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INFORME DE SIMULACRO CESFAM ANGACHILLA 4, 16 Y 17 DE MARZO DE 2015 AUTORAS ARIELA BORQUEZ DOMINGO PAOLA GALLARDO GALLARDO ENFERMERAS - GESTORAS DE CALIDAD

INFORME DE SIMULACRO CESFAM ANGACHILLA.doc

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INFORME DE SIMULACRO CESFAM ANGACHILLA4, 16 Y 17 DE MARZO DE 2015AUTORASARIELA BORQUEZ DOMINGOPAOLA GALLARDO GALLARDO

ENFERMERAS - GESTORAS DE CALIDAD

INFORME DE RESULTADOS SIMULACRO CESFAM ANGACHILLASegn Pauta de Cotejo de Prestador Institucional de Atencin Abierta, se evaluaron cumplimientos en:

CESFAM Y SAPU Angachilla1 CECOF: Los AlercesEVALUACION DE AMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE

DP 1.1: Existencia de instrumento de difusin de carcter institucional (carta de derechos).

Sector de accesoSector de espera 1Sector de espera 2SAPUPosta RuralCECOF

Presencia de carta1111N/A1

Fcilmente accesible, legible y comprensible1111N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 80%Resultados de evaluacin: 10 de 10=100%

COMENTARIOS: Sin observaciones

DP 1.2: Gestin de reclamos:DireccinSector de espera Toma de muestraSAPUPosta RuralCECOF

Documento institucional que describa el procedimiento de gestin de reclamos1

Existencia de anlisis con al menos: evaluacin por reas, causas principales y oportunidad e respuesta0

Fcilmente accesible, legible y comprensible111N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 100%

Resultados de evaluacin: 5 de 6= 83%%COMENTARIOS: Informe presenta datos numricos, sin anlisis de evaluacin por reas, causas y oportunidad de respuesta. Adems este ltimo tem se presenta con un plazo de 20 das de respuesta discordante con protocolo.SUGERENCIAS:

Mejorar informe de anlisis global de reclamos.DP 1.3 . Se evala el efectivo respeto de los derechos: Direccin

Se ha designado el responsable de la evaluacin0

Se ha definido un sistema que evala el respeto0

Existe constancia0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 66%

Resultados de evaluacin: 0 de 3=0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.DP 2.1. Consentimiento informado para procedimientos de mayor riesgo. NO APLICA

DP 3.1. Investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin.

DireccinGeneral

Documento institucional que describa la obligacin de someter a aprobacin tica todas las investigaciones.1

Se constatan registros de investigaciones realizadas aprobadas por Comit0

Se constata conocimiento de dicha obligacin en al menos 90% de profesionales mdicos entrevistados0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 66%

Resultados de evaluacin: 1 de 3=33%

COMENTARIOS:

Se entrevisto a 6 mdicos del establecimiento y 5 de ellos contestaron correctamente, siendo un 83%.

Existe constancia de aprobaciones de Comit de Etica para investigaciones realizadas, pero NO se evidencia autorizacin por el prestador (Direccin)

SUGERENCIAS: Establecer refuerzos de contenidos para mdicos permanentes y transitorios.

Realizar documento con autorizacin de realizacin de investigaciones por parte de Direccin del establecimiento

DP 4.1. Convenios Docente asistencial

Direccin

Existe convenio docente asistencial que cumple con: aprobacin de direccin y define que se debe velar por: proteger la seguridad de los pacientes, proteger los derechos y la precedencia de la actividad asistencial1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1=100%

COMENTARIOS: Sin observaciones

DP 4.2. Actividades y procedimientos que realizan los alumnos estn definidas.

DireccinPabelln CMA DentalVacunatorioSAPU

Se han establecido los procedimientos y/o actividades que pueden ejecutar los alumnos segn carrera y nivel de formacin0N/A00N/A

Se ha definido el nivel de supervisin

N/A00N/A

Se documenta programa de supervisin de las practicas clnicasN/A00N/A

Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin periodicaN/A00N/A

Umbral de Cumplimiento: mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 0 de 9= 0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.DP 5.1. Se dispone o tiene acceso a un Comit de tica para materias de orden tico.

DireccinGeneral

Se constata identificacin formal de Comit Etica1

Se ha definido un procedimiento para presentar casos

1

Se constatan registros de casos sometidos a Comit Etica1

Se constata conocimiento del procedimiento para acceder al Comite en al menos 90% de profesionales mdicos entrevistados0

Umbral de Cumplimiento: mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 3 de 4=75%

COMENTARIOS: Se entrevisto a 6 mdicos del establecimiento y 3 de ellos contestaron correctamente, siendo un 50%.

SUGERENCIAS:

Establecer refuerzos de contenidos para mdicos permanentes y transitorios.

EVALUACION DE AMBITO GESTION DE CALIDADCAL 1.1: Existencia de instrumento de difusin de carcter institucional (carta de derechos).

Direccion

Existencia de documento institucional que describe poltica de calidad0

Existe profesional a cargo de Programa de Calidad, con: funciones y horas asignadas0

Cuenta con un programa de calidad que incorpora un sistema de evaluacin anual0

Existe un informe que da cuenta de la evaluacin anual e incluye un anlisis de los resultados0

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 0 de 4= 0%

COMENTARIOS/SUGERENCIAS:

Poltica de calidad se encuentra decretada por Alcalde. Se sugiere crear documento institucional (decretado por Direccin del establecimiento) para cumplir con requerimiento.

Existe designacin de Gestora de Calidad, pero se sugiere mencionar que es el profesional a cargo del Programa de Calidad.

