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INFORME DE INVESTIGACIÓN 95/2014-2015
PROBLEMAS DE POLÍTICA PÚBLICA Y ESTADO
SITUACIONAL DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
HUMANA ASISTIDA EN EL PERÚ
VICTOR HUGO NECIOSUP SANTA CRUZ
Especialista parlamentario
Lima, 04 de diciembre de 2014
Edif. Luis Alberto Sánchez, Jr. Huallaga Nº 364 of.111, Cercado de Lima. Lima 1- Perú Teléfono (511) 311-7777 Anexo 6151/ email: [email protected]
http://www.congreso.gob.pe/dgp/didp/inicio.htm
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 4
1. Problemas de política pública 5
1.1 La infertilidad como problema de salud pública 5
1.2 La desprotección legal del genoma humano y la manipulación genética 11
2. Las técnicas de reproducción asistida (TERAS) 13
2.1 Fecundación intracorpórea 14
2.2 Fecundación extracorpórea o extrauterina 14
3. Situación de las técnicas de reproducción humana asistida realizadas en el
Perú 16
3.1 Análisis de la normatividad vigente 22
4. Conclusiones 24
BIBLIOGRAFÍA
LISTA DE TABLAS Y CUADROS
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Población estimada por sexo, según grupos de edad (2014) 6
Tabla 2 Casos de infertilidad diagnosticados (2009-2013) 7
Tabla 3 Casos de infertilidad femenina diagnosticados según
departamento (2009-2013) 7
Tabla 4 Casos de infertilidad masculina diagnosticados según
departamento (2009-2013) 8
Tabla 5 Atendidos y atenciones en servicio de infertilidad de establecimientos
de salud del MINSA por años (2008-2014) 18
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1 Causas directas de infertilidad masculina / femenina 9
Cuadro 2 Causas indirectas de infertilidad masculina / femenina 9
Cuadro 3 Causas intermedias de infertilidad masculina / femenina 10
Cuadro 4 Características de las técnicas de fertilización asistida realizada por
centros médicos privados en el Perú 17
4
INTRODUCCIÓN
El presente documento, elaborado por el Área de Servicios de Investigación del
Departamento de Investigación y Documentación Parlamentaria ha elaborado el informe
titulado «Problemas de Política Pública y estado situacional de las técnicas de
reproducción humana asistida en el Perú», cuyo contenido describe la problemática de
política pública que representa la infertilidad en el país, las principales técnicas de
reproducción asistida en la práctica médica para combatir esta enfermedad, el estado
situacional de estas técnicas en la realidad nacional y un análisis del marco normativo
que la regula.
Con la finalidad de proporcionar información objetiva, confiable y actual sobre la materia
se ha consultado la bibliografía nacional y extranjera en artículos, revistas jurídicas,
bioéticas, glosarios internacionales de salud y portales de diversas entidades médicas
dedicadas a la reproducción humana asistida. Asimismo, algunos de los datos o fuentes
utilizadas en el presente trabajo, han sido posible obtenerlos gracias a la colaboración o
sugerencia de los médicos Alfredo Celis López, Presidente de la Sociedad Peruana de
Obstetricia y Ginecología, y Karim Jacqueline Pardo Ruiz, Directora General de la Oficina
General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud.
En razón a ello, el informe ha sido dividido en 3 partes: la primera aborda los problemas
de política pública que existen en el sector salud con relación a la infertilidad; la segunda
describe las principales técnicas de reproducción humana asistida que son utilizadas
según el tipo de tratamiento de infertilidad; y en la tercera parte se expone la situación de
las técnicas de reproducción humana asistida realizadas en el sector privado y público del
Perú.
De esta forma, el Área de Servicios de Investigación del Departamento de Investigación y
Documentación Parlamentaria espera contribuir con información especializada para los
fines que el usuario considere conveniente.
5
PROBLEMAS DE POLÍTICA PÚBLICA Y ESTADO SITUACIONAL DE LAS TÉCNICAS
DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA EN EL PERÚ
1. PROBLEMAS DE POLÍTICA PÚBLICA
1.1 La infertilidad como problema de salud pública
El último informe sobre la situación geográfica en el mundo, precisa que los cambios
en los patrones de matrimonio, de formación de una unión consensual y el
envejecimiento de la población ha debilitado la relación matrimonio y nacimiento de
los hijos (Naciones Unidas, 2014:8).
Por tanto, no resulta sorprendente que de aquí hacia el futuro próximo, se evidencien
importantes cambios en el tamaño, la estructura y la distribución espacial de las
familias, los hogares y las comunidades en todo el mundo por la baja fecundidad; lo
que plantea a su vez, oportunidades como problemas para los gobiernos en la
formulación de múltiples acciones encaminadas a asegurar la transmisión
intergeneracional y el capital social y humano de un país, así como evitar las
enfermedades producto de estos cambios.
Dentro de las enfermedades que se encuentran relacionadas con los cambios
demográficos, económicos y culturales en los países en vías de desarrollo, ha
comenzado a preocupar el incremento de aquellas vinculadas con la salud sexual y
reproductiva, las cuales hoy no se reducen a las enfermedades o dolencias propias
del sistema reproductivo, sino también se involucra a las que de manera integral
perturban o incumben con las funciones y procesos de dicho sistema afectando un
estado general de bienestar físico, mental y social del individuo (Declaración y
Plataforma de Acción de Beijing, 1995:37).
Una de las principales enfermedades del sistema reproductivo humano es la
infertilidad, la cual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como
aquella caracterizada por la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de
12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas (Zegers-Hochschild,2010);
lógicamente esta definición debe entenderse en sentido amplio, ya que se refiere no
solo a la ausencia involuntaria de hijos; sino también el derecho de las personas de
elegir una vida sexual satisfactoria con procreación o sin ella, el derecho a decidir la
frecuencia que consideran conveniente para tener sus hijos; o el derecho de recibir o
6
acceder a servicios de métodos reproductivos médicamente asistidos que maximicen
las posibilidades de tener la prole que se desea, sin los riesgos que afecten directa o
indirectamente su salud.
