INTRODUCCION

La placenta es un órgano fetal en el que su desarrollo y función están relacionadas

directamente con el crecimiento y bienestar del feto, presenta dos caras, una matera que

se inserta en el útero y la otra lo fetal que tiene las membranas y el cordón umbilical.

La placenta es el principal órgano productor de hormonas que originan los cambios en la

embarazada siendo uno estos de los aspectos más interesantes de la fisiología placentaria.

Se presume que esta función endocrinológica además de proteger y mantener el

embarazo llegado un momento por disminución de su producción desencadena el parto.

Además actúa como depurado no dejando pasar ciertas sustancias, algunas sustancias

potencialmente nocivas no pueden ser filtrados por la placenta como: OH, nicotina,

medicamentos, razón por la cual es tan importante no tomar nada que no haya sido

presente por el médico.

Actualmente se utiliza como órgano de experimentación de incalculable valor en el área

de la investigación obstétrica, y en particular en el estudio de las anomalías congénitas, en

las enfermedades hereditarias en los que hayan detectado defectos enzimáticos también

pueden servir para investigar la regulación genética y el mecanismo de acción de los

represores genéticos. Como también para comprobar la función placentaria

contribuyendo así a la evaluación intrauterina del feto. Por todo lo expuesto se deduce

que es de vital importancia tener un evento estos conocimientos básicos para el buen

ejercicio profesional

OBJETIVOS

Aprender el concepto de placenta y su estructura

Reconocer la importancia de la placenta

Describir el concepto de placenta previa sus tipos

Identificar las malformaciones de la placenta y las posibles complicaciones que

puede traer al futuro bebe.

Detallar cada una de las anomalías de la placenta y las posibles causas que lo

producen.

MARCO TEORICO

La placenta es un órgano que se forma sólo durante la etapa de gestación. Es fundamental

para el buen desarrollo del embrión y feto. Sin embargo, cuando ésta enfrenta

complicaciones, la vida del nuevo ser se pone en riesgo, por ello es indispensable

mantener un control ginecológico temprano.

Cuando ocurre un embarazo se forman dos partes importantes: la que le da origen al

embrión y la placenta -líquido y membranas-. Esta última sirve como un filtro para

permitirle la nutrición al feto y limpiar todas las toxinas o los metabolitos –excreciones y

orina que se depositan en el líquido amniótico–. Por ello, es importante que se desarrolle

y funcione en óptimas condiciones, pues sólo a través de ésta se tiene ese intercambio

con la madre.

Conforme el bebé va creciendo también la placenta aumenta de tamaño y se va ubicando

en diversas posiciones normales: puede ser en la parte posterior del útero, en el fondo o

en la parte anterior. Sin embargo, en algunos casos pueden ocurrir algunas

anormalidades.

Todas las mujeres enfrentan el riesgo de presentar anormalidades, pero sobre todo son

más propensas las que tienden a concebir en edades extremas de la etapa reproductiva,

como arriba de los 40 años o por trastornos asociados a hipertensión, diabetes, problemas

renales y vasculares.

Se incluyen en este grupo de riesgo las mujeres que han tenido más de cuatro hijos. Esto

porque la multípara ha desprendido muchas veces las placentas y eso deja cicatrices,

entonces cada vez es más difícil ubicarse de manera normal.

Las complicaciones varían en grado e intensidad. Las principales son placenta previa:

cuando se implanta sobre el cerviz, o cuello del útero, una porción de ella queda sin

sustentación por lo que tiende a sangrar en cualquier momento y, dependiendo de lo

cerca o lejos que esté del cuello del útero, se le denomina placenta marginal o de

inserción baja; si cubre parte del cuello uterino, se llama previa parcial, en caso cubra por

completo, es denominada placenta previa total. El sangrado en estas pacientes es

intermitente y sin causa alguna, puede ser leve o exagerado, no presentan dolores o

contracciones.

De igual forma puede ocurrir un desprendimiento prematuro: surge un sangrado similar al

anterior y prevalecen las contracciones. En estos casos se asocian a golpes o caídas; se

levanta la porción periférica u orilla, lo cual puede desencadenar más dolor, sangrado y

desprendimiento, hasta concluir en un aborto o parto prematuro, incluso causar la muerte

del bebé al nacer; la madre presenta una anemia severa o fallece.

La manera como se implanta: también es otra complicación, es decir, que sus vellosidades

penetran tanto en el músculo del útero que no pueden desprenderse con facilidad. El

diagnóstico se hace luego de que nace el bebé, porque se excede el tiempo de

alumbramiento en 20 minutos. En estos casos se requiere retirar de manera manual la

placenta, mientras la paciente está anestesiada, se efectúa un legrado para limpiar el sitio

de implantación. A ésta se le llama placenta acreta o increta.

Además puede ocurrir la percreta, que es la más grave de todas, porque la placenta está

completamente enraizada y al no lograrse el desprendimiento es necesario efectuar una

histerectomía posparto. Estas complicaciones no causan ningún efecto emocional en el

bebé, pero sí pueden poner en riesgo su vida y la de la madre, si los sangrados son súbitos

y severos.

DEFINICION

La placenta normal es un órgano aplanado, redondeado o discoide que tiene de 15 a 20cm

de diámetro y de 1'5 a 3cm de espesor. En el comienzo del embarazo pesa mucho más

que el embrión, pero la proporción entre estos pesos se va modificando de forma

progresiva. Al término sólo tiene la sexta parte del peso del feto. Pesa unos 500g.

IMPORTANCIA

Lo que aporta la placenta en un embarazo es en tener la función de los órganos del feto

como recibir: oxigeno, nutrientes y hormonas.

DESARROLLO DE LA PLACENTA

Su desarrollo se inicia pocas horas después de la implantación en el útero, cuando grupos

de células del cigoto comienza a diferenciarse en células del trofoblasto que formarán la

placenta.

Estas células trofoblásticas tienen un comportamiento biológico único que asemeja un

cáncer por su capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando

múltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran

en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias

maternas y forman lagos sanguíneos que regresan por las venas a la circulación materna.

ESTRUCTURA MACROSCOPICA.

