alcanza valores
en torno al 35%, seguido, a considerable distancia, por los de cirugía general, traumatología y
obstetricia (entre el 5% y el 9%).
- La media diaria de pacientes atendidos en urgencia que precisa de ingreso hospitalario se
sitúa en 2009 en 7,91 incrementándose en 2010 hasta los 8,3, siendo los meses con mayor
incidencia los de enero y diciembre, y el lunes como día de la semana.
- Por lo que respecta a la distribución horaria de los ingresos en planta ésta no guarda relación
con la franjas de mayor frecuentación del servicio, produciéndose prácticamente la mitad de los
ingresos en horario de tarde, y en torno al 35% en turno de mañana.
Estructura física y medios materiales
- En la actualidad la puerta de entradas a urgencias es única no existiendo acceso diferenciado
para los pacientes que acceden al mismo en situación crítica o transporte sanitario especializado.
- Las áreas correspondientes a admisión de urgencia, información y sala de espera de
familiares se encuentran comunicadas por un pasillo único, que sirve como medio de tránsito
entre las mismas y como lugar de espera para solventar distintos trámites. No existe dentro de
dicho ámbito, tal como recomiendan los estándares y recomendaciones, espacio físico para el
triaje.
- La sala de espera de familiares comparte espacio con el PAC. Los aseos de los que disponen
no se encuentran adaptados para personas con minusvalías.
- El acceso al área asistencial, en donde son atendidas la totalidad de las urgencias, no se
encuentra, por lo general, custodiado por personal de seguridad. La ubicación y configuración
estructural del servicio, y lo antes reseñado no garantiza plenamente que personas ajenas o no
autorizadas pueda acceder al mismo.
- Ante la carencia de UCI y la falta de operatividad de una unidad de críticos, la estancia en la
zona de atención de pacientes críticos puede dilatarse en el tiempo, en tanto no se resuelva el
traslado del paciente a otro servicio u otro centro hospitalario.
- La situación física del box de pediatría no permite la debida segregación del circuito ordinario
de atención. Se aprecia la carencia de un área de observación y de sala de espera específica para
los pacientes pediátricos.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
89
- La dimensión de las clínicas es idónea. Se observa que, salvo en picos puntuales de
demanda, la capacidad prevista para una correcta atención es adecuada.
- Los Boxes carecen de puertas corredera o mamparas rígidas, empleándose como cierre y
aislamiento cortinas, por lo que la privacidad no se garantiza plenamente.
- La estructura de los servicios higiénicos para pacientes no es la adecuada, no encontrándose
los mismos adaptados para su utilización por pacientes con minusvalías.
- El área de observación se configura como zona diferenciada que tiene como misión la
vigilancia, monitorización y tratamiento médico de procesos agudos que, por su complejidad
diagnóstica y terapéutica, precisen de una estancia más prolongada de lo normal. Está
configurada como un recinto claramente diferenciado, ocupado por 6 camas, de las cuales 5 se
sitúan en el espacio general y una en un recinto específico para pacientes en régimen de
aislamiento. Cuatro de las camas cuentan con monitorización. Los aseos de enfermos no son
adecuados para el tipo de pacientes que acogen y dificultan la labor de aseo y higiene de los
mismos por parte del personal auxiliar.
- Conviven en el hospital fiscalizado dos sistemas básicos de gestión informatizados, uno
netamente administrativo y otro de gestión documental. En la unidad de urgencias tan sólo parte
de la actividad se registra en dichos sistemas, utilizándose el formato “papel” en la mayoría de
las fases asistenciales, lo que supone dificultades en el correcto conocimiento integral de la
información necesaria para la gestión. La carencia de un sistema integrado de gestión para la
actividad urgente ocasiona entre otros, que no se pueda realizar el correcto seguimiento del
paciente y obtener información relevante en cuanto a tiempos de permanencia en los distintos
puntos de atención, tiempos de demora de pruebas diagnósticas, etc.
Recursos humanos
- Los puestos de trabajo y los recursos asignados en el Plan Funcional no se corresponden con
los reales, estando excedidos éstos en la categoría de ATS, en el primero de los supuestos, y en
la de celadores, en el segundo.