Las estadísticas actuales de la Organización Mundial de la Salud han establecido
que entre 8 y 12% de parejas en el mundo tienen dificultad para concebir un hijo en
algún momento de su vida. Para el caso del Perú, existiendo limitaciones que
permitan conocer el número real de parejas afectadas por la infertilidad se ha
recibido información del sector salud que permite conocer parte de la realidad
señalada.
Por ejemplo, se conoce que la población en edad reproductiva o fértil (con el
potencial fisiológico para producir descendencia) estimada al año 2014 representa
aproximadamente el 48.3% de la población (bloque resaltado), de las cuales el
24.36% son del sexo masculino y 23.93% del sexo femenino (ver Tabla 1).1
Tabla 1 Población estimada por sexo, según grupos de edad
(2014)
Grupo edad Total Masculino Femenino
Total 30 814 175 15 438 887 15 375 288
0 - 4 2 880 686 1 470 162 1 410 524
5 - 9 2 930 450 1 493 358 1 437 092
10 -14 2 916 314 1 483 692 1 432 622
15 -19 2 889 781 1 466 502 1 423 279
20 -24 2 815 952 1 425 476 1 390 476
25 - 29 2 628 320 1 326 218 1 302 102
30 - 34 2 389 602 1 202 936 1 186 666
35 - 39 2 221 569 111 6238 1 105 331
40 -44 1 936 256 969 304 966 952
45 - 49 1 688 346 841 434 846 912
50 - 54 1 443 077 714 437 728 640
55 - 59 1 166 684 572 076 594 608
60 - 64 933 698 452 965 480 733
65 - 69 710 008 339 335 370 673
70 - 74 530 116 247 189 282 927
1 Un dato importante extraído del Instituto Nacional de Estadística e Informática es que para este año la tasa global de fecundidad
(realización efectiva de la fertilidad) es 2.4 hijos por mujer con tendencia descendente. En: Estado de la Población Peruana, 2014; Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Consultado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/media/MenuRecursivo/publicaciones_digitales/Est/Lib1157/libro.pdf
7
75 - 79 382 689 171 765 210 924
80 y + 350 627 145 800 204 827
Fuente. Oficina General de Estadística e Informática – MINSA. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Otros datos proporcionados por la Oficina General de Estadística e Informática del
Ministerio de Salud, evidencian un leve incremento de casos de infertilidad
diagnosticados a nivel nacional hasta el 2013 (ver Tabla 2). Lo resaltable de estos
datos es que el mayor número de casos diagnosticados se reportan en la capital de
la República (de 9 145 en el 2009 a 10 316 en el 2013) y a nivel nacional en el sexo
femenino se presentan 12 104 casos que representa el 98% de la totalidad de casos.
Tabla 2 Casos de infertilidad diagnosticados
(2009-2013)
Nacional 2009 2010 2011 2012 2013
Lima 9 145 9 335 9 151 9 162 10 316
Total mujeres 10 503 10 575 10 395 10 282 12 104
Total hombres 262 273 249 230 226
Total nacional 10 765 10 848 10 644 10 512 12 330
Fuente. Oficina General de Estadística e Informática – MINSA. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Los diagnósticos de infertilidad detectados por el MINSA para el caso femenino son
principalmente: la falta de ovulación, la infertilidad de origen tubárico, y la infertilidad
femenina no especificada. En el caso de los varones, se reportan menos casos de
infertilidad (226 para el 2013) pero los diagnósticos más frecuentes se asocian a
glándulas sexuales accesorias infectadas, anormalidad de plasma seminal,
azoospermia no determinada, astenozoospermia idiopática y estreptococo alfa
hemolítico; cuya incidencia en los diagnósticos de infertilidad femenina es
actualmente entre 3 y 5% de los casos.
Tabla 3 Casos de infertilidad femenina diagnosticados según departamento
(2009-2013)
Departamento 2009 2010 2011 2012 2013
Amazonas 17 12 17 20 15
Ancash 66 54 35 50 89
Apurímac 20 24 22 38 41
Arequipa 261 257 237 255 638
Ayacucho 19 13 14 20 23
8
Cajamarca 50 102 39 50 81
Callao 260 300 293 207 246
Cusco 106 76 66 84 59
Huancavelica 8 6 13 28 15
Huánuco 44 15 25 18 21
Ica 49 50 57 49 62
Junín 69 55 46 63 76
La libertad 227 189 198 155 187
Lambayeque 61 46 48 38 135
Lima 8 956 9 119 8 958 8 986 10 137
Loreto 43 31 31 33 24
Madre de Dios 4 1 3 6 6
Moquegua 21 10 51 15 14
Pasco 14 14 20 7 18
Piura 61 42 85 58 69
Puno 48 50 47 34 41
San Martín 22 23 23 17 31
Tacna 27 28 24 24 27
Tumbes 9 13 12 11 23
Ucayali 41 45 31 16 26
Total 10 503 10 575 10 395 10 282 12 104
Fuente. Oficina General de Estadística e Informática – MINSA. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Tabla 4 Casos de infertilidad masculina diagnosticados según departamento
(2009-2013)
Departamento 2009 2010 2011 2012 2013
Amazonas 0 0 1 0 0
Ancash 0 1 4 7 4
Apurímac 1 5 0 0 0
Arequipa 8 6 10 5 6
Ayacucho 4 1 1 2 3
Cajamarca 1 1 3 2 0
Callao 16 10 8 7 6
Cusco 4 6 5 5 3
Huancavelica 0 0 0 0 0
Huánuco 0 1 0 0 0
Ica 9 2 0 2 3
Junín 2 2 6 5 2
La libertad 16 6 2 6 6
Lambayeque 2 1 1 2 1
Lima 189 216 193 176 179
Loreto 1 0 5 0 2
Madre de Dios 1 0 0 0 0
9
Moquegua 0 0 0 0 1
Pasco 0 1 0 0 0
Piura 3 5 2 3 1
Puno 3 2 7 3 0
San Martín 2 1 0 0 2
Tacna 0 1 0 2 3
Tumbes 0 1 0 3 4
Ucayali 0 4 1 0 0
Total 262 273 249 230 226
Fuente. Oficina General de Estadística e Informática – MINSA. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
La observación de los anteriores resultados hace necesario que se evidencie cuáles
son las posibles causas directas, indirectas e intermedias que producen en la
actualidad un estado de infertilidad en la persona. Siguiendo con lo anterior, como
causas directas se señalan a los factores anatomofisiológicos (ver Cuadro 1); como
causas indirectas los factores ambientales o de conductas que predisponen la
infertilidad (ver Cuadro 2); y como causas intermedias aquellos factores que la
desencadenan (ver Cuadro 3).