La placenta se forma a partir de dos componentes:

- Componente materno Decidua basal

- Componente fetal Corion frondoso

A medida que progresa el desarrollo, se produce una expansión del amnios y del corion

liso (Ambos contactan para formar la membrana corio-amniótica), produciéndose un

adelgazamiento de la decidua capsular, hasta que luego (mes 4) desaparece y el corion

liso, se pone en contacto con la decidua parietal, y se oblitera la cavidad uterina.

Entre el 4to y 5to mes, se forman a partir de la decidua basal unos tabiques (tabiques

deciduales), los cuales no contactan con la lámina coriónica; por lo que con la formación

de estos tabiques, la placenta queda dividida en varios segmentos o cotiledones)

Paralelamente al crecimiento del feto, la placenta también crece, este crecimiento se

debe fundamentalmente a las arborizaciones coriónica y no a expensas del tejido

materno. Al término del embarazo sufre envejecimiento, que se traduce por:

- Aumento de tejido fibroso en el centro de las vellosidades.

- Aumento de grosor de la membrana basal de los capilares vellosos.

- Depósito de fibrina en la superficie vellositaria, en la zona de unión y en la lámina

coriónica.

- Obliteración de algunos capilares

REACCION DECIDUAL

Son las modificaciones del endometrio durante la implantación. Decidua: (del latín

deciduo, caída), es la capa funcional del endometrio grávido y como su nombre lo indica

se expulsa durante el parto, son células voluminosas con abundante glucógeno y lípidos.

Muchas de estas células deciduales se modifican en la región del sincitiotrofoblasto del

blastocisto y junto con la sangre materna y secreciones uterinas proporcionan una rica

fuente de nutrientes para el embrión, también protege los tejidos maternos durante la

invasión del sincitiotrofoblasto y participan en la producción hormonal.

Existen tres tipos de deciduas:

Decidua basal: Es la decidua que cubre al corion frondoso, está en continuidad con el

corion frondoso. Consiste en una capa compacta de células voluminosas con abundantes

lípidos y glucógeno, es la parte subyacente a los productos de la concepción y forma el

componente materno de la placenta.

Decidua capsular: En contacto con el corion liso es la porción superficial supra yacente al

producto de la concepción o sea es la porción sobre el polo abembrionario. Con el

aumento del volumen de la vesícula coriónica esta capa se estira y degenera.

Decidua parietal: Está en relación con el resto de la pared uterina, es el resto de la

mucosa uterina, en el lado opuesto del útero, y las dos capas se fusionan. Quedando así

obliterada la cavidad uterina. Por lo tanto la única porción del corion que participa en el

proceso de intercambio es el corion frondoso que junto con la decidua basal forma la

placenta

ESTRUCTURA

Estructura placentaria varía desde su origen hasta el término de la gestación, pero al

quinto mes de gestación ya no cambia. Haciendo un corte sagital, la placenta presenta 3

capas:

La placa cordial revestida por el amnios.

El espacio intravelloso queda delimitado por ambas placas que se junta en el borde

de la placenta llamado seno marginal.

La placa basal tapizado externamente por la decidua basal.

A. ZONA O PLACA CORIÓNICA.

Llamada lámina coriónica corresponde a la cara fetal de la placenta que contiene:

Epitelio simple de células cúbicas o cilíndricos.

Una capa de tejido conjuntivo en la que se encuentra la gelatina de wharton y los

ejes de los troncos vellosos.

Vasos alantocoriónicos por dentro de estos elementos se encuentra restos de

trofoblastos que después son reemplazados por tejidos fibrinoides que separan el espacio

intervelloso.

B. ESPACIO INTERVELLOSO:

Queda limitado por la placa basal y corial, es un espacio amplio en el cual se encuentra

flotando los troncos vellosos con ramificaciones que terminan en las vellosidades coriales.

En estado normal los espacios intervellosos de la placenta plenamente desarrollados

contienen cerca de 150ml de sangre que se renueva 3 a 4 veces por minuto. La sangre se

mueve siguiendo las vellosidades coriales cuya superficie varía entre 4 y 14m2, sin

embargo el recambio de sangre tan solo ocurre en las que están en contacto íntimo con la

membrana Sincicial de revestimiento.

C. ZONA O PLACA CORIAL

Está constituida por resto de sincitio trofobolasto y el citotrofoblasto que al degenerar se

llenan de fibrinoide; elcual por debajo de estos restos, constituyen la capa de Nitabuch. De

la capa basal a partir del cuarto y quinto mes se forman varios tabiques. Los tabiques

deciduales invaden el espacio intervelloso pero no llega a la capa corial. La placenta queda

dividida en varios comportamientos. Cada Cotiledon deriva de un tronco vellositario de

primer orden que se incrustan a la cara profunda de la placa corial que portando los

elementos vasculares venosos y arterias, ramas de los vasos umbilicales penetran al

espacio intervelloso y se ramifican en menos de segunda orden que se incurvan y se

dirigen a la placa basal originado los troncos del 3er orden; estos penetran a la desidua

basal (vellosidades gramponas coriónicas) para regresar al espacio intervelloso donde

termina los vasos vellositarios acompañan la distribución de los troncos vellositarios hasta

las vellosidades terminales, donde forma una red capilar.

CARACTERÍSTICAS DE PLACENTA A TÉRMINO

Se le caracteriza a la placenta a término y es de la siguiente manera.

1. Forma: Presenta una forma discoide o de torta.

2. Tamaño: 15 a 20cm de diámetro.

3. Espesor: 2 a 3cm (es grueso en la parte central y delgado en la periferia).

4. Peso: 400-600gr.

5. Consistencia: es blando.

6. Caras: tiene 2 caras cara fetal y materna.

7. Borde: es circunferencial.

CARA FETAL:

Mira hacia la cavidad amniótica.

Es de superficie lisa por el amnios.

Color azulado acerado.

Se prominencia los vasos alantocoriónicos.

En esta cara se inserta el cordón umbilical ya sea en forma central, lateral o

marginal, excéntrica o paraexcéntrica.

Desde el sitio de implantación del cordón de la placenta, las arterias y las venas se

irradian hacia la periferia.

La superficie vellositaria en su cara fetal es de 300cm2.

CARA MATERNA:

Mira hacia el útero, es la superficie donde la placenta se inserta, está rodeada por

la decidua basal.

Es de superficie rugosa, esponjosa.