- Por tipo de vinculación un elevado porcentaje de personal es de carácter fijo y con elevada
antigüedad lo que evidencia cierta estabilidad.
- Por lo que respecta a la adecuación de los efectivos asignados al área de urgencias en base a
la estructura fijada en el Plan Funcional y a los puestos de presencia física desempeñados
únicamente se observa un déficit en las categorías de ATS y celadores.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
90
- En la categoría de personal facultativo el tiempo ordinario de servicio viene siendo superado
ampliamente, por lo general para suplir el déficit de plantilla y cubrir la estructura establecida,
adquiriendo por tanto esta jornada complementaria un carácter netamente estructural; esta
jornada a nivel global viene a representar un 10% de la ordinaria, excediéndose, en algún caso,
el máximo mensual establecido. Asimismo, en ciertas ocasiones, se desarrolla jornada
complementaria durante el régimen de reducción de jornada.
- Se constata una heterogeneidad en los turnos de trabajo desarrollados por el personal,
caracterizándose por una discrecionalidad en su configuración y por una excesiva duración de
jornada ininterrumpida, lo que no contribuye a que la actividad asistencial se desarrolle con las
debidas condiciones de idoneidad.
- Se observa cierta discrepancia informativa entre la derivada del aplicativo de gestión de
turnos y el de gestión de personal y nóminas.
- El índice de absentismo resulta especialmente significativo en el estamento de auxiliares de
enfermería y, en menor medida, de ATS.
- La retribución media por facultativo presenta una notable variabilidad, con una media de 85
mil euros anuales y oscilando entre un máximo de 122,6 miles de euros y 76,4 miles de euros,
circunstancia que viene determinada por la dispar realización de jornadas complementarias y por
la participación en el programa especial de traslados de enfermos.
- El importe satisfecho en concepto de actividad complementaria y especial por parte del
personal facultativo representó el 7% de sus retribuciones totales.
- Sin un marco regulador a los facultativos intervinientes en el programa de traslados se les
viene abonando el importe de una guardia localizada y simultáneamente por cada traslado
efectivo el importe equivalente a 6 horas de presencia física, lo que supone un solapamiento
retributivo.
- El colectivo con mayor actividad contractual de carácter eventual es el de Diplomados en
enfermería, 71%. En cuanto a duración destaca el nombramiento de dos facultativos por servicio
determinado cuya vinculación excede de forma ininterrumpida los tres años, respondiendo así a
una necesidad estructural.
En cuanto a los contratos de sustitución, su práctica totalidad corresponde a las categorías de
diplomados de enfermería y auxiliares, siendo la duración de más de la mitad de los formalizados
de tan sólo un día; en cuanto al colectivo de facultativos esta contingencia de sustitución es
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
91
cubierta mediante jornada complementaria, no habiéndose celebrado contrato alguno al
respecto.
Aspectos funcionales y operativos
- El servicio de urgencias dispone de autonomía de gestión respecto de su funcionamiento
interno pero carece de la misma para abordar acciones de contención de la demanda ni para
efectuar un correcto drenaje de pacientes a las unidades de hospitalización.
- Si bien “a priori” los roles de los facultativos de urgencias y los especialistas están definidos,
se carece de una adecuada protocolización, circunstancia que origina, con algún servicio
determinado, distorsiones que inciden en la fluidez asistencial.
- A pesar que el Sergas ha previsto la instauración de un modelo de triaje estructurado con
soporte informático, el servicio fiscalizado carecía del mismo a la hora de confeccionarse el
presente informe.
- En la actualidad la clasificación inicial, salvo casos de evidente urgencia, corre a cargo del
personal administrativo asignado a Admisión, situación que obviamente, no ofrece garantía
alguna en orden al mantenimiento de la debida priorización y por ende, de la calidad asistencial
prestada. La asignación de actividad se realiza por orden de llegada del paciente, de forma
correlativa, asegurando que cada facultativo reciba un número similar de enfermos. Este modelo
esta orientado a un reparto numérico igualitario de la carga de trabajo del personal facultativo,
pero obvia la complejidad asistencial de cada paciente, lo que puede originar situaciones de
colapso en un área determinada en tanto que otras realizan una actividad normal o permanecen,
no garantizándose un reparto eficiente de los recursos y provocando, potencialmente, situaciones
de inequidad en la atención al enfermo.