Cuadro 1
Causas directas de infertilidad masculina / femenina
Factores anatomofisiológicos
Mujer Hombre
Disfunción ovulatoria necesaria para liberar un
ovulo sano. Déficit de producción espermática
Problemas anatómicos que impiden que el óvulo
y el esperma se encuentren (ej. obstrucción de
trompas de Falopio).
Funcionamiento anormal del esperma
(relacionado con movilidad y potencia)
Endometriosis. Varicocele (varices alrededor de los testículos)
Defectos congénitos de los órganos
reproductores.
Desordenes hormonales (afectan la producción
espermática y capacidad de fertilización)
Problemas inmunológicos que responden de
manera anormal o no reconocen el embarazo.
Defectos congénitos (debido a que en la etapa de
embarazo la madre consumió estrógenos
sintéticos como el dietilestilbestrol)
Fuente. ROA MEGGO, Ysys; Criterios para determinar la infertilidad como problema de salud pública. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 2 Causas indirectas de infertilidad masculina / femenina
Causa Consecuencias
Contaminación ambiental (ej. El plomo en el
ambiente)
Altamente sensible a los órganos reproductores
masculinos y femeninos.
10
La libertad sexual
Comportamientos sexuales de riesgo que
posibilitan embarazos no deseados o
enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Asociada a la infertilidad tubárica y endometriosis.
Tratamientos del cáncer
Afectaciones de las gónadas o insuficiencia
ovárica prematura, pérdida espontánea del
embarazo, crecimiento intrauterino retardado.
Maternidad postergada por condiciones de
superación educativa, laboral,
Reduce las posibilidades de gestar por medios
naturales o concebir un niño sano.
Barreras socio-económicas y culturales que
obstaculizan el acceso a la información sexual y
reproductiva
Limitados requerimientos de atención a los
servicios de salud sexual y reproductiva.
Estrés
Excesiva producción de adrenalina (que inhibe
capacidad de utilizar progesterona) y prolactina.
Ambas hormonas producidas en exceso inhiben la
fertilidad.
Fuente. ROA-MEGGO, Ysys; Criterios para determinar la infertilidad como problema de salud pública. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Cuadro 3 Causas intermedias de infertilidad masculina / femenina
Causa Consecuencias
Hábitos sexuales de riesgo Contagio de ETS e infertilidad.
Descuido de la salud sexual y reproductiva por
factores múltiples que no permiten acudir a los
establecimientos de salud.
Contagio de ETS e infertilidad.
Falta de conocimiento de la edad adecuada para
gestar Riesgo en la salud de la madre y de infertilidad.
Falta de información de las secuelas de
enfermedades como el cáncer u otras
enfermedades sobre la fertilidad.
Riesgo de infertilidad.
Aborto Inseguro que finaliza embarazos no
deseados.
Enfermedad Pélvica Inflamatoria u otros
problemas que obstaculizan la concepción.
Factores de estilo de vida (obesidad, pérdida
exagerada de peso, desórdenes alimenticios,
ejercicio excesivo, fumar cigarrillos, consumo
excesivo de alcohol, etc.)
Trastornos de fertilidad y menstruales.
Fuente. ROA_MEGGO, Ysys; Criterios para determinar la infertilidad como problema de salud pública.. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
Lamentablemente, en la actualidad el sistema de salud pública en el Perú, no
considera a la infertilidad dentro de la lista de enfermedades de interés desde un
enfoque preventivo de salud pública, debido a que esta es una enfermedad no
trasmisible y sin riesgo inminente de muerte, lo cual genera que personas y parejas
11
que lo padecen, se vean duramente afectadas y socialmente marginadas por sus
familias y comunidades.
1.2 La desprotección legal del genoma humano y la manipulación genética
Relacionado con el problema señalado en el punto anterior, la realidad actual
demuestra el extraordinario avance de la ciencia y tecnología, cuyos alcances sin
duda simbolizan un importante logro hacia la construcción de una humanidad
liberada de los múltiples males que la han aquejado en el orden social, económico y
cultural.
Hoy en día, la ciencia y la tecnología generan las herramientas mediante las cuales
es posible la creación de nuevos seres vivos animales y vegetales. De igual forma,
los éxitos que viene alcanzando el Proyecto Genoma Humano2, son decisivos en el
prospecto de la humanidad del futuro libre de enfermedades graves.
Al mismo tiempo que la ingeniería genética3 representa la posibilidad de una
humanidad libre de enfermedades, no es menos cierto que el uso de ciertas técnicas
de manipulación genética constituyen una ostensible amenaza a la existencia de la
humanidad tal como la conocemos y que es fruto de millones de años de evolución
durante la cual la selección natural y el intercambio sexual de la información genética
dieron como resultado a las razas que la integran.