Cuenta con programa de Calidad, pero no enfatiza el sistema de evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

Existe informe que da cuenta de la evaluacin anual, pero no incluye un anlisis de los resultados obtenidos.

EVALUACION DE AMBITO GESTION CLINICAGCL 1.1: Evaluacin preanestesica: NO APLICA

GCL 1.2: Seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria: NO APLICA

GCL 1.3: Programa de evaluacin de prcticas clnicas: Atencin de EnfermeraPabellon CMAPRO Enferm PRO endoscSAPUVacunatorioPosta RuralCECOF

Documento que describa los procedimientos:

1. Instalacion catter urinario

2. Instalacin de via venosa perifrica

3. Administracin de medicamentos EV.

4. Inmunizaciones y manejo cadena frio

5. Curaciones complejas

Y se han definido los responsables de su aplicacinN/A(1235)

1

N/A(12345)

1(4)

1(145)

N/A(45)

0

Se ha definido indicador y umbral de cumplimientoN/A1N/A11N/A1

Existencia constancia de evaluacin peridicaN/A1N/A11N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 11 de 12=92%

COMENTARIOS: A pesar de que se cuenta con documento que describe los procedimientos, estos carecen o no son atingentes en CECOF.

SUGERENCIAS:

Modificar protocolo designando responsables de la aplicacin de cada procedimiento, segn cada lugar de verificacin, dando nfasis en CECOF. Se recomienda dar cumplimiento a normativa MINSAL, contenida en Adendum y Protocolo lo relacionado a: Duracin de lavado de manos (40-60segundos), exclusividad de refrigerador para vacunas, pues en SAPU se comparte con medicamentos de urgencia (Nitroglicerina e Insulinas)y lugar exclusivo destinado a vacunas, evidenciando excepciones a esta regla.GCL 1.4: Uso de anticoagulantes orales: NO APLICA

GCL 1.5: Programa de Reanimacin CardioPulmonar

Pabellon CMAPRO endoscSAPUAPDSala IRASala ERA

Documento institucional que describa el protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o avanzada y se han definido los responsables de su aplicacin.N/AN/A0N/A00

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 0 de 3=0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.

GCL 1.6: Indicacin de transfusin: NO APLICA

GCL 1.7: Decisiones de tratamiento oncolgico: NO APLICA

GCL 1.8: Registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsiasAnatoma PatologicaPabellon CMAPabellon de Cirugia MenorPRO Endoscop

Documento institucional con descripcin de los procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.

Se han definido los responsables de su aplicacinN/AN/A1*N/A

Se constata la trazabilidad de las biopsias

N/A1*N/A

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 2 de 2=100% (*: considera PAP y Biopsias de ciruga menor)COMENTARIOS: Se evala homologando a Sala de Procedimientos de Ciruga Menor pues NO se cuenta con pabelln de Ciruga Menor. Se recomienda especificar de mejor manera la cadena de custodia para biopsias de ciruga menor (resguardo el fin de semana).

GCL 1.9. Identificacin de pacientes: NO APLICAGCL 2.1: Prevencin de eventos adversos asociados a ciruga: NO APLICA

GCL 2.2: Vigilancia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin

DireccionPabellon CMAPRO EndosAPFARQAPIAPAAPTAPRDental APDSAPU

Documento institucional que describe el sistema de vigilancia de eventos adversos asociados a la atencin, que contempla al menos:

Eventos adversos y eventos centinelas a vigilar de acuerdo a realidad asistencial.

Sistema de vigilancia.

Procedimiento de reporte.

Se han definido los responsables de su aplicacin

1N/AN/A1N/A11N/AN/A1N/A1

Existen registros implementados y en uso para reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia localN/AN/A1N/A11N/AN/A1N/A1

Se constata anlisis de eventos centinelaN/AN/A1N/A11N/AN/A1N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 16 de 16=100%.

COMENTARIOS/SUGERENCIAS: Se recomienda actualizar a Marzo 2015 documento de no ocurrencia de eventos centinelas, dejando constancia en cada lugar de verificacin.

GCL 3.1: Estructura organizacional encargado de liderar las acciones de prevencin, vigilancia y control IAAS.

Direccion

Se ha designado un profesional responsable de la prevencin y control de IAAS1

Documento institucional donde se explica el sistema de vigilancia de infeccin herida operatoria

N/A

Existe constancia que se ha realizado la vigilancia de infeccin de herida operatoriaN/A

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1=100%

COMENTARIOS: Sin observaciones.

GCL 3.2: Actividades de supervisin del cumplimiento de normativa de IAASPabellon CMASAPUDental Toma de muestraAPDAPQPosta RuralCECOFAPK

Documento institucional que describe las medidas de prevencin de IAAS que consideren:

1. Precauciones estndar.

2. Prevencin de infeccin de herida operatoria.3. Prevencin de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (cateter vascular y urinario).4. Uso de antispticos y desinfectantes.

Y se han definido los responsables de su aplicacin

(1234)

N/A(134)

1(14)

1

(14)1N/AN/A(14)N/A

(14)1(1)1

Se ha definido indicador y umbral de cumplimientoN/A111N/AN/AN/A11

Existencia constancia de evaluacin peridicaN/A111N/AN/AN/A11

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 15 de 15=100%.

COMENTARIOS/SUGERENCIAS: A pesar de existir un documento institucional, no se da cumplimiento a lo descrito en el protocolo en ninguna unidad, debiendo implementar medidas bsicas de prevencin de IAAS como:

Jabones, antispticos y desinfectantes (Alcohol gel, Alcohol al 70, clorhexidina, becthol, wipes, povidona, cloro, amonio cuaternario) en envases originales, rotulados con contenido, concentracin, fecha de apertura y caducidad. Incluir antispticos y desinfectantes de uso exclusivo en dental, que aplican a todos los puntos de verificacin que cuenten con modulo dental (CESFAM y CECOF).