- No se aprecia la existencia de problemas generalizados en el drenaje de pacientes de
observación, aunque la carencia de una unidad específica de cuidados intermedios en el centro
origina, en ocasiones, un prolongamiento indeseado de los pacientes en esta área.
Duración del proceso asistencial
- Se carece, por las deficiencias informativas ya expuestas, de información relativa al tiempo
de espera de la fase de clasificación.
- El tiempo de respuesta o primera atención facultativa tampoco ha podido ser analizado en la
forma prevista, dado que no se consigna, ni en el soporte informático ni en la historia clínica del
paciente la hora en que se realiza, aunque a través de métodos de comprobación alternativos de
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
92
algunos casos, se ha podido observar que la gran mayoría de los pacientes se atienden en un
intervalo de tiempo inferior a los 15 minutos, superando tan sólo el 5% de los casos una demora
de más de 31 minutos. La carencia de un sistema estructurado de triaje no permite realizar la
debida evaluación del tiempo de respuesta en función de la prioridad clínica.
- Las interconsultas no se formalizan documentalmente, lo que no permite analizar la demora
media de respuesta en tales supuestos.
- La actividad de coordinación urgencias-especialidades carece de protocolos de actuación
conjunta. Aunque la atención urgente es desarrollada por el personal facultativo adscrito a
urgencias, la decisión respecto al ingreso del paciente es tomada por el especialista.
- Respecto a las pruebas diagnósticas, las de laboratorios se incrementaron en un 23% en
2010. La ratio prueba/paciente fue en 2010 de un 1,3 y en cuanto a las de radiología éstas
descendieron un 3,5% en 2010. La ratio de pruebas por pacientes se sitúa en torno a 0,7. Los
volúmenes alcanzados resultan bastante elevados considerando las referencias de otros centros
del mismo nivel asistencial. Se carece de protocolos que reconduzcan las pruebas
complementarias a los supuestos estrictamente necesarios.
- El tiempo de respuesta de laboratorio se sitúa en torno a los 45 minutos. En general, salvo
en momentos puntuales, el funcionamiento es fluido y no ocasiona dilaciones en el proceso
asistencial.
- No ha sido posible, por falta de registros, cuantificar tiempos medios en la actividad de
radiología, si bien se desprende, tanto de la observación directa como de las encuestas
realizadas con los distintos estamentos implicados, que en general, es un área de actividad que
origina dilaciones en el proceso asistencial urgente, en particular por las tardes y noches.
- Los pacientes atendidos en urgencias y que no son objeto de ingreso permanecen una media
de 2,38 horas en el servicio desde su registro en admisión. Por tramos horarios, la permanencia
más frecuente se sitúa en el comprendido entre 1 a 2 horas. El 23% de los pacientes permanece
en el servicio menos de 2 horas en tanto que el 17% prolongaría su estadía en urgencias más
allá de las 6 horas.
- El ingreso de los pacientes urgentes presenta la peculiaridad de que, aunque la decisión al
respecto corresponde al especialista, en ocasiones es tomada por los facultativos de urgencias,
previa consulta telefónica.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
93
- Las formalidades del proceso de ingreso no se respaldan documentalmente en la historia
clínica del episodio.
- Las limitaciones informativas existentes no ha permitido realizar el análisis de tiempos
intermedios entre la solicitud de ingreso y la ocupación material de la cama por parte del
enfermo.
Del examen del soporte informático facilitado se desprende que la duración más frecuente desde
el acceso de urgencias hasta la decisión de ingreso se sitúa entre 1 y 2 horas (en el 26% del
volumen total de episodios). Cerca de dos tercios de las asistencias urgentes que acaban en
ingreso se solventan en un plazo inferior a las 5 horas. El 2% del número total de episodios
tienen una duración superior a las 24 horas.