La posibilidad de alterar la información de las células germinales4 o células
somáticas5, con la consecuencia de cambios irreversibles en la descendencia puede
conducir a intentos de llevar más adelante, prácticas de eugenesia6. Al mismo
tiempo, a un nivel individual la existencia de las técnicas de manipulación genética
representa una amenaza a los derechos constitucionales de la persona. Al respecto
Diego Valadés (Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética de la UNESCO, 2010)
manifiesta lo siguiente:
2 Esfuerzo concertado de los institutos nacionales de salud y el Departamento de Energía de los Estados Unidos para determinar la
secuencia correcta de tres mil millones de bases de ADN que forman la totalidad del genoma humano. Consultado el 03 de diciembre de 2014. Disponible en: https://www.genome.gov/Pages/Education/Modules/BluePrintToYou/SPANBlueprint7to8.pdf 3 Técnica para retirar, modificar o agregar genes a una molécula de ADN [de un organismo] a fin de cambiar la información que contiene. Al
cambiar esta información, la ingeniería genética cambia el tipo o cantidad de proteínas que puede producir un organismo, haciéndole posible por lo tanto que elabore sustancias nuevas o desempeñe funciones nuevas. En: Glosario de Ingeniería Genética Scientific Comittes Toolbox. Consultado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/opinions/es/primates-no-humanos/glosario/ghi/ingenieria-genetica.htm 4 Células reproductoras de los organismos multicelulares. En: Palabras y frases de uso común en la investigación con células madre.
Recuperado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.eurostemcell.org/es/glosario. 5 Todas las células del organismo, excepto las células germinales que son los espermatozoides y los óvulos. En. Glosario de términos
genéticos. Consultado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://webs.um.es/jalozate/recursos-docentes/Areas/General/Ayudas_docentes/Glosario/Glosario/86.htm 6 Control de la reproducción humana basado en la distinción entre genotipo deseable o indeseable. En: Glosario de Bioética. Consultado el
20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://www.aceb.org/lexico.htm.
12
(…)
Las cuestiones concernientes al bioderecho guardan relación con el derecho
constitucional (libertades públicas, derechos fundamentales), administrativo
(sistemas de registro y control, servicios públicos), civil (sucesiones, filiación,
patria potestad, derechos de personalidad), penal, procesal, laboral, de la
seguridad social, de propiedad intelectual y patentes, internacional, comercial,
ambiental, de seguros. Esas normas inciden en las garantías jurídicas para la
privacidad, la dignidad, la no discriminación, los derechos reproductivos, la
autonomía de la estructura familiar, la protección de la salud, entre otros
aspectos (…)7
La existencia de una política pública en determinado ámbito o sector implica la
presencia de un conjunto de instituciones o autoridades cuyos roles comprendan las
atribuciones y competencias específicamente orientadas a encarar y dar respuesta a
los problemas que cotidianamente se suscitan en el campo identificado como
problemático y que se encuentran dentro del respectivo sector.
Para comprobar los alcances del párrafo anterior, se ha revisado la legislación
correspondiente y se puede afirmar que aunque existen algunas normas que si
encaran la problemática de la manipulación genética y los riesgos que representa
para los derechos constitucionales de los sujetos de derecho, dicho conglomerado
normativo aparece disperso, fragmentado, asistemático e incompleto que le otorgue
un sentido y coherencia necesarios para consagrar un campo verdaderamente
protector de los derechos de la población peruana en el ámbito de las novedades
técnicas de esta práctica médica.
Con mayores detalles, la revisión del marco legal más importante del derecho
genético en el Perú se realiza en el punto 3.1.
7 Panorama sobre la legislación en materia de genoma humano en América Latina y el Caribe; Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética
de la UNESCO; 2006. En: Problemas del Bioderecho y del Derecho Genómico.pp.397. Consultado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://biblio.juridicas.unam.mx/libros/libro.htm?l=2265.
13
2. Las técnicas de reproducción asistida (TERAS)
La Organización Mundial de la Salud (2010:7) define a las técnicas de reproducción
asistida como:
Todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación tanto de
ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el
establecimiento de un embarazo. Esto incluye, pero no está limitado sólo a, la
fecundación in vitro y la transferencia de embriones, la transferencia intratubárica
de gametos, la transferencia intratubárica de cigotos, la transferencia
intratubárica de embriones, la criopreservación de ovocitos y embriones, la
donación de ovocitos y embriones, y el útero subrogado. TRA no incluye
inseminación asistida (inseminación artificial) usando espermatozoides ni de la
pareja ni de un donante.
De manera adicional, la Sala Civil Permanente de la Corte Suprema de Justicia en el
expediente de casación 4323-2010-LIMA reconoce que las TERAS son métodos
supletorios para la procreación, más no alternativos, pues buscan superar una
deficiencia biosíquica que impide a la pareja tener descendencia cuando otros
métodos han fracasado.8
Las TERAS se clasifican en dos grupos de acuerdo al tipo de fecundación que se
realiza, al interior o exterior del cuerpo:
Dentro de las que se realizan de manera intracorpórea, se destacan la inseminación
artificial y la transferencia intratubárica de gametos y entre las realizadas de manera
extracorpórea, las más importantes son la transferencia de embriones, la
transferencia intratubárica de embriones, microinyección intracitoplasmática de
espermatozoides, Disección Parcial de Zona, Transferencia ooplasmica, hatching
asistido, transferencia de óvulos fertilizados por medio de microinyección
intracitoplasmática de espermatozoides directamente de la trompa de Falopio.