Eliminar contenedores universales (no se debe trasvasijar), ni menos transportar y mantener productos en envases de otro contenido.

Se sugiere analizar con expertos la fecha de caducidad de los productos para APS como medida de prevencin.

Se sugiere entregar recomendaciones y capacitacin a personal (de todas las unidades) de forma de desinfectar las unidades clnicas y no clnicas, con fluidos y sin fluidos.

No obstante lo anterior que est sealado con una mirada de seguridad y calidad, se otorga el punto para efectos de acreditacin que solo pide la existencia de un documento de carcter institucional. En este punto podra haber divergencia con lo que el acreditador oficial finalmente considere como correcto.

EVALUACION DE AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIONAOC1.1: Procedimientos para proveer atencin inmediata en situaciones de emergencia

Sectores de espera 1Sectores de espera 2Toma de muestraDentalAPIPRO endoscAPKAPQ

Documento institucional que describe el sistema de alerta y organizacin en caso de que ocurra una emergencia.00111N/A1N/A

Se constata: conocimiento del procedimiento en el personal entrevistado11111N/A1N/A

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 10 de 12= 83%.

COMENTARIOS: De 14 personas entrevistadas, 11 respuestas correctas (dentro de lo aceptable por Manual de Muestreo).

SUGERENCIAS: Se sugiere mejorar documento institucional eliminando tcnica MES que se encuentra caducada.AOC 1.2: Notificacin oportuna de situaciones de riesgo detectadas a travs de exmenes diagnsticosAPLAPAAPI

Se describe en un documento(s) de carcter institucional las situaciones

o resultados crticos que requieren notificacin, el procedimiento de notificacin y se han definido los responsables de su aplicacin.111

Se ha definido indicador y umbral

111

Existe constancia que se ha realizado evaluacin peridica111

Se constata registro de notificaciones realizadas111

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 12 de 12 = 100%.

COMENTARIOS: Para constatacin se realizo revisin de fichas clnicas con notificaciones realizadas en las reas evaluadas, evidenciando registros completos.AOC 2.1: Sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgenciasDireccion

Documento institucional que describa los siguientes elementos relacionados con la derivacin de pacientes:

Responsable que decide derivacin.

Red de derivacin y su procedimiento.

Definicin de tipo y condiciones del transporte.

Definicin de la informacin que debe acompaar al paciente

1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1 = 100%.

COMENTARIOS: Sin observaciones.EVALUACION DE AMBITO RECURSO HUMANO:RH 1.1: Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas permanentes o transitorios estn debidamente habilitados

Direccion

Mdicos que cumplen funciones permanentes1

Mdicos que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Cirujanos dentistas que cumplen funciones permanentes1

Cirujanos dentistas que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 4 de 4 = 100%.

COMENTARIOS: Caracterstica muy compleja de evaluar por mltiples fuentes de datos con alta rotacin de funcionarios en el ltimo ao evaluado.SUGERENCIAS: Se sugiere evaluar temtica y abordaje a nivel DESAM (recurso humano) y Direccin del establecimiento pues considera: Contrataciones en el ltimo ao, independiente de la cantidad de horas desempeadas y bajo cualquier modalidad contractual, sean transitorios o permanentes, designados, docentes o prestacin de servicios.

Se debe manejar un histrico en planilla dinmica dejando en evidencia un ao retrospectivo a la fecha de evaluacin, constando fecha de egreso de la institucin.RH 1.2: Los tcnicos y profesionales permanentes o transitorios estn debidamente habilitados

Direccin

Enfermeras que cumplen funciones permanentes1

Enfermeras que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Matronas que cumplen funciones permanentes1

Matronas que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Tecnlogos mdicos que cumplen funciones permanentesN/A

Tecnlogos mdicos que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)N/A

Kinesilogos que cumplen funciones permanentes1

Kinesilogos que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Siclogos que cumplen funciones permanentes1

Siclogos que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Terapeutas Ocupacionales que cumplen funciones permanentes1

Terapeutas Ocupacionales que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Nutricionistas que cumplen funciones permanentes1

Nutricionistas que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Fonoaudilogos que cumplen funciones permanentesN/A

Fonoaudilogos que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)N/A

Qumico Farmacutico que cumplen funciones permanentesN/A

Qumico Farmacutico que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Bioqumicos que cumplen funciones permanentesN/A

Bioqumicos s que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)N/A

Tcnicos Paramdicos que cumplen funciones permanentes1

Tcnicos de Nivel Superior que cumplen funciones transitorios (durante ultimo ao)1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 15 de 15 = 100%.

COMENTARIOS: Caracterstica muy compleja de evaluar por mltiples fuentes de datos con alta rotacin de funcionarios en el ltimo ao evaluado.

SUGERENCIAS: Se sugiere evaluar temtica y abordaje a nivel DESAM (recurso humano) y Direccin del establecimiento pues considera:

Contrataciones en el ltimo ao, independiente de la cantidad de horas desempeadas y bajo cualquier modalidad contractual, sean transitorios o permanentes, designados, docentes o prestacin de servicios.

Se debe manejar un histrico en planilla dinmica dejando en evidencia un ao retrospectivo a la fecha de evaluacin, constando fecha de egreso de la institucin.

RH 1.3: Los mdicos y odontlogos que se desempean en las especialidades tienen competencias requeridas

Direccion

Certificados de especialidad vigente1

Certificados de especialidad odontolgica vigente1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 50%

Resultados de evaluacin: 2 de 2 = 100%.