- La estancia medía en los servicios de hospitalización constituye un factor crítico en la gestión
eficiente de camas. Las cifras de estancias medias del hospital fiscalizado se sitúan en torno a los
7,5 días, ratio que se sitúa por debajo de la media hospitales de la comunidad autónoma.
Referentes de calidad
En general, los indicadores de calidad en cuanto al funcionamiento del servicio, suelen estar
básicamente ligados a los sistemas de clasificación y tiempos de atención, y a su relación con los
medios materiales disponibles, existencias de protocolos, coordinación con los distintos servicios
etc., aspectos, que con las limitaciones expuestas, han sido ya abordados. Al margen de los
mismos existen otros relacionados con la prestación del servicio que inciden sobre la calidad
general, tales como la adecuada cumplimentación de la historia clínica del episodio, la
información al paciente y familiares y las quejas y reclamaciones formuladas por los mismos.
- La gestión de la historia clínica del episodio en urgencias se realiza en soporte papel. De la
revisión muestral realizada se detectan deficiencias en lo relativo a la identificación del
facultativo o a la formalización de los informes de alta.
- En cuanto a quejas y reclamaciones no existe constancia en los expedientes de la notificación
al interesado de la resolución recaída.
X. RECOMENDACIONES
Modelo organizativo y sistema de información
- Dada la confluencia asistencial en las mismas dependencias de un PAC y la Unidad de
Urgencias Hospitalarias la distribución de la actividad no debe basarse en un mero reparto
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
94
territorial de la demanda, circunstancia que actualmente origina disfunciones evidentes y en
algunos casos, dilación excesiva del proceso asistencial. La existencia de un triaje mixto para
ambas unidades y una asignación de tareas por prioridad asistencial deberían servir de soporte a
una gestión eficiente de los recursos que redundaría en claros beneficios para el paciente.
- Reconociendo la complejidad que presenta la resolución del incremento de las atenciones
urgentes, deben abordarse estrategias y actuaciones tendentes a racionalizar su demanda,
recomendando, para ese efecto, la elaboración de un plan que normalice y ordene los recursos
de la atención urgente jerarquizando su estructura funcional.
- Deberá evaluarse el funcionamiento de la atención primaria y, en particular, de los Puntos de
Atención Continuada, introduciendo las medidas necesarias para incrementar su capacidad de
resolución, y situándola en disposición de gestionar la demanda de atención urgente que le
corresponda y se genere en el usuario la confianza necesaria para evitar que acuda
sistemáticamente a la unidad de urgencias hospitalarias.
- El Hospital debería mejorar su oferta de pruebas diagnósticas, consultas de especialidades e
incrementar las de alta resolución, disminuir las listas de espera, ya que dichas actuaciones
coadyuvarían a un aligeramiento de la demanda asistencial.
- Se debería incorporar un sistema de información de la actividad del servicio, como factor
clave de mejora de calidad en la gestión. El mismo tiene que incluir e integrar los elementos clave
de todos los procesos, desde el acceso hasta la salida de urgencias: admisión, triaje, actividad
médica y de enfermería, pruebas diagnósticas, altas, etc. La gestión informática integral deberá
aportar el caudal informativo suficiente que permita el establecimiento de indicadores y de
soporte a la adecuada toma de decisiones, así como permitir el seguimiento del paciente e
interconectar la actividad de todos los profesionales implicados en la prestación de atención al
paciente urgente de modo que se garantice la continuidad del proceso asistencial. Sería
aconsejable que dicho sistema de información fuese una solución corporativa del Sergas para
unificar la gestión en su red hospitalaria, extendiendo en la medida de lo posible, el acceso al
mismo, de forma coordinada, con la atención primaria.