8 Página 3 de la sentencia de la Sala Civil Permanente de la Corte Suprema de Justicia sobre el expediente de casación 4323-2010-LIMA;
Consultado el 20 de noviembre de 2014. Disponible en: http://genyderecho.com/jurisprudencia/Nac_06_CAS_N4323_2010.pdf
14
2.1 Fecundación intracorpórea
Se refiere a la fecundación que se da dentro del cuerpo de la mujer y las
técnicas más importantes son la inseminación artificial y la transferencia
intratubárica de gametos.
2.1.1 La inseminación artificial.- Es el procedimiento referido a introducir un
depósito de espermatozoides del varón en el aparato reproductor de la mujer, no
a través de un acto sexual normal, sino de manera artificial, a fin de producir la
fecundación de modo natural.
Cabe indicar que la muestra de semen obtenida para ser depositada es
previamente seleccionada y mejorada; y dependiendo de la procedencia del
semen, la inseminación artificial puede ser homóloga, cuando este le pertenece
a la pareja conyugal, y heteróloga, cuando el semen pertenece a un varón no
vinculado por vínculo conyugal o concubino a la mujer receptora.
2.1.2 trasferencia intratubárica de gametos (GIFT).- esta técnica es similar a
la fertilización in vitro, pero permite que la fecundación ocurra naturalmente en
las trompas de Falopio.
2.2 Fecundación extracorpórea o extrauterina
Está referida al método de concepción que se realiza en un laboratorio, fuera del
vientre, para luego ser depositado en el útero de la mujer, existiendo para este tipo
de técnica diversas modalidades:
a. Transferencia de embriones (FIVET)
En este caso, el semen y los óvulos obtenidos son colocados en una incubadora
dentro de una plaqueta especial por 48 horas hasta lograr la fertilización. Como
consecuencia de lo anterior, se transfieren embriones a la pared uterina de la
madre. Algunos especialistas consideran que esta técnica posibilita la
manipulación del embrión previo a su implantación por ello debe considerarse su
importancia desde el punto de vista bioético.
b. Transferencia intratubárica de embriones
Esta técnica combina la técnica de la transferencia de embriones y la técnica de
la transferencia intratubárica de gametos en la que se practica la fecundación in
15
vitro, pero el embrión se transfiere directamente a la trompa de Falopio mediante
laparoscopía, no al útero, permitiendo un crecimiento y una anidación natural. 9
c. Microinyección intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI)
Es una técnica que consiste en la introducción de un único espermatozoide en el
interior de un ovocito maduro para conseguir su fecundación. Aquí se escoge al
espermatozoide de mejor morfología empleando ácido hialurónico para
seleccionar los espermatozoides con menos alteraciones cromosómicas, y se
emplea columnas de alexina que facilita la selección de espermatozoides pre-
apoptóticos, es decir aquellos que entrarían en muerte celular y no ayudarían al
proceso de fecundación. 10
d. Disección Parcial de Zona (PZD)
Esta técnica consiste en realizar un corte en la "cáscara" (zona pelúcida), del
óvulo para facilitar el ingreso posterior de los espermatozoides al interior del
óvulo.11
e. Transferencia ooplásmica
Esta técnica usada en casos de infertilidad grave, consiste en inyectar el
citoplasma de una donante dentro del óvulo de la mujer que busca el embarazo
(debido a que los óvulos de la receptora están dañados o son de baja calidad).
Aquí el óvulo modificado se fecunda en el laboratorio con un espermatozoide
produciéndose un embrión, el cual es fecundado posteriormente en el útero
materno.12
f. Hatching asistido
Esta técnica usada generalmente en mujeres de avanzada edad, consiste en
realizar un pequeño orificio –con flujo medio ácido o laser- en la zona pelúcida
(cápsula que protege y rodea al embrión) con la intención de favorecer su salida
y así poder implantar en el útero.13
9 Definición adaptada de la publicación del Banco de Datos Terminológicos y Lingüísticos del Gobierno de Canadá. Consultado el 21 de
noviembre de 2014. En: http://www.btb.termiumplus.gc.ca/tpv2source?lang=spa&srchtxt=TRANSFERENCIA%20INTRATUBARICA%20EMBRION&i=1&index=alt&src_id=P271000&rlang=es&titl=transferencia%20intratub%E1rica%20de%20embri%F3n&fchrcrdnm=1&mob=0 10
Definición adaptada de la publicación del Instituto Bernabé de Medicina Reproductiva de España. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://www.institutobernabeu.com/es/3-1-7/microinyeccion-intracitoplasmatica-de-espermatozoides/ 11
Definición tomada de la página del profesor argentino de derecho penal Marco Antonio Terragni. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://www.terragnijurista.com.ar/doctrina/fecundacion.htm 12
Definición adaptada de la página española Infertilidad. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://www.infertilidad.org.es/transferencia-ooplasmica.html 13
Definición adaptada de la publicación del Instituto Murciano de Fertilidad. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://www.imfer.com/tecnicas-especiales-reproduccion-asistida.htm
16
g. Transferencia por cultivo intravaginal de ovocitos e inyección
intracitoplasmática de espermatozoides (INVO-ICSI)
Técnica que consiste en desarrollar un sistema de almacenamiento donde se
coloca los óvulos, los espermatozoides y el medio de cultivo. Lo almacenado es
introducido en la cavidad vaginal (que actúa como una incubadora) por 3 días,
tiempo en que se produce la fecundación y el desarrollo embrionario temprano.
Luego, los embriones obtenidos son transferidos al útero (Revista Peruana de
Ginecología y Obstetricia, 2014:80).
3. Situación de las técnicas de reproducción humana asistida realizadas en el Perú
Para el Estado peruano, no contar con una legislación específica sobre las técnicas de
reproducción humana asistida genera limitaciones con relación al seguimiento y
control de los procedimientos utilizados por parte de los centros médicos privados.