Color rojo vinoso se debe a la HB fetal de los vasos adyacentes.

Divididos por los surcos intercotiledones en varias masas.

Macroscopicamente se visualiza 15 a 20 cotiledones, pero microscópicamente

tiene por lo menos 200 cotiledones.

La superficie materna está cubierta por una capa delgada llamada capa de

nitabuch, que es una lámina fina, fibrinoide que cubre las vellosidades de fijación

que se dirige a las decidua.

En cada cotiledón materno existen orificios de 0.5-2mm de diámetro que

corresponde al sitio de las arterias espirales de la madre que penetra a la placenta.

Los cotiledones es la utilidad funcional de la placenta, estructura básica circulatoria

de la placenta hemocorial con una formación que termina en el periodo de

desarrollo placentario, contiene ciertos números de troncos vellosos bañados por

la sangre materna.

BORDE:

Ambas caras convergen hacia la periferia hasta tocarse en un borde circunferencial, que es

recorrido por la vena del seno marginal, y que se continúa con las membranas que se

envuelven al feto. En la altura (sierra) la placenta adquiere mayores dimensiones de peso,

por mecanismos compensatorios debido a las condiciones de hipoxia en que transcurre el

embarazo en la altura (mecanismo compensador para favorecer una oxigenación más

adecuada al feto). Se ha comprobado que el recién nacido que en la altura pesa menos y

la placenta pesa más de los normal, ya que desde la gestación, el feto es sometido a déficit

de oxigenación por menor presión atmosférica, menor presión de 02, menor saturación de

hemoglobina. Que el feto suple compensatoriamente con su mayor superficie de

intercambio, aumenta la dimensión de la placenta. La diabetes, sífilis y la enfermedad

hemolítica severa, por factor Rh se asocia a la placenta de mayor tamaño, mientras que el

síndrome hipertensivo del embarazo, RCIU y la prematuridad se asocia a una placenta de

menor peso y tamaño.

UBICACION

Una vez implantada y bien sujeta en la pared uterina, la placenta no se mueve. Puede

desplazarse y cambiar de ubicación dentro del útero, ya que éste es como un globo que se

hincha a lo largo de los nueve meses de gestación.

Normalmente la placenta está en la cara anterior o posterior del útero, sin interferir o

taponar el cuello uterino que es por donde ha de nacer el bebé atravesando el canal del

parto. Se le llama placenta previa cuando la placenta está insertada en la parte baja del

útero.

La placenta previa puede ser oclusiva, si tapona por completo el cuello del útero o no

oclusiva, si el taponamiento no es total.

TIEMPO DE VIDA DE LA PLACENTA

Como todo órgano, la placenta tiene un proceso biológico: nace, crece y muere

Tanto como el embarazo: aproximadamente 40 semanas. Crece durante todo el

embarazo, aunque en las últimas semanas del mismo se estanca.

A partir de las 41ª semana hay más riesgo de que no funcione correctamente y deje de

transmitir los nutrientes que el bebé necesite para crecer, es lo que se denomina

"placenta envejecida o vieja".

Cuando acaba la gestación la placenta suele medir 1.5 - 3 centímetros de grosor y de 15 -

20 centímetros de diámetro y pesa alrededor de 450-550 gramos, sin tener en cuenta el

cordón umbilical al que está unida.

El parto no finaliza hasta que la madre no expulsa la placenta, es decir, hasta la última fase

del parto, llamada "alumbramiento", en la que sigue habiendo contracciones.

Una vez que sea expulsada se deberá controlar que esté completa, ya que si han quedado

restos en el interior del útero podrían presentarse complicaciones. Y además se controla

el estado de la placenta la cual puede dar pistas sobre el estado del bebé.

FUNCIONES DE LA PLACENTA

La placenta tiene tres funciones principales

1) METABOLISMO PLACENTARIO

La placenta especialmente al principio del embarazo, sintetiza glucógeno , colesterol

colesterol y ácidos grasos, que actúan como fuente de nutrientes y energía para el

embrión/feto

2) TRANSPORTE PLACENTARIO

El transporte de sustancias en ambas direcciones entre la placenta y la sangre materna se

facilita por la gran área de superficie de la membrana placentaria casi todos los materiales

se transportan a través de la membrana placentaria mediante alguno de los cuarteos

mecanismos principales de transporte siguiente:

Difusión simple

Difusión facilitada

Transporte activo

Pinocitosis

El transporte pasivo por difusión simple suele ser característico de sustancias que se

mueven desde zonas de mayor a menor concentración hasta alcanzar el equilibrio.

La difusión facilitada se produce transporte a través de cargas eléctrica. El transporte

activo frente a un gradiente de concentración requiere enérgica.

La pinocitosis es una forma de endocitosis en la cual el material englobado es una

pequeña muestra de líquido extracelular. Este método de transporte se reserva

normalmente a moléculas de gran tamaño. Algunas proteínas se transportan muy

lentamente mediante pinocitosis a través de la placenta

OTROS MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTARIA

Existen otros tres métodos de transporte a través de la membrana placentaria. El primero

implica el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna, especialmente durante el

parto, a través de roturas microscópicas de la membrana placentaria.

TRASPORTE DE GASES: El oxígeno, el dióxido de carbono y el monóxido de carbono

atraviesan la membrana placentaria por difusión simple. El flujo sanguíneo limita en

mayor medida el intercambio de óxigeno y dióxido de carbono que la eficacia de la

difusión. La interrupción de transporte de oxígeno durante varios minutos pone en peligro

la supervivencia del embrión o del feto. La membrana placentaria es casi tan eficiente

como los pulmones en el intercambio gaseoso. La cantidad de oxígeno que llega al feto

está limitada principalmente por el flujo, más que por la difusión.

SUSTANCIAS NUTRITIVAS: Los nutrientes constituyen la mayor parte de las sustancias

transportadas desde la madre al embrión/feto. El agua se intercambia con rapidez

mediante difusión simple y en cantidades crecientes a medida que avanza el embarazo. La

glucosa producida por la madre y la placenta se trasporte rápidamente al embrión/feto

por difusión. Se produce escaso o nulo transporte de colesterol, triglicéridos o fosfolípidos

maternos. A pesar de que se transportan ácidos grasos libres, la cantidad parece ser

relativamente pequeña. Los aminoácidos se transportan de forma activa a través de la

membrana placentaria y son esenciales para el crecimiento fetal. Las concentraciones

plasmáticas fetales de la mayoría de las aminoácidos son más altas que en la madre. Las

vitaminas cruzan la membrana placentaria y son esenciales para el desarrollo normal. Las

vitaminas hidrosolubles cruzan la membrana placentaria con mayor rapidez que las

liposolubles.