COMENTARIOS: Sin observaciones.RH 2.1: Programa de induccin que enfatiza temas relacionados con la seguridad de los pacientes.Direccion

Documento institucional que describe programa de induccin1

Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de induccin definido institucionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo ao0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 2 = 50%.

COMENTARIOS: De 88 funcionarios ingresados el ltimo ao (Segn fuente de datos de Gestora de Calidad), solo un 64% obtuvo induccin en el periodo. Las deficiencias estn focalizadas en funcionarios SAPU.SUGERENCIAS: Se recomienda analizar metodologa para ingreso de funcionarios transitorios y permanentes que realicen turnos en Urgencia.RH 2.2: Programa de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes

Pabellon CMASAPUAPLAPIAPDAPEAPQAPFPosta RuralCECOF

Se describe en un documento el programa de orientacin que enfatiza en temas relacionados con la seguridad de la atencin. El programa considera al menos: mdicos, matronas, enfermeras y tcnicos paramdicos.N/A000N/A0N/A0N/A0

Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientacin en al menos el 85% de los funcionarios que ingresaron a la institucin en el ltimo aoN/A000N/A0N/A0N/A0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 0 de 12=0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.

RH 3.1: Programa de capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes.DireccionPabellon de CMAPRO EndoscSAPUDentalToma de muestraAPDAPQAPIPosta RuralCECOF

Se describe en un documento institucional el programa de capacitacin institucional anual, en el que se incluyen temas relacionados con:

Reanimacin cardiopulmonar1

La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que el personal reciba una actualizacin al menos cada 5 aos ene estos temasN/AN/A111N/AN/A1N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 50%

Resultados de evaluacin: 6 de 6= 100%

COMENTARIOS: Sin comentariosSUGERENCIAS: Se sugiere actualizar nomina de cobertura a marzo 2015, por realizacin de nuevas capacitaciones y rotacin del personal. Clarificar y considerar en dicha nomina a todo el personal de atencin directa de pacientes. Segn IP N24 de Mayo 2013, se debe considerar en estas nominas a todo personal de atencin directa a pacientes, incluidos los transitorios (Ejemplo: docentes).

RH 4.1: Programa de control de riesgos a exposicionesDireccionAPI(*)APRAPFAPQAPAAPE

Se ha designado el responsable institucional del Programa de Salud Laboral.1

Se describe en documento de carcter institucional el programa de control de riesgos que contempla acciones relacionadas con:

a) Controles de dosimetra en procedimientos imagenolgicos.

b) Controles de dosimetra en radioterapia.

c) Examen de salud en personal involucrado en la manipulacin y administracin de drogas antineoplsicas.

d) Exposicin a gases en Esterilizacin y Anatoma Patolgica.11N/AN/AN/AN/AN/A

Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de acuerdo a lo establecido.

0N/AN/AN/AN/AN/A

(*): Imagenologia Dental.

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 3 de 4=75%

COMENTARIOS: Al momento de la evaluacin solo se evidencia ejecucin del programa a octubre del 2014, faltando cuarto trimestre 2014 y primer trimestre 2015.SUGERENCIAS:

Se sugiere contar con verificador del programa de Dosimetria a Marzo 2015.

Se sugiere supervisar uso de dosmetro en el lugar recomendado por protocolo (regin torcica) y en el100% de funcionarios de las Unidades Dentales, independiente de su dependencia contractual (2 funcionarias destinadas del SS.Valdivia sin uso de dosmetros por ausencia de porta dosimetros).RH. 4.2: Acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales:

DireccionPabellon de CMAPabellon de C. MenorSAPUDentalToma de muestraAPF(*)APQAPR

Se describe en documento(s) de

carcter institucional el procedimiento

establecido para el manejo de accidentes

relacionado con:

1. Sangre o fluidos corporales de riesgo.

2. Medicamentos antineoplsicos.3. Materiales radioactivos.(123)

1(1)

N/A(1)

1

(1)

1(1)

1(1)

1(2)

N/A(2)

N/A

(3)

N/A

Existen registros implementados y en uso de los accidentes ocurridos.1

Existe un anlisis global que da cuenta de la evaluacin de los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al respecto.N/A

Se constata conocimiento del procedimiento local para el manejo de estos accidentes en el personal entrevistado.N/A1111N/AN/AN/A

(*): Farmacia Oncolgica.

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 10 de 10= 100%

COMENTARIOS: De 12 personas entrevistadas, 9 respondieron correctamente (dentro de lo aceptable por Manual de Muestreo). SUGERENCIAS:

Se recomienda modificar informe de no ocurrencia de accidentes enviado por ACHS que hace alusin a accidentes cortopunzantes y no a accidentes con sangre o fluidos corporales de riesgo como pide la Pauta de Cotejo, actualizando la no ocurrencia de accidentes a Marzo 2015.EVALUACION DE AMBITO REGISTROS:REG 1.1: El prestador cuenta con ficha clnica nicaDireccionGeneral

Se describe en un documento de carcter institucional la existencia de ficha clnica nica e individual y su manejo.*1

Se constata la existencia de ficha clnica nica.0

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 2= 50%

COMENTARIOS: No se constata acceso a la integralidad de los antecedentes que conforman la historia mdica del paciente (Segn IP N24 de Mayo 2013), esto pues existen vacios de registros en toma de muestras (no se registran exmenes de orina y aquellos derivados de SAPU). Adems para SAPU, el adendum menciona que quedara registro de atencin SAPU en ficha electrnica, el cual se constata que es solo parcial sin contar con la integralidad de la atencin (falta registrar en Rayen: historia de la enfermedad, indicaciones, examen fsico y signos vitales). Se revisaron 26 hojas DAU del mes de Febrero 2015 y su correspondiente registro electrnico, de los cuales: 17 presentan registros parciales en ficha clnica y 9 casos sin ningn registro en Rayen, constituyendo un 35% de falencia. Considerar adems que existen algunas inconsistencias en los registros, por ejemplo hoja DAU del da 19 de febrero y atencin por ficha clnica 20 de febrero, sin corresponder a una nueva atencin. Se revisaron adems 5 hojas DAU de Atencin Odontolgica del mes de Diciembre 2014 los que presentan registros muy completos. Protocolo considera desarchivo para acceder a antecedentes clnicos antiguos en formato papel solicitados por parte de personal tratante. Al respecto se sugiere agregar esta solicitud de forma ms explcita junto a otras solicitudes de acceso a la ficha.