Esta situación permite en la actualidad el surgimiento de dos externalidades negativas;
la primera se refiere a que no es posible conocer las afectaciones bioéticas y jurídicas
en que incurren los privados por ausencia de control y la segunda es que la falta de
regulación y de alternativas de tratamiento médico al problema de la infertilidad desde
el ámbito público, perjudica o hace inaccesible a las personas que tienen menos
recursos.
Con respecto a la primera externalidad, se detecta por ejemplo que cuando se realiza
un tratamiento tipo ICSI, posterior a la división celular consecuencia de la inoculación,
es posible realizar el descarte de embriones a partir de su análisis cromosomático.14
Obtener información de los procedimientos que desarrollan los centros médicos
privados es una tarea complicada. Sin embargo, se ha revisado el reporte anual de la
International Federation of Fertility Societies (IFFS Surveillance, 2013) que describe
múltiples características de las actividades de reproducción humana asistida que se
brindan en el país, información que ha sido obtenida sobre la base de consultas
realizadas a diversos especialistas y organismos que forman parte de la Red
Latinoamericana de Reproducción Asistida (ver Cuadro 4):
14
Consideraciones asumidas a partir de la lectura de la entrevista del diario Perú21 al Dr. Luis Noriega. Médico especializado en fertilización el 17 de agosto de 2005 con el título “No hay pareja que no pueda tener hijos”. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En:http://www.perudefiendelavida.com/Prensa/Peru21%20No%20hay%20pareja%20que%20no%20pueda%2017082005%20RE.jpg
17
Cuadro 4 Características de las técnicas de fertilización asistida realizada por
Centros Médicos privados en el Perú (2013)
Característica Detalle
Número de centros de fertilización asistida 6 centros médicos registrados.
Legislación y directivas
Existe un organismo responsable de
autorización del funcionamiento de las
clínicas privadas y acreditación de los
laboratorios.
Tipo de cobertura para fertilización asistida No existe cobertura en el Plan Nacional de
Salud, ni en los seguros privados.
Estado civil
Las fertilizaciones son requeridas por
matrimonios, parejas estables y personas
solteras.
Directivas o leyes que regulan el número de
embriones transferidos
No existe legislación al respecto. Para el
caso de Perú, la Red Latinoamericana de
Reproducción Asistida sugiere a sus
asociados no más de 3 embriones.
Criopreservación de huevos fertilizados Es permitido
Criopreservación de oocitos fertilizados Es permitido
Criopreservación de tejido ovárico o testicular Es permitido y practicado.
Duración del almacenamiento de los huevos
fecundados y crioconservados No está limitado.
Inseminación póstuma No está permitida
Donación de gametos
En la donación de esperma se permite la
donación de gametos para la fertilización in
vitro u otros métodos.
Para la donación de oocitos también está
permitido.
No hay información respecto a la donación
de embriones.
Requisitos especiales o directivas que permiten
donante de embriones
Documentación de donación con firma de
abogado.
Micromanipulación
En ICSI es permitido.
En Hatching asistido es permitido.
Otras formas de micromanipulación no son
mencionadas.
Diagnóstico genético preimplantacional Es permitido
Subrogación de fecundación in vitro para el uso
de gametos de ambos futuros padres, cuando la
pareja femenina no tiene un útero en perfecto
funcionamiento.
Es permitido.
Experimentación en la preimplantación de
embriones No es permitido.
18
Clonación terapéutica No es usada.
Selección del sexo No se practica.
Fuente. IFFS Surveillance 2013. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
La observación del cuadro anterior muestra que existen prácticas médicas
relacionadas con manipulación genética que no siendo reguladas por la ley peruana se
vienen realizando, razón por la cual se hace necesario que el Estado peruano
implemente políticas que regulen los aspectos científicos, morales, éticos y legales en
esta práctica médica.
La segunda externalidad negativa, es que la falta de regulación y de alternativas de
tratamiento médico al problema de la infertilidad desde el ámbito público, perjudica o
hace inaccesible a las personas que tienen menos recursos, ya que estos tratamientos
en los centros médicos privados son costosos15 y en la mayoría de casos se privilegia
el concepto de cliente en lugar del concepto paciente con problema de infertilidad.16
Con relación al sector salud, el manejo de la infertilidad a que se realiza en los
hospitales consiste en técnicas de baja complejidad, terapia psicológica para la pareja
con problemas de infertilidad, inducción ovárica (estimulación ovárica controlada), y
menos frecuentemente la microcirugía tubárica y la inseminación artificial.
En la actualidad, no se ha obtenido reportes estadísticos básicos de las técnicas que
se realizan en el sector salud. Sin embargo, es posible conocer la demanda de
personas atendidas que solicitan servicios de salud por única vez o de manera
frecuente (atenciones) para afrontar problemas asociados a la infertilidad (ver Tabla 5).
Tabla 5 Atendidos y atenciones en el servicio de infertilidad de
los establecimientos de salud MINSA por años (2008-2014)
Año Atendidos Atenciones
2008 6,314 15,729
2009 6,160 16,870
2010 5,461 17,342
2011 5,222 20,382
2012 3,960 15,601
2013 4,213 14,436
2014 a/ 2,580 7,785
Fuente. Oficina General de Estadística e Informática – MINSA. Elaboración. Área de Servicios de Investigación.
15
El valor de una fertilización in vitro en el mercado cuesta aproximadamente 12 mil soles. Información obtenida de la web del diario El Comercio. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://elcomercio.pe/blog/vidayfuturo/2012/10/conoce-a-invo-un-metodo-de-fer 16
En el Sistema Metropolitano de la Solidaridad se realiza el método de la Mamá Incubadora o FIV-INVO privilegiando a las personas de menos recursos y los costos de este tratamiento se encuentran alrededor de los 2,500 dólares. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://www.diariolaprimeraperu.com/online/actualidad/solidaridad-ofrece-sistema-de-fertilizacion_94046.html
19
Si bien las técnicas de reproducción humana asistida son reconocidas en la Estrategia
Sanitaria Nacional de la Salud Sexual y Reproductiva, se evidencia también que no
existe en el sector salud un órgano específicamente encargado de formular e
implementar las políticas públicas en el ámbito del genoma humano y prever las
diversas formas de manipulación genética como por ejemplo la ectogénesis humana17,
inseminación post mortem, la regulación del banco de embriones, la partenogénesis18
o estimulación del desarrollo de un óvulo sin que sea fecundado por un
espermatozoide humano, etc.