HORMONAS: Las hormonas proteicas no llegan al embrión o feto en cantidades

significativas con excepción de la transferencia lenta no conjugadas cruzan la membrana

placentaria con cierta facilidad. La testosterona y algunos progestágenos sintéticos

atraviesan dicha membrana, y pueden producir la masculinización de fetos femeninos en

algunos casos.

ELECTROLITOS: Estos compuestos se intercambian de forma libre a través de la membrana

placentaria en cantidades importantes, cada uno de ellos a su propio ritmo . cuando la

madre recibe líquidos intravenosos, estos pasan al feto y afectan a su estado

hidroelectrólitos .

ANTICUERPOS MATERNOS: El feto produce solamente pequeñas cantidades de

anticuerpos porque su sistema inmunitario es inmaduro. La transferencia placentaria de

anticuerpos maternos le otorgo cierta inmunidad pasiva. Las globulinas alfa y beta

alcanzan al feto en cantidades muy pequeñas, pero numerosas gammaglobulinas, como la

clase IgG(7S), se transporta fácilmente al feto mediante pinocitosis. Los anticuerpos

maternos confieren inmunidad al feto frente a ciertas enfermedades, como la difteria,

viruela y sarampión, sin embargo, no se adquiere inmunidad alguna frente a la tos ferina o

la varicela

Productos de desecho: La urea y el ácido útico pasan a través de la membrana placentaria

mediante difusión simple y la bilirrubina se elimina con rapidez.

FÁRMACOS Y METABOLITOS DE DROGAS: La mayor parte de los fármacos y metabolitos

de drogas atraviesan la placenta por difusión simple, con excepción de aquellos con

similitud estructural a los aminoácidos, como metildopa y antimetabolitos. Algunos

fármacos producen anomalías congénitas. La toxicomanía fetal puede ocurrir tras el uso

de drogas como la heroína por parte de la madre y entre el 50% y el 70% de los recién

nacidos sufre síntomas de abstinencia.

Agentes infecciosos: La citomegalovirus, el virus de la rubéola y el virus Coxsackle, así

como las asociados a la viruela, varicela, sarampión y poliomielitis, pueden atravesar la

membrana placentaria y producir una infección fetal. En algunos casos, como el virus de la

rubéola, se pueden originar anomalías congénitas.

3) SÍNTESIS Y SECRECIÓN ENDOCRINA PLACENTARIA

El sincitiotrofoblasto de la placenta sintetiza hormonas proteicas y esteroides usando

precursores procedentes del feto o de la madre. Las hormonas proteicas sintetizadas por

la placenta son las siguientes:

Gonadotropina coriínica (hCG)

Somadotropina coriónica humana (hCS) o lactógeno placentario humano (hPL)

Tirotropina criónica humana (hCT)

Corticotropina coriónica humana (hCACTH).

La glicoptroteína hCG, pareceida a la normona luteinizante (LH), es secretada primero por

el sincitiotrofoblasto durante la segunda semana; la hCG mantiene el cuerpo lúteo y evita

el comienzo del periodo menstrual. La concentración de HCG en la sangre y orina

maternas alcanza un valor máximo hacia la octava semana y disminuye después. Las

hormonas esteroideas sintetizadas por la placenta son progesterona y estrógenos.

FUNCIONES ENDOCRINAS O DE SECRECIÓN DE LA PLACENTA

La placenta es un patente órgano de secreción interna para servir las necesidades del

embrión. Es por ello que en sus funciones endocrinas imita las hormonas de otras

glándulas; así en los primeros meses imita a la hipófisis formando gonadotropina corial,

mientras que en estado más avanzado imita al ovario con formación y metabolización de

esteroides.

La placenta produce fundamentalmente:

Gonadotropina coriónica

Estrógenos

Gestágenos

Lactógenos placentario

Además, producirá corticoides, ACTH, relaxina y hormonas liberadas de tipo hipofisiario.

A. GONADOTROPINA CORIÓNICA (HCG): Es la principal hormona placentaria y de su

presencia en la orina se derivan la mayoría de las pruebas de laboratorio para el

diagnóstico del embarazo. Está inicio su producción tras la primera semnana materna;

pero no a la fetal, a finales de la décima semana la HCG se encuentran en niveles altos

(100,000 o 200,000 unidades internacionales) tanto en la sangre como orina de la madre;

y su cantidad disminuye progresivamente hasta el final de la gestación. La HCG se produce

en el sincitiotrofoblasto; donde su función principal es hacer persistir el cuerpo lúteo

gravídico.

B. ESTRÓGENOS PLACENTARIOS: La placenta produce gran cantidad de estrógenos que

son sintetizados en el sincitiotrofoblasto, asumiendo así la placenta la función del ovario.

La placenta produce principalmente estroma y estriol, pero para esta producción es

fundamental la participación del feto, cuya suprarrenal produce ciertos precursores, por lo

que la determinación del estriol en orina se utiliza para medir la función placentaria y el

estado del feto.

Funciones durante el embarazo:

Estimular el crecimiento del feto y del útero

Preparar el canal del parto.

C. GESTAGENOS PLACENTARIOS: La placenta produce como gestágeno a la progesterona

y asume así la función del cuerpo amarillo, que ya no es necesario a partir del tercer mes.

Su función protegiendo la gravidez se manifiesta por las siguientes acciones:

La progesterona disminuye la excitabilidad del miometrio en el embarazo.

Acorta la duración del ciclo de contracción de la fibra muscular uterina

Eleva el potencial de membrana y disminuye la cantidad de potasio dentro de las células

miometriales.

D. LACTOGENO PLACENTARIO O SOMATOTROPINA CORIONICA HUMANA

Se produce en el trofoblasto y tiene actividad parecida a la de la prolactina, es

inmunològicamente similar a la hormona del crecimiento.