SUGERENCIAS:

Se sugiere revisar funciones y actividades de TENS y Administrativo de Toma de muestra a modo de asegurar el registro completo en ficha clnica de todas las muestras recepcionadas y tomadas a los usuarios.

Se sugiere realizar anlisis respecto de la necesidad de completar datos de atencin de urgencia (SAPU) en ficha clnica nica.

REG 1.2: Se cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos:DireccionPabellon de CMAConsultas ambulatoriasSAPUDentalPosta Rural

Se describe en documento de carcter institucional las caractersticas de los registros clnicos que contempla:

- Responsables del llenado y contenidos mnimos a llenar por cada registro.

- Legibilidad.

- Debe incluir al menos los registros de:

- Protocolo operatorio.

- Protocolo de anestesia.

- Registro de consultas profesionales.

- Atencin Dental.

- Interconsultas.

- Atencin de Urgencia.0N/A000N/A

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.N/A000N/A

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.N/A000N/A

Se constata legibilidad y contenidos mnimos de: protocolos operatorios.N/A

Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 75%

Resultados de evaluacin: 0 de 10=0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.

REG 1.3: Entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento:

Pabellon de CMAPRO EndoscAPRAPQAPI(*)SAPU

Se describen en un documento de carcter institucional los informes que deben ser entregados al paciente respecto a las prestaciones realizadas

en al menos las siguientes oportunidades:

- Alta de tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia.

- Atencin de urgencia.

- Procedimientos diagnsticos y teraputicos ambulatorios.

- Ciruga mayor ambulatoria.

Se describen adems los contenidos mnimos de los informes a entregar, los que deben incluir: diagnstico, procedimiento(s) realizados e indicaciones.

Y se han designado responsables de su aplicacin.N/AN/AN/AN/AN/A1

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.N/AN/AN/AN/AN/A1

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.N/AN/AN/AN/AN/A1

(*): Aplica a procedimientos de Imagenologa Intervencional.Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 50%

Resultados de evaluacin: 3 de 3= 100%

COMENTARIOS: A pesar de cumplir criterios evaluados en esta caracterstica, genera preocupacin su vinculacin con criterios de ficha clnica nica e integralidad de los antecedentes que conforman la historia mdica (Segn IP N24 de Mayo 2013) pues en la actualidad el usuario lleva comprobante de atencin con muchos ms datos que los contenidos en ficha clnica tras una atencin de Urgencia.REG 1.4: Procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente.Archivo(*)

Se describen en documento(s) los procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas clnicas y se ha designado los responsables de su aplicacin.1

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.0

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.0

(*): U otra Unidad donde se realizan los procedimientos de custodia, entrega y recepcin de fichas clnicas.Umbral de Cumplimiento: Mayor o Igual a 66%

Resultados de evaluacin: 1 de 3= 33%

COMENTARIOS:

A pesar de contar con protocolo, se recomienda clarificar texto para fcil lectura de procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas clnicas.

Nos parece que indicador actual no da cuenta de procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas clnicas pues el vigente responde a la caracterstica REG 1.1 de confidencialidad de los datos. A pesar de ello la caracterstica menciona aspectos para evitar prdidas, mantener la integralidad de los registros y su confidencialidad pero NO as los elementos medibles. Se realiza consulta a SuperIntendencia sobre pertinencia de indicador. En Archivo no fue posible visitarlo pues se encuentra en construccin. No se encuentra descripcin del procedimiento de eliminacin de fichas clnicas tras caducidad de 15 aos.

SUGERENCIAS: Modificar indicador y pauta de supervision que d cuenta de los procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas clnicas. Disponer de acceso a archivo y su sealetica.EVALUACION DE AMBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO:

EQ 1.1: El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios.

Direccion

Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento para la adquisicin de equipamiento que considera al menos:

- Responsable de la adquisicin.

- Participacin de personal tcnico y usuario.

- Sistema de evaluacin de la calidad tcnica del equipamiento a ser adquirido.0

Existe constancia de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del equipamiento.0

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 0 de 2= 0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.

EQ 1.2: El prestador institucional conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios.

Direccion

Existe un sistema de seguimiento de vida til del equipamiento relevante para la seguridad de los usuarios que incluye al menos:

- Equipamiento de anestesia.

- Equipos de monitorizacin hemodinmica, monitores desfibriladores, monitores de dilisis.0

Existe un informe anual de las necesidades de reposicin del equipamiento crtico.0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 50%

Resultados de evaluacin: 0 de 2= 0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.EQ 2.1: Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.Direccion

Se ha designado el profesional responsable del mantenimiento preventivo del equipamiento a nivel institucional.1

Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos:

- Equipos de monitorizacin hemodinmica.

- Monitores desfibriladores.

- Mquinas de anestesia.