Del mismo modo, no existen definiciones y procedimientos estandarizados de
reproducción humana asistida que fomente el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos, en el marco de una política de inclusión social.
Para realizar los tratamientos de infertilidad en la actualidad, el sector salud recurre a
un marco general de documentos y disposiciones normativas que pretenden
circunscribir la práctica médica dentro del campo de la ética y el respeto por la vida y
la salud de las personas.
Los principales documentos y normas que utiliza y observa el sector salud son los
siguientes:
a) Código de Ética y Deontología del Colegio Médico
Artículo 84.- Son contrarios a la ética, los experimentos dirigidos a la obtención
de un ser humano mediante partenogénesis, fisión embrionaria, clonación,
quimeras o cualquier otro procedimiento análogo.
Las nuevas tecnologías, tales como las diversas formas de reproducción
asistida, la criopreservación de embriones, la utilización de genes humanos con
fines experimentales y los trasplantes de células, tejidos y órganos serán
regulados por reglamentaciones especiales del Colegio Médico del Perú (…).
b) Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva
Las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva
aprobadas con RM N° 668-2004/MINSA, contienen en el módulo I, Atención Integral
17
Crecimiento de un bebé en un útero artificial, desde su gestación hasta el nacimiento, fuera del cuerpo. 18
Embrión que se desarrolla a partir de un óvulo sin fertilizar.
20
de la Salud Reproductiva, aspectos relacionados al Diagnóstico y Manejo de la
Infertilidad.
c) Guía de Práctica Clínica y de Procedimientos de Ginecología
En el Instituto Nacional Materno Perinatal, lugar donde existe la Unidad de Infertilidad
y Evaluación de la Pareja Infértil (Proyecto INVO), se utiliza la Guía de Práctica Clínica
y de Procedimientos de Ginecología aprobada con Resolución Directoral N° 119-DG-
INMP-09, para el tratamiento de Reproducción Humana Asistida de mediana
complejidad.
Con relación a la legislación existente en el sistema jurídico peruano referente al
ámbito genético se encuentran las siguientes normas:
d) Ley 26842, Ley General de Salud (publicada el 20 de julio de 1997)
Artículo 7.- Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento de su
infertilidad, así como a procrear mediante el uso de técnicas de reproducción
asistida, siempre que la condición de madre genética y de madre gestante
recaiga sobre la misma persona. Para la aplicación de técnicas de reproducción
asistida, se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres
biológicos.
Está prohibida la fecundación de óvulos humanos con fines distintos a la
procreación, así como la clonación de seres humanos.
e) Ley 27337, Código de los Niños y Adolescentes (publicada el 7 de agosto de
2000)
Artículo 1.- A la vida e integridad.-
El niño y el adolescente tienen derecho a la vida desde el momento de la
concepción.
El presente Código garantiza la vida del concebido, protegiéndolo de
experimentos o manipulaciones genéticas contrarias a su integridad y a su
desarrollo físico o mental.
f) Decreto Legislativo 635, Código Penal (publicado el 8 de abril de 1991)
21
Aborto sentimental y eugenésico
Artículo 120.- El aborto será reprimido con pena privativa de libertad no mayor
de tres meses:
1.Cuando el embarazo sea consecuencia de violación sexual fuera de
matrimonio o inseminación artificial no consentida y ocurrida fuera de
matrimonio, siempre que los hechos hubieren sido denunciados o investigados,
cuando menos policialmente; o
2. Cuando es probable que el ser en formación conlleve al nacimiento graves
taras físicas o psíquicas, siempre que exista diagnóstico médico.
Daños al Concebido
Artículo 124-A.- El que causa daño en el cuerpo o en la salud del concebido,
será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de un año ni mayor de
tres.
Artículo incorporado por el Artículo 1 de la Ley N° 27716, publicada el 8.5.2002.
Artículo 324.- Toda persona que haga uso de cualquier técnica de manipulación
genética con la finalidad de clonar seres humanos, será reprimido con pena
privativa de la libertad no menor de seis ni mayor de ocho años e inhabilitación
conforme al Artículo 36, incisos 4 y 8.
Incorporado por el Artículo 1 de la Ley 27636, publicada el 16.01.2002.
g) Decreto Legislativo que aprueba Disposiciones Complementarias a la
Decisión 486 de la Comisión de la Comunidad Andina que establece el
Régimen Común sobre Propiedad Industrial (publicado el 28 de junio de
2008)
Artículo 25-B.- No invenciones
No se consideran invenciones lo siguiente:
(…)
b) Cualquier ser vivo, existente en la naturaleza, en todo o en parte.
c) Material biológico, existente en la naturaleza, en todo o en parte.
(…)
Artículo incorporado por el Artículo 8 de la Ley N° 29316, publicada el 14 enero
2009.
22
3.1 Análisis de la normatividad vigente
Como se observa, la técnica de reproducción humana asistida no está expresamente
reconocida en nuestra Constitución, sino que se deriva de otros derechos reconocidos
constitucionalmente como el derecho a la libertad, el derecho al libre desarrollo de la
personalidad, el derecho a la intimidad personal y familiar; y el derecho a la libertad
para formar una familia. Este último derecho ha sido definido en el artículo 6 de la
Constitución Política, en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos; siendo esta la razón por la cual se
considera que el derecho a la procreación involucra el propio derecho a la vida.