Se produce en la placenta en grandes cantidades, que aumentan hacia el final del

embarazo, relacionándose proporcionalmente con el tamaño de la masa placentaria.

Funciona como hormona del crecimiento, reteniendo nitrógeno, potasio y calcio.

Asimismo, contribuye al crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias preparándolas

para la lactancia.

Disminuye la utilizaci6n de la glucosa, baja la tolerancia a la glucosa y contribuye a la

resistencia insulinica, características todas que son propias de la mujer gestante.

Sus valores normales se encuentran por encima de 6ng/ml.

Niveles por debajo de 4 ng/ml, al final del embarazo y en el preparto se consideran de

riesgo.

E. HORMONAS LIBERADORAS PLACENTARIAS (RH)

En la placenta se producen también hormonas liberadoras (RH), parecidas a las originadas

en el hipotálamo, que tendrían por acción, el control de la gonadotropina y de la

tireotropina placentarias. En esta forma placenta produciría su propio factor de liberaci6n

para la producción y control de fa gonadotropina coriónica

TIPOS DE PLACENTA QUE SE ENCUENTRAN

En función de la penetración del corion dentro de la mucosa del útero existen cuatro tipos

de placentas:

1. Epiteliocorial: el corion toca ligeramente el endometrio pero no lo penetra. Un

ejemplo es la placenta en la cerda.

2. Mesocorial: el corion entra en el endometrio sin llegar a tocar los vasos sanguíneos

de la madre. Tipo de placenta de las vacas.

3. Endoteliocorial: el corion penetra en el endometrio llegando a tocar los vasos

sanguíneos de la madre. Es la placenta de los animales carnívoros.

4. Hemocorial: el corion penetra en el endometrio y está en contacto directo con los

vasos sanguíneos de la madre. Tipo de placenta de ratones y primates.

MEMBRANA PLACENTARIA.

La membrana placentaria a menudo se llama barrera placentaria, nombre éste

inadecuado puesto que actúa como barrera solo cuando la molécula tiene determinadas

dimensiones, configuración y carga (ejemplo heparina). Esta mal llamada barrera

placentaria, además de separar las circulaciones materna y fetal, controla la transferencia

placentaria y evita el paso indiscriminado de moléculas, que en la mujer a término la

regulación de dicha transferencia se realiza en el sincitio y en el endotelio del capilar fetal.

Las membranas sincitiocapilares son áreas que carecen de micro vellosidades por lo tanto

además de aumentar la superficie para la difusión, su función principal es participar en los

procesos de formación de vesículas con el fin de facilitar a excreción fetal o la endocitosis.

Cuando la placenta alcanza el término disminuye el intercambio, esta disminución está

dada por el envejecimiento placentario, que presenta las características siguientes:

a) Aumento del tejido fibroso en el centro de las vellosidades.

b) Mayor grosor de la membrana basal de los capilares fetales.

c) Cambios de obliteración en los capilares de pequeño calibre de las vellosidades.

d) Depósito de sustancia fibrinoide en la superficie de las vellosidades.

ALTERACIONES DE LA PLACENTA

Pueden existir alteraciones en el sitio de implantación, en el grado de penetración, en

forma de la placenta, puede ocurrir un desprendimiento prematuro de la placenta o por el

contrario dificultades para su expulsión o alumbramiento.

PLACENTA MULTIPLE:

Se denomina así cuando el embarazo único la masa se halla formada por dos o mas partes

iguales o desiguales. Dentro de esta anomalía la más común es la placenta biovulada.

Dentro de las placentas biovuladas, reconocemos:

PLACENTA BIOVULADA: Aquella que consta de una masa cotiledónica única con dos

lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria.

PLACENTA BIPARTIDA: Consiste en dos masas o discos placentarios unidos por un puente

membranoso sin vasos y cuya circulación es independiente reservándose el nombre de

placenta dimidiata para aquellos casos en que la masa placentaria tiene una extensión

semejante.

PLACENTA SUCCENTUREADA: Cuando separados de la masa placentaria principal existen

una o varios cotiledones accesorios o aberrantes unidos por vasos que recorren las

membranas y salen, por lo general el borde de la placenta. Estas placentas con mas de dos

lóbulos son raras y estan con frecuencia asociadas a otras anomalias como inserción

velamentosa o existencia de cotiledones o de vasos aberrantes, es decir de vasos que

cursan por fuera del borde de la placenta, y regresan a ella después de haber recorrido un

trayecto variable por las membranas.

ETIOLOGÍA

No bien aclarada, parece explicarse por la implantación placentaria sobre el borde lateral,

en el que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior y donde la delgada caduca

posee una capacidad nutritiva deficiente para vellosidades, lo que obliga a la placenta a

crecer excéntricamente hacia varias paredes con atrofia en ese punto intermedio. En el

caso de las succenturidades la existencia de cotiledones accesorio se explicaría por la

persistencia de un grupo de vellosidades del cordón leve.

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA:

PLACENTA ADHERENTE: Es aquella que por exageración de sus conexiones fisiológicas

queda retenida con frecuencia origina hemorragias, y su separación por alumbramiento

manual es difícil pero no imposible por existir un plano de clivaje. Se puede presentarse

en:

Caducas atróficas.

Anomalías de placenta difusa.

Fenómenos degenerativos al final del embarazo.

PLACENTA ACRETA: Se denomina así cuando el huevo al implantarse y buscar fuentes

nutritivas, no pasa normalmente de la desidia, si lo hace, contrae adherencias anormales

las que dan lugar a la denominación de placenta acreta. Se observa en zonas pocos

favorables, como el segmento o un cuerno cuando existen trastornos previos del

endometrio que la incapacidad para formar una cadena normal como la hipoplasia

congénita del endometrio, la endometritis y fibromas y las alteraciones producidos por

curetajes anteriores, radioterapia, cesárea y miomectomias.

Puede ser parcial o total según afecte un grupo o todos los cotiledones; según la

profundidad alcanzada por las vellosidades distinguiremos:

a) PLACENTA ACCRETA: Cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometrio

pero sin penetrar en él.