Aspectos operativos y de gestión de recursos
- Deben definirse objetivos e indicadores para las unidades de urgencias que, integrados en el
cuadro de mandos del centro hospitalario, reflejen las características de su dinámica asistencial,
contemplando, entre otros, los destinados a reconocer los tiempos de atención y de
materialización del ingreso hospitalario desde que es ordenado.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
95
- Se debe incidir de forma particularizada, en una correcta segmentación de la demanda,
ligada a la implantación de un sistema de triaje estructurado, con el debido soporte informático,
que permita canalizar, a través de una valoración rápida, basada en criterios de evidencia
científica, la demanda al nivel asistencial que en función de la gravedad de la patología y su
prioridad corresponda. Dicho sistema permitiría desvincular las decisiones de meros conceptos
subjetivos e intuitivos, favoreciendo que el tiempo de respuesta asistencial sea más ágil y
adecuado.
- Ha de desarrollarse una mayor protocolización de los procesos y actuaciones, e incorporar
medidas tendentes a la reducción de los tiempos de atención en la unidad de urgencias.
- Dado el elevado número de pruebas diagnósticas que se realizan en la atención urgente y
que el tiempo de empleado en su proceso afecta negativamente a la capacidad de resolución de
las urgencias, se deberían adoptar todas las medidas necesarias tendentes a resolver las
disfuncionales actualmente existentes, en particular mediante el establecimiento de protocolos
de necesidades y tiempos de respuesta estándar, mejora, en su caso, de la dotación de medios
materiales y humanos, optimización de tiempo de traslados, etc.
Recursos humanos
- Deberán evaluarse las necesidades de la unidad de urgencias con objeto de dimensionar la
dotación de sus efectivos y evitar que la cobertura del déficit que actualmente se constata se
realice recurriendo a jornadas complementarias de forma sistemática y desproporcionada,
limitando la contratación de carácter coyuntural a aquellos supuestos en que la prestación de
servicios responda a dicha naturaleza.
- Se debe mejorar la gestión de turnos y la duración de jornada, adoptando criterios racionales
con objeto de subsanar la heterogeneidad y discrecionalidad existente.
- El régimen de acompañamiento de enfermos debe regularse en la relativo a las
compensaciones económicas que se derivan del mismo.
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
96
Actividad asistencial
- Deben definirse objetivos e indicadores para las unidades de urgencias que, integrados en el
cuadro de mandos del centro hospitalario, reflejen las características de su dinámica asistencial,
contemplando, entre otros, los destinados a reconocer los tiempos de atención y de
materialización del ingreso hospitalario desde que es ordenado.
- Ha de desarrollarse una mayor protocolización de los procesos y actuaciones, e incorporar
medidas tendentes a la reducción de los tiempos de atención en la unidad de urgencias
- Se debe incidir en la adecuada clasificación de la demanda con objeto de establecer
diferentes niveles asistenciales en función de la gravedad. Con esta finalidad deberá establecerse
un sistema de triaje estructurado con el debido soporte informático. Su aplicación, además de
incidir favorablemente en la seguridad del paciente, ha de proporcionar una referencia de la
casuística atendida, permitiendo un control de calidad y constituyendo un instrumento de ayuda
para la gestión.
Indicadores de calidad
- Conviene mejorar la cumplimentación de los antecedentes documentales debiendo
identificarse en los informes de alta el responsable de la asistencia.
Santiago de Compostela, 15 de septiembre de 2011
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
97
TRÁMITE DE ALEGACIONES
TRÁMITE DE ALEGACIONES AL ANTEPROYECTO DE INFORME DE FISCALIZACIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE
Informe de fiscalización del Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Monforte
99
TRÁMITE DE ALEGACIONES RELATIVO AL ANTEPROYECTO DE
INFORME DE FISCALIACIÓN SELECTIVA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS DEL HOSPITAL COMARCAL DE MONFORTE
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 58 del Reglamento del Consello de Contas, con
fecha 16 de mayo de 2012, se dio traslado al referido centro del resultado provisional de las
actuaciones practicadas al objeto de que dentro del plazo de 20 días pudieran ser formuladas las
pertinentes alegaciones al anteproyecto de informe, sin que, una vez finalizado ampliamente el
mencionado plazo, hayan sido recibidas de la entidad afectada.