- Ambulancias de urgencia.1

Existe constancia de que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos mencionados.1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 3 de 3= 100%

COMENTARIOS: Se recomienda (Segn Circular IP N24, Mayo 2013) contar con un responsable del mantenimiento preventivo de todo el equipamiento existente en la institucin. EQ 2.2: Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las Unidades de Apoyo.Direccion

Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos:

- Autoclaves.

- Campana de flujo laminar *

- Equipos de laboratorio:

- Contadores hematolgicos.

- Equipos para determinacin de electrolitos y gases.

- Analizadores automatizados de Qumica Clnica.

- Equipos automatizados para Microbiologa, Hormonas e Inmunologa.

- Microscopio de fluorescencia.

- Lectores de ELISA.

- Refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados.

- Equipos de dilisis y tratamiento de agua.

- Equipos de imagenologa (todos).

- Equipos de radioterapia (todos).1

Existe constancia que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos mencionados.0

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 2= 50%

COMENTARIOS: Se evidencia un mantenimiento preventivo del Ecografo con diferencias a lo descrito en Programa de mantenimiento preventivo.SUGERENCIAS: Se recomienda modificar Protocolo a lo ejecutado por empresa del mantenimiento.

EQ. 3.1: Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.Direccion

Se describe en un documento de carcter institucional el perfil tcnico o profesional del personal autorizado para operar los equipos relevantes, que considera al menos:

- Monitores desfibriladores.

- Mquinas de anestesia.

- Autoclaves.

- Equipos de laboratorio.*

- Equipos de dilisis.

- Equipos de radioterapia.

- Equipos de imagenologa.1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1= 100%

COMENTARIOS: A pesar de contar con documento, se sugiere: Establecer plan para operar equipos en caso de vencimientos de licencias de operadores de RX dentales, al mismo tiempo la autorizacin y restriccin de estos procedimientos imagenolgicos si se encuentra vencida o inexistente en funcionarios nuevos, respaldados por documento institucional.

EVALUACION DE AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES:INS 1.1: El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.DireccionGeneral

Se ha designado un responsable institucional del plan de prevencin de incendios1

Se documenta un plan institucional de prevencin de incendios.0

Existe un Informe de evaluacin del riesgo de incendio, actualizado cada 5 aos.0

Existe un anlisis de los resultados del informe de la evaluacin y decisiones adoptadas al respecto.1

Se constata:

- Recarga vigente de extintores.

- Red seca y hmeda accesible.

- Cumplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin de incendios.0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 80%

Resultados de evaluacin: 2 de 5= 40%

COMENTARIOS:

Plan presentado constituye un Plan de accin frente a un incendio, no de prevencin de incendios.

Se encuentran extintores vencidos en el CESFAM.

Si bien existe un informe de evaluacin del riesgo de incendio, este no cuenta con aprobacin del Director de la Compaa de Bomberos Local (Aclaracin en Circular IP N24, Mayo 2013).

Plan menciona mantencin a red hmeda cada 6 meses, solo existe un informe de reposicin de red con fecha abril 2014 para CESFAM y CECOF.

Si bien es cierto se cuenta con chequeo de condiciones de red hmeda, red seca y extintores realizada por el Encargado de mantencin del establecimiento, consideramos que no da cuenta a acciones de mantenimiento preventivo.

Sistema automatizado de mitigacin de incendio: N/A

SUGERENCIAS:

Mejorar plan de incendio, con acciones de prevencin.

Mejorar plan de mantenimiento preventivo de red humeda, seca y recarga de extintores.

Mejorar informde de prevencin de incendios, dando cumplimiento a Circular IP N24, Mayo 2013.INS 2.1: Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros.DireccionPabellon CMAPRO EndoscSAPUDentalAPQAPDSectores de espera publico en consultas ambulatorias*Sectores de espera publico en consultas ambulatorias*Toma de muestras

Se ha designado un responsable institucional del plan de evacuacin.1

Se documenta un plan institucional de evacuacin, que contempla al menos:

- Las funciones y responsables locales de la aplicacin del plan en caso de un evento como incendio, sismo o inundacin.

- Procedimiento de evacuacin.

- Sistemas de comunicacin alternativos.0N/AN/A00N/AN/A000

Existe constancia de que se han ejecutado anualmente simulacros y/o simulaciones del plan de evacuacin.N/AN/A01N/AN/A111

Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos generales del plan de evacuacin.N/AN/A01N/AN/A111

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 9 de 17= 53%COMENTARIOS:

Plan de evacuacin no contempla plan en caso de las situaciones especficas de incendio, sismo o inundacin. Se evidencia simulacro de evacuacin en CESFAM (mircoles en la tarde, horario diurno), sin presentar simulacro en SAPU. De los entrevistados: SAPU de 7 entrevistados: 1 respuesta correcta (falla descripcin del sistema de alerta, desconociendo el 1111 para evacuacin); En salas de espera de consultas ambulatorias de 8 entrevistados: 6 respuestas correctas (dentro de lo aceptable por Manual de Muestreo); en Toma de muestras de 4 entrevistados 100% de respuestas correctas.SUGERENCIAS:

Adecuar plan de evacuacin para situaciones especficas de incendio, sismo o inundacin. Mejorar instrucciones a funcionarios SAPU para plan de evacuacin y sistema de alarma. Como buena prctica, se recomienda disear mapas de evacuacin ejemplificando el lugar donde se encuentra la persona con su sealetica para evacuar correctamente desde cada box.

INS 2.2: El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

DireccionSector de espera publicoSector de espera publicoPasillos de circulacin

Se ha designado el responsable institucional del mantenimiento y actualizacin peridica de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento.0

Se constata disponibilidad de sealtica de vas de evacuacin (considerar iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin).111

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 3 de 4= 75%

COMENTARIOS:

Se recomienda mejorar designacin de responsable, que d cuenta no solo del encargado de sealetica sino que del responsable institucional del mantenimiento y actualizacin peridica de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento. Se recomienda en algunos sectores aumentar la sealetica indicatoria de vas de evacuacin.INS 3.1: El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.Direccion

Se ha designado un responsable Institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones.0

Se documenta un programa de mantenimiento preventivo que incluye al menos:

- Ascensores.

- Calderas.

- Sistema de aspiracin y gases clnicos.

- Techumbre.

- Sistemas de climatizacin para unidades y reas clnicas relevantes.0

Se constata ejecucin de programa de mantenimiento preventivo.0

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 0 de 3= 0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada.INS 3.2: El prestador institucional ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico.Direccion

Se ha designado el responsable Institucional del plan de contingencia en el caso de interrupcin de suministro elctrico.1

Se documenta un plan de contingencia en el caso de interrupcin de suministro elctrico.1

Existen registros que dan cuenta de:

- Mantenimiento preventivo y realizacin de pruebas de los sistemas de iluminacin de emergencia.0

Se constata:

Operacin de generadores de energa de emergencia.1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 3 de 4= 75%

COMENTARIOS:

No se evidencia registro de mantenciones preventivas a sistemas de iluminacin de emergencias.

No se realiza prueba de operacin de generador de energa al momento de la evaluacin, solo se evidencian registros en bitcora. Se recomienda mantener pruebas peridicas que asegure su funcionamiento.

EVALUACION DE SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICOAMBITO SERVICIOS DE APOYO: LABORATORIOAPL 1.1: Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.Direccion

Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1= 100%

COMENTARIOS: Se cuenta con documento de acreditacin del HBV.

APL 1.2: El Laboratorio norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa pre-analtica.Lab ClnicoToma de muestraAPDCECOFPosta Rural

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio Clnico, los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo:

a) Instrucciones de preparacin del paciente.

b) Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados.

c) Rotulacin de muestras.

d) Conservacin de muestras.

e) Traslado de muestras.

f) Criterios de rechazo de muestras.

Y se han definido los responsables de su aplicacin.N/A1N/AN/AN/A

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.1N/AN/AN/A

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.1N/AN/AN/A

Se constata que el Laboratorio dispone de formularios

para entrega de informacin a los pacientes ambulatorios,

en relacin con:

- Instrucciones de preparacin del paciente.

- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda).

- Plazos de entrega de los exmenes.N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 4 de 4 = 100%

COMENTARIOS: Instructivos a pesar de ser aprobados por el Laboratorio, no especifican las condiciones de traslado de muestras en casos ambulatorios (Ej: orinas tomadas en el domicilio).SUGERENCIAS: Se recomienda aplicar lo descrito en el protocolo para asegurar las condiciones de las muestras y potenciales rechazos: Ej: rotulacin manual con datos segn Manual del HBV, condiciones de traslado de orinas a 4C.APL 1.3: El Laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. NO APLICAAPL 1.4: El Laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente. NO APLICA

APL 1.5: El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: FARMACIA

APF1.1: Los preparados antineoplsicos comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. NO APLICA

APF 1.2: Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que define la adquisicin de medicamentos e insumos.Unidad de farmacia

Se constata que el suministro de Farmacia est respaldado por un Comit de Farmacia. *0

Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de adquisicin de medicamentos que considera su evaluacin tcnica.0

Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de adquisicin de insumos, que considera su evaluacin tcnica.0

Se constata: participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de medicamentos.0

Se constata: participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin tcnica de insumos.0

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 60%

Resultados de evaluacin: 0 de 5= 0%

COMENTARIOS: Se recomienda contar con actas de Comit de Farmacia actualizadas en la Unidad de farmacia.APF 1.3: El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia actualizados de las prcticas relevantes para prevenir errores de dispensacin.Unidad de farmacia

Se describe en un documento(s) los siguientes procedimientos:

a) Rotulacin de medicamentos

b) Envasado de medicamentos e insumos

c) Despacho de medicamentos e insumos0

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.1

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 2 de 3= 67%

COMENTARIOS: Documento institucional solo incorpora descripcin de medicamentos faltando insumos.SUGERENCIAS: Modificar protocolo y utilizar herramienta informtica con etiqueta autoadhesiva para 100% de productos despachados en Farmacia.APF 1.4: Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evala su cumplimiento en las diferentes Unidades Clnicas.Unidad de farmaciaPabellon de CMASAPUCECOF

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Farmacia, los procedimientos relacionados con:

- Almacenamiento y conservacin de medicamentos.

- Formato de prescripcin de medicamentos.

- Notificacin de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad pertinente.0N/A00

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.N/A00

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.N/A00

Se constata almacenamiento y conservacin de medicamentos de acuerdo a normativa local*.0N/A00

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 50%

Resultados de evaluacin: 0 de 10= 0%

COMENTARIOS: Caracterstica no trabajada

APF 1.5: La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad previstas en la normativa vigente. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: ESTERILIZAION

APE1.1: Las prestaciones de Esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. NO APLICAAPE 1.2: Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada. Pabellon de CMADentalSAPU

Se constata que las etapas de lavado y preparacin se realizan en forma centralizada.*N/A11

Se constata que la etapa de esterilizacin propiamente tal se realiza en el Servicio de Esterilizacin.N/A11

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 4 de 4= 100%

COMENTARIOS/SUGERENCIAS:

Se sugiere revisar procedimientos y realizar homologacin de stos cumpliendo protocolo, Ej: lugar y condiciones de mantener material contaminado y su traslado a Esterilizacin desde las unidades (divergencia en el modo de proceder en SAPU).APE 1.3: El material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin basados en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento. Servicio de esterilizacin

En documentos elaborados por el Servicio de Esterilizacin se describen:

- Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin a utilizar, de acuerdo a los tipos de materiales de uso clnico.

- Los procedimientos relacionados con:

Transporte de material contaminado.

Recepcin de material esterilizado fuera de la institucin.*

Recepcin de materiales a ser esterilizados.

Lavado y secado.

Inspeccin y preparacin.

Operacin de equipos de esterilizacin.

Distribucin.

Controles del proceso.1

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.1

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 3 de 3= 100%

COMENTARIOS/SUGERENCIAS:

Se sugiere dar cumplimiento a Norma de Esterilizacin MINSAL, N61 (Ej: Bowie Dick diario).

APE 1.4: El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.Servicio de EsterilizacinPabellon CMAPabellon Cirugia menor

Se describe en documento de carcter institucional el procedimiento de almacenamiento de material estril.1N/A1

Se constata en terreno almacenamiento de material estril de acuerdo a norma local que considera las orientaciones del MINSAL.1N/A1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 4 de 4= 100%

COMENTARIOS: Sin observaciones.APE 1.5: La Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE TRANSPORTE DE PACIENTES O SERVICIO DE MOVILIZACIN (APT). NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE DIALISIS. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: SERVICIO DE RADIOTERAPIA. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

APA 1.1. Los exmenes de Anatoma Patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.Direccion

Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados.1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1= 100%

COMENTARIOS: Se cuenta con documento de acreditacin del HBV.

APA 1.2: El servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de la etapa pre-analtica.Servicio de APA

Se describen en un documento elaborado por la unidad:

- Datos mnimos que debe contener la solicitud de estudio anatomo patolgico.

- Obtencin de muestras:

- Criterios generales.

- Rotulacin.

- Traslado de muestras.

- Criterios de rechazo de muestras.

Y se han definido los responsables de su aplicacin.0

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.1

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.1

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 2 de 3= 67%

COMENTARIOS/SUGERENCIAS: Se solicita documento elaborado por Unidad de APA y el existente es elaborado por el CESFAM. Se sugiere gestionar documento con Servicio de Anatoma Patolgico del HBV.APA 1.3: El servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. NO APLICAAPA 1.4: El servicio de Anatoma Patolgica asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. NO APLICAAMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA. NO APLICA

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE IMAGENOLOGIAAPI 1.1: Los procedimientos de Imagenologa comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.Direccion

Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados.1

Umbral de Cumplimiento: 100%

Resultados de evaluacin: 1 de 1= 100%

COMENTARIOS: Se cuenta con documento de acreditacin del HBV y Autorizacin sanitaria del CAS.API 1.2: Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras. NO APLICA

API 1.3: El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega indicaciones a los pacientes que se realizan procedimientos imagenolgicos.

Servicio ImagenologiaConsultas AdultosSAPU

Se describe en documentos elaborados por el Servicio de Imagenologa:

1. Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes.

2. Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y despus de los procedimientos imagenolgicos segn corresponda.(12)

N/A(1)

0(1)

0

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.N/A11

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.N/A11

Umbral de Cumplimiento: Mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 4 de 6= 67%

COMENTARIOS: Se solicita documento elaborado por Unidad de API y el existente es elaborado por el CESFAM. Se sugiere gestionar documento con Servicio de Imagenologa Patolgico del HBV.

Se recomienda incorporar imgenes dentales derivadas al HBV para esta caracterstica.

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE KINESIOLOGIA

APK: Los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. NO APLICAAPK 1.2: El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia respiratoria.

Unidad de KinesioterapiaSala IRASala ERA

Se describe en un documento elaborado por la Unidad de Kinesioterapia:

Los requisitos de preparacin del paciente previo a la ejecucin de procedimientos de kinesioterapia respiratoria.N/A11

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.11

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.11

Umbral de Cumplimiento: mayor o igual a 75%

Resultados de evaluacin: 6 de 6= 100%

COMENTARIOS: Sin observaciones.APK 1.3: El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin kinsica. Unidad de Kinesioterapia

Se describe en un documento:

Contraindicaciones para ejecucin de procedimientos especficos.

Prevencin de eventos adversos relacionados con la rehabilitacin kinsica.1

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.1

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.1

Umbral de Cumplimiento: mayor o igual a 66%

Resultados de evaluacin: 3 de 3= 100%

COMENTARIOS: Se recomienda:

Refrigerador utilizado para compresas fras no debe contener alimentos.

Mquina para compresas calientes sin instalacin, a pesar de estar descrita la prestacin en el protocolo.

AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL. NO APLICA AMBITO SERVICIOS DE APOYO: UNIDAD DE DONANTES DE SANGRE. NO APLICA TABLA RESUMEN:

CARACTERISTICAS OBLIGATORIASAPLICANQUE CUMPLEN% CUMPLIMIENTO

10880%

CARACTERISTICAS TOTALES 543463%

Caractersticas Obligatorias con incumplimiento:

CAL 1.1: PROGRAMA DE CALIDAD Y POLITICA

REG 1.1: FICHA CLINICA UNICA

COMENTARIOS DE AUTORAS:

Los resultados expuestos responden a nuestro juicio segn conocimientos adquiridos en Simulacro de Empresa GCA, Curso de Evaluadores y trabajo realizado a la fecha, sin embargo pueden no coincidir con la empresa acreditadora debido a que el proceso tiene variables que influyen en el resultado final tales como: experiencia previa, conocimiento de APS y Circulares Interpretativas actualizadas, acuciosidad, tiempo disponible para la revisin documental y constatacin en terreno.