La placenta accreta es una placenta que penetra excesivamente en la pared uterina y que

se encuentra muy adherida a ella. De la misma manera, la placenta increta y percreta son

placentas que penetran aún más en el músculo uterino o en la pared uterina y que, a

veces, se extienden a estructuras próximas como la vejiga.

b) PLACENTA INCRETA: Cuando se introduce en el músculo pero sin atravesarlo.

c) PLACENTA PERCRETA: Cuando la vellosidad atraviesa el miometrio y llega a la

serosa, peritoneal.

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA: Como su propio nombre indica, es cuando la

placenta se separa del útero y el bebé queda aislado del cuerpo de la madre. Es una

alteración grave, que puede tener consecuencias muy negativas para el bebé, que se

queda sin el aporte de nutrientes de la madre. Para ella también es una situación de

peligro, pues el desprendimiento suele acompañarse de hemorragia en la zona donde

estaba asentada la placenta en el útero. El desprendimiento de placenta es más frecuente

en los tres últimos meses, pero puede ocurrir en cualquier momento a partir del quinto

mes. El síntoma más característico de desprendimiento de placenta es la hemorragia

vaginal y/o el dolor abdominal. Si se presenta de forma severa hay que acudir al hospital

de forma inmediata. Si el desprendimiento es parcial y el embarazo está en fase avanzada

se puede dar a luz de forma inmediata o esperar a que el bebé termine su formación. En

caso de desprendimiento total hay que practicar cesárea. El desprendimiento de placenta

se presenta en uno de cada cien embarazos. No existen causas determinantes para el

desprendimiento de la placenta, aunque se la relaciona directamente con situaciones de

hipertensión de la embarazada o malos hábitos, como alcohol, tabaco o drogas.

PLACENTA PREVIA: Ya hemos visto que la placenta está unida al útero y, por lo tanto, se

mueve y desarrolla al igual que el útero. Normalmente se estira y va cambiando de

posición y a partir del sexto mes de gestación se coloca en la parte superior del útero,

dejando libre el canal vaginal para que el parto se desarrolle con normalidad. Sin

embargo, hay ocasiones en las que la placenta se queda en la zona baja del útero y

obstruye el canal de salida del feto, lo que supone una complicación radical para el parto

vaginal. En unas ocasiones la obstrucción del canal de salida es total y en otras es sólo

parcial y existen casos en los que la placenta se sitúa cerca de la salida, pero sin obstruir el

paso. El principal síntoma de la placenta previa es el sangrado y la reacción inmediata de

la embarazada debe ser acudir a su centro médico para controlar la situación. De todas

formas, los controles rutinarios del embarazo mediante las ecografías detectan

perfectamente cualquier anomalía de la placenta y permiten actuar con rapidez sin

esperar a que se presenten estos síntomas tan alarmantes.

La placenta previa no supone por lo general riesgo para el bebé, pero sí para la madre,

sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es necesario recurrir a

transfusiones. En la inmensa mayoría de los casos la placenta previa implica la práctica de

la cesárea para extraer al bebé. Las mujeres con un útero excesivamente desarrollado, con

cicatrices uterinas por operaciones anteriores, con quistes y fibromas uterinos son las que

tiene mayores posibilidades de sufrir placenta previa durante el embarazo. Esta anomalía

se presenta en uno de cada doscientos embarazos, pero el 99% de ellos concluyen

felizmente. Las mujeres que han tenido un embarazo con placenta previa tienen muchas

posibilidades de sufrir igual anomalía en embarazos posteriores.

La placenta previa es cuando la misma está inserta total o parcialmente en la parte

inferior del útero. La placenta puede estar inserta en el útero en forma anormal, tanto en

su superficie, como en profundidad. Y cuando está anormalmente inserta en superficie se

está ante un cuadro de placenta previa. La placenta previa se caracteriza por provocar una

hemorragia indolora, que suele aparecer de manera inesperada (de hecho, es la causa

más común de hemorragia durante el tercer trimestre). La sangre que se pierde casi

siempre es de la madre, por lo que el feto no suele sufrir, a no ser que el estado de la

madre esté tan

Deteriorado por la pérdida de sangre que secundariamente le afecte al bebé. En la

mayoría de ocasiones la pérdida es escasa, el menos inicialmente, y da tiempo a consultar

con el médico.

Muchas de las placentas previas son al comienzo del embarazo, pero, a medida que crece

el útero, se apartan o se deslizan del orificio de salida y el problema desaparece. Sólo

aquellas que en el tercer trimestre siguen bajas se consideran placentas previas.

Causas

Aún se desconocen las causas de la placenta previa pero hay ciertos factores que pueden

aumentar el riesgo en la mujer:

Tabaquismo

Consumir drogar

Tener más de 35 años de edad

Segundo embarazo o embarazo posterior

Cirugía uterina previa, incluyendo cesárea, dilatación y raspado del revestimiento

del útero, que suele realizarse después de un aborto espontáneo o durante un aborto

Estar embarazada de mellizos, trillizos o más bebés

Frecuencia

Los casos de placenta previa se producen en aproximadamente uno de cada 200

embarazos.

Síntomas de la placenta previa

El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito e indoloro que con

frecuencia ocurre cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre.

En algunos casos, se presenta sangrado o hemorragia severa. El sangrado puede

detenerse por sí solo, pero puede empezar de nuevo días o semanas después.

Se pueden presentar calambres uterinos con el sangrado. El trabajo de parto algunas

veces empieza al cabo de varios días después del sangrado vaginal profuso. Sin embargo,

en algunos casos, el sangrado puede no ocurrir hasta después de que comience el trabajo

de parto.

Pruebas y exámenes

El médico puede diagnosticar la placenta previa con una ecografía. La mayoría de los casos

de placenta previa se identifican por medio de una ecografía durante el embarazo.

Tratamiento

El tratamiento depende de diversos factores:

Qué tanto sangrado tuvo

Si el feto está lo suficientemente desarrollado para sobrevivir por fuera del útero

Qué tanta placenta está cubriendo el cuello uterino

La posición del feto

El número de partos previos que haya tenido

Si está en trabajo de parto

Muchas veces la placenta se desplaza lejos de la abertura cervical antes del parto.

Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de éste, es posible

que necesite reducir actividades y guardar reposo en cama. El médico ordenará descanso

de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales ni practicarse duchas ni usar

tampones. No se debe colocar nada en la vagina.

Sin embargo, si hay sangrado, muy probablemente la hospitalizarán para realizarle un

control cuidadoso.