La Ley General de Salud en su artículo 7, es la única disposición legal que reconoce el
derecho de las personas a recurrir a los tratamientos de infertilidad, el derecho a
procrear y prohíbe la maternidad subrogada19, la cesión del útero, así como los
procesos de ovodonación20 y clonación.
Este mismo artículo legal condiciona la aplicación de las técnicas de reproducción
humana asistida, ya que indica que debe coincidir en una misma persona la madre
gestante y la madre genética. Es decir, no contempla otras modalidades o técnicas de
reproducción asistida que vienen siendo practicadas en instituciones de salud públicas
y privadas dedicadas al tratamiento y a la investigación clínica sobre seres vivos,
gametos humanos, embriones, entre otras.
De igual forma, se indica que resulta indispensable el consentimiento previo y expreso
de los padres biológicos (pareja), lo cual tácitamente limita el acceso de estas técnicas
a las personas solteras que desean tener descendencia.
Con respecto al Código Penal, se establecen sanciones leves que no permiten al
estado ejercer adecuadamente el rol de la prevención de una conducta ilícita. Y
aunque se prohíbe la fecundación de óvulos con fines distintos a la reproducción así
como la clonación de seres humanos, se omite toda referencia a otras modalidades de
manipulación genética y a la responsabilidad médica o civil de tales actos (como la
destrucción de embriones), con la cual en la realidad se evidencia una desprotección
de los derechos genéticos de la población.
19
La maternidad subrogada evidencia una disociación entre la maternidad genética, la maternidad gestacional y la maternidad social, dada por la utilización de técnicas de inseminación artificial o fecundación in vitro. 20
Es importante advertir que en la jurisprudencia peruana la Casación de la Sala Civil Permanente 4323-2010-LIMA y la Sentencia del Décimo Quinto Juzgado de Familia de Lima declararon como procedimiento permitido al no estar prohibido la técnica de reproducción asistida denominada ovodonación. Este hecho ha modificado en parte la interpretación del artículo 7 de la Ley General de Salud.
23
Por ello, es de suma importancia precisar la necesidad de legislar aspectos
relacionados con la protección del embrión como sujeto de derechos para todo cuanto
le favorece.21 En este sentido, conviene citar la Casación 1486-2007-Cajamarca,
donde la Corte Suprema reconoció la legitimidad para obrar de un ser humano quien
mientras estuvo en la etapa de concepción sufrió daños como consecuencia del
derrame de mercurio en la ciudad de Cajamarca.
Asimismo, el ordenamiento jurídico omite regular la imposibilidad de adquirir derecho
de propiedad sobre el genoma humano y aquellas manipulaciones con finalidades
ajenas a fines curativos y reparativos. En igual sentido, no se establece la prohibición
de una manipulación genética con fines eugenésicos y que incida en las células
germinales; y tampoco se declara la intangibilidad del código genético de la persona.
Finalmente, la principal iniciativa que se ha evidenciado en la actualidad, no ha sido
generada en el sector salud sino en el sector justicia, que a través de la Resolución
Ministerial 0271-2013-JUS, conformó el Grupo de Trabajo encargado de elaborar un
Proyecto de Ley que regule diversos aspectos relacionados con la investigación
biomédica y las técnicas de reproducción humana asistida. Esta iniciativa y otras
presentadas en el Congreso de la República (PL 3744/2014 y otros) son esfuerzos que
demuestran un claro interés por parte del Estado, de evaluar el tema de la infertilidad
desde una óptica legal y realista, al reconocerse la necesidad de regular la
investigación humana y bioética, así como las técnicas de reproducción humana
asistida.
21
Casación 1486-2007-Cajamarca. Consultado el 21 de noviembre de 2014. En: http://spij.minjus.gob.pe/juris/civil-pdf/civil-02078.pdf
24
4. CONCLUSIONES
Los cambios demográficos, económicos y culturales que se vendrán en el futuro
afectarán el tamaño, la estructura y la distribución espacial de las familias y la
composición social debido a la baja fecundidad, lo cual podría afectar la transmisión
intergeneracional, el capital social y humano de un país y el surgimiento de nuevas
enfermedades.
El sistema de salud pública en el Perú, no considera a la infertilidad dentro de la lista
de enfermedades de interés desde un enfoque preventivo de salud pública debido a
que esta es una enfermedad no trasmisible y sin riesgo inminente de muerte, lo cual
genera que personas y parejas que lo padecen, se vean duramente afectadas y
socialmente marginadas por sus familias y comunidades.
La aparición de las técnicas de reproducción humana asistida plantean nuevas
posibilidades de solución del problema de infertilidad para un amplio número de
parejas afectadas por esta enfermedad y esa es la necesidad principal de afrontar su
regulación.
Debido que en los últimos años se ha incorporado al manejo de la infertilidad, las
técnicas de reproducción asistida realizadas generalmente en centros privados, es
necesario implementar políticas y regular la aplicación acreditada científicamente de
estas en el país, centrándose en sus aspectos científicos, morales, éticos y legales.
La Ley General de Salud si bien reconoce el derecho a los tratamientos por la
infertilidad y el derecho a la procreación, no limita que las personas recurran
directamente a las técnicas de reproducción humana asistida sin haber seguido sin
éxito un tratamiento de fertilidad controlado.
En la actualidad las prácticas médicas en el ámbito genético están fuera del
necesario control y tienen potencial lesivo de las normas constitucionales y legales.
De igual forma se evidencia la ausencia de manuales o protocolos nacionales de
seguimiento y supervisión de los procedimientos médicos de reproducción asistida.
La falta de regulación de las técnicas de reproducción asistida genera una falla de
mercado ya que hace inaccesible el tratamiento en el sector público para quienes
tienen menos recursos, dejándose que en el lado privado se privilegie al cliente en
lugar del paciente.
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