Si ha perdido mucha sangre, se pueden administrar transfusiones sanguíneas. Asimismo,

se pueden suministrar medicamentos para prevenir el parto prematuro y ayudar a que el

embarazo continúe por lo menos hasta las 36 semanas. Más allá de este tiempo, el parto

del bebé puede ser el mejor tratamiento.

Si su tipo de sangre es Rh negativo, le administrarán inyecciones de inmunoglobulina anti-

D.

Los médicos sopesarán cuidadosamente el riesgo de sangrado continuo contra el riesgo de

un parto prematuro para el bebé.

Lo más probable es que las mujeres con placenta previa necesiten dar a luz a su bebé por

cesárea, lo cual ayuda a reducir la mortalidad de madres y bebés. Se puede llevar a cabo

una cesárea de emergencia si la placenta realmente cubre el cuello uterino y si el

sangrado es profuso o en extremo potencialmente mortal.

Pronóstico

La placenta previa se diagnostica con mayor frecuencia antes de que se presente el

sangrado. El control cuidadoso de la madre y del feto puede prevenir muchos de los

peligros considerables.

El mayor riesgo es que el sangrado severo requerirá que el bebé nazca siendo prematuro,

antes de que los órganos mayores, como los pulmones, se hayan desarrollado.

La mayoría de las complicaciones se pueden evitar hospitalizando a una madre que esté

presentando síntomas y practicando un parto por cesárea.

Posibles complicaciones

Los riesgos para la madre abarcan:

Muerte

Sangrado profuso (hemorragia)

Shock

Existe también un aumento del riesgo de infección, coágulos sanguíneos y transfusiones

sanguíneas necesarias. La prematuridad (bebé de menos de 36 semanas de gestación)

causa la mayoría de las muertes de bebés en casos de placenta previa. El bebé puede

perder sangre si la placenta se separa de la pared uterina durante el trabajo de parto. El

bebé también puede perder sangre cuando se abre el útero durante un parto por cesárea.

Prevención

Esta afección no se puede prevenir.

TIPOS DE PLACENTA PREVIA

• PLACENTA PREVIA TOTAL: Está inserta de tal modo en el segmento uterino que cubre

totalmente el orificio interno del cuello uterino y obstruye el canal del parto.

• PLACENTA PREVIA PARCIAL: Está inserta de tal forma en el segmento y cavidad uterina

que ocluye parcialmente el orificio interno del cuello uterino y el canal de parto.

• PLACENTA PREVIA MARGINAL: el borde placentario no ocluye el orificio interno del

cuello uterino pero prácticamente está en contacto con él.

• PLACENTA DE INSERCIÓN BAJA: aunque no está en contacto con el orificio interno del

cuello uterino tiene una inserción en el segmento del útero. Para algunos autores es

cuando está a 3cm. o más del orificio interno pero dentro del segmento uterino.

Las complicaciones más habituales

La Placenta previa: Implantación anormal de la placenta en el útero. Ocasiona

hemorragias en el curso del embarazo, especialmente en el último trimestre.

Envejecimiento prematuro de la placenta: La pérdida de sus funciones se acelera por

enfermedades de la madre, como diabetes o hipertensión, y el feto no recibe la cantidad

de nutrientes y oxígeno normales.

Desprendimiento placentario: Antes del parto se desprende del útero, en forma parcial o

casi total.

TRASTORNOS DE LA PLACENTA

INSUFICIENCIA PLACENTARIA: La insuficiencia placentaria es una condición anormal del

embarazo, en la cual la placenta, sus membranas o el cordón umbilical se desarrollan

anormalmente y afectan el crecimiento del feto.

La insuficiencia placentaria también se presenta si la placenta no se implanta

correctamente sobre la superficie de la pared uterina y puede ser causada por múltiples

embarazos. Ciertas condiciones en la madre, como la presión sanguínea alta, contribuyen

a los problemas con la placenta. En algunos casos, la membrana placentaria se puede

romper o filtrar, permitiendo que la sangre fetal se mezcle con la sangre de la madre.

INFECCIONES DE LA PLACENTA (placentitis): La placentitis es una infección bacteriana o

viral que, por lo general, afecta la superficie fetal de la placenta en particular el amnios y

el corión cercano a la inserción del cordón umbilical. La placentitis generalmente es una

secuela de la corioamnionitis. El aspecto lechoso o grumoso de la membranas debido a la

presencia de células inflamatorias y de productos de exudado, es una característica de la

corioamnionitis y de la placentitis. La inflamación leucositaria perivascular del cordón

umbilical y de los valores fetales placentarios es típica de onfalitis o la placentitis. Puede

presentarse infección focal que afecta las vellosidades y aún la capa decidua. La

cepticemia puerperal, una importante causa de muerte e invalidez materna, por lo general

se deriva de una placentitis. La neumonia fetal, la onfalitis y la cepticemia también son

complicaciones graves acompañadas de corioamnionitis y placentitis

INFARTOS PLACENTARIOS. Se pueden encontrar áreas avasculares (sin circulación

sanguínea) de tamaño y consistencia variable en casi todas las placentas de término.

Muchos no son infartos verdaderos; por lo general, los nódulos blancos o amarillentos son

depósitos de fibrina, que indican un proceso de envejecimiento en la placenta. Por lo

general, se depositan láminas finas de fibrina en forma paralela a la placenta coriónica.

Antes se les llamaban “infartos blancos”, pero este término es engañoso ya que el proceso

es principalmente degenerativo y no vascular. El depósito de fibrina rara vez es tan

extenso que amenace al feto.

Los infartos placentarios verdaderos son áreas localizadas de necrosis (Muerte del tejido)

causadas por obstrucción de la irrigación sanguínea nutritiva. Ya que la placenta recibe su

nutrición a través de la circulación materna y no de la fetal, el infarto se presenta sólo

cuando se interrumpe el lado materno. La lesión puede aparecer pálida, roja o grisácea,

dependiendo de la evolución.

También puede causar necrosis isquémica (muerte del tejido por carencia de circulación la

rotura de vasos de paredes delgadas o frágiles con la extravasación sanguínea a la decidua

y la formación subsecuente de hematoma. La placenta se desprende en el área de la

hemorragia, y si la separación es extensa, el feto muere en útero. Aunque la rotura de los

vasos deciduales se puede presentar sin causa obvia, su presencia es más común en

pacientes con hipertensión o enfermedad renal crónica.

ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS

Alteraciones del tamaño

Existen una serie de procesos patológicos que se acompañan de placenta grande como

son:

Eritroblastosis fetal, sífilis, diabetes y ciertas nefropatías aunque, en ocasiones, se

consiguen placentas grandes sin haber un proceso patológico que lo explique. La placenta

grande que acompaña al feto voluminoso o a los múltiples, no se puede considerar como

tal, mientras se conserve la relación 1/6 del tamaño del ó de los fetos. La placenta

pequeña se ve casi exclusivamente en la insuficiencia placentaria; sin embargo, algunos no

lo consideran como tal porque, si se acompaña de desnutrición fetal intrauterina, el peso

fetal es menor y se conserva igualmente la relación 1/6 del peso fetal.

Bi o multilobulada

En ocasiones, con un embarazo simple, la placenta puede estar dividida por uno o más

tabiques carnosos, en uno o más lóbulos, generalmente con conexiones vasculares entre

los mismos. Dependiendo del número de lóbulos puede ser bilobulada o multilobulada

(trilobulada, tetra lobulada, etc.).

Succenturiada

Es una anomalía en la que uno o más lóbulos placentarios se encuentran separados del

disco placentario principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos.

Espuria

Es similar a la anterior pero sin conexiones vasculares entre los lóbulos placentarios.

Circunvalada:

La placenta presenta en la porción periférica del corion un engrosamiento blanquecino

situado a una distancia variable del margen de la placenta. Las membranas fetales se

encuentran adheridas al borde del anillo y reposan sobre la porción periférica del mismo.

Clínicamente se manifiesta como una placenta previa.

TUMORES:

Son muy raros, el único tumor benigno es el corioangioma, constituido por la proliferación

de vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta cuyo tamaño varía de un huevo de

gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embriones de contenido variado, ya que se

ha encontrado en su interior tejido nervioso muscular.

Existen tres tipos de neoplasias originadas en el mesénquima o en el epitelio del tejido

placentario: el corioangioma, procedente de los capilares placentarios y la mola

hidatidiforme, el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico.

Mola hidatiforme

La mola hidatiforme es una anomalía del desarrollo de la placenta, no es frecuente.

Anatomía patológica:

La mola se inicia en una parte de la placenta, acompañando a un feto normal. Se

consideraba como una lesión degenerativa. Puede considerarse como una gestación

patológica con un defecto primario que es un huevo frustrado. En muchos casos los

ovarios tienen numerosos quistes luteínicos. Después de la expulsión de la mola los

quistes involucionan y por último, desaparecen.

Incidencia:

Se presenta una vez en cada 2000 embarazos y es más frecuentes en ciertas zonas de Asia

y sur del Pacífico. Una mola coexiste con un feto en 1 embarazo de cada 12000. La

repetición de una mola se observa en el 2% de los casos. Después de ella la fecundidad y

los partos suelen ser normales. La edad tiene una relación importante con la incidencia de

mola, como lo indica la elevada frecuencia en los embarazos ocurridos muy al comienzo

de la época de fecundidad y en especial, hacia el fin de la misma.

Métodos de estudio ulteriores:

El fin principal del estudio ulterior de los casos consiste en descubrir lo más pronto

posible, cualquier cambio que presente caracteres de malignidad, en la mola que se

suponía benigna. La prueba tiene que ser lo bastante sensible y específica, que se realiza

en el momento de la expulsión y dos veces por semana durante los dos meses siguientes,

más adelante, una vez al mes durante todo un año.

Mola invasora

La mola invasora afecta generalmente al miometrio y tejidos vecinos, las metástasis son

poco frecuentes y extensas.

La mola invasora ocupa una posición intermedia entre la mola hidatiforme benigna y el

cariocarcinoma, de elevada malignidad.

Manifestaciones características:

1.- Crecimiento trofoblástico excesivo.

2.- extensa penetración de los elementos trofoblásticos.

Estas molas son así localmente invasoras, aunque en general no tienen la tendencia tan

marcada a producir metástasis muy difundidas.

Algunas veces la mola invasora no puede diagnosticarse hasta después de practicar la

histerectomía, que es el tratamiento al que se deben someter. Las molas son causa de

muerte por perforación uterina y hemorragia intraabdominal masiva. No se ha

determinado todavía el valor de la quimioterapia en el tratamiento de esta lesión.

Cariocarcinoma

El cario carcinoma es un tumor maligno del trofoblasto que se caracteriza por metástasis

rápidas y diseminadas.

Frecuencia: sólo se presenta una vez en varios millares de gestaciones, raras veces puede

coexistir con la gestación, en la mayoría de los casos se desarrolla inmediatamente

después de ella.

Etiología: estado socioeconómico bajo, edad materna avanzada, mal estado nutritivo y

consanguinidad.

Anatomía patológica: este tumor, extremo maligno procede del trofoblasto, tiende al

crecimiento masivo y a la erosión de los vasos sanguíneos, invade tanto el músculo

uterino como los vasos sanguíneos. La dificultad de la valoración citológica es uno de los

factores que ocasionan error en el diagnóstico. Es frecuente que las metástasis sean muy

precoces y por vía sanguínea. La localización más frecuente son los pulmones, vagina,

vulva, riñones, hígado, ovarios y cerebro.

CONCLUSIONES

Aprendimos que la placenta normal es un órgano aplanado, redondeado o discoide

que tiene de 15 a 20cm de diámetro y de 1'5 a 3cm de espesor. En el comienzo del

embarazo pesa mucho más que el embrión, pero la proporción entre estos pesos se va

modificando de forma progresiva. Al término sólo tiene la sexta parte del peso del feto.

Reconocimos las funciones de la placenta, como la secreción de hormonas,

absorción de nutrientes, entre otros

La placenta previa es la inserción de la placenta en la parte inferior del útero,

cubriendo total o parcialmente el orificio cervical interno o quedando muy cerca de él.

Existen tres tipos de placenta previa: Total, parcial y marginal.

Identificamos las principales anomalías en la placenta, como la placenta previa,

mola hidatidiforme

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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2. GUYTON HALL.Tratado de Fisiología Médica 9na Edición